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“COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO Y SUS RESULTADOS
PERINATALES EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
DURANTE EL PERÍODO 2011- 2020”
"INTRAHEPATHIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY AND ITS PERINATAL
OUTCOMES AT HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DURING
THE PERIOD 2011-2020"
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
AUTOR
SUSANA MEGO ZAMBRANO
ASESOR
MARÍA DE LOURDES ALFARO NOVOA
LIMA - PERÚ
2021
TABLA DE CONTENIDOS
Pág.
I. Introducción 1
II. Objetivos 6
a. Objetivo General 6
b. Objetivos Específicos 6
III. Materiales y Métodos 7
a. Diseño de estudio 7
b. Población 7
c. Criterio de Inclusión 8
d. Criterios de Exclusión 8
e. Operacionalización de variables 9
f. Procedimientos y técnicas 10
g. Aspectos éticos del estudio 11
h. Plan de análisis 11
IV. Referencias Bibliográficas 12
V. Presupuesto y Cronograma 13
Anexos
1. RESUMEN
La Colestasis Intrahepática del Embarazo es la enfermedad hepática exclusiva del embarazo
más frecuente. Si bien el pronóstico materno suele ser alentador, las severas complicaciones
feto-neonatales dentro de las cuales se encuentra el parto prematuro, tinción meconial del
líquido amniótico y muerte fetal intraútero, continúan siendo un importante desafío para
encontrar prevención de las mismas. Por tal motivo, el presente estudio permitirá conocer las
estadísticas de esta enfermedad, obteniendo cifras respecto a los resultados perinatales en
gestaciones complicadas con esta patología, lo cual permitirá el mejor manejo de la misma, y
así mejorar el pronóstico fetal por medio de planteamiento de soluciones con posteriores
estudios y programas de atención referentes a la intervención médica pertinente. Objetivo:
Describir los resultados perinatales en gestaciones complicadas con Colestasis Intrahepática
del Embarazo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el período 2011- 2020.
Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo tipo serie de casos retrospectivo,
teniendo como unidad de análisis las pacientes con diagnóstico de Colestasis Intrahepática del
Embarazo y sus recién nacidos admitidos al servicio de Obstetricia Patológica del Hospital
Nacional Cayetano Heredia en el periodo comprendido entre el año 2011 y el 2020. La
recolección de datos se realizará mediante la revisión de historias clínicas y dichos datos serán
analizados con el programa estadístico STATA v. 15.0. Posteriormente, de acuerdo a las
variables planteadas, estas serán evaluadas mediante medidas descriptivas, hallándose
frecuencias y porcentajes y presentándose los resultados mediante tablas y gráficos usando el
programa Microsoft Excel para el análisis de datos.
Palabras clave: Colestasis Intrahepática del Embarazo, Resultados perinatales, Ácidos
biliares.
1
2. INTRODUCCIÓN
La colestasis obstétrica, ictericia en embarazo, ictericia idiopática del embarazo, hepatosis
gestacional, hepatosis obstétrica, originalmente descrita por Ahlfeld en 1883, es la enfermedad
hepática exclusiva del embarazo más frecuente que se produce por un trastorno en la
homeostasis de los ácidos biliares a nivel del hepatocito materno, que determina su
acumulación y, por lo tanto, la elevación de los mismos en sangre (1).
Se ha estimado que la incidencia oscila entre el 0,3% y el 27% en varias poblaciones, teniendo
amplia variación por razones no comprendidas al momento (2).
Estos valores se alteran debido a factores como ubicación geográfica, observándose que su
incidencia suele incrementarse en America del Sur y el norte de Europa, primordialmente en
países de Latinoamérica, siendo Chile el más afectado, seguido por Bolivia (3).
El origen étnico también influye sobre las diversas tasas de la enfermedad siendo la raza de los
indios araucanos en Chile los que tienen la incidencia más alta en todo el mundo con un 27 %.
(4). En Estados Unidos se reporta una incidencia de 5.6% con predominio en la población
hispana (5).
A pesar de no conocer con exactitud el mecanismo por el que se desarrolla la enfermedad, sí
que se acepta una asociación clara con distintos factores de riesgo, dentro de los cuales se
informa en la literatura de factores ambientales, siendo más frecuente en algunos países en
época de invierno (1), cuando los niveles de selenio en la dieta son deficientes (6).
Asimismo, se observa una mayor incidencia de Colestasis Intrahepática del Embarazo en
mujeres con gestaciones múltiples (7), en mujeres que han logrado embarazo a partir de un
2
tratamiento de fecundación in vitro (8), en mujeres con historia de uso de anticonceptivos
orales y en mujeres con edad mayor de 35 años (9).
