COLECCIÓN SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA · Deben referirse a casos concretos de codificación diagnóstica. c.- Deben documentarse axeitadamente. 2. A Subdirección Xeral de

COLECCIÓN SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA

BOLETÍN DE CODIFICACIÓN

DIAGNÓSTICA DA COMUNIDADE

AUTÓNOMA DE GALICIA

Boletín nº 4 Xaneiro 1998

XUNTA DE GALICIA

AUTORES:

Jorge Aboal Viñas H. Meixoeiro

Manuel Castro Villares C.H. Juan Canalejo-Marítimo de Oza

José Antonio Falagán Mota C.H. Provincial de Pontevedra-Psiquiátrico Rebullón

Román García de la Infanta

C.H. Cristal-Piñor José Ramón Gómez Fernández

Subdirección de información Sanitaria

Margarita Lloria Bernacer Hospital Montecelo Pedro Molina Coll

C.H. Arquitecto Marcide-Novoa Santos José Otero Varela

C.H. Xeral-Cies Guillermo Rodríguez Martínez

C.H. Arquitecto Marcide-Novoa Santos Carmen Sixto da Silva

Subdirección Xeral de Información Sanitaria UNIDADE DE REFERENCIA DA CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE GALICIA SECRETARÍA XERAL- SUBDIRECCIÓN XERAL DE INFORMACIÓN SANITARIA CONSELLERÍA DE SANIDADE E SERVICIOS SOCIAIS.

Í N D I C E 1.- Introducción ....................................................................................... 4 2.- Procedemento de envío de cuestións de Codificación............................ 8 3.- Sección preguntas/respostas............................................................... 14 4.- Monográfico: Marcapasos Cardíacos e Revascularización

Miocárdica......................................................................................... 28 5.- Táboa CIE-9-MC 3ª edición en castelán: novos controis de posición,

idade e sexo ........................................................................................ 45

BOLETÍN DE CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Boletín nº 4

Unidade de Referencia da Codificación Diagnóstica Páx.: 4

1.- INTRODUCCIÓN



Neste boletín, ademáis dos casos aportados polos codificadores da Comunidade Autónoma Galega e as súas solucións indicadas pola Unidade de Referencia de Codificación Diagnóstica de Galicia, inclúese un monográfico, elaborado tamén por dita unidade e consensuado coa unidade nacional, que trata sobre os marcapasos cardíacos e revascularización miocárdica, temas complexos nos que a orientación que aporta este traballo pode ser de gran utilidade. Publícase tamén un resumo da revisión da táboa da 3ª edición da CIE9-MC en soporte informático, na que se revisaron os literais de tódolos códigos, e que incorpora novas características relacionadas coa indización, o sexo e a idade. Esta táboa xa se aplica para un mellor control dos erros no CMBDH autonómico, mediante a incorporación ós programas de auditoría, e tamén mediante a súa integración no programa de codificación dos hospitais do SERGAS, de tal xeito que neles non será posible a introducción de erros confirmados e avisará nos casos de erros probables. A revisión da CIE9-MC en soporte informático foi realizada mediante un traballo conxunto da Subdirección Xeral de Información Sanitaria e da Unidade de Referencia da Codificación Diagnóstica. O ficheiro está a disposición, de xeito gratuito, para aqueles organismos públicos e entidades sen ánimo de lucro que o soliciten. Na sección habitual de preguntas/respostas as preguntas foron elaboradas polos centros C.H. Santiago, C.H. Juan Canalejo, C.H. Cristal-Piñor, Hospital Comarcal de Valdeorras, H. Santa María Nai, C.H. Xeral Cíes, Hospital Meixo-eiro, Hospital Montecelo e Clínica Fátima; e contestadas pola Uniade de Referencia da Codificación Diagnóstica en Galicia coas aportacións dos centros Juan Canalejo, C.H. Santiago, Marcide, Costa, Cristal Piñor, Valdeorras, Verín, Montecelo, Meixoeiro Fátima e Xeral Cíes.



2.- PROCEDEMENTO DE ENVÍO DE CUESTIÓNS DE CODIFICACIÓN


Unidade de Referencia da Codificación Diagnóstica de Galicia Páx.: 10

Os codificadores dos hospitais da Comunidade Autónoma de Galicia, remitirán semestralmente un máximo de 3 preguntas por cada hospital á Unidade de Referencia da Codificación Diagnóstica, no impreso que se adxunta, ás dependencias da Subdirección Xeral de Información Sanitaria no Edificio Administrativo de San Lázaro.

As preguntas deberán estar na Subdirección, como data límite, o 30 de abril (as co-

rrespondentes ó primeiro número do ano) e o 31 de outubro (as correspondentes ó segundo número).

1. As preguntas deben reuni-las seguintes características:

a.- Deben segui-lo modelo que se xunta, cubertas a máquina ou con letra

maiuscula) (IMPRESO Nº 1) b.- Deben mante-la confidencialidade do paciente. b.- Deben referirse a casos concretos de codificación diagnóstica. c.- Deben documentarse axeitadamente. 2. A Subdirección Xeral de Información Sanitaria recopilará e enviará ós codificadores

dos hospitais a relación completa das preguntas de cada semestre, asignándolle a cada pregunta un código identificativo.

Este envio farase na primeira semana de maio (as correspondentes ó primeiro

número) e de novembro (as correspondentes ó segundo). 3. Os codificadores elaborarán e remitirán as respostas a tódalas preguntas, nun prazo

de 3 semanas, á Subdirección Xeral de Información Sanitaria, facendo referencia, en cada resposta, ó código identificativo da pregunta.

As respostas deberán estar na Subdirección, como data límite, o 31 de maio (as co-

rrespondentes ó primeiro número do ano) e o 30 de novembro (as correspondentes ó segundo número). Estas respostas enviaranse no modelo que se xunta (IMPRESO Nº 2) e escritas a máquina ou en letra moi clara.

4. Nos meses de Xullo e Xaneiro elaboraranse os correspondentes boletíns de

codificación diagnóstica coas respostas correctas.



