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SUPURACIÓN CRÓNICA DEL OÍDO - COLESTEATOMA CONDROMIRINGOPLASTIA .

Es un signo de alarma porque el oído supurante tiene 20 veces más posibilidades de sufrir una temida complicación.Las supuraciones provienen de la otitis media a tímpano perforado que generalmente son antecedidas de otitis medias crónicas a tímpano cerrado, también llamadas otopatías secretoras u oídos con moco o líquido. Para evitar las otitis medias crónicas a tímpano perforado debe tratarse correctamente la afección anteriormente mencionada. La otitis media crónica a tímpano perforado puede estar durante mucho tiempo sin presentar ninguna supuración.Generalmente la supuración crónica está asociada a mastoiditis crónica con colesteatoma. 

Este es un seudotumor constituido por superposición de capas epidérmicas, benigno en su histología pero maligno por su agresividad y poder de destrucción de las estructuras con que contacta. Puede convertirse en un reservorio de bacterias altamente resistente a los antibióticos y por lo tanto producir una supuración muy difícil de ser curada. La infección crónica a partir del colesteatoma produce un tejido de granulación en la estructura mastoidea que tiene tanto o más poder de destrucción ósea que el mismo colesteatoma. Las complicaciones de la supuración crónica y del colesteatoma generalmente se producen en forma súbita, pueden ser mastoiditis, invasión del oído interno con pérdida de la audición y laberintitis con un cuadro vertiginoso, parálisis del nervio facial y complicaciones endocraneanas como la meningitis, los abscesos endocraneanos y la tromboflebitis venosa. Los colesteatomas pueden ser primarios, es decir aquellos que se generan en la parte fláccida del tímpano sin una perforación previa y los que son secundarios generalmente a atelectasias o sea la retracción de la membrana timpánica por falta de aire en el oído medio o los bolsillos de retracción que son un estadío más avanzado de la atelectasia. Estas dos últimas formas clínicas son secuelas de las otopatías secretoras que como mencionábamos antes es tan importante resolverlas para no llegar al último estadío de la cadena que es precisamente el colesteatoma.El único tratamiento curativo del colesteatoma es la cirugía, que debe realizarse en la gran mayoría de los mismos salvo casos excepcionales de pacientes mayores con colesteatomas sin supuración y sin indicios de desarrollo, particularmente cuando se trata del único oído funcionante. En los niños es de rápido crecimiento y agresividad; por tal motivo se dice que “en los niños colesteatoma diagnosticado, colesteatoma que debe ser intervenido quirúrgicamente”. La complicación más común de la supuración crónica es la hipoacusia y producida fundamentalmente por la perforación de la membrana del tímpano por la destrucción de los componentes de la cadena osicular. De los huecesillos del oído medio el más lábil a la supuración es el yunque y se produce por lo tanto una desconexión entre este hueso y el estribo con la consiguiente hipoacusia de conducción. El segundo hueso afectado en orden es el estribo.La supuración crónica por colesteatoma o sin el, se acompaña de una mastoiditis crónica que también debe ser resuelta quirúrgicamente.

Vamos a detallar las distintas técnicas quirúrgicas existentes:

 Mastoidectomía es el abordaje quirúrgico de la mastoides. 

 Timpanoplastía es la reconstrucción de la cadena de huecesillos.

 Miringoplastía es la reparación de la membrana del tímpano.

Mastoidectomía: consiste en la apertura de la mastoides, la eliminación del colesteatoma si existe y la limpieza de todas las celdas y mucosa que la revisten que estuviesen enfermas. Puede realizarse una mastoidectomía cerrada que significa que a través de la cortical de la mastoides o tabla externa de la mastoides se puede acceder a ella preservando la estructura del conducto auditivo externo, por eso se denomina a este tipo de mastoidectomía de cavidad cerrada.La mastoidectomía abierta es aquella que se realiza eliminando las paredes superior y posterior del conducto auditivo externo y dejando por lo tanto comunicada la cavidad mastoidea al oído externo.Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes y el cirujano tiene que optar según cada caso en particular.El colesteatoma tiene posibilidades de volver o sea de recidivar en aproximadamente en un 10% de los casos, por eso que todo oído operado debe ser controlado al menos 1 vez al año durante 5 años. Las técnicas abiertas tienen menos posibilidades de que el tumor vuelva a aparecer.

