Upload
dangdieu
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CCóóleralera
���� Diarreia secretória causada por infecção aguda do intestino delgado pela bactéria Vibriocholerae.
���� Sinonímia: cólera morbo, cólera asiática, cólera indica e cólera epidémica.
���� Reservatório natural do organismo é ainda desconhecido.
���� Endémica na Ásia, delta do Ganges e Bangladesh
HISTÓRIA
CCóóleralera
���� Termo cólera - deriva do grego segundo alguns
- para outros do hebraico Kholira (doença má). - Na Índia designa-se por “mari”.
���� Invade episodicamente territórios limítrofes (depois de 1817), e vastas áreas da Ásia, África, Europa e América.
���� Primeiras referências :
Escritos antigos do sanscritoHipócratesGalenoWang-ShoohoGaspar Correia - Lendas da Índia - epidemia Goa (1543)Garcia de Orta, descreve-a na mesma data.
���� Diarreia secretória →→→→ consequência da excessiva estimulação do processo normal de secreção no intestino delgado com ou sem deficiência ao nível da reabsorção da água e electrólitos.
CCóóleralera
���� Principal característica
→→→→ deplecção de Na + perda de H2O
+ bicarbonato →→→→ pH neutro.
���� A secreção é superior à absorção.
EPIDEMIOLOGIA
CCóóleralera
���� 2ª Pandemia – 1826-1837 – Rússia (1829), Europa, América do Norte (1832), principalmente Nova Iorque e o Canadá.
John Snow estabelece o modo de transmissão – via fecal – oral.
���� 1ª Pandemia – 1817-1824 – Ásia, África, Europa e América do Norte.
���� 3ª Pandemia – 1846-1862 – Europa (Portugal em 1853) e América do Norte e do Sul (Brasil).
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
���� 4ª Pandemia – 1863-1875 – estende-se aos quatro continentes.
���� 5ª Pandemia – 1881-1896 – Europa (Alemanha, França, Itália, Espanha), América do Sul (1885), Brasil (S. Paulo, em 1893.
Robert Koch em 1883, identifica pela 1ª vez o vibrião colérico e admitiu a presença de uma toxina envolvida na patogénese da doença.
CCóóleralera
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
���� 6ª Pandemia – 1899-1923 – descoberto por Gotschlich novo vibrião, colérico em 1905, no lazareto d´El Tor, em Meca, aglutinável e hemolítico, que se difundia com características epidémicas nas Celebes.
���� 7ª Pandemia – 1961- 2001 – início nas Celebes, Indonésia, Filipinas (isolado o vibrião El Tor, serotipo 01 não hemolítico), Extremo Oriente, Índia, Afeganistão (1965), Canal do Suez (1970), que se expande para África, segundo três eixos:
CCóóleralera
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
A Norte – Egipto, Líbia, Argélia, Tunísia, região mediterrânica de Marrocos, tornando-se o Maghreb, zona endemo-epidémica.
A Este – Egipto, Somália,, Etiópia, Sudão, Quénia, Uganda, Ruanda e Tanzânia.
A Oeste – 1970-71 -, todos os países da África Ocidental e Central.
CCóóleralera
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
Em 1971, grave surto no Bangladesh, com expansão ao golfo de Bengala. Itália, Espanha, Portugal, Comores, França, Inglaterra, E.U.A., Brasil e Austrália.
Em 1978, África, região dos Grandes Lagos, algumas Ilhas do Pacífico e do Índico.
Em 1979, a África do Sul, tornando-se endémica pela 1ª vez ao sul do deserto do Sahara.
CCóóleralera
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
Características da estirpe El Tor que lhe conferem “virulência epidémica”:
1º A relação doente/portador, é menor do que nos biótipos clássicos, - varia de 1/30 a 1/100 no El Tor, versus ½ a ¼ nas estirpes clássicas.
2º A duração do estado de portador após a infecção, é mais longa no El Tor.
3º A estirpe El Tor sobrevive por longos períodos no meio extra-intestinal.
CCóóleralera
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
A 7ª Pandemia atingiu em 1991, a América Latina, após mais de um século de ausência, onde tem permanecido desde então com elevado nº de casos, começando somente a baixar a partir de 1999.
Actualmente a África, tal como o delta do Ganges tornou-se um foco permanente. Epidemias dos últimos anos no:
Sudão –1985Malawi – 1988Zaire e Ruanda – 1994
CCóóleralera
CCóóleralera
Distribuição do biotipo El Tor, durante a 7ª pandemia
Tropical Parasitology, Peters e Gilles, 1997
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
A 7ª Pandemia permitiu individualizar 2 ciclos epidemiológicos:
- Ciclo curto ou ciclo humano – contacto com portador são, com doente ou com cadáver.