IMPRESO Nº 1 HOSPITAL: DESCRIPCIÓN DO CASO.

¡Error! Marcador no definido.

PREGUNTA.


¡Error! Marcador no definido.CÓDIGO DA PREGUNTA (a cubrir pola Unidade de Referencia da Codificación)



IMPRESO Nº 2

HOSPITAL:

¡Error! Marcador no definido.CÓDIGO DA

RESPOSTA.






3.- SECCIÓN PREGUNTAS / RESPOSTAS



XENERALIDADES G.1- a) No índice alfabético de enfermidades, páx. 184, aparece baixo o termo

Delirio *** delirium *** - tremens (inminente) [delirium] 291.0

b) O mesmo ocorre na páx. 383-384 do índice de procedementos Esclerose - varices -- extremidad (inferior)[esclerosis, varices] 39.92

¿Porqué “delirium” non aparece como un modificador esencial normal?. ¿Qué significa o corchete, xa que non contén un sinónimo, nin texto alternativo, nin frase explicatoria?. ¿Qué significan os tres asteriscos?

(Formulada por:Hospital Montecelo)

Resposta: Os tres asteriscos sinalan que este é un termo novo do índice da 3ª edición en castelán da CIE-9-MC (páx. XLIX do volume 1 de enfermidades). “Delirium” non é un modificador de “delirio”, senón un termo aparte que debería presentarse en negrita (véase “rectorragia”, páx. 647 do índice alfabético de enfermidades).

DIAGNÓSTICOS-CAPÍTULO 2 2.1- Tumor de glomus en oido esquerdo. ¿Cal é o diagnóstico e morfoloxía

correctos? (Formulada por:C.H. Cristal -Piñor).

Resposta: Debemos seguir sempre as instruccións do alfabético e confirmar despois na lista tabular. Tumor - Glomo M8711/0 (Véase tambien Hemangioma, por sitio)



Hemangioma - sitio especificado NCOC 228.09 Polo tanto, a codificación correcta é: D.P. 228.09 D.S. M8711/0

2.2- Hemanxioma en parede abdominal. (Formulada por: Hospital Montecelo).

Nena de 13 anos que ingresa para ser intervida de tumoración de parede abdominal. Intervénse, practicándoselle excisión dun nódulo localizado debaixo do músculo oblicuo externo na parede abdominal. Diagnóstico: Hemanxioma en parede abdominal Tratamento cirúrxico: Extirpación do nódulo ¿Cómo se codifica o diagnóstico principal e o procedemento? Resposta:

D.P.: 228.09 Hemamgioma, de otros sitios D.S.: M9120/0 P.P.: Excisión

- lesión -- pared abdominal 54.3 2.3- Resección de formación lipomatosa. (Formulada por: H. Montecelo). Nena de 8 anos que ingresa por presentar tumoración inguinal dereita

suxestiva de hernia inguinal. Na intervención non se identifica saco herniario senón unha formación lipomatosa no traxecto do ligamento redondo, que se reseca. ¿Cal é o diagnóstico e procedemento principais? Resposta: A codificación correcta é: D.P.: 214.8 Lipoma de otros sitios especificados D.S.: M8850/0 P.P.: 54.3 Excisión lesión o tejido de p. abdominal u ombligo



DIAGNÓSTICOS-CAPÍTULO 6 6.1- Paralise do nervio frénico..

(Formulada por: C.H. Xeral -Cies). “Paralisis del nervio frénico”, no índice alfabético (páx. 572), leva o código 354.8 “mononeuritis del miembro superior”. O código 519.4 corresponde a trastornos diafragmáticos e inclúe a parálise do diafragma.¿Non sería máis correcto este código? ¿Pode ser un erro do índice alfabético?. Resposta: Se o que se indica no informe é “parálise do nervio frénico”, a entrada é directa polo índice alfabético e non hai erro, levándote ó código 354.8 “Otras mononeuritis del miembro superior”. Se coexistise cunha parálise do diafragma (non sempre é así) engadiríase como secundario o código 519.4 “Trastornos diafragmáticos”.

DIAGNÓSTICOS-CAPÍTULO 7 7.1- Paciente que presenta aterosclerose de bypass coronario no especificado.

(Formulada por:Hospital Santa María Nai). ¿Cómo se codifica o diagnóstico?. ¿414.02 ou 414.03, xa que non existe código para bypass non especificado?

Resposta: O índice alfabético indica:

Arteriosclerosis

- injerto -- arteria coronaria 414.02 Polo tanto, ese será o código senón hai máis especificación.



7.2- Síndrome vasovagal maligno, vasodepresor e cardioinhibidor, que precisa marcapasos. (Formulada por: C.H. Cristal-Piñor). ¿Cómo son as entradas alfabéticas?. O código 427.89 é moi pouco específico.

Resposta: Estamos falando do “Síncope do seno carotídeo ou Síndrome do seno carotídeo” que se codifica como 337.0.

A entrada polo alfabético é: Síncope

-seno carotideo 337.0 Soe presentarse en pacientes con aterosclerose e prodúcese en resposta á presión sobre o seno carotídeo. Ten tres formas diferentes según o mecanismo que predomine na resposta á estimulación carotídea:

- Tipo cardioinhibidor: Bradicardia extrema o asistolia. - Tipo vasodepresor: Vasodilatación esplácnica e muscular con

hipotensión profunda. - Tipo central: Alteración local da circulación cerebral, polo que con

frecuencia se acompaña de signos neurolóxicos focais. DIAGNÓSTICOS-CAPÍTULO 11 11.1- Ingreso por ameaza de parto prematuro, antes das 37 semanas, que

permanece ingresada ata a semana 40 na que da a luz. (Formulada por:C.H. Xeral -Cies) Senón hai ningunha outra complicación e dado que o código 644.0 non admite o 5º díxito 1, e o código 644.2 significa parto prematuro que non reflexa esta situación. ¿Codificaríase como un parto normal co 650?