Timpanoplastía: para reconstruir la cadena de huecesillos interrumpida por necrosis parcial o total de alguno de sus componentes se prefieren los tejidos orgánicos como ser algún huecesillo de esa misma cadena o hueso cortical o cartílago del mismo paciente. Se prioriza este tipo de material sobre las prótesis porque todas ellas aún las de hidroxia patita tienen un porcentaje significativo de expulsión a través del tiempo.Es conveniente realizar la reconstrucción de la cadena para restituir la audición en el mismo tiempo operatorio de la mastoidectomía y remoción del colesteatoma; una única circunstancia que exigirá realizar esta reconstrucción en un segundo tiempo denominado funcional, es el caso de la ausencia o fijación del estribo.

Miringoplastía: Una vez eliminada la enfermedad de la mastoides y construida la cadena de huecesillos se debe reconstruir la membrana del tímpano para cerrar el oído medio, para dar por terminada la cirugía y curado el oído con supuración crónica. El material más utilizado para reconstruir la membrana timpánica es la aponeurosis del músculo temporal o sea es la capa fibrosa que recubre al músculo y que se encuentra en el mismo campo operatorio, es un tejido noble y resistente para sobrevivir a nutrirse solamente desde la periferia y no como lo hacen todos los injertos que se nutren por todo un lecho medial o inferior al mismo.Se calcula que aproximadamente el 94% de los injertos de aponeurosis o facia del músculo temporal prenden inicialmente aunque un porcentaje de ellos se puedan perder transcurrido el tiempo por una secundaria perforación del mismo o por una retracción tal cual le sucede a la membrana timpánica original por una mala función de la trompa de Eustaquio. Esta alteración produce una reabsorción del aire del oído medio con la consiguiente presión negativa y la retracción del injerto o sea el desplazamiento hacia adentro con la siguiente atelectasia y eventual bolsillo de retracción con lo que se reinicia todo el ciclo fisiopatogénico que determinó inicialmente la enfermedad. El cartílago obtenido de la parte más cóncava del pabellón auricular o concha auricular es el mejor tejido para prevenir estas fallas a distancia. 

Tiene la particularidad de ser fino, cóncavo como es la membrana del tímpano y fácilmente manejable, está revestido del pericondio, le permite una rápida nutrición cuando es utilizado como injerto.Condromiringoplastía: es la técnica que utiliza dicho cartílago. Puede reconstuirse parcialmente la membrana del tímpano, generalmente en la mitad posterior que es donde se presentan la mayoría de los bolsillos de retracción o totalmente con cartílago. Hay una cantidad de diversas técnicas para tal objetivo. La elección de una u otra dependerá del hábito del cirujano y de cada caso en particular. El porcentaje de éxitos de la condromiringoplastía es superior a los de la miringoplastía convencional con facia o con aponeurosis pero donde supera ampliamente a ésta, es en el resultado a través del tiempo porque el uso del cartílago previene la repetición de todo el mecanismo que como expresamos anteriormente vuelve a producir la enfermedad que es: la retracción, atelectasia, bolsillo de retracción y perforación.

Ver temas relacionados.

 Atelastasia del oído medio

 Bolsillos de retracción

 Condro tímpano plastia parcial

 Condro tímpano plastia en empalizada

 Retracción Atical

 Condro Tímpano plastia Técnica Donhoffer

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ACÚFENO OTINITUS

Son ruidos producidos por el oído interno que los pacientes refieren como pitidos, zumbidos, chasquidos, palpitaciones y otros muchos. En muchas ocasiones esta asociada a hipoacusia o síntomas vertiginosos como demostración de daño coclear o vestibular. En algunas ocasiones pueden tener origen en estructuras vasculares, patología auditiva o tubárica, de oído medio o interno, pero también pueden ser reflejo de patología cerebral, endocrinológica, circulatoria, psiquiátrica u otras. Es por lo que su abordaje diagnostico es muy complejo y su tratamiento igualmente. Este puede variar desde tratamientos causales, tratamientos farmacológicos, prótesis auditivas, terapia con enmascaradores de ruido, terapia musical, y técnicas de habituación y reentrenamiento.