- Ciclo longo ou ciclo hídrico – transmissão pelos alimentos, água.
CCóóleralera
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
Difere consoante ocorre em zonas:
- tradicionalmente endémicas
- onde foi introduzida mais recentemente
As diferenças relacionam-se com:
1º - estado imunitário das populações, os grupos etários dos doentes, o quadro e gravidade da doença, a percentagem de doentes e de portadores assintomáticos;
2º - o grau de desenvolvimento sócio-económico;
3º - a ecologia dos vibriões e o ecossistema
CCóóleralera
EPIDEMIOLOGIA (cont.)
Factores de ordem imunológica – nas áreas endémicas, uma exposição prévia ao organismo, determina uma resposta imune da mucosa intestinal mediada pela IgA secretória.
Acidez gástrica – os vibriões não toleram um pH < 5,5.
Grupo sanguíneo ABO – prevalência mais elevada nas pessoas pertencentes ao grupo O.
Tipos de epidemia:- Lento- Explosivo
CCóóleralera
Incubação:
Doença:
Transmissibilidade:
Clínica
períodos de
1-2 dias
horas → > 1 semana
1-3 semanas
CCóóleralera
ETIOLOGIAMorfologia, metabolismo e composição antigénica
Vibrião colérico – bactéria Gram -, em forma de vírgula, muito móvel, não forma esporos. Aeróbico, crescendo bem a 37º C e a pH elevado, - 8,0 a 8,2.
Heiberg, baseado na fermentação, classificou os vibriões em seis tipos. Os vibriões coléricos, pertencem ao tipo I de Heiberg.
O V. Cholerae, pertence ao género Vibrio, com várias espécies.Estão descritos 4 biotipos:
Cholerae, El Tor, Proteus e Albensis
CCóóleralera
VARIAÇÂO ANTIGÉNICA
A variação antigénica desempenha um importante papel na virulência da cólera. Em função da estrutura do antigénio 0, distinguem-se 155 serogrupos, e entre estes, somente os serogrupos 0:1 e 0:139 são responsáveis da cólera.
Até 1992 eram responsáveis os do serogrupo 0:1.
Em função da presença ou não de 3 antigénios principais: A, B e C, ao nível do antigénio 0, distinguem-se 3 serotipos:
- Inaba A e C- Ogawa A e B- Hikojima A, B e C
CCóóleralera
Com base em estudos feitos sobre a lisogenia e a lisossensibilidade do vibrião El Tor, distinguem-se as seguintes variedades:
CCóóleralera
CCóóleralera
Via de Transmissão:Via de Transmissão:FecalFecal--OralOral
Contacto directo
Água
Alimentos
FISIOPATOLOGIAVibrião
→duodeno→superfície do epitélio
→adesão aos enterócitos→proliferação dos vibriões
→lise→exotoxina → toxina colérica
→ interior dos enterócitos↓
Captura do vibrião pelas células M ↓
resposta imunitária (anticorpos vibriocidas e anticorpos contra a toxina colérica).
CCóóleralera
FISIOPATOLOGIA
As perdas digestivas são em média de 10 l/dia/adulto
���� desidratação extra e depois intracelular,
���� acidose
���� hipocaliémia
���� morte na ausência de tratamento por choque hipovolémico.
CCóóleralera
FISIOPATOLOGIA (cont.)
���� Introdução de germes viáveis no intestino delgado.Multiplicação muito rápida das bactérias no intestino delgado.
���� Produção pelas bactérias, em multiplicação, duma potente enterotoxina, dependendo a gravidade da infecção da capacidade da estirpe para produzir a enterotoxina.
���� Secreção pela mucosa intestinal, de grande volume de líquidos
isotónicos.