Resposta: Esta ameaza de parto prematuro, que queda ingresada “tres semanas”, ten



que ter unha etioloxía. Esta etioloxía sería o diagnóstico principal. Polo tanto, neste caso é preciso buscar máis información.

11.2- Muller que ingresa para parir mediante cesárea, e no puerperio

inmediato presenta cefalea postpunción lumbar por raquianestesia. (Formulada por: C.H. Arquitecto Marcide-Novoa Santos). ¿Cómo se codifica o diagnóstico?. ¿668.82 + 349.0?. No exclúe da categoría 668. Aparece o código 349.0. ¿Debe utilizarse codificación múltiple ou pola contra non debe poñerse cun código 668.? Resposta: A categoría 668. refírese á complicación polo fármaco anestésico administrado, excluíndo a complicación debida ó procedemento utilizado. Neste caso, utilizarase o código 349.0, precedido por 674.82, que indica o momento da complicación (o puerperio). Así, a codificación correcta é:

D.P.: O tipo de parto que corresponda D.S.: 674.82 Otras complicaciones del puerperio

D.S.: 349.0 Reacción a punción lumbar o espinal

11.3- Embarazada que ingresa por parto e cursa sen complicacións agás que é portadora do virus da Hepatite B. (Formulada por: C.H. Arquitecto Marcide-Novoa Santos). ¿Codifícase 655.41 + V02.6 como se fora unha nai portadora de streptococo agalactiae (Boletín nº 2-Ministerio de Sanidad y Consumo. Páx.16. Punto 12?

Resposta: A situación de portadora da hepatite B é similar á de portadora de streptococo agalactiae. Se temos en conta o Boletín mencionado, a codificación correcta será 655.31 + V02.6. Sen embargo, esta paciente non está enferma (só é portadora) e senón hai unha situación de coidados especiais por ser portadora da hepatite, a



codificación correcta é:

D.P.: 650 D.S.: V02.6

DIAGNÓSTICOS-CAPÍTULO 12 12.1- Queratose actínica.

(Formulada por: C.H. Universitario de Santiago) Na queratose seborreica, o índice nos remite ó código 702.1. Na queratose actínica, nos remite ó código 702.0. No exclúe da categoría 702 está: carcinoma in situ (232.0-232.9) No noso Centro, os clínicos utilizan a codificación das enfermidades dermatolóxicas, compatible coa CIE-9-MC, existindo unha disparidade pois considera a queratose actínica como neoplasia in situ, código 232. Os clínicos tamén a consideran así na actualidade. O mesmo ocorre coa queratose seborreica que a consideran unha neoplasia benigna, código 216. ¿A que debemos aternos: ó criterio clínico ou ó índice alfabético?

Resposta: Efectivamente, hoxe en día, a “queratose actínica” está considerada como unha neo in situ e a “queratose seborreica” como unha neoplasia benigna. Pero como estamos utilizando a CIE-9-MC, 3ª edición en castelán, que só inclúe as modificacións ata o ano 95, as queratoses están clasificadas no Capítulo 12 de “Enfermidades da pel” e así debemos codificalas.

DIAGNÓSTICOS-CAPÍTULO 13 13.1- Esquirla ósea en callo de fractura.

(Formulada por: Clínica Fátima). Paciente que sofre accidente laboral no ano 96, presentando fractura de tibia e peroné tratada conservadoramente que evoluciona ata a formación



dun bo callo óseo polo que é dado de alta. A partires da alta hospitalaria, comeza a notar molestias polo que ingresa de novo para intervención cirúrxica programada para retirada de esquirla ósea en callo de fractura. ¿Cal é o código do diagnóstico principal?

Resposta: No segundo ingreso, o diagnóstico principal é:

D.P.: 733.81 Unión defectuosa de fractura.

DIAGNÓSTICOS-CAPÍTULO 17 17.1- Paciente alcohólico a tratamento cun disuasor do alcohól (Colme), que

ingresa por un cadro de palpitacións e mareos, secundario á inxesta etílica. (Formulada por: C.H. Juan Canalejo-Marítimo de Oza). ¿Pódese considerar esto unha reacción adversa a medicamento, considerando que é o obxectivo do tratamento?. Se así fose ¿Cómo se codificaría unha reacción adversa non relacionada coa inxesta de alcohól?.

Resposta: Aínda que a marxe entre Efecto Adverso e Envelenamento ás veces é moi estreito, cando a condición é o resultado da interacción dunha droga terapéutica usada correctamente (efecto adverso) con alcohol ou droga non prescrita, clasifícase como “envelenamento”. Así, neste caso, a codificación correcta é: D.P.: 977.3 Envenenamiento por disuasores del alcohol D.S.: 980.0 Efecto tóxico de alcohol etílico 785.1 Palpitaciones 780.4 Vértigo y mareos E858.8 Envenenamiento accidental por otros fármacos E860.0 Envenenamiento accidental por bebidas alcohólicas

303.91Otra dependencia alcohólica, contínua



17.2- Hematoma en ingle, posterior a coronariografía.

(Formulada por: Hospital Santa María Nai). ¿Cál é o código adecuado: 998.1 ou 996.74?.

Resposta:

O código adecuado neste caso é o 998.1 O código 996.74, está reservado só para os casos nos que aínda está presente o dispositivo, implante ou enxerto causante do hematoma.

17.3- Sinovite despois de intervención de autoimplante de condrocitos

autólogos. (Formulada por: C.H. Universitario de Santiago). ¿Cómo se codifica? Resposta: En boa lóxica, a sinovite postintervención, podería ser unha complicación do trasplante, se ben sería preciso descartar que fose unha complicación de tipo inflamatorio/infeccioso. A codificación correcta é: a) Se é unha complicación do trasplante 996.89 Complicación doutro trasplante de órgano b) Se é de tipo inflamatorio/infeccioso 996.67 Reacción infecciosa e inflamatoria por implante

727.00 Sinovite

PROCEDEMENTOS-CAPÍTULO 3 3.1- Trabeculectomía, EECC, implante de LIO e Mitomicina C. (Formulada por:

C.H. Universitario de Santiago). ¿Pódese distinguir mediante algún código este implante de Mitomicina C do resto das trabeculectomías, xa que ten interese tanto pola repercusión en costes como no aumento significativo do tempo cirúrxico?.