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PRESBIACUSIA

Es el primer sentido en ser afectado por la edad

CUANDO LOS OIDOS ENVEJECEN

Se conoce con el nombre de presbiacusia. Lo sufren el 80% de las personas mayores de 65 años.Sucede en forma lenta pero progresiva. La perdida de audición producida por el envejecimiento se inicia a partir de los 40 años pero generalmente no presenta signos clínicos hasta los 60. La presbiacusia es un trastorno de la capacidad auditiva neurosensorial y se caracteriza porque el paciente puede oír pero tiene dificultades para entenderDado que se trata de una perdida de audición permanente, los tratamientos se enfocan en el uso de audífonos. La consulta con el especialista determinará cual es el más aconsejable. Actualmente, los avancesTECNOLÓGICOS  ofrecen dispositivos pequeños, digitales y automáticos.

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ENFERMEDAD DE MENIERE

 Introducción

 Tratamiento médico

 Tratamiento Transtimpánico

 Tratamientos Quirúrgicos

Introducción

Se ha cambiado la historia de la enfermedad de Meniere con los tratamientos actuales; la intervención temprana con medicación aplicada a través del tímpano para que actúe directamente en el oído interno modificó la discapacitante historia natural de la enfermedad.Los síntomas característicos son episodios de vértigo, pérdida auditiva con fluctuación, zumbidos de oído que aumentan previos a la crisis vertiginosa y sensación de oído lleno u ocupado; los vértigos pueden durar segundos, minutos u horas y se acompañan de síntomas denominados neurovegetativos como ser nauseas, vómitos, palidez y sudoración. Es una afección muy común, se considera que en el país puede haber entre 4000 y 8000 casos nuevos por año; hay que considerar que no todos los vértigos y mareos son por enfermedad de Meniere, así como hay muchas enfermades de Meniere que por presentación incompleta de sus síntomas, no son diagnosticadas.Cualquiera de los síntomas componente del cuadro puede ser el síntoma iniciador; puede comenzar con un zumbido de oído o una sensación de oído tapado o una disminución auditiva así como un vértigo sin los síntomas anteriormente mencionados. La hipoacusia y los zumbidos tienen la particularidad de ser fluctuantes, aumentan cuando está por desencadenarse la crisis de vértigo y después disminuyen y en algunos casos hasta desaparecen. La intensidad del vértigo varía notablemente pudiendo ser moderado en algunos casos, con más inestabilidad y mareos que vértigo y otros casos puede ser tan intenso que el paciente cae por la sensación de giro. Los ataques pueden aparecer en cualquier momento del día y aún de la noche. La enfermedad de Meniere conjuga paradójicamente las siguientes características:

- Dramática en la presentación de sus síntomas - Invalidante como consecuencia de los mismos- Con secuelas permanentes como hipoacusia y acúfenos- Autolimitada en el tiempo- No compromete la vida de ningún paciente

La fisiopatogénia o causa de la aparición de las crisis es el aumento de la presión de los líquidos del oído interno, “líquido endococlear”; éstos líquidos tienen un equilibrio de producción y de reabsorción. Suelen aparecer causas generalmente vinculadas con el estado psíquico y psicosomático del paciente que modifica la ecuación de producción y reabsorción haciendo que haya una mayor cantidad de líquido por lo tanto con una presión aumentada; es un mecanismo muy similar al aumento de la presión de los líquidos del ojo que se denomina glaucoma. La hipertensión de los líquidos del oído tiene una relación directa con los períodos de hiperactividad y de stress. Pacientes tanto hombres como mujeres que son autoexigentes, que tienen una cuota muy grande de responsabilidad con su trabajo y su familia o conflictos en alguna de esas áreas.Es característico del Meniere que los ataques nunca producen pérdida de conocimientos y que en el período entre ataque y ataque el paciente puede quedar libre de síntomas, del equilibrio.Estos pueden producirse esporádicamente 1,2, 3 por año, haciéndose cada vez más frecuentes hasta tener varios por semana o aún en el mismo día. Debe hacerse una serie de pruebas diagnósticas para descartar otras patologías que puedan simular una enfermedad de Meniere.Intervención Temprana: Significa actuar prontamente para detener las crisis de vértigo y preservar la audición antes de que se pierda con los sucesivos episodios vertiginosos. 