CCóóleralera
CCóóleralera
Subunidade ASubunidade ASubunidade ASubunidade A
Subunidade BSubunidade BSubunidade BSubunidade B
ToxinaToxinaToxinaToxina
SecreSecreSecreSecreççççãoãoãoão
activa activa activa activa
estimuladaestimuladaestimuladaestimulada
DifusãoDifusãoDifusãoDifusão
passiva passiva passiva passiva
diminudiminudiminudiminuíííídadadada
DifusãoDifusãoDifusãoDifusão
passiva passiva passiva passiva
diminudiminudiminudiminuíííídadadada
AbsorAbsorAbsorAbsorççççãoãoãoão
inalteradainalteradainalteradainalterada
AniãoAniãoAniãoAnião
AcAcAcAcçççção da toxina colão da toxina colão da toxina colão da toxina coléééérica sobre a transferência do srica sobre a transferência do srica sobre a transferência do srica sobre a transferência do sóóóódio atravdio atravdio atravdio atravéééés da s da s da s da membrana intestinalmembrana intestinalmembrana intestinalmembrana intestinal
CCóóleralera
Distribuição
Baixo Ganges e Delta
Todo o subcontinenteindiano
SEAAfrica IntertropicalPerú e Amazónia
Médio OrienteAmérica LatinaSul da China
Hiperendémica
Endémica
Esporádica
���� Áreas Livres ���� Rico Moderado/Elevado
���� Risco Baixo/Moderado ���� Risco Elevado/Muito Elevado I Soares & J Nina. 2004
CCóóleralera
CCóóleralera
MODELOS DE LEITOS PARA COLÉRICOSA – Catre portátil com suporte para soros, com uma cobertura plástica, com manga
e um balde calibradoB – Catre portátil com orifício e cobertura plástica, colocada de modo a conduzir as
fezes para o baldeC – Cama de madeira ou em jutaD – Balde calibrado para fezes, para ser colocado debaixo dos leitosE – Balde com régua calibrada
A cobertura plástica, embora útil não é essencial para o uso destes leitosFonte: Adaptado de Principles and Practice of Infectious Diseases (1979) Mandell, Douglas and Bennett.
John Wileu & Sons, Inc.
Corda esticada 1,5 mCorda esticada 1,5 mCorda esticada 1,5 mCorda esticada 1,5 m
acima do leitoacima do leitoacima do leitoacima do leitoBalão vazioBalão vazioBalão vazioBalão vazio
Balões de soro em Balões de soro em Balões de soro em Balões de soro em
cursocursocursocurso
AAAA
BBBB
CCCC
DDDD EEEE
OUTRAS FORMAS CLÍNICAS���� Formas graves sem estado de choque
Representam 30% dos casos, correspondendo a perdas entre 5 e 10%do peso corporal, com sinais de desidratação majores, mas com uma sistólica ≥ 90 mmHg. Muito frequentes no curso duma epidemia.
���� Cólera seca ou sideranteSituação rara, que se apresenta de forma fulminante, com ileusparalítico, com choque profundo e inundação intestinal sem ter tempo de se exteriorizar.
���� Formas benignasRepresentam 60% dos casos no curso duma epidemia, traduzem-se por diarreia moderada, sem vómitos, nem sinais de desidratação.
CCóóleralera
DIAGNÓSTICO
���� Diagnóstico clínico – baseia-se na anamnese.
���� Diagnóstico etiológico – tem por base a coprocultura.
���� Diagnóstico bacteriológico – a identificação dos vibriões faz-se por métodos bacteriológicos, serológicos e lisotipagem.
O diagnóstico serológico, sem interesse na urgência éimportante sob o ponto de vista epidemiológico, ao contrário da determinação do serotipo: Inaba, Ogawa ou Hikojima.
CCóóleralera
DIAGNÓSTICO
���� Parâmetros laboratoriais:Hemoglobina ↑Leucocitose de 15 a 30.000, neutrofilia de 80%. O Htc e a osmolaridade estão ↑. Há hiperazotémia, acidose com ↓ pH sanguíneo e do teor em bicarbonatos, o K diminui, o Na e o Cl estão normais. A densidade urinária é baixa.
CCóóleralera
TRATAMENTO
���� Desidratação ligeiraVia oral → nos adultos o volume de rehidratção oral deve ser
de 250 ml de hora a hora até desaparecer a diarreia.→ na criança o volume deve ser de 15 ml/kg/hora.
����Desidratação moderadaCrianças e adultos podem apresentar taquicardia. Por vezes
é necessário soluções parenterais.
����Desidratação graveVia endovenosa
CCóóleralera
Antibióticos(tratamento auxiliar)
Doxiciclina1 - 300 mg dose única
Tetraciclina1 - 500 mg x 4/dia x 3 dias
Co-trimoxazol1 - 480 mg x 2/dia x 3 dias
Cloranfenicol - 500 mg x 4/dia x 3 dias
Furazolidona - 100 mg/dia x 7-10 dias
1 - descritas estirpes resistentes
CCóóleralera
Tratamento
PROFILAXIA
����Quimioprofilaxia : tetraciclina ou sulfadoxina.
No adulto: tetraciclina – 500 mg de 6/6 horassulfadoxina – 2 gr. em toma única.
Na grávida não se usa a tetraciclina no último trimestre nem a sulfadoxina nas últimas 2 semanas.
CCóóleralera
PROFILAXIA (cont.)
Na criança sempre que possível a sulfadoxina, em toma única, via oral.