Resposta: Non. Na CIE-9-MC, 3ª edición en castelán, non existen códigos para diferencia-las distintas terapias médicas.

PROCEDEMENTOS-CAPÍTULO 5 5.1- Carcinoma epidermoide de paladar blando dereito e amígdala dereita.

Exérese de amígdala dereita.. (Formulada por: C.H. Juan Canalejo-Marítimo de Oza). ¿Cómo se codifica: -28.92 Excisión de lesión de amígdala - ou 28.2 Amigdalectomía sin adenoidectomía tendo en conta que no primeiro caso é unha excisión parcial de amígdala e no segundo, unha excisión bilateral?. Resposta: A codificación correcta do procedemento principal é:

P.P.: 28.2 Amigdalectomía sin adenoidectomía

PROCEDEMENTOS-CAPÍTULO 7 7.1- Anxioplastias de vasos non coronarios sen prótese.

(Formulada por: C.H. Xeral -Cies). ¿Qué código de procedemento debe usarse: 39.50 ou 39.49?.

Resposta: A descripción do literal do código 39.50 é incorrecta (ver Notas Técnicas ) sendo o literal correcto “Anxioplastia o aterectomía de vasos no coronarios”. Así, este código non implica que o vaso sobre o que se realiza a anxioplastia deba ser nativo, polo que este é o código a usar no caso descrito. Sen embargo, o código 39.49, utilízase para revisar-repara unha intervención previa.



PROCEDEMENTOS-CAPÍTULO 9 9.1- Exérese de linfanxioma cístico mesentérico.

(Formulada por: Hospital Santa María Nai). ¿O procedemento sería 54.4 ou 40.29? Resposta: Efectivamente, existen dúas posibles codificacións, ámbalas dúas correctas. a) Se queremos rexistra-la estructura que se excinde: Excisión

- linfangioma 40.29 b) Se queremos rexistra-la localización da parte excindida: Excisión - lesión --mesenterio 54.4 Probablemente a segunda sexa a máis recomendable, posto que da

información sobre a localización.

PROCEDEMENTOS-CAPÍTULO 13 13.1- Drenaxe de absceso de episiotomía.

(Formulada por: C.H. Arquitecto Marcide-Novoa Santos). No volume 3 de procedementos, non existe unha entrada para o drenaxe de absceso de ferida de episiotomía. Sen embargo si existe para o drenaxe de hematoma de episiotomía (75.91). ¿Cal é o código para o drenaxe do absceso de episiotomía: o 75.91 ou codifícase cun código de procdemento non obstétrico (71.09)?. Resposta:

Se o índice non nos leva a un procedemento obstétrico, usaremos uno xeral. Así,a entrada é:



Drenaje (Véase además Drenaje, por sitio e Incisión por sitio) - perineo --femenino 71.09

PROCEDEMENTOS-CAPÍTULO 14 14.1- Fistulografía de fístula de articulación a pel.

(Formulada por: Hospital Comarcal de Valdeorras). ¿Cómo se codifica? Resposta: A codificación correcta é: 88.32 Artrografía con contraste A entrada polo alfabético é: Contraste - fístula (véase sítio) --articulación 88.32

14.2- Extracción por vía artroscópica, de mostra de cartílago para cultivo de

condrocitos. (Formulada por: C.H. Universitario de Santiago). ¿Cómo se codifica? Resposta: A codificación correcta é: 80.96 Excisión de articulación (rodilla)

14.3- Implante de condrocitos autólogos

(Formulada por: C.H. Universitario de Santiago). ¿Cómo se codifica? Resposta:



A codificación correcta é: 81.47 Otra reparación de rodilla Xa que a categoría 81.4 inclúe enxerto de oso ou cartílago, que parece o máis apropiado ó implante de condrocitos. A entrada polo alfabético é: Injerto -cartílago (véase además Artroplastia) Artroplastia -rodilla 81.47



4- MONOGRÁFICO:

MARCAPASOS CARDÍACO E REVASCULARIZACIÓN

MIOCÁRDICA



MARCAPASOS CARDÍACOS

INTRODUCCIÓN Os marcapasos cardíacos empréganse como terapéutica eléctrica no tratamento das arritmias e nos bloqueos da conducción cardíaca.

A terapia con marcapasos cardíacos supón o control eléctrico do ritmo do

corazón. Un estímulo eléctrico externo aplicado sobre o corazón actúa como marcapasos do mesmo e da lugar á contracción cardíaca; estímulos repetidos desta clase, dados a unha frecuencia superior á do corazón, dominan eléctricamente a actividade cardíaca. Este é o fundamento dos marcapasos cardíacos artificiais, que se empregan para acelerar o ritmo nos bloqueos da conducción agudos ou crónicos, e ocasionalmente nas grandes bradicardias sinusais.

Definición: Un sistema de marcapasos cardíaco consiste, esencialmente, nun ou máis electrodos que introducidos no corazón a través dunha vea periférica, descargan a enerxía que provén dunha batería externa (tamén chamada pila ou xerador ou aparello marcapasos) que se sitúa nun receptáculo ou bolsa subcutánea.

Os códigos da ICD-9-CM diferencian entre a inserción de marcapasos

non permanentes e a inserción de marcapasos permanentes.



MARCAPASOS NON PERMANENTES Existen varios tipos de marcapasos non permanentes, tamén denominados temporais: 1. MARCAPASOS TEMPORAL

Inserción dun sistema marcapasos temporal 37.78

Este tipo de marcapasos emprégase xeralmente en pacientes agudos, ata

que pode ser colocado un marcapasos permanente. Para a inserción dun marcapasos temporal, o electrodo insértase por vía

endovenosa, mediante un catéter, ó miocardio e conéctase a un xerador de pulsos externo. Este procedemento codifícase como 37.78, e non se precisa asignar códigos para a inserción dos electrodos ou para a retirada do marcapasos.