Tratamiento médico

Aproximadamente el 90 % de casos de la enfermedad de Meniere puede remitir sus síntomas con tratamiento médico; éste se basa en modificar hábitos de alimentación y de trabajo así como también en un soporte psicológico. El paciente debe iniciar el tratamiento haciendo dieta hiposódica, evitando los alimentos pre salados y en algunos casos administrándole un diurético que baja la presión de los líquidos del oído. También se lo medica con ansiolíticos o antidepresivos y con Betahistina. Cuando el tratamiento médico fracasa hay que pensar en una resolución quirúrgica de los vértigos.

Tratamiento Transtimpánico

Últimamente se ha perfeccionado el tratamiento consistente en la aplicación de drogas con una colocación a través del tímpano para que sean absorbidas por el oído interno. Hay una serie de fármacos utilizables para la absorción directa en el oído interno como son la gentamicina, los corticoides y la lydocaína. La gentamina actúa fundamentalmente reduciendo la producción de endolinfa y por lo tanto bajando la presión de la misma con la desaparición de los síntomas; esto se demuestra en un estudio de medición de la presión que se denomina electrococleografia donde se ve que después de la aplicación de gentamina la presión de los líquidos se reducen notablemente. El uso combinado de otros fármacos, está indicado en relación a la magnitud de síntomas como ser la intensidad del acúfeno y las fluctuaciones auditivas. Las dosis de gentamicina y la frecuencia de la aplicación varían según las magnitudes de las crisis vertiginosas o fluctuaciones de la audición, el estado funcional del órgano del equilibrio, la edad, la audición del lado afectado y la contralateral.

El objetivo según nuestro entender es lograr normalizar la presión de los líquidos, reducción de la función del órgano del equilibrio sin llegar a su anulación y fundamentalmente preservar la audición existente o en muchos casos mejorarla. No hay forma de saber o de establecer antes del tratamiento cuáles son los casos en los que podrá mejorar la audición y cuáles son los casos en que podrá empeorar.Nuestro método denominado “Aplicación a la Demanda” consiste en después de la primer aplicación observar la respuesta sintomática del paciente, el grado de disminución de la función del órgano del equilibrio, expresado en la desaparición de las crisis, el estado de la audición y la percepción del acúfeno; en base a eso se determina si habrá una nueva aplicación a las 48hs o a la semana o si se seguirá controlando al paciente a través del tiempo para ver si después de un período de meses puede recurrir algún síntoma y ahí eventualmente hacer otra aplicación.El resultado de este tratamiento es doblemente significativo, primero por lo inocuo que resulta, tanto porque el paciente después de la aplicación puede dirigirse a su casa y hacer vida totalmente normal, como porque los resultados son tan buenos comparables con la neurectomía vestibular, cirugía exitosa pero problemática. El objetivo fundamental de este tratamiento es la eliminación del vértigo y la supresión de la medicación que estaba tomando desde tanto tiempo antes.El paciente deberá seguir con controles en la dieta evitando todos los alimentos de alto contenido en sodio y tratando siempre de controlar la parte psíquica, ninguna otra medicación; si algún episodio de vértigo o síntoma relacionado apareciera a los meses de terminado el primer tratamiento no hay ningún inconveniente en repetir la medicación.Remarcamos la idea de que en la “Aplicación a la Demanda” la situación ideal es 1 sola aplicación solo si fuese necesario 2; es excepcional el paciente que requiera 3 o más aplicaciones de Gentamicina.También preconizamos la “Aplicación Temprana”; es decir que si el paciente se hace dependiente de la toma permanente de medicamentos para estar libre de las crisis es porque no está curado. También actuando tempranamente se evitan las sucesivas crisis de vértigo que son responsables de la progresiva pérdida de audición.Con respecto a la audición un 50% mejora la percepción del habla y en el mismo porcentaje descienden los acúfenos, un 40% mantiene la audición en niveles sin cambio y un 10% puede tener un descenso de la audición. Combinando la ¨Intervención Temprana¨con “Aplicación a la Demanda” se obtienen los mejores resultados.