Crianças dos 18 meses a 3 anos 0,5 g ± 1 comprimido“ 3 anos a 6 “ 0,75 g“ 6 “ a 12 “ 1,5 g
���� Vacinação
CCóóleralera
PROFILAXIA (cont.)
���� Vacina Clássica� Morta pelo calor� Segurança: ++, efeitos secundários ++� Eficácia: ± (50 nos 1º 6 meses, depois ↓)� Multi-doses, reforço (?) frequente� Cadeia de frio-independente� Via de Administração: IM� Muito barata, fácil de fabricar� Abandonada (países ricos)� Em vias de ser abandonada (outros países)
CCóóleralera
PROFILAXIA (cont.)
���� II - V. oral inactivada (WC-BS)� Segurança: +++, efeitos secundários ±� Eficácia: +++ (60-85% 1º 6 m, depois ↓)� 2-3 doses, ? reforço 3 / 5 anos� Cadeia de frio-dependente� Via de Administração: PO� Protecção cruzada parcial contra outras diarreias infecciosas
toxino-dependentes� Potenciação mútua com v. tifóide oral� Protecção menor: crianças, El Tor, e grupo sanguíneo O
CCóóleralera
PROFILAXIA (cont.)���� III - V. oral viva atenuada (CVD 103-HgR)� Orochol® Berna� Segurança: ++++, efeitos secundários 0 (?)� Eficácia: +++ (>70% isolada, ±85% com Vivotif®)� Dose única, ? reforço 3/3, 5/5, 10/10 anos?� Cadeia de frio-dependente (muito...)� Via de Administração: PO� Protecção cruzada parcial contra outras diarreias infecciosas
toxino-dependentes� Potenciação mútua com Vivotif®� Risco inactivação com Abs, A-mal ou diarreia� Protecção menor: El Tor (mas não crianças ou grupo sanguíneo
O)
CCóóleralera
PROFILAXIA (cont.)���� IV - V. oral � Dukoral® SBL Vaccin AB, Estocolmo� Segurança: não é recomendada em crianças < 2 anos� Eficácia: não se encontra estudada� Adulto - 2 doses. Crianças (2-6 anos) – 3 doses com o intervalo de 1
semana, nestas últimas ½ da dose.� Reforço: adulto e criança > 6 anos, dose única ao fim de 2 anos. Nas
crianças entre 2 - 6 anos ao fim de 6 meses.� Conservação: 2ºC – 8ºC� Via de Administração: PO, só deve ser misturado com o granulado
efervescente fornecido, dissolvido em água. Depois de misturado, beber no prazo de 2 horas. Evitar a administração de outras vacinas e medicamentos per os, 1 h antes e 1h depois.Contraindicações: doença gastrintestinal aguda ou doença febril aguda. Hipersensibilidade às substâncias activas ou aos excipientes.
CCóóleralera
PROFILAXIA (cont.)���� IV - V. oral � Dukoral® SBL Vaccin AB, Estocolmo, Suécia� Advertências: não protege contra V. cholerae do
serogrupo O139 nem contra espécies de Vibrio. Nos indivíduos infectados pelo VIH pode induzir aumentos transitórios da carga viral.
� Gravidez e aleitamento: pode ser administrada.� Reacções adversas: sintomas gastrintestinais (Pouco
frequentes: cólicas, meteorismo, diarreia, cefaleias; Raras: febre, náuseas, vómitos, sint. Respiratórios, tonturas; Muito raras: urticária, exantema, astenia, calafrios, dispneia, parestesias, angioedema, hipertensão arterial, prurido, linfadenite e artralgias)
CCóóleralera
CCóóleralera
Uso de contentores em plásticono controlo da cólera
Tropical Parasitology, Peters e Gilles, 1997
CCóóleralera
CUIDADOS A OBSERVAR COM CADÁVERES
A manipulação dos corpos deve observar:
���� Lavagem do corpo com uma solução de cloro a 2%
���� Oclusão dos orifícios naturais com algodão embebido na mesma solução
���� Envolvimento do corpo em saco apropriado
���� Antes de depositado no caixão, deve ser depositado no fundo deste uma camada de cal viva, assim como sobre o saco contendo o corpo
���� Guardar os féretros em sala isolada
CCóóleralera
Febre
Sem
desidratação
Com
desidratação
Outras doenças
concomitantes
Pesquisa de
hematozoários
Negativa
Tratamento
ambulatório
Notificação TratamentoV. Cholerae
positivo
Internamento
hospitalar
Diagnóstico
bacteriológico
Tratamento
antipalúdicoInvestigar outras
causas de febre
Não
Doente com
Diarreia aguda
Sim
Não SimPositiva
Negativo
Conduta clínica a tomar, durante uma epidemia de cólera, numa
diarreia aguda