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LA PREMATUREZ EN MÉXICO
Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez Director General Mérida……Octubre, 2019
Un abordaje Integral
Un ingeniero, un científico, un matemático y un filósofo van de paseo por el campo, cuando ven a una oveja negra solitaria. • El ingeniero dice: “Caray, parece que las
ovejas de por aquí son negras”. • El científico se le queda viendo con escepticismo
y contesta: “Bueno, por lo menos algunas lo son”. • El matemático considera esto, y contesta: “Bueno,
por lo menos una de ellas lo es”. • Entonces el filósofo voltea y les dice: “Bueno,
por lo menos son negras de un lado”.
Anaïs Nin
No vemos las cosas como son, las vemos como somos nosotros….
¿Cómo…solución profunda o superficial?
Enfermedades múltiples del embarazo. Momento para investigación, innovación y acción
EL MUNDO PERINATAL Sistematización Innovación
Desarrollo Crecimiento
Transición Demográfica en México
26.6% 26.8% 24.3% 27 Millones 36 Millones 38 Millones
7.3% 11.3% 14.9% 7 Millones 15 Millones 23 Millones
Fuente: www.populationpyramid.net
2000 2020 2040
1.12
1.26
1.34
1.46
1.67
2.18
2.95
3.41
5.41
6.88
Asfixia al nacer
Cánceres: tráquea, bronquios y pulmón
Prematuridad
VIH/sida
Tuberculosis
Diarrea
EPOC
Infecciones vías respiratorias inferiores
Accidente cerebrovascular
Cardiopatía isquémica
Las 10 principales causas de defunción en el mundo, 2000 y 2016 (millones de defunciones)
1.34
1.37
1.39
1.54
1.59
1.69
3.17
3.19
6.24
8.76
Accidentes de tránsito
Tuberculosis
Diarrea
Alzheimer y otras demencias
Diabetes mellitus
Cánceres: tráquea, bronquios y pulmón
EPOC
Infecciones vías respiratorias inferiores
Accidente cerebrovascular
Cardiopatía isquémica
2000 2016
Fuente: OMS
9.98
10.70
13.66
15.22
16.85
18.57
26.14
26.53
48.29
54.93
Agresiones ( homicidios )
Enfermedades hipertensivas
IRABs
Accidentes transporte
EPOC
Afecciones perinatales
Cirrosis y otras enf. del hígado
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad isquémica del corazón
Diabetes mellitus
Las 10 principales causas de defunción en México, 2000 y 2016 (miles de defunciones)
15.56
16.73
22.61
22.86
24.56
27.17
32.64
34.78
97.74
105.57
Nefritis y nefrosis
Accidentes transporte
Enfermedades hipertensivas
IRABs
Agresiones ( homicidios )
EPOC
Cirrosis y otras enf. del hígado
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad isquémica del corazón
Diabetes mellitus
2000 ( 457.68 ) 2016 ( 685.76 )
12.64 Afecciones perinatales SINAIS - INEGI
Fuente: OMS
El reto del rezago …
el desafío del futuro
Calidad en atención médica
Rezago educativo
Enfermedades crónicas no transmisibles
Embarazo en niñas y adolescentes
OCDE 38 / 38
NNA 77 / 1000 Diabetes (9.4)
HTA (25.5)
GO / Neo / Enf Infraestructura Desarrollo social
Índice Gini 0.47
Sobrepeso y obesidad
27.2 MILL MEF SP / OBESIDAD
Estado actual: La realidad
Más viejos…..... más solos…..... más enfermos........ más pobres
México 2050…........
Programas
Sustantivos Innovadores
Módulos de Alto Riesgo Reproductivo
Medicina Materno Fetal
Biología de la Reproducción
Uroginecología
Cirugía de Mínima Invasión
Salud Sexual y Reproductiva de las y
los Adolescentes
Climaterio y Menopausia
Salud Mental Perinatal
Nutrición Perinatal
Salud Materna Fetal y Neonatal
El Origen Perinatal de las
Enfermedades del Adulto
Bioética y Equidad de Género
Regionalización de los Servicios de Salud
Perinatal
MORTALIDAD
Materna Fetal Neonatal
Paquetes de intervención por nivel de atención*
3er
NIV
EL
1er
y 2
do
NIV
EL
C
OM
UN
IDA
D
•Planificación familiar •Prevención/manejo de ETS y VIH • Inmunización contra el tétanos •Consejería nutricional •Manejo de RCIU •Manejo de enfermedades crónicas
•Manejo de TDP prematuro, incluyendo EAN, antibióticos para la RPM
•Asistencia calificada del parto •Prácticas de parto limpio •Atención obstétrica de emergencia si es necesario
• Inducción trabajo de parto >41 sem.