Tratamientos Quirúrgicos 

Una amplia gama de éstos fueron propuestos a través de las décadas, todos con un porcentaje de resultados positivos y una incidencia alta de fracasos. Inicialmente se proponían las técnicas quirúrgicas destructivas del laberinto donde se produce la hipertensión del líquido; esto llevaba indefectiblemente a la pérdida total de la audición, lo cual no está exenta de riesgo ya que si bien la enfermedad es inicialmente unilateral, a través de los años puede convertirse en bilateral así como la hipoacusia.Casi abandonadas las técnicas destructivas comenzaron a realizarse las denominadas descompresiones del saco endolinfático, que es el reservorio de la endolinfa del oído interno. Muchas y diversas fueron las técnicas quirúrgicas sobre el saco endolinfático y paradójicamente todas obtenían un resultado similar: 2 enfermos curados de cada 3 operados. Muchas veces se creyó que la cirugía del saco endolinfático es una cirugía placebo, quiere decir que es una cirugía que no tiene ningún mecanismo de acción pero que da resultados positivos en el 66% de los casos a través de un factor psicológico. La cirugía realmente eficaz para la eliminación del vértigo que se utiliza cuando la descompresión del saco endolinfático fracasa es la neurectomía selectiva de la rama vestibular del nervio acústico; esto significa cortar unicamente las raíces nerviosas que vienen del laberinto posterior, que determinan la aparición de los

vértigos y preservar la rama auditiva de ese nervio en un intento de conservar la audición; es una cirugía que tiene aproximadamente el 95% de éxito en la curación el vértigo y que preserva la audición en la mayoría de los casos pero que también puede haber pérdidas auditivas después de la misma.Requiere ingresar al endocráneo y abrir la duramadre para realizar el procedimiento quirúrgico; el paciente debe estar en Cuidados Intensivos 24hs y 72hs más internado en la clínica. Esto marca una gran diferencia con la cirugía del saco que se hace directamente por el oído que no tiene prácticamente riesgos ni complicaciones y con un post operatorio muy simple.

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NEURINOMA DEL ACÚSICO

 Introducción

 Tratamiento

INTRODUCCIÓN

El Neurinoma del Acústico es un tumor que se forma en las CÉLULAS  de revestimiento de la rama vestibular del nervio auditivo, generalmente en el interior en la parte mas profunda del conducto auditivo interno. Su composición histológica es benigna pero es agresivo en cuanto a su crecimiento hacia el endocraneo con el desplazamiento y compresión de las estructuras neurales.Constituye aproximadamente el 10% de todos los tumores endocraneanos y el 90% de los tumores del ángulo pontocerebeloso en la fosa craneana posterior.Se presenta con mas frecuencia entre los 20 y los 60 años de vida. El promedio de crecimiento es variable dependiendo fundamentalmente de la clase deCÉLULAS  que tenga en su interior, es más rápido en las mujeres jóvenes y se estima que en ellas el volúmen se duplica en dos años así como en los hombres la duplicación se puede concretar en 3 años. Los síntomas no son muy característicos, generalmente comienzan con un zumbido o acúfeno o tinnitus en el lado donde se esta generando el tumor que se acompaña de una pérdida progresiva de la audición preferentemente en las frecuencias agudas. Con respecto a este punto queremos aclarar que no hay perfil audiométrico típico inclusive hay veces que la pérdida puede ser brusca simulando una sordera súbita o la pérdida auditiva puede ser fluctuante como unaenfermedad de Ménière. 