2. MARCAPASOS INTRAOPERATORIO

Marcapasos cardíaco intraoperatorio 39.64

Outro tipo de marcapasos temporal é o empregado intraoperatoriamente ou no postoperatorio inmediato. O electrodo insértase directamente dentro do miocardio nun tórax xa aberto. Este procedemento codifícase como 39.64, e tampouco se precisa asignar códigos para a inserción dos electrodos ou para a retirada do marcapasos.

3. MARCAPASOS TEMPORAL TRANSMIOCÁRDICO

Marcapasos temporal transmiocárdico 99.60



Existe outro tipo de marcapasos temporal denominado marcapasos

temporal transmiocárdico ou marcapasos externo, no que se inserta unha agulla a través do peito directamente dentro do miocardio. Esta agulla alimenta un electrodo e conectase a un aparello/mecanismo externo de ritmo. Emprégase a veces nun esforzo de resucitación cardiopulmonar.

Este procedemento considérase parte integrante da resucitación cardiopulmonar e polo tanto codifícase como tal 99.60 sen ningún código adicional.

MARCAPASOS PERMANENTES A CIE-9-MC diferencia claramente entre a codificación da inserción inicial dun marcapasos permanente (a primeira vez que se coloca un aparello permanente) e sustitución do mesmo (cando existindo un, sustitúese por un novo aparello). 1. INSERCIÓN INICIAL

A inserción inicial dun marcapasos permanente require o emprego de dous códigos:

- Un, indica o tipo de aparello, xeralmente denominado xerador

de pulsos (37.81-37.83). - Outro, indica a inserción dos electrodos (37.71-37.74).

•• Inserción inicial de electrodos

Os electrodos poden ser colocados: - Vía transvenosa (no interior do corazón) (37.71-37.73). - Sobre o epicardio (fóra do corazón) (37.74).



- Inserción inicial de electrodo NEOM (37.70) (O seu uso non é recomendable e débese buscar máis información)

Por exemplo, para insertar un electrodo transvenoso dentro do ventrículo, realízase unha incisión na pel, pasándose o electrodo á vea subclavia (xeralmente dereita), introdúcese pola vea cava superior, atravesándo a aurícula dereita e chegando ó ventrículo dereito. Cando se empregan electrodos transvenosos, o aparello marcapasos sitúase xeralmente nunha bolsa subcutánea na parede superior do tórax. Non é necesaria a incisión da cavidade torácica para a inserción dun electrodo epicárdico. Nestes casos o sitio máis común de colocación do aparello marcapasos é a parede abdominal.

•• Inserción inicial de aparellos marcapasos

Existen tres tipos diferentes no mercado. A inserción de cada un destes aparellos ten un único código ICD-9-CM : De cámara única 37.81 De cámara única con resposta en frecuencia 37.82 De cámara dobre 37.83 Sen especificación de tipo 37.80

1. Os aparellos de cámara única empregan un único electrodo. 2. Un aparello marcapasos con resposta en frecuencia, é aquel no que

o ritmo de frecuencia determínase por variables fisiolóxicas, máis que pola frecuencia do nodo sinusal. Este tipo de aparellos permite ó paciente facer unha vida máis normal e emprégase preferentemente en pacientes potencialmente activos.



3. Os aparellos de dobre cámara empregan dous electrodos: un na aurícula e outro no ventrículo.

É importante asegurarse de que o código da inserción dos electrodos e o código da inserción do aparello marcapasos, son compatibles.

2. SUSTITUCIÓN,EXTRACCIÓN E REVISIÓN DE MARCAPASOS

•• Sustitución de sistema marcapasos

Por sustitución enténdese a retirada (extracción de todo ou parte dun sistema marcapasos) e a colocación dun novo sistema. A codificación da sustitución dun sistema marcapasos, require un ou dous códigos de procedemento:

- Sustitución dos electrodos (37.74 ou 37.76 ). - Sustitución do aparello marcapasos (37.85-37.87).

Emprégase o código 37.74 para a sustitución dun electrodo epicárdico por outro electrodo epicárdico (este mesmo código tamén se emprega para a inserción). Emprégase o código 37.76 cando un ou dous electrodos transvenosos son extraídos ou abandoados, pero sempre sustituídos por outro ou outros. Cando un aparello marcapasos existente é sustituido por un novo aparello, o tipo de aparello sustituido non afecta ó código. A retirada do aparello vello está incluida no código de sustitución. Utilizarase o código correspondente o tipo de aparello colocado (37.85-37.87). A sustitución dos electrodos ou do aparello marcapasos pódese deber a unha complicación mecánica dos mesmos, sendo neste caso o código 996.01 o diagnóstico principal.



Debemos ter en conta que, no aparello marcapasos é onde se ubica o xerador eléctrico do sistema marcapasos, e este esgótase co tempo sendo necesaria a súa sustitución. Esta sustitución é esperada e non se trata dunha complicación, polo que o diagnóstico principal destes casos será o V53.31. Aínda que non son estrictamente correctos, algúns facultativos falan de “recambio de bateria, recambio de pila ou recambio de xerador”, cando se refiren ó recambio do aparello marcapasos.

•• Extracción de sistema marcapasos

Por extracción enténdese a retirada sen sustitución dun sistema marcapasos e codifícase:

- Extracción de electrodos 37.77 - Retirada de aparello marcapasos 37.89

•• Revisión de sistema marcapasos

Por revisión enténdese a reparación dun sistema marcapasos xa instalado nun paciente, pero sen implica-la sustitución de ningún compoñente. Estos pódense extraer temporalmente para a súa revisión pero vólvense a utiliza-los mesmos compoñentes. Revisión dos electrodos 37.75 Revisión de aparello marcapasos 37.89 Revisión da bolsa do marcapasos 37.79 (nunca se debe usar cos códigos de inserción inicial do aparello marcapasos)

Baixo o termo revisión de electrodo, agrúpase a recolocación, a revisión e

a reparación de electrodo. Nestes casos non se saca o electrodo existente e se se retira, vólvese a colocar o mesmo (reparación). Codifícase como 37.75.