Otros factores epidemiológicos incluyen hepatitis C crónica, historia previa o antecedentes
familiares de Colestasis Intrahepática del Embarazo y edad materna avanzada (10).
Esta patología se caracteriza por un síndrome clínico definido por prurito a predominio palmo
plantar a predominio nocturno sin presencia de presenta lesiones primarias a nivel de piel (11)
además de poder cursar con náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho o esteatorrea.
En este último caso, puede alterarse la absorción de vitaminas liposolubles como la vitamina
K, y producir alteraciones de coagulación.
Se caracteriza también por un síndrome bioquímico dado por un incremento de las
concentraciones séricas de ácidos biliares (12), y/o de las enzimas hepáticas, de la
gamaglutamiltranspeptidasa o bilirrubina. Hoy en día, el incremento del valor de los ácidos
biliares séricos se considera el parámetro de laboratorio más adecuado para el diagnóstico de
la enfermedad (13).
Generalmente, se desarrolla entre el segundo y tercer trimestre del embarazo (14) y se resuelve
espontáneamente después del parto.
Si bien el pronóstico materno suele ser alentador en esta patología, ya que la sintomatología
mejora con el uso de del ácido ursodesoxicólico, agente considerado de primera línea; no
obstante, se asocia con un aumento de la morbi/mortalidad fetal debido a los resultados
adversos perinatales, que dentro de los más frecuentes se encuentran el parto prematuro
(espontáneo y iatrogénico), líquido amniótico teñido con meconio y muerte fetal repentina
3
intraútero. Asimismo, algunos estudios actuales sugieren una asociación con el síndrome de
dificultad respiratoria (15).
El estudio que demostró inicialmente una asociación trascendental entre la Colestasis
Intrahepática del Embarazo y los resultados perinatales desfavorables fue realizado en Suecia
donde se analizó una cohorte de 690 mujeres suecas con diagnóstico de Colestasis
Intrahepática del Embarazo entre 1999 y 2002 (16).
En este estudio, se reportó una mayor incidencia de parto prematuro espontáneo; puntuación
de Apgar menor de 7 a los 5 minutos, pH arterial del cordón con valor inferior a 7.05; líquido
amniótico, placenta, y/o membranas teñidas con meconio en mujeres afectadas con esta
patología.
Asimismo, se determinó una relación entre el valor de ácidos biliares en el suero materno y
resultados perinatales desfavorables, observándose que con la elevación de 1 a 2 micromoles/L
en el valor de ácidos biliares, se incrementaba de 1 a 2% en el riesgo de resultados perinatales
desfavorables. Los análisis complementarios mostraron que las complicaciones fetales no
surgieron hasta que los niveles de ácidos biliares superaban los 40 micromol/L.
Diversos otros estudios sugieren una relación entre los valores elevados de ácidos biliares
maternos y su asociación significativa con un mayor riesgo de resultados perinatales
desfavorables.
Uno de ellos fue un estudio de cohorte prospectivo realizado entre el año 2010 y 2011 en el
Reino Unido, donde se analizó a 713 mujeres con Colestasis Intrahepática severa del Embarazo
(definida como ácidos biliares séricos mayores a 40 micromol/L), teniendo como resultados
principales investigados el parto prematuro, muerte fetal e ingreso a la unidad neonatal (17).
4
Este estudio dio a conocer de un incremento considerable del riesgo de parto prematuro, tanto
espontáneo como iatrogénico, admisión a la unidad neonatal y muerte fetal, en comparación
con aquellas mujeres con gestaciones saludables de feto único y que estos riesgos acrecentaron
conforme se daba el aumento de los niveles de ácidos biliares en suero materno.
El análisis de regresión logística demostró que duplicar el nivel de ácidos biliares séricos
aumentaba el riesgo de todo parto prematuro en un 68%, el parto prematuro espontáneo en un
66%, la tinción con meconio del líquido amniótico en un 55% y la muerte fetal en un 200%.
Otro estudio en el año 2017 tuvo como objetivo determinar la asociación entre los valores
maternos de ácidos biliares totales y los riesgos de resultados perinatales desfavorables en
mujeres embarazadas con Colestasis Intrahepática del Embarazo sobre la base de un estudio
de metanálisis (18).