La hipoacusia se produce por compresión de la rama auditiva del nervio auditivo siendo que el tumor nace en la rama vestibular o del equilibrio; el equilibrio también se va perdiendo progresivamente en forma muy lenta que permite que el organismo vaya compensando la menor función del órgano del lado del tumor. Es por esto que tantas veces los pacientes refieren no haber tenido ninguna alteración de su equilibrio. El nervio facial que transcurre por todo el conducto auditivo interno y esta en intimo contacto con el tumor, tantas veces es comprimido y desplazado generalmente no tiene manifestaciones clínicas; esto quiere decir que el paciente tiene unaMOVILIDAD  de los músculos faciales del lado del neurinoma absolutamente normales. En la medida que el tumor va desarrollando volumen dentro del endocraneo aparecerán síntomas como neuralgia del trigémino, debilidad del nervio facial,

síndrome de hipertensión endocraneana, y otros. El diagnóstico temprano es fundamental por tratarse de un tumor benigno cuya extirpación quirúrgica puede dejar al paciente sin secuela alguna. En casos precisos de tumores pequeños se puede preservar la audición, especialmente cuando hay buena audición preoperatoria. La posibilidad de preservación de la función del nervio facial es inversamente proporcional al tamaño del tumor; siendo muy buena en tumores pequeños y medianos, disminuye en los grandes o gigantes. El método de diagnóstico mas exacto es la resonancia nuclear magnética con la aplicación de una sustancia de contraste paramagnética que permite realzar la imágen del tumor aún cuando es de pocos milímetros. También por resonancia magnética se puede realizar el diagnóstico diferencial con otros tumores de la misma área como son los meningiomas o colesteatomas congénitos.

TRATAMIENTO

El apropiado manejo del paciente con NA se ha vuelto controversial ante el avance de dos nuevas modalidades alternativas a la cirugía, como son el monitoreo del crecimiento mediante resonancia magnética y la radiocirugía o Gamma Knife; como resultado se observa con frecuencia falta de consenso entre centros de referencia de esta patología.

Tratamiento conservador:

Mayores de 75 añosTumor de menos de 1 centímetroTumor en el mejor oído Consensuado con el paciente

Criterio activo:

Tumor que crece anualmenteTumor que al diagnóstico contacta con el tronco (+2 ½ cm)Tumor de crecimiento irregular en ángulo ponto cerebeloso con componente quístico.

Existen básicamente 3 opciones terapéuticas:

1- El tratamiento quirúrgico es el único realmente curativo 2- Contemporizar monitoreando el crecimiento del tumor mediante resonancias magnéticas cada determinados intervalos de tiempo.3- Radiocirugia: la radiación estereotáctica en una sola sesiòn toda la dosis.

1-  Conducta propuesta según el tamaño del tumor y la edad del paciente   Tumor del conducto auditivo interno, (el lugar de nacimiento) a cualquier edad, controlar si hay crecimiento por resonancia magnética por año.Si hay crecimiento y entra al ángulo ponto cerebeloso, donde parece que incrementase con más rapidez su desarrollo, en adultos, en jóvenes mayores eventual radiocirugía y adultos hasta 65-70 años cirugía.

El tumor que al diagnóstico ya ha encontrado al ángulo ponto cerebeloso ocupando aproximadamente 1cm en adultos jóvenes, si bien se puede monitorear con resonancia magnética es altamente probable que deban operarse por su tendencia a crecer y ser ese tamaño de mejor pronóstico para la preservación del nervio facial y la audición.Con 1 cc en el ángulo ponto cerebeloso y crecimiento demostrado en adultos mayores la indicación sería radiocirugía.

Con tumores de 2 cc que contactan con el tronco cerebral los adultos jóvenes deben ser operados y los adultos mayores radiocirugía, si se comprueba incremento de tamaño.En NA de 3 cc ó más tamaño puede haber compromiso neural evidente o inminente y se hace inevitable la eliminación del mismo con resección total o parcial según el estado general y la edad del paciente.

2- Control de la Evolución del Tumor con Resonancia Magnética PeriódicoEs válido porque hay NA de poco tamaño, con varios años de síntomas, que no crecen durante mucho tiempo aunque en nuestra experiencia la gran mayoría reinician el crecimiento en algún momento. Ante la confirmación del incremento del volumen es aconsejable planificar el acto quirúrgico o neurocirugía según el caso.

