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COLECISTITIS AGUDA

Síntoma principal

ecografia tto

Colecistitis aguda

Inflamación aguda de la vesicula biliar causada generalmente por la implantación de litos en el conducto cistico

Dolor en hipocondrio derecho

Vesicula con litos, aumento del tamaño vesicular y paredes engrosadas

Como cuadro infeccioso

Colico biliar Dolor agudo en hipocondrio derecho por impactacion de un calculo en el conducto cístico

Dolor agudo, Nauseas Vomitos Sin fiebre ni leucocitosis

Vesicula con litos, de paredes finas y de tamaño normal

Antiespasmódicos Debe ceder ante de las 2 hs.

Colico biliar prolongado

Colico biliar que dura mas de 6 hs con tto medico

Igual que el colico biliar

Igual que colico biliar

Infeccioso

Colesistitis alitiasica

En inmunodeprimidos, sépticos o mal estado general

Dolor en hipocondrio derecho

Colecistitis sin litos

Colecistectomía o colecistostomia

COLECISTOPANCREATITIS: Es un término polémico, utilizado para cuadros de

colecistitis con elevación de la amilasa. Algunos cirujanos la consideran inexistente,

ya que desde la base etiopatogénica resultaría poco probable la impactación

simultánea de un lito en el conducto cístico y otro en la papila, para generar una

colecistitis y pancreatitis respectivamente, y en realidad este cuadro se trataría de

una pancreatitis aguda asociada a una colecistitis crónica concomitante.

También se la denomina colecistitis con «toque pancreático». Sin embargo

sostenemos que el concepto de colecistopancreatitis debe abandonarse por el de

colecistitis o pancreatitis.

DIAGNÓSTICO DE LA COLECISTITIS AGUDA

CLÍNICA IMÁGENES LABORATORIO

Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio Nauseas Vomitos Fiebre Ictericia (a veces) Antec de litiasis

Ecografia: vesicula con litiasis, aumentada de tamaño, engrosamiento o edema parietal. (ver signos ecográficos confirmatorios)

Leucocitosis hiperbilirrubinemia a predominio directo en el 20% de los pacientes (por litiasis coledociana o sepsis).

SIGNOS ECOGRÁFICOS DE COLECISTITIS AGUDA

Signos mayores Signos menores

presencia de edema, gas o halo parietal grosor parietal > 3 mm

diámetro transverso máximo > 4,5 cm litiasis vesicular

barro biliar

Confirman: 1 menor + 1 mayor 3 menores

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MANEJO

A) EN LA GUARDIA: (CON SOSPECHA DE COLECISTITIS PERO SIN

DIAGNÓSTICO)

· Anamnesis y examen físico

· Obtención de sangre para laboratorio y colocación de venoclisis

· Tramitar ecografía a la brevedad (si no es posible realizarla de urgencia, y

valorando la clínica y el laboratorio, se sugiere iniciar el tratamiento médico como

una colecistitis aguda.)

B) EN LA GUARDIA (CON EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA

CONFIRMADO)

· Si se confirma el diagnóstico mediante la ecografía, se deberá iniciar los trámites

de internación hospitalaria.

· Informar al paciente y familiares del cuadro y tratamiento a realizar.

· CONFECCIONAR HISTORIA CLÍNICA E INDICACIONES.

1. Suspensión de dieta oral

2. Hidratación parenteral amplia (5 ó 6 frascos alternados)

3. Colocación de sonda nasogástrica (según vómitos o distensión)

4. Antibióticos : hay varios esquemas. Los más usados son:

- Cefalotina + Gentamicina

- Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

- Ciprofloxacina + Metronidazol

5. Ranitidina 150 mg cada 8 horas EV

6. Analgésicos a dosis habituales EV

7. Control de signos vitales

El tratamiento médico es eficaz en el 80% de las colecistitis agudas litiásicas,

aunque el tratamiento de elección es la colecistectomía.

C) EN LA GUARDIA / SALA DE INTERNACIÓN / HABITACIÓN

· Realizar control evolutivo

· Valoración de posibilidad quirúrgica

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección de la colecistitis aguda litiásica debe ser la

colecistectomía, sea convencional o laparoscópica (según la disponibilidad de

aparatología y entrenamiento de los cirujanos).

A pesar de esta recomendación, esta indicación es un tema de controversia.

Existen dos tendencias respecto a la oportunidad quirúrgica:

a) Tratamiento quirúrgico “en caliente”, realizado dentro de las 48 a 72 horas de la

internación y deberá ser urgencia si existe peritonismo o sospecha de necrosis

parietal por ecografía, o falta de respuesta al tratamiento médico inicial. El abordaje

puede ser laparoscópico o convencional. En esta situación el abordaje

laparoscópico tiene un porcentaje elevado de conversión (sólo el 80% pueden ser

completadas). La cirugía pretende evitar complicaciones infecciosas o recidiva del

cuadro (20%).

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b) Tratamiento quirúrgico “en frío”, que pretende la mejoría del cuadro con el

tratamiento médico, externar al paciente y diferir la cirugía por lo menos 6 semanas

más de forma electiva en una segunda internación, argumentando mayor facilidad

técnica para la colecistectomía.

Existe consenso que el peor momento para la cirugía ronda entre el día 7º y 20º del

ataque inicial, debido a la evolución del gran proceso inflamatorio que muestra la

vesícula y la vía biliar (colecistitis subaguda) convirtiendo a la colecistectomía, en

un procedimiento técnicamente mucho más dificultoso y por ende con más riesgo

de lesiones. Lamentablemente existe un importante número de pacientes que

ingresan por las guardias en este delicado período, a veces por consultas tardías, o

recaída del cuadro que obligan al cirujano a intervenir quirúrgicamente una

patología, que puede ser de muy difícil y angustiosa resolución

La colecistostomía puede ser un recurso válido en aquellos pacientes con

colecistitis aguda o subaguda en los que fracasa el tratamiento sistémico y en los

que no está indicada la colecistectomía por su gravedad o por otras patologías

concomitantes. La colecistostomía se puede realizar quirúrgicamente o de forma

percutánea. Esto es menos invasivo y permite el drenaje de la vesícula con

resultados razonables. Una vez resuelto el episodio agudo el paciente será

colecistectomizado o bien se extraen los cálculos de forma percutánea,retirando

posteriormente el catéter de la colecistostomía.

INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA EN LA COLECISTITIS AGUDA:

· Colecistitis con halo, edema o colección perivesicular

· Colecistitis con necrosis o gas parietal por eco

· Colecistitis con signos peritoneales

· Colecistitis que no ceden al tratamiento médico inicial

· Colecistitis en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos (en revisión)

CONSIDERACIONESMEDICO-LEGALES

Indispensable informar al paciente y hacer firmar el consentimiento quirúrgico,

donde conste el cuadro que presenta, la cirugía a realizar, las posibles

complicaciones, (como hemorragia, infección, sepsis, bilirragia, litiasis residual,

etc). y si es laparoscópica, la posibilidad de conversión.

Si UD. debe operar un paciente con fuerte sospecha clínica de colecistitis aguda y

no cuenta con estudio ecográfico que confirme su diagnóstico, es preferible rotular

el caso como abdomen agudo, y realizar en consecuencia una laparotomía o

laparoscopia exploradora.-

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