Se obtuvo como resultado que en comparación con las mujeres embarazadas con cifras de
ácidos biliares inferiores a 40 micromol/L, aquellas con valores superiores a 40 micromol/L se
relacionaron a un riesgo marcadamente mayor de resultados perinatales desfavorables,
concluyendo de esta forma que los valores elevados de ácidos biliares maternos están
marcadamente asociados con un aumento del riesgo de resultados perinatales adversos y que
los niveles séricos de ácidos biliares parecen predecir el riesgo de resultados perinatales
desfavorables.
Recientemente, Ovadia y colegas en el año 2019, en una gran revisión sistemática y
metaanálisis de 27 estudios donde se deseaba ver si los marcadores bioquímicos tienen una
correspondencia directa con la probabilidad de eventos perinatales desfavorables, se observó
5
que los valores de ácidos biliares totales elevadas estaban relacionadas a altas tasas de muerte
fetal intraútero en embarazos únicos, considerándose un predictor confiable (19).
Los datos demostraron que el mayor riesgo de muerte fetal intraútero ocurrió en mujeres con
niveles totales de ácidos biliares de 100 micromol/L o más, mientras que, en aquellas con
valores menores, el riesgo se encontraba marcadamente disminuído (19).
Como se puede observar, existen múltiples estudios de índole internacional en los que se
describen los resultados perinatales adversos en pacientes afectadas por Colestasis
Intrahepática del Embarazo, observándose un incremento en los resultados adversos
perinatales en función lineal con los valores séricos de ácidos biliares.
Siendo la Colestasis Intrahepática del Embarazo una enfermedad con elevada prevalencia en
países del continente tales como Chile y Bolivia; en nuestro país, hasta la fecha, no existen
cifras respecto a cómo ha ido evolucionando la curva epidemiológica de esta patología en la
gestación; ni estudios actuales que muestren las características obstétricas de estas pacientes o
que describan o identifiquen los resultados perinatales más frecuentemente relacionados con
esta patología.
Sin datos actuales sobre la situación epidemiológica y la incidencia de Colestasis Intrahepática
del Embarazo, así como los resultados perinatales en gestaciones complicadas con esta
patología, es difícil establecer estrategias de prevención y tratamiento eficaz con el fin de
disminuir la morbimortalidad neonatal, la cual continúa siendo un importante desafío.
Por tal motivo, el presente estudio toma importancia, ya que permitirá conocer de manera
amplia las estadísticas de esta enfermedad, lo cual conlleva al mejor manejo de la misma.
Asimismo, permitirá conocer los efectos perinatales desfavorables en gestaciones complicadas
6
con esta patología y mejorar el pronóstico fetal por medio de planteamiento de soluciones con
posteriores estudios y programas de atención referentes a la intervención médica pertinente,
pues al interior del país existe un elevado porcentaje de pacientes gestantes que no cuentan con
acceso al sistema de salud de manera oportuna conllevando esto al probable desarrollo de esta
enfermedad sin el manejo adecuado teniendo como consecuencia serias complicaciones
fetales.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
- Describir los resultados perinatales en gestaciones complicadas con Colestasis
Intrahepática del Embarazo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el período
2011- 2020
3.2 Objetivo Específicos
- Determinar la frecuencia de casos de Colestasis Intrahepática del Embarazo en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el período 2011- 2020.
- Describir las características sociodemográficas de las gestantes con Colestasis
Intrahepática del Embarazo durante el período 2011- 2020.
7
- Describir la mortalidad materna debido a Colestasis Intrahepática del Embarazo durante
el período 2011- 2020.
- Describir la morbi-mortalidad perinatal Colestasis Intrahepática del Embarazo durante
el período 2011- 2020
- Describir las características obstétricas de las gestantes con Colestasis Intrahepática del
Embarazo durante el período 2011- 2020.
4. MATERIAL Y MÉTODOS
a) Diseño de estudio
Se realizará un estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos retrospectivo en
pacientes con diagnóstico de Colestasis Intrahepática del embarazo en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia durante el período 2011- 2020.
b) Población
La población de estudio estará integrada por todas las pacientes con diagnóstico de
Colestasis Intrahepática del Embarazo y sus recién nacidos admitidos al servicio de
Obstetricia Patológica del Hospital Nacional Cayetano Heredia en el período comprendido
entre el año 2011 y el 2020.
8
Criterios de inclusión
- Ser paciente gestante admitido al Hospital Nacional Cayetano Heredia en el período
comprendido entre el año 2011 y el 2020, con diagnóstico de Colestasis Intrahepática
del embarazo determinado por dosaje de ácidos biliares con valor mayor a 10
micromol/L.
Criterios de exclusión
- Gestantes que no fueron atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el
periodo de estudio.