NOMENCLATURA DOS MARCAPASOS PERMANENTES Para a correcta codificación dos marcapasos cardíacos, hay que ter presente que nos informes de alta ou nas historias clínicas, os facultativos utilizan unha nomenclatura internacional, que dispón dunhas siglas de ata 5 letras, que nos indican o tipo de marcapasos empregado e conseguintemente o número e localización dos eletrodos necesarios: Primeira Letra: Indícanos cal é a cámara estimulada polo sistema marcapasos. O: Sen actividade en ningunha cámara (nin aurícula, nin ventrículo). A: Con actividade en aurícula. V: Con actividade en ventrículo. D: Con actividade námbalas dúas cámaras. Segunda Letra: Infórmanos de cal é a cámara sensada ou detectada: O: Sen actividade en ningunha cámara. A: Con actividade en aurícula. V: Con actividade en ventrículo. D: Con actividade námbalas dúas cámaras. Terceira Letra: Indícanos cal é o comportamento do marcapasos en presencia de actividade eléctrica:

O: Ningúnha actividade. I: Inhíbese pola actividade espontánea que detecte o marcapasos. T: Actívase (triggered) ó detectar un determinado ritmo cardíaco do

paciente. D: Actúa de calquera das dúas formas anteriores.

Cuarta Letra: Infórmanos respecto á programabilidade do aparello marcapasos.



O: Non é programable. P: Programable en tres parámetros. M: Multiprogramable. C: O aparello dispón de telemetría. R: O marcapasos é autoregulable en frecuencia (dispón de sensor de

actividade). Quinta Letra: Indícanos as funcións especiais do aparello marcapasos. O: Ningunha. P: Tratamento para taquicardias. D: Capacidade de desfibrilación automática. Esta nomenclatura, da orixe a unha forma de representa-los tipos de marcapasos mediante siglas, e así temos como exemplo marcapasos tipo VVI, DDD, AAI, VDD, VVT, AAT, VVIR, AAIR. Como queda dito, para a codificación dos marcapasos permanentes e necesaria a codificación múltiple, asignando dous códigos: un correspondente á inserción dos electrodos, e outro correspondente ó tipo de aparello marcapasos. Pero ámbalas dúas cousas deben obterse a partir desta especial nomenclatura tendo en conta a posición das diferentes letras. Os aparellos marcapasos poden ser de cámara única ou de dobre cámara. Serán de cámara dobre os que teñan como segunda letra da nomenclatura internacional a D. Os marcapasos de dobre cámara dispoñen de dous electrodos. Os aparellos de cámara única teñen na segunda posición da nomenclatura internacional, calquera das letras A ou V. O feito de ser con resposta en frecuencia ou non, indíca a presencia ou ausencia da letra R na cuarta posición. No caso dos ELECTRODOS TRANSVENOSOS, a súa codificación ven dada pola primeira letra das diferentes siglas, coa excepción da D en segunda posición. Haberá que diferenciar entre inserción inicial de electrodo, revisión de electrodo e sustitución de electrodo.



A inserción inicial emprégase a primeira vez que se colocan os electrodos dun sistema marcapasos. Os códigos correspondentes 37.71-37.73 aplícanse segundo a primeira letra das siglas do sistema marcapasos.

SIGLAS ELECTRODOS 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Colocación Sustitución Recolocación

A * * * * 37.73 37.76 37.75 V No D * * * 37.71 37.76 37.75

D ou V D * * * 37.72 37.76 37.75

SIGLAS APARELLO MARCAPASOS 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Colocación Sustitución

A ou V A ou V * Non R * 37.81 37.85 A ou V A ou V * R * 37.82 37.86 D ou V D D * * 37.83 37.87

* Námbalas dúas táboas, os asteriscos significan: “calquer letra” Anteriormente indicouse que debe existir unha concordancia entre os códigos dos marcapasos e os códigos dos electrodos, sendo soamente posible as conbinacións que se mostran na táboa seguinte:

37.70 37.71 37.72 37.73 37.74 37.76 37.80 SI SI SI SI SI SI

37.81 SI SI NON SI SI NON 37.82 SI SI NON SI SI NON 37.83 NON NON SI NON SI NON 37.85 SI SI NON SI SI SI 37.86 SI SI NON SI SI SI 37.87 SI SI NON SI SI SI



O resto das combinacións entre os códigos de aparellos marcapasos e de electrodos, non son válidas.

Bibliografía: - Tratado de Medicina Interna. Farreras- Rozman. Editorial Marín S.A. - Tratado de Fisiología. Ewald E. Selkurt. Editorial “El Ateneo” - CIE-9-MC. 3ª edición en castellano. Ministerio de Sanidad y Consumo - ICD-9-CM Coding HandBook, with Answers. Faye Brawn. In cooperation with

Central Office on ICD-9-CM of the American Hospital Association. - Coding Clinic for ICD-9-CM. American Hospital Association - St. Anthony’s Updatable ICD-9-CM Code Book - AP-DRGs. Definitions Manual. Version 12.0. 3M



REVASCULARIZACION MIOCARDICA

BYPASS CON ENXERTO EN ARTERIAS CORONARIAS

Os bypass con enxerto de arteria coronaria realízanse para revascularizar o miocardio, cando unha obstrucción nunha arteria coronaria limita o aporte de do sangue ó corazón. O enxerto salva a obstrucción e permite o fluxo sanguineo. A circulación coronaria ten lugar en dúas arterias principais, dereita e esquerda, cada unha con varias ramas.

