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En la primera década del siglo XX, la tasa de cardio-patía coronaria era extremadamente baja en países de-sarrollados y prácticamente inexistente en países envías de desarrollo. Incluso en hospitales de áreas me-tropolitanas, el número de admisiones por esta enfer-medad no superaba la media de una por mes y la car-diopatía coronaria representaba menos del 1% detodas las muertes. No obstante, a partir de la década delos veinte, el aumento en la incidencia de la enferme-dad fue enorme, hasta el punto de que durante los se-tenta representaba más del 30% de la mortalidad totalen poblaciones occidentales industrializadas. A partirde los ochenta, esta tendencia se invierte y comienzana observarse importantes disminuciones en las tasas demortalidad, sobre todo en Estados Unidos. Sin embar-go, no todo son buenas noticias. Primero, la incidenciade la enfermedad no ha disminuido y no parece habercambio en el número de admisiones hospitalarias depacientes con enfermedad cardiovascular (ECV). Estosugiere que los beneficios parecen ser atribuibles aprevención secundaria, y no a prevención primaria. Se-gundo, la mortalidad sigue aumentando en otros paísesoccidentales, principalmente en la Europa del Este.

El éxito de cualquier medida preventiva depende engran parte del conocimiento de los factores de riesgo ydel impacto que la modificación de los mismos puedetener sobre la progresión de la enfermedad. En el casode la enfermedad cardiovascular, conocemos un buennúmero de factores de riesgo y, afortunadamente, mu-chos de ellos son modificables. Este conocimiento tie-ne su origen en estudios prospectivos que, a lo largode las últimas décadas, han venido contribuyendo a laelucidación de los mismos. El primero y más conocidode todos ellos es el Estudio del Corazón de Framing-ham (the Framingham Heart Study)1.

Como se ha indicado anteriormente, hacia la mitaddel siglo pasado las enfermedades coronarias habíanalcanzado proporciones epidémicas y poco se conocíaacerca de los factores desencadenantes de las mismas.

De ahí que el Instituto Nacional del Corazón de losEstados Unidos (National Heart Institute), más tardeconocido como el Instituto Nacional del Corazón, Pul-món y Sangre (National Heart, Lung and Blood Insti-tute, NHLBI), se embarcara en un proyecto realmenteambicioso para su tiempo. El Estudio de Framinghamse inició en 1948. El objetivo del mismo era la identi-ficación de los factores o características comunes quecontribuían a las enfermedades cardiovasculares, me-diante el seguimiento a largo plazo de un gran númerode individuos (grande desde la perspectiva de los añoscuarenta, un tiempo en el que los ordenadores todavíano formaban parte del nuestro paisaje habitual) que enel momento de su incorporación al estudio todavía nohabían manifestado evidencia clínica de la enferme-dad. Inicialmente se reclutaron 5.209 varones y muje-res con edades comprendidas entre los 30 y 62 años,residentes en Framingham, Massachussets. Así co-menzó la primera serie de exámenes médicos, clínicos,bioquímicos y de estilos de vida que constituirían lasbases para el análisis de los patrones comunes relacio-nados con el desarrollo de las enfermedades cardiovas-culares. Desde 1948, aquellos voluntarios han conti-nuado su peregrinaje al estudio cada dos años paracontinuar su contribución a la detallada historia médi-ca, exámenes físicos y analítica bioquímica que hancontribuido tan significativamente a nuestro conoci-miento actual de los factores desencadenantes de laenfermedad cardiovascular. En 1971, el Estudio se en-riqueció con la adición de una segunda generación,consistente en 5.124 descendientes de la primera gene-ración y sus cónyuges. Durante más de 50 años, el Es-tudio de Framingham ha contribuido a la identifica-ción de los mayores factores de riesgo cardiovascular,tales como la hipertensión, la hipercolesterolemia, eltabaquismo, la obesidad, la diabetes y el sedentarismo,así como más recientemente los niveles sanguíneos detriglicéridos, de las lipoproteínas de alta densidad(HDL), de la lipoproteína (a), de los remanentes de li-poproteínas, de las subfracciones de las lipoproteínasde alta y baja densidad y la hiperhomocisteinemia.Asimismo, los más de 50 años de seguimiento hanpermitido la elaboración de funciones matemáticasque se están utilizando para la predicción del riesgoindividual, basado en los riesgos clásicos y las tasas deincidencia de Framingham, y que se están utilizando

ED I TO R I A L E S

Colesterol y tabaco: clásicos que perduran en el tiempoJosé M. Ordovas

Nutrition and Genomics Laboratory. JM-USDA-HNRCA at Tufts University. Boston. MA. USA.

Correspondencia: Dr. José M. OrdovasNutrition and Genomics Laboratory.JM-USDA-HNRCA at Tufts University.711 Washington St.Boston, MA 0211. EEUU.