- Gestaciones complicadas con enfermedades hepatobiliares antes o durante la gestación.
- Gestaciones complicadas con enfermedades infecciosas que causen un parto prematuro.
- Historias clínicas incompletas o no halladas en el archivo o que no cuenten con los datos
del estudio.
c) Muestra
Se trabajará con todo el universo definido mediante criterios de inclusión y exclusión.
9
d) Operacionalización de variables
Variable Tipo de
variable
Dimensión
o Categoría
Escala de
medición
Definición
operacional
Indicad
or/
Valor
Edad Independiente Cuantitativa Ordinal Años cumplidos # Años
Tipo de
Gestación
Dependiente Cualitativa Ordinal Gestación única o
múltiple.
Única 0
Múltipl
e 1
Edad
gestaciona
l
Dependiente Cuantitativa Ordinal Tiempo de gestación
calculado por FUM
confiable o por
ecografía.
Semana
s
Historia de
uso de
anticoncepti
vos orales
Dependiente Cualitativa Nominal
Dicotómica
Refiere haber usado
anticonceptivos
orales
Sí 0
No 1
Ácidos
biliares
Dependiente Cuantitativa Ordinal Sustancias naturales
derivadas del
colesterol
Mmol/L
Anteceden
te de CIE
en el (los)
embarazo
(s)
previo(s)
Dependiente Cualitativa Nominal
Dicotómica
Refiere haber tenido
el diagnóstico de
CIE en algún
embarazo previo.
Sí 0
No 1
Presencia
de
meconio
en
Líquido
Amniótico
Dependiente Cualitativa Nominal
Dicotómica
Evidencia de líquido
meconial al
momento del parto.
Sí 0
No 1
Parto pre
término
Dependiente Cualitativa Nominal
Dicotómica
Parto ocurrido antes
de las 37 semanas de
embarazo.
Sí 0
No 1
10
Óbito fetal Dependiente Cualitativa Nominal
Dicotómica
Muerte fetal con
peso >500gr y/o 22
semanas de edad
gestacional
Sí 0
No 1
Ingreso a
UCIN
Dependiente Cualitativa Cualitativa Necesidad de
ingreso
del recién nacido a
UCI para su
respectiva
estabilización.
Sí 0
No 1
e) Procedimientos y técnicas
Para poder realizar el presente estudio, se realizará la exposición del trabajo al jefe del
Departamento de Ginecología y Obstetricia para conocimiento del mismo y solicitará su
permiso para la recolección de datos y para la revisión manual de los cuadernos de alta de
hospitalización en el servicio de Obstetricia Patológica, así como de la estadística propia del
departamento. A partir de ahí, se hará la selección de las historias de pacientes que han sido
diagnosticadas con Colestasis Intrahepática del Embarazo en el período 2011-2020.
Posteriormente, se solicitará permiso al jefe del Departamento de Archivo del Hospital
Nacional Cayetano Heredia para tener acceso y poder revisar las historias clínicas que se
requieran.
La recolección de datos se realizará mediante la revisión manual del cuaderno de alta de
hospitalización en el servicio de Obstetricia Patológica, se hará un cruce de información con
la estadística propia del departamento donde se registra la información proveniente del carnet
perinatal, de historias clínicas y los datos serán registrados en una ficha de información
confeccionada a partir de los objetivos del estudio.
11
f) Aspectos éticos del estudio:
Se declara que en el presente estudio no hay conflictos de intereses, y que se respetará los
principios de bioética de las gestantes que se incluirán en el estudio.
La información obtenida será manejada y almacenada en una base de datos codificada con
clave, a la que solo los autores tendrán acceso, asegurando la integridad y confidencialidad de
la información.
Además, este proyecto se registrará en el Sistema Descentralizado de Información y
Seguimiento a la Investigación (SIDISI) - Dirección Universitaria de Investigación, Ciencia
y Tecnología (DUICT), y será evaluado por el Comité de Ética de la UPCH (CIE-UPCH)
previo a su ejecución.
g) Plan de análisis
Los datos se ingresarán a una base elaborada en el programa Microsoft Excel 2016 y se
recopilarán en un dispositivo de almacenamiento. Dichos datos serán analizados con el
programa estadístico STATA v. 15.0.
Posteriormente, debido a condición y distribución de las variables planteadas, estas
serán evaluadas mediante medidas descriptivas: distribución de frecuencias y frecuencias
relativas para datos categóricos, y para variables cuantitativas, se obtendrán medidas de
tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersión (rangos, desviación estándar,
percentiles).