- Arteria coronaria dereita - Marxinal dereita - Descendente posterior dereita

- Arteria coronaria esquerda

- Rama descendente anterior esquerda - Diagonal - Septal

- Circunflexa - Marxinal - Descendente - Posterolateral

Pódense realizar tres tipos de enxertos:

1. Desviacións aortocoronarias 2. Desviación arteria mamaria interna-arteria coronaria 3. Desviación doutra arteria-arteria coronaria



1- Arteria subclavia derecha 2- Bypass arteria mamaria

interna-arteria coronaria 3- Arteria suclavia izquierda 4- Bypass arteria mamaria

interna-arteria coronaria

1. BYPASS AORTOCORONARIO

É o empregado máis frecuentemente. Conduce o sangue dende a aorta ata a arteria coronaria obstruida, salvando a obstrucción con un segmento de vea safena do propio paciente, ou con material biolóxico non autólogo e ocasionalmente con un segmento de arteria mamaria interna, ou outra arteria. O material do enxerto empregado nos bypass aortocoronarios non afecta á asignación do código. A regra para codifica-los enxertos aortocoronarios é o número de arterias coronarias implicadas no bypass.

2. BYPASS MAMARIA INTERNA-ARTERIA CORONARIA

O bypass arteria mamaria interna – arteria coronaria, realízase “soltando” a parte distal da arteria mamaria da súa posición normal, para empregala para conduci-lo sangue dende a arteria subclavia ata a arteria coronaria obstruida. A regra para codifica-los bypass con enxerto de arteria mamaria interna, baséase en se unha ou as dúas arterias mamarias internas son empregadas, sen ter en conta o número de arterias coronarias implicadas. É pouco común que se realice un bypass sobre unha soa arteria coronaria, e sem embargo, é bastante frecuente realiza-los dous bypass mamaria interna – arteria coronaria e by-pass aortocoronario, no mesmo tempo operatorio.

1

2

3

4



IMPORTANTE •• Debe codifícarse ademáis a circulación extracorporea (39.61), se existe. •• Pocedementos como a hipotermia, cardioplexia, intubación endotraqueal,

son considerados integrados no proceso cirurxico e non se codifican. •• O feito de que un segmento separado da arteria mamaria interna se empregue

como material de enxerto en lugar de vea safena, realizando un bypass aortocoronario, non se considera un bypass mamaria interna – arteria coronaria.

•• O bypass mamaria interna – arteria coronaria supón o emprego da mesma

arteria mamaria interna como un conducto aínda vascularizado, para suministrar o sangue e non implica á aorta. O mesmo razoamento emprégase co bypass da arteria gastroepiplóica – arteria coronaria. Ambos casos non se poden considerar bypass aortocoronarios ó non estar implicada a aorta.

•• O enxerto pode ocluirse algunhas veces como continuación de proceso da

enfermidade arterioesclerótica e outras por un proceso mecánico: Arterioesclerosis do enxerto:

- Autólogo 414.02 - Non autólogo 414.03

Complicación mecánica do enxerto: 996.72

Se non hay mención no informe médico de que foi sometido a un bypass, debe asignarse o código 414.01 (arteria nativa).



EXEMPLOS

1. Revascularización de arterias coronarias realizada con catro enxertos: Dende

a aorta á rama diagonal da coronaria esquerda e, de maneira secuencial, á rama marxinal obtusa da circunflexa, arteria coronaria dereita e arteria coronaria descendente anterior esquerda.

Este procedemento inclue exclusivamente á aorta e ás arterias coronarias. Ó ser 4 as permeabilizadas o código é 36.14.

2. Enxertos dende a aorta ás arterias coronarias: A descendente anterior

esquerda cun enxerto de 1.5 mm de sección da arteria mamaria interna esquerda. A primeira diagonal cun enxerto de 4 mm de sección de vea safena. A marxinal obtusa con enxerto de 4 mm de sección de vea safena. A descendente posterior cun enxerto de 4 mm de sección de vea safena.

Os 4 enxertos levan o sangue dende a aorta ata a arteria coronaria. Empréganse á vez seccións da vea safena e da arteria mamaria interna. O tipo de material empregado no bypass non afecta ó código. Polo tanto será 36.14.

3. Bypass feitos levando a arteria mamaria interna esquerda á descendente

anterior esquerda, enxertos de vea safena para conduci-lo sangue dende a aorta ata a rama marxinal obtusa da arteria circunflexa, á arteria diagonal e á descendente posterior dereita.

Neste caso trátase dunha anastómosis simple de arteria mamaria interna a arteria coronaria e un triple bypass aortocoronario. Códigos 36.15 e 36.13.

4. Paciente ó que se lle realizan catro bypass a arterias coronarias empregando exclusivamente conductos arteriais: a arteria mamaria interna esquerda á rama descendente anterior esquerda, arteria gastroepiplóica dereita



anastomosada in situ á descendente posterior dereita, dous enxertos diferentes empregando arteria radial esquerda para a arteria marxinal obtusa e primeira diagonal respectivamente.

Trátase dun bypass arteria mamaria interna – arteria coronaria (36.15), un bypass doutra arteria para revascularización miocardica (36.19) e dous bypass aortocoronarios (36.12). Neste último, o tipo de material empregado non afecta ó código.

Bibliografía: - Tratado de Medicina Interna. Farreras- Rozman. Editorial Marín S.A. - Tratado de Fisiología. Ewald E. Selkurt. Editorial “El Ateneo” - CIE-9-MC. 3ª edición en castellano. Ministerio de Sanidad y Consumo - ICD-9-CM Coding HandBook, with Answers. Faye Brawn. In cooperation with

Central Office on ICD-9-CM of the American Hospital Association. - Coding Clinic for ICD-9-CM. American Hospital Association - St. Anthony’s Updatable ICD-9-CM Code Book - AP-DRGs. Definitions Manual. Version 12.0. 3M



5.- TÁBOA CIE-9-MC,

3ª EDICIÓN.- CONTROIS DE POSICIÓN, IDADE E SEXO



Dende o ano 1993 no que se regulou o Conxunto Mínimo Básico de Datos na Comunidade Autónoma de Galicia (Orde de 7 de abril de 1993- DOG nº 77 de 26 de abril de 1993), o C.M.B.D. autonómico foi mellorando paulatinamente. O obxectivo plantexado en primeiro lugar foi a consecución dunha mostra exhaustiva e uniforme na súa distribución por servicios. Así, no ano 93 había unha porcentaxe de altas codificadas nos hospitais do SERGAS do 57% e no ano 96 acadouse un 97% (os datos do ano 1997 son aínda provisionais pero espérase acadar o 98,5%). En segundo lugar, unha vez conquerida unha boa porcentaxe de altas codificadas, o obxectivo foi a calidade. Perseguindo este fin fixéronse unha serie de actuacións:

1. Desenvolvemento dun aplicativo de codificación integrado no sistema informático dos centros públicos. Esto permite evita-los erros posto que tódolos datos administrativos dos pacientes son tomados directamente do ficheiro de pacientes, e tamén diminui-la carga de traballo das unidades de codificación. Este aplicativo xa ten integrados algúns filtros que axudan ó codificador (por exemplo: tódolos diagnósticos do capítulo 11 “Embarazo, parto e puerperio” só poden introducirse en mulleres, etc).