3- Radiocirugía o Gamma KnifeTécnica desarrollada hace décadas pero que ha mejorado sus resultados con nuevos avancesTECNOLÓGICOS  y con la reducción de la dosis de radicación sobre el tumor.En una sesión se aplica toda la dosis. En más eficaz en tumores de hasta 2 cc, controla el crecimiento del tumor en un alto porcentaje de casos: en otros continúa el crecimiento y requiere cirugía. En estos casos por efecto de los rayos se encuentra un campo quirúrgico con gran fibrosis peritumoral que dificulta eliminar el tumor preservando las estructuras vasculares y nerviosas.Es necesario esperar qué ocurre con estos tumores con más años transcurridos desde la aplicación de las dosis más bajas de radiación. Por esta razón la Gamma Knife no es una indicación que hagamos en adultos jóvenes. Según diversas estadísticas de la bibliografía internacional el resultado sobre la preservación facial y la audición es similar a los de la cirugía.Así como está descripto la malignización del tumor benigno irradiado también hay algunas publicaciones que mencionan la transfración maligna de NA irradiados.Las vías de abordaje mas frecuentemente utilizadas son la translaberíntica quiere decir a través de la mastoides y del block laberíntico se accede al conducto auditivo interno y a la fosacraneana posterior llegando directamente a la superficie tumoral; es utilizada cuando el paciente no tiene audición útil. El abordaje retrosigmoideo se lo emplea cuando hay audición útil y como intento para preservar la misma; con respecto a la posibilidad de preservar la función del nervio facial consideramos que es muy similar con el empleo de cualquiera de estas dos vías de abordaje. El acceso por la fosa media al conducto auditivo interno queda relegado a los casos con tumores de pocos milímetros que ocupan el fondo del conducto auditivo interno y que tiene buena audición.Dentro de las complicaciones podemos mencionar que la mortalidad o las lesiones neurológicas definitivas se observa en aproximadamente el 0,5% de los casos de tumores grandes o gigantes, de tumores previamente operados o previamente tratados con radio cirugía. Fístulas de liquido encéfalo raquídeo se presentan en un promedio estimado del 5% de los paciente y la inmensa mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico, siendo excepcional la necesidad de una revisión de la herida operatoria. Con respecto a la preservación de la audición y del nervio facial vamos a mostrar los resultados en las figuras 1 – 2- 3 - 4 – 5 - 6. Con respecto a la posibilidad de dejar parcialmente el tumor (tumor residual) éstas son mínimas, en los tumores pequeños a medianos llegando hasta 10% en caso de los tumores gigantes de 4 o más cm de diámetro.

Fig. 1: De la muestra de 156 pacientes 61 de ellos tenían tumores de hasta 2 cm de diámetro. En el 85% la función facial postoperatoria fue normal; el 13% tuvo una

paresia facial leve y el 2% paresia facial severa.

Fig. 2: En 46 pacientes con tumores de un diámetro de 2 a 3 cm el 51% quedó con una función del nervio facial normal, el 27% con paresia facial leve con pronta

recuperación; 16% con paresia severa y el 6% con parálisis facial.

Fig. 3: En el grupo de tumores grandes y gigantes, 45 tumores de 156, los resultados fueron: 37% función facial normal, 26% paresia leve, 20% paresia severa y el 17%

parálisis.

Fig. 4: De una muestra de 42 pacientes en el preoperatorio el 38% tenía audición normal, el 47% buena y el 14% audición residual

En Español: Colesteatoma Patient Health Information

rUn crecimiento anormal de piel en el oído medio detrás de la membrana del tímpano es un colesteatoma. Infecciones repetidas y/o una bolsa de retracción de la membrana timpánica pueden causar que la piel se engrose y forme un saco de expansión. Los colesteatomas generalmente se desarrollan como quistes o bolsas que descaman capas de piel vieja,

que crece dentro del oído medio. A lo largo del tiempo, el colesteatoma puede aumentar su tamaño y destruir los huesecillos vecinos del oído medio. La pérdida auditiva, mareos, y parálisis de los músculos faciales son raros, pero pueden ser el resultado del continuo crecimiento del colesteatoma.

¿POR QUÉ SE ORIGINA UN COLESTEATOMA?