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para la decisión de tratamiento en las nuevas recomen-daciones del NCEP-ATPIII2.

Otro estudio clásico que ha contribuido en gran me-dida a nuestro conocimiento de los factores de riesgoha sido el Estudio de los Siete Países, que demostró demanera inequívoca que durante los sesenta y setentalas cohortes del sur de Europa tenían una incidencia deenfermedad coronaria significativamente inferior aaquellas observadas en el norte de Europa y en Esta-dos Unidos, a pesar de que en algunos casos los facto-res de riesgo clásicos no hubieran predicho tales dife-rencias3.

Reciente evidencia demuestra que las prediccionesde las ecuaciones de Framingham no son directamenteaplicables a ciertos grupos étnicos, incluso en los Esta-dos Unidos4, y probablemente no son aplicables a otrasáreas geográficas como es el caso de la cuenca medite-rránea, donde se observa una incidencia muy por deba-jo de la estimada, lo que sugiere que las diferencias re-gionales en la presencia de factores protectores, talescomo la dieta, la actividad física, y los factores psicoló-gicos, culturales y socioeconómicos, pueden ser res-ponsables de la «mayor» salud cardiovascular en nues-tro ambiente.

Estos hechos ponen de manifiesto la importancia deexaminar la contribución específica de los factores deriesgo a nivel regional en lugar de recurrir a la infor-mación generada en otros ambientes geográficos y cul-turales. A este respecto, la investigación publicada eneste ejemplar de la Revista contribuye a nuestro cono-cimiento específico de la situación en nuestro país, uti-lizando para ello el Estudio de Manresa5. Este estudioprospectivo se inició en 1968 y mantiene cierto parale-lismo, en términos de diseño y objetivos, con el Estu-dio de Framingham. Sin embargo, en el caso específi-co del Estudio de Manresa, la cohorte se concentró en1.059 varones sanos (o asintomáticos) en el momentode su inclusión en el estudio, con edades comprendi-das entre 30 y 59 años, y su reclutamiento se llevó acabo exclusivamente entre trabajadores de la factoríaPirelli. Estos sujetos fueron seguidos cada 5 años, y laúltima evaluación fue llevada a cabo en 1996. Los fac-tores de riesgo bioquímicos examinados son muy limi-tados (colesterol total y glucosa), pero representan elconocimiento que se tenía acerca de los mismos en elmomento de la iniciación del estudio. Los otros facto-res de riesgo incluidos fueron la presión arterial, elconsumo de cigarrillos y el índice de masa corporal(IMC) en el examen inicial. Es importante hacer énfa-sis en el hecho de que, a pesar de los avances especta-culares que han tenido lugar en las últimas décadas entérminos de nuevas técnicas y nuevos marcadores, lasecuaciones más recientes no incluyen más factores(con la excepción de los niveles de colesterol en lipo-proteínas de alta densidad [cHDL]) que aquellos quese analizaron inicialmente en el Estudio de Manresa yque se presentan en el artículo.

Los resultados obtenidos demuestran claramenteque en esta población, caracterizada por unas tasas ba-jas de incidencia y mortalidad coronaria, los niveleselevados de colesterol y el consumo habitual de ciga-rrillos están asociados con la incidencia y mortalidadcoronaria (tras ajuste por edad, presión arterial, gluce-mia, y el IMC); mientras que los niveles elevados decolesterol, glucemia y consumo de cigarrillos se aso-cian independientemente con el riesgo de mortalidadtotal.

A pesar de que dentro de esta población los nivelesde colesterol plasmático se mantienen como un factorsignificativo de riesgo cardiovascular, es importantemencionar la paradoja existente entre los niveles me-dios de colesterol en plasma en esta población y aque-llos observados en el Estudio de Framingham. Paraello he seleccionado un subgrupo de la población delEstudio de Framingham con características similares(edad, sexo) a los participantes en el Estudio de Man-resa, y con datos recogidos aproximadamente en losmismos años que se comenzó el Estudio de Manresa.El análisis comparativo de este subgrupo revela quelos valores medios de colesterolemia eran más altos enla población de Manresa que en la población de Fra-mingham, a pesar de unas tasas de morbilidad y mor-talidad más bajas en Manresa. Específicamente, el por-centaje de sujetos con colesterolemia < 199 mg/dl fuede 28,1 en Manresa y 48,9 en Framingham; aquelloscon colesterol comprendido entre 200 y 239 mg/dl fue34,4 y 35,0 para Manresa y Framingham, respectiva-mente; mientras que en los valores elevados de coles-terol (240-299 mg/dl), los porcentajes fueron 33,7 enManresa y 14,5 en Framingham. Finalmente, en la re-gión de valores muy altos que hacen sospechar hiper-colesterolemias monogénicas familiares (> 300mg/dl), se observaron estos niveles en el 3,8% de lapoblación de Manresa y en el 1,6% de la población deFramingham. Si bien es cierto que estas