•Atención inmediata del recién nacido (estimulación, calor, lactancia materna)
•Cuidado de RN enfermo/prematuro (ASFIXIA)
•Atención de emergencia - CPAP/IPPV y surfactante
•Manejo de SEPSIS NEONATAL
•Planificación familiar •Control prenatal •Prevención y manejo de ETS y VIH • Inmunización contra el tétanos •Consejería nutricional •Diagnóstico y tratamiento de enfermedades maternas crónicas
•Asistencia calificada del parto •Prácticas de parto limpio •Atención obstétrica de emergencia si es necesario
•Referencia y transporte
•Promoción de comportamientos saludables
•Cuidado específico en bebés de riesgo •Manejo de la ictericia neonatal •Manejo y prevención de infecciones •Detección temprana y referencia para enfermedades severas
•Nutrición y salud preconcepcional del adolescente
•Prevención de las ETS y el VIH •Prevención de violencia de género •Consejería nutricional
•Consejería y preparación para un parto seguro y atención del recién nacido
•Atención de emergencia (transporte)
•Asistencia calificada del parto
•Cuidado saludable en el hogar •Lactancia materna exclusiva •Acceso a servicios de salud para las infecciones y otras enfermedades
•Referencias cuando sea necesario
•Hospitales infantiles, enfermedades incluyendo el VIH
• Inmunizaciones y nutrición •Cuidado de niños con VIH •Diagnóstico y tratamiento de discapacidad
• Infección prevención/manejo •Detección temprana y referencia para enfermedades severas
•Cuidado saludable en el hogar •Acceso a servicios de salud para las infecciones y otras enfermedades
•Referencias cuando sea necesario
INTERSECTORIAL Mejorar las condiciones de vida y de trabajo como vivienda, agua y saneamiento y nutrición; Educación y capacitación
especialmente de las niñas; fortificación del ácido fólico; ambientes de trabajo seguros y saludables para las mujeres y las mujeres embarazadas
* Adaptado con permiso de Bhutta et al.
ANTES DEL EMBARAZO/EMBARAZO TRABAJO DE PARTO
Y NACIMIENTO NEONATO NIÑO
NACIMIENTO
N. Akseer et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) S43–S48
Regionalización
5 20 1 5 22 1 68 31 41 10 39 37 19 39 81 31 7 9 23 36 32 7 10 16 9 17 16 24 8 44 4 10
1
7
0 4
5
0
7
4
9
3
6 7
3
3
19
2
6 4
5
1
0
1 1
6
3
6 3
3
1
14
3
2
18.5
32.5
8.2
28.2
36.1
7.4
60.9
43.9
35.3
28.8
34.3
51.7
34.0
28.1
24.9
36.1
21.9
38.5
23.1
45.6
25.9
17.4
33.7
30.5
16.2
32.1 31.6
40.8
33.4
30.3
9.9
33.4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Mortalidad materna por entidad de residencia y RMM, 2018
Fuente: DGE, SS. Informe Semanal de Vigilancia Epidemiológica (Semana 52, 2018)
722 RMM 32.0
Defunciones RMM
Defunciones para RMM Defunciones tardías RMM
139 Tardías
86
138
116
74 82
52 52
88
111
73
130
121
91
67
118
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Razón de Mortalidad Materna INPer (Por 100,000 nacimientos) 1998 - 2018
72 74
0
27
0 0
2013 2014 2015 2016 2017 2018
Fuente: Departamento de estadística y metas institucionales. INPer
Asistencia Médica
4 8 6 4 6 3 3 5 6 4 7 6 4 3 5 3 3 1 Números absolutos
Muertes fetales: 2.6 millones cada año (40% en T. De P)
Muertes neonatales: 2.8 millones cada año
Ventana crítica de 48 hrs alrededor del T. de P. y nacimiento es donde
casi la mitad de los óbitos, muerte materna y neonatal ocurren
En el primer día En los siguientes 6 días Entre los 7 - 27 días
36% 37%
28%
N. Akseer et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) S43–S48
Previniendo Muertes Neonatales en una Generación. ( 2025 )
Prematurez y RCIU principal factor de riesgo para mas del 80% de muerte neonatal.
Y un mayor riesgo para muerte post-neonatal, falla en el crecimiento y enfermedades crónicas no transmisibles
Adicionalmente 4 millones de neonatos cada año tienen otras condiciones que
ponen en riesgo su vida o condiciones de discapacidad incluyendo lesión cerebral, infecciones severas e ictericia patológica.
N. Akseer et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) S43–S48
Previniendo Muertes Neonatales en una Generación. ( 2025 )
Plan de acción para cada neonato ( PACN )
Objetivos principales:
TMN < a 10 x 1000 nacimientos TMF < a 10 x 1000 nacimientos
2035
Objetivos estratégicos:
1.- Invertir y fortalecer el cuidado en T. de P. nacimiento y primera semana de vida. 2.- Mejorar la calidad de cuidado materno y neonatal. 3.- Alcanzar a cada madre y cada RN para disminuir inequidad. 4.- Empoderar a los padres, las familias y las comunidades. 5.- Cuenta cada RN. Sistema informático perinatal y de seguimiento.
N. Akseer et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) S43–S48
}
Previniendo Muertes Neonatales en una Generación. ( 2025 )
Grupo Interdisciplinario para el
abordaje de la muerte fetal
Instituto Nacional de Perinatología
Mortalidad infantil y neonatal
Mortalidad Neonatal Mortalidad Infantil
México ODS OCDE
1000 NV
1000 NV
8
6.8
12 4.1
25 12.5
Septiembre 2019
N. Akseer et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) S43–S48
Tasa Mortalidad Neonatal ODM
20.6 19.4
18.3
17.2 16.2 15.3
14.2 13.1
12.0 11.0
10.1 9.3
8.6 8.1 7.9 7.8 7.5 6.9 6.6 6.9
7.7 8.2 8.1 7.7 7.4 7.0 6.7 7.4
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
Tasa de mortalidad neonatal en México (por 1,000 NV) 1990 - 2017
1990 - 2015, OMS. 2016, DGIS, SS.
28.8%
19.5% 11.0%
22.1%
18.6%
Prematurez Infecciones Hipoxia/Asfixia Defectos al nacimiento Otras causas perinatales
Fuente: SS/DGIS/Cubos defunciones neonatales, 2017 INEGI-SIS
Principales Causas de Mortalidad Neonatal en México, 2017
22.4
20.4
23.9
21.3
17.2
2013 2014 2015 2016 2017
Disminución en la tasa de mortalidad neonatal de 5.2 en cinco años
Fuente: Departamento de estadística y metas institucionales. INPer
Tasa de mortalidad neonatal INPer (por 1,000 NV) 2013 - 2017
Disminución de la mortalidad neonatal
Atención neonatal invasiva
Esteroides prenatales Calidad de atención al nacimiento Control de infecciones nosocomiales
Estrategias para racionalización de invasión en atención neonatal IN
VA
SIÓ
N M
ÍNIM
A N
EON
ATA
L
ELIMINACIÓN FÓRMULA SUPLEMENTARIA EN ALOJAMIENTO CONJUNTO
CONSOLIDACIÓN DEL CONTACTO PRECOZ
INCREMENTO EN EL USO DE APOYO RESPIRATORIO NO INVASIVO (CPAP)
REDUCCIÓN DEL TIEMPO DE AYUNO INICIAL
INCREMENTO EN EL USO DE LECHE HUMANA (TERAPIAS)
RACIONALIZACIÓN EN USO DE SURFACTANTE
RACIONALIZACIÓN EN USO DE ANTIBIÓTICOS
CAMBIO DE ACTITUD
VISITAS
KENNETH ALEXANDER - NEMOURS
EDUARD VERHAGEN - GRONINGEN
VINOD BHUTANI - STANDFORD
STEVEN DONN - MICHIGAN
TOMIHIKO NAKAMURA - NAGANO
ALAN JOBE - CINCINNATI
NICHOLAS EMBLETON - NEWCASTLE
Fuente: Departamento de estadística y metas institucionales. INPer
119
11 0
16
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
2014 2015 2016 2017
Evolución de hospitalización y días estancia neonatal UTQ, 2014-2017
Días estancia Hospitalizados UTQ
218
31
0 0
Fuente: Departamento de estadística y metas institucionales. INPer
48.8
50.3
58.4 62.7 64.8
22.4 20.4
23.9 21.3
17.2
2013 2014 2015 2016 2017
Tasa de mortalidad neonatal e incremento en porcentaje de hospitalización, 2013-2017
% Hospitalización Tasa de mortalidad
Terapia de invasión mínima
neonatal
Causas de Mortalidad Neonatal 2013 - 2018 (%)
Fuente: Departamento de estadística y metas institucionales. INPer
Asistencia Médica
0
10
20
30
40
50
60
2013 2014 2015 2016 2017 2018
MALFORMACIONES SEPSIS SDR ENTEROCOLITIS PREMATUREZ EXT ASFIXIA OTRAS
MUERTES TOTALES
88 79 80 74 57 64
%
N. Akseer et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) S43–S48
Mortalidad Neonatal (Causas) ODM