Un colesteatoma usualmente se origina debido a una pobre función de la trompa de Eustaquio así como por una infección de oído medio. La trompa de Eustaquio conduce aire desde la parte posterior de la nariz hacia el oído medio para igualar la presión del oído (“destapa los oídos”). Cuando la trompa de Eustaquio trabaja inadecuadamente, tal vez debido a una causa alérgica, un resfrío o sinusitis, el aire en el oído medio es absorbido por el cuerpo, creando un vacío parcial en el oído. Este vacío succiona formando una bolsa o saco a partir de la membrana timpánica, especialmente en áreas debilitadas por una infección previa. Esto puede desarrollar el saco y transformarse en un colesteatoma. Una forma rara congénita de colesteatoma (presente al nacimiento) puede ocurrir en el oído medio y en otros lugares, como en la proximidad de los huesos del cráneo. Sin embargo, el tipo de colesteatoma asociado a infecciones del oído es el más común.

¿COMO SE TRATA UN COLESTEATOMA?

Un examen por parte de un otorrinolaringólogo-cirujano de cabeza y cuello puede confirmar la presencia de un colesteatoma. El tratamiento inicial consiste en una limpieza cuidadosa del oído, antibióticos y gotas óticas. La terapia tiende a detener la supuración del oído controlando la infección. Las características del crecimiento del colesteatoma deben ser también evaluadas.

Un colesteatoma grande o complicado usualmente requiere tratamiento quirúrgico para proteger al paciente de complicaciones graves. Exámenes de audición y equilibrio, radiografías de la mastoides (el hueso del cráneo cercano al oído), y Tomografías de la mastoides pueden ser necesarias. Estos exámenes son realizados para determinar el nivel de audición en el oído y la extensión de la destrucción que el colesteatoma ha causado.

La cirugía es realizada con anestesia general en la mayoría de los casos. El objetivo primario de la cirugía es remover el colesteatoma para que drene el oído y la infección sea eliminada. La preservación o restauración de la audición es el segundo objetivo de la cirugía. En casos de severa destrucción del oído, la reconstrucción puede no ser posible.

La reparación del nervio facial o procedimientos para controlar el mareo son raramente necesarios. La reconstrucción del oído medio no es siempre posible en un solo tiempo quirúrgico, por lo tanto una segunda cirugía puede ser necesaria dentro de los 6 a 12 meses. Esta segunda operación intentará restaurar la audición y, al mismo tiempo, permitirá al cirujano inspeccionar el espacio del oído medio y mastoides buscando partes residuales del colesteatoma.

La cirugía puede hacerse algunas veces en forma ambulatoria. Para ciertos pacientes una noche de internación es necesaria. En algunos raros casos de infección grave se necesitará una hospitalización prolongada para tratamiento antibiótico. El tiempo de licencia laboral común es de una a dos semanas.

Después de la cirugía, el seguimiento en consultorio es necesario para evaluar resultados y para evaluar una posible recidiva. En casos donde se haya creado una cavidad abierta de mastioidectomia, el seguimiento en consultorio cada pocos meses es necesario para limpiar la cavidad mastoidea y prevenir nuevas infecciones. Algunos pacientes necesitarán exámenes periódicos de su oído a lo largo de su vida. El colesteatoma es una condición seria del oído pero tratable que puede ser diagnosticada sólo con un examen médico. Dolor persistente en el oído, supuración, presión en el oído, pérdida de audición, mareos o debilidad de los músculos de la cara deben ser evaluados por un otorrinolaringólogo.

SÍNTOMAS Y RIESGOS

Inicialmente el oído puede supurar con feo olor. A medida que la bolsa o saco del colesteatoma se agranda puede causar una sensación de presión o de oído lleno, acompañado de pérdida en la audición. Un dolor detrás o dentro del oído, especialmente de noche puede causar una molestia considerable.

El mareo o la debilidad en los músculos de una mitad de la cara (la mitad del lado del oído infectado) puede también ocurrir. Cualquiera de estos síntomas son buenas razones para buscar una evaluación médica.

El colesteatoma puede ser peligroso y nunca debe ser ignorado. La erosión del hueso puede hacer que la infección se extienda a áreas vecinas, incluyendo el oído interno y el cerebro. Si no es tratado, la sordera, abscesos de cerebro, meningitis y raramente la muerte pueden ocurrir.