2. Desenvolvemento dun aplicativo de auditoría dispoñible en tódolos

centros do Sergas e en servicios centrais que permite realizar un reconto e relación de altas con erros, e capacita ó hospital a facer unha corrección cando é posible antes do seu envío a servicios centrais.

3. Desenvolvemento dun aplicativo de explotación do C.M.B.D. común

para tódolos hospitais e servicios centrais. Esto permite a análise individualizada por hospital, a comparación entre hospitais e estudios da globalidade.

4. Axilización do circuito de recollida do C.M.B.D. Dende 1996 a

recollida dende servicios centrais faise mensualmente e por rede, obviando tódolos problemas inherentes os envíos de diskettes.



5. Organización de “Cursos de Codificación”. Veñense realizando anualmente dende o ano 1994 perseguindo a formación do noso persoal codificador.

6. Creación da Unidade de Referencia de Codificación Diagnóstica de

Galicia (Orde de 4 de maio de 1994- DOG nº 97 de 23 de maio de 1994). O seu principal cometido é a unificación dos criterios de codificación e a coordinación entre os responsables de cada un dos hospitais.

Estas actuacións, xunto coa utilización que dende servicios centrais e dentro dos propios centros se deu do C.M.B.D., levaron indefectiblemente a unha mellora sustancial da calidade dos datos.

ANO 1993 ANO 1996 % Altas sen erros 73.908 altas (78’3%) 198.912 altas (97’0%) % Altas en GRD 470 2.501 altas (2’67%) 1 alta (0’00%)

Aínda así, analizada en detalle a base de datos, existían erros que non se controlaban, polo que a Unidade de Referencia coordinada pola Subdirección Xeral de Información Sanitaria, plantexouse a realización dunha revisión total da táboa de códigos da CIE-9-MC, 3ª edición en castelán e o establecemento de novos controis. Así, foron revisados unha serie de aspectos de cada un dos códigos de diagnóstico e procedemento e, tras esta revisión, algúns deles se sinalaron con dous tipos de marcas: 1. De obrigatoriedade : Se o código non cumple unha determinada

condición aparece na auditoría como erro confirmado (excluínte ou non según o tipo). No caso dos hospitais Sergas que disponen do aplicativo autonómico de codificación xa non podería ser introducido no sistema.

2. De aviso: Se o código non cumple unha determinada condición aparece na auditoría como posible erro por ser moi infrecuente fora da condición sinalada. No caso dos nosos hospitais xérase unha



mensaxe de “aviso” á hora de introducilo no sistema. Os aspectos revisados en cada código son: § Literal. Procurando a maior exactitude posible coa 3ª edición da CIE-

9-MC en castelán. § Posición. Cada un dos códigos pode ser:

- Só principal. Marca de OBRIGATORIEDADE - Só secundario. Marca de OBRIGATORIEDADE - Indistintamente principal ou secundario - Máis frecuente como principal. Marca de AVISO - Máis frecuente como secundario. Marca de AVISO

§ Sexo: Cada un dos códigos pode ser:

- Só posible en mulleres. Marca de OBRIGATORIEDADE - Só posible en homes. Marca de OBRIGATORIEDADE - Indistitamente en homes ou mulleres - Máis frecuente en mulleres. Marca de AVISO - Máis frecuente en homes. Marca de AVISO

§ Idade: Cada un dos códigos pode ser:

- Só posible nun rango de idades. Marca de OBRIGATORIEDA - Indistitamente en tódalas idades - Máis frecuente nun rango de idades. Marca de AVISO

Para o establecemento dos controis de aviso, fíxose unha análise estatística da base de datos da Comunidade de 1996 (204.826 altas- 998.000 códigos) e só se tiveron en conta os índices de ocurrencia nos códigos que aparecían en máis de 60 altas. Determinouse un umbral que fose efectivo na detección de posibles erros pero que non xerase un número alto de avisos (falsos positivos). Este umbral irase axustando a medida que a nova táboa sexa utilizada por tódolos centros. Para o establecemento dos controis de obrigatoriedade manexouse a seguinte



bibliografía:

- CIE-9-MC, 3ª edición – Ministerio de Sanidad y Consumo - St. Anthony’s Updatable ICD-9-CM code Book - Coding Clinic for ICD-9-CM- AHA - ICD-9-CM Coding Handbook- AHA - AP-DRGs Definitións Manual Version 12.0- 3M

Despois da devandita revisión, na actualidade, no aplicativo de auditoría hai definidos 81 erros que se mostran nas páxinas seguintes. Esta táboa actualizada cos novos controis está implementada polo Sergas e sen ánimo de lucro. Polo tanto, facilítase gratuitamente a entidades públicas e agradécese calquer tipo de crítica ou comentario que axude a mellorala. Pódese conquerir unha copia gratuita:

- Solicitándoa por correo ó Servicio de Análise de Sistemas de Información. Subdirección Xeral de Información Sanitaria. San Lázaro s/n. 15771 Santiago de Compostela

- Mediante Fax ó nº 981- 54 28 82





Documents

COLECCIÓN SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA · Deben referirse a casos concretos de codificación diagnóstica. c.- Deben documentarse axeitadamente. 2. A Subdirección Xeral de