Red Siben 2018
Red Siben 2018
Sob
revi
da
INP
er
50
1-7
50
: 75
%
Red Siben 2018
Red Siben 2018
Red Siben 2018
Red Siben 2018
Vermont-Oxford Network
Vermont-Oxford Network
Vermont-Oxford Network
Predisposición a ECN
Vermont-Oxford Network
Regionalización
Salud Perinatal
Educación continua a la población 1
Enfoque de riesgo en el primer nivel de atención 2
Aumento de la capacidad resolutiva del segundo y tercer niveles de atención 3
Sistema de referencia y contrareferencia 4
Sistema informático perinatal 5
Modelo
MARR
AV I N
La mortalidad neonatal es inferior cuando los bebés de mayor riesgo (los < 1500 g) nacen en unidades de mayor complejidad.
Es posible lograr que más del 65 % de los bebés de mayor riesgo (< 1500 g) nazcan en unidades especializadas.
Mortalidad de los < 1500 g depende de la experiencia de la institución en que sean tratados. La mortalidad de los RNs se asocia a la proporción de enfermeras por paciente crítico. En los países desarrollados las enfermeras neonatales especializadas se van haciendo cargo progresivamente de tareas que antes eran responsabilidad de los médicos.
La proporción de médicos especializados que se requieren para la atención de los recién nacidos críticos es inferior en los países con sistema regionalizado.
Más Neonatólogos no significa menor mortalidad. Los sistemas regionalizados se desarrollaron con médicos de dedicación completa.
REGIONALIZACIÓN
Sobrepeso/Obesidad
CONCEPCIÓN
Ganancia de peso Alteraciones Metabólicas
Cesárea Prematurez
Ayuno
Diabetes Gestacional
Antibióticos
Pre-eclampsia
PROGRAMACIÓN METABÓLICA Fórmula
UCIN O2
CATÁSTROFE METABÓLICA
Factores asociados a malnutrición y programación en el transcurso del ciclo intergeneracional
Adulto
• Sobrepeso • Obesidad central • Hipertensión • Diabetes • Enfermedades
cardiovasculares
• Dieta • Estilo de vida
Etapa preconcepcional
• Dieta • Infecciones intrauterinas y sistémicas • Inflamación • Ambientales: contaminación • RCIU • Ambiente intrauterino • Integridad anatómica y funcional
placentaria
Durante el embarazo
Edad escolar y pubertad
• Sobrepeso • Infecciones • Exposición micotóxica • Pobre actividad física • Adicciones
• Infecciones • Retraso en el crecimiento • Retraso del neurodesarrollo • Lactancia materna • Ablactación antes de los 6 meses
de edad • Pobre ganancia o incremento
acelerado ponderal • Neuroestimulación inadecuada • Depresión materna
• Bajo peso al nacer • Peso bajo para edad
gestacional • Prematurez • Circunferencia
cefálica <P10 • Hiperinsulinemia
Recién nacido
Primeros 2 años
Ciclo de la vida
Intergrowth 21 (Proyecto Oxford)
Fenotipos prematuros, regímenes alimentarios y composición corporal en la primera infancia: evidencia
científica para la prevención precoz de la obesidad
Preterm Phenotypes, Feeding Regimens and Body Composition in Early Infancy: Scientific Evidence for the
Early Prevention of Obesity
Proyecto: INPer - Oxford - Milán - Moscú
Oxford
Milán
INPer
Moscú
LACTANCIA MATERNA
Licencia de maternidad
Tiempo de extracción
Lactarios
Salas de lactancia
Bancos de leche
Política interinstitucional e intersectorial
EMBARAZO EN NIÑAS Y ADOLESCENTES
Transición Demográfica en México
7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7
1990
6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5
10,569,332 7.69%
Porcentaje
2010 2030 Edad
85 +
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
05-09
00-04
11,124,088 9.74%
10,224,704 11.74%
Fuente: CONAPO. Consulta interactiva de indicadores demográficos
Tasa de nacimientos en adolescentes, 2013 (nacimientos por cada 1,000 mujeres entre 15 y 19 años de edad)
Eslovenia 0.62
Nigeria 205.50
EUA 29.58
Brasil 69.96
Australia 11.40
Perú 50.07
Japón 5.46
Rusia 25.52
China 8.58
Canadá 13.72
España 10.11
62.36
Reino Unido 25.74
Sudáfrica 49.41
Francia 5.53
Fuente: División de Población de las Naciones Unidas, Perspectivas de la Población Mundial.