12
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol.
2009; 15:2049–2066
2. Wikström Shemer E, Marschall HU, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis
of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12-year population-
based cohort study. BJOG. 2013; 120:717–23
3. Gabzdyl EM, Schlaeger JM. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a critical clinical review.
J Perinat Neonatal Nurs. 2015; 29(1): 41-50.
4. Reyes H, Gonzalez MC, Ribalta J et al. Prevalence of intrahepatic cholestasis of pregnancy
in Chile. Ann Intern Med. 1978; 88: 487-493.
5. Pathak B, Sheibani L, Lee R. Cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am.
2010; 37:269-282
6. Reyes H, Báez ME, González MC, Hernandez I, Palma J, Ribalta J, et al. Selenium, zinc and
copper plasma levels in intrahepatic cholestasis of pregnancy, in normal pregnancies and in
healthy individuals, in Chile. J Hepatol. 2000; 32:542–9.
7. Gonzalez MC, Reyes H, Arrese M, Figueroa D, Lorca B, Andresen M, et al. Intrahepatic
cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Hepatol. 1989; 9:84–90
8. Koivurova S, Hartikainen AL, Karinen L, Gissler M, Hemminki E, Martikainen H, et al. The
course of pregnancy and delivery and the use of maternal healthcare services after standard
IVF in Northern Finland. 1990-1995. Hum Reprod. 2002; 17:2897–903
9. Diken Z, Usta IM, Nassar AH. A Clinical Approach to Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy.
Am J Perinatol. 2014; 31:1–8.
10. Floreani A, Gervasi MT. New Insights on Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Clin Liver
Dis. 2016; 20:177
11. Kenyon AP, Tribe RM, Nelson-Piercy C, et al. Pruritus in pregnancy: a study of anatomical
distribution and prevalence in relation to the development of obstetric cholestasis. Obstet
Med. 2010; 3:25–9.
12. Cappell MS. Hepatic Disorders During Pregnancy. En: Gabbe S, et al. Obtetrics Normal and
Problem Pregnancies. 7 ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.1008-1011.
13. Brites D, Rodrigues CM, van-Zeller H, Brito A, Silva R. Relevance of serum bile acid profile
in the diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy in a high incidence area: Portugal.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;80:31–38
14. Kenyon AP, Piercy CN, Girling J, Williamson C, Tribe RM, Shennan AH. Obstetric
Cholestasis, outcome with active management: a series of 70 cases. BJOG. 2002; 109:282–
288
15. Zecca E, Costa S, Lauriola V, Vento G, Papacci P, Romagnoli C. Bile acid pneumonia: a
“new” form of neonatal respiratory distress syndrome? Pediatrics 2004; 114:269–72.
16. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: relationships
between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology. 2004; 40:467–74
17. Geenes V, Chappell LC, Seed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Association of severe
intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective
population-based case-control study. Hepatology. 2014; 59:1482–91
18. Cui D, Zhong Y, Zhang L, Du H. Bile acid levels and risk of adverse perinatal outcomes in
intrahepatic cholestasis of pregnancy: a metaanalysis. J Obstet Gynaecol Res. 2017;
43:1411–20.
13
19. Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, et al. Association of adverse perinatal outcomes of
intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and
individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019; 393:899–909.
7. PRESUPUESTO Y CRONOGRAMA
A continuación se detalla el presupuesto, el cual será autofinanciado.
Actividades Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8
Diseño de estudio y redacción del
Protocolo
X X X
Presentación y aprobación de Facultad
de Medicina “Alberto Hurtado” -
UPCH
X
Envío de protocolo y aprobación del
Comité de Ética
X
Recolección de datos X X
Análisis de datos X X
Redacción de informe final
X
X
Categoría Descripción Monto (S/.)
Recursos materiales
Papeles, lapiceros 60
Fotocopias, impresiones 200
Archivadores 30
Memoria externa 80
Recursos humanos Asesores 0
Asesoría estadística para análisis de datos 500
Otros Transporte 400
Total 1270
14
Envío a publicación X
8. ANEXOS
Ficha de recolección de datos
Variable
Fecha de Ingreso
Edad Años
Tipo de Gestación Única
Múltiple
Edad gestacional Semanas
Historia de uso de
anticonceptivos orales
Si
No
Ácidos biliares Micromol/L
Antecedente de CIE en el (los)
embarazo (s) previo(s)
Si
No
Ingreso a UCIN Si
No
Presencia de meconio en
Líquido Amniótico
Si
No
Parto pre término Si
No
Óbito fetal Si
No