2017 77.00
SALUD EDUCACIÓN DESARROLLO
SOCIAL
SALUD MENTAL
FAMILIA
ADICCIONES
CULTURA MIGRACIÓN
MARCO JURÍDICO
ECONOMÍA
UCIN Pacientes 14
Neonatólogos 1 Residentes Neonato 1
Enfermeras 6 Especialista 1
Lic. Enf. 3 Auxiliares 2
PREMATUROS INTERMEDIOS UTQ Pacientes 15
Neonatólogos 1/2 Residentes Neonato 0
Enfermeras 3 Especialista 0
Lic. Enf. 2 Auxiliares 1
Pacientes 12 Neonatólogos 1/2
Residentes Neonato 0 Enfermeras 2 Especialista 0
Lic. Enf. 2 Auxiliares 0
Pacientes 9 Pediatras 1 Interno 1
Enfermeras 3 Especialista 0
Lic. Enf. 1 Auxiliares 2
INFRAESTRUCTURA
“...se ha remedado el sistema de salud de EEUU y la Neonatología no es la excepción. Por esa razón, durante la década del ’90 se ha producido un incremento notable del equipamiento neonatal (incubadoras, respiradores, monitores) tanto en el sector público como en el privado, con predominio en las provincias y ciudades con mayor desarrollo económico”...”existe fascinación por los equipos novedosos y nuevas técnicas, pero estos avances se asientan en servicios que tienen alta infección, poca enfermería entrenada y que no desarrollan medidas para el control de la infección nosocomial, carecen de guías de trabajo o normas y no han completado el entrenamiento en una técnica cuando incorporan otra novedad”... “Hemos copiado el nivel americano pero en forma bizarra, de acuerdo a nuestro nivel de PBI sustancialmente menor, y tenemos plétora de Neonatólogos concentrados, fascinados por la tecnología, que no pueden hacer pie en una institución y trabajan en servicios con poca enfermería, en horarios cortos, sin personalización ni proyecto de atención”... “Pero la falla central que aqueja a los servicios de Neonatología y constituye su efecto central es que sólo en muy pocas instituciones públicas y de las privadas más costosas se cumple un estándar adecuado de enfermería en número y formación”... “No hemos hecho lo debido para prevenir el daño y hemos copiado en forma irreflexiva un modelo curativo”.
Los resultados están a la vista
Si queremos que nuestros servicios perinatales sean efectivos debemos, en primer lugar, tener una idea clara de los recursos que necesitamos y de la forma en que deben distribuirse; y luego convencer a autoridades y público para que los provean... Debemos preguntarnos cómo, antes de su hospitalización, algunas de las enfermedades pueden ser prevenidas o su severidad disminuida mejorando la organización y provisión de la atención perinatal sobre una base regional. Debemos mirar más allá de las cuatro paredes de la institución que nos emplea”…
SALUD MENTAL PERINATAL
Dr. Louis-Victor Marcé
“Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles
accouchées et des nourrices et considérations
médico-légales qui se rattachent a ce sujet”
Tratamiento de la locura de mujeres
embarazadas, madres primerizas y
niñeras y consideraciones médico-legales
relacionadas con este tema
Francia, 1858
Psiquiatría perinatal: una nueva especialidad. - BJPsych Advances (2016), vol. 22, 363-372
Una de cada 4 mujeres en edad reproductiva sufre de algún trastorno psiquiátrico, siendo la depresión y los trastornos de ansiedad los más comunes.
- Arch Gen Psychiatry. 2008; 65 (7): 805-815
Efectos de los trastornos psiquiátricos de la madre en el neurodesarrollo de los bebés. - Lancet (2014); 384: 1800-19
Suicidio primera causa de muerte materna. - Br J Psychiatry. (2003); 183: 279-281 - PLoS ONE (2018) 13(2): 1-13 - Front. Psychiatry (2016); 7:138: 1-6 - Inj Violence Res. 2011 Jul; 3(2): 90-97 - BJOG Suppl (2014) 4:41-46
Salud Mental Perinatal
BIOÉTICA
Bioética y el proceso de deliberación
Precaución frente al “ojo clínico” y frente al “olfato moral”.
Mejor pensar despacio (con la corteza) que de prisa (con el mesencéfalo).
En medicina es mejor utilizar la lógica de la incertidumbre que la lógica de la verdad.
PRUDENCIA ES GESTIONAR RAZONABLEMENTE LA INCERTIDUMBRE
Límites de Viabilidad
El dilema………………..
del final de la vida
al inicio de la vida…….
“Desde un punto de vista ético- jurídico, la viabilidad puede ser entendida como la condición del feto de ser capaz de vivir, crecer y desarrollarse en el goce de sus derechos morales y legales con base en el respeto de la dignidad humana. Este enfoque acuerda con el concepto de que estar vivo no es lo mismo que ser viable, ya que la vida biológica se considera necesaria pero no suficiente para el goce de esos derechos. Y dado que ese goce de derechos del nino en su crecimiento y desarrollo debería ser entendido no sólo en el sentido de derechos “positivos” –a la alimentación, cuidados, educación, participación y otros sino también como derechos “negativos” –a no sufrir tratos crueles, inhumanos o degradantes; discriminación o castigo por su condición; o injerencias arbitrarias o ilegales sobre sí o sobre su familia-, estos dos grupos de derechos se habrán de entender en la definición de viabilidad como complementarios e interrelacionados”
Estar vivo no SIGNIFICA…….. ser viable.
22 de Mayo de 2017 21:14
Hola Dr. Cardona como esta, soy VJ la mamá de los triates B, me platico mi hermana que lo vio hoy y que le pregunto por los niños, han estado bien Sophia con resistencia a la insulina, es zurda y esta en terapia de desarrollo neurológico, Nicolás esta super bien y Bernardo solo tiene un poco de inmadurez neurológica y retraso en el habla, pero fuera de eso muy bien, supongo que al ser tres es normal no ?
La paradoja de la discapacidad………………………………….
CASO CLÍNICO
EH: 176 d. UCIN: 98 días. UCIREN: 78 días. VM: 84 días. CPAP: 34 días. VAFO: 1 día.
RN BA EG: 25 semanas. Peso: 665 grs. Sulfato de magnesio. Esteroides.
Dx. Egreso: Lactante menor. HIV III-IV Leucomalacia periventricular. PCI.
COSTOS: NIVEL 1………………………………..59,856.00 MN (Ingreso mensual 2,220.00 MN)
NIVEL K………………………………646,000.00 MN
¿ ÉXITO ?
Doctor buenas tardes, La doctora de los fines de semana me dijo hoy que Jorge sí tiene la bacteria E coli y que no sabe porqué no le empezaron a dar antibiótico hace 2 días que lo diagnosticaron. El ------------ por alguna razón está negando los diagnósticos, o no están interpretando correctamente los resultados. Lo ví muy decaído, en la mañana se extubó el sólo por distracción de las enfermeras y ya lo volvieron a intubar. Seguro médico aún no responde y ya estoy desesperada, iré al --------- a que accedan dejarme firmar un pagaré para su ingreso en lo que la aseguradora responde (por teléfono
me dijeron que cuando no se tiene la carta de autorización, piden un depósito de 100 mil y no podemos darlo en este momento) y nosotros pagamos la ambulancia, porque me dicen en el seguro médico que a veces tardan hasta 3 días hábiles en responder. Las preguntas son: Adjunto radiografías que me compartió la doctora que está hoy en el -----, ¿usted las percibe graves? ¿Si logro que el ----- me autorice lo del pagaré, usted tiene la disponibilidad de tiempo para hacer el traslado hoy o mañana? En las ambulancias me dicen que con 2 horas de anticipación es suficiente para que ellos la envíen. Gracias y quedo atenta, KC La doctora tratante que está hoy tiene total disposición de que yo le dé a usted su teléfono por si quiere preguntarle cualquier cosa, ya sabe del traslado inminente y ya sabe de
usted. Ella está en contra de los procesos que se siguen en el ----- y le dio mucho gusto cuando le dije que lo iba a trasladar, dice que Jorge podría haber recibido hace mucho nebulizaciones y no sé que más que no le han dado. Iphone
Primero tienes que aprender las reglas del juego, y después …
JUGAR MEJOR QUE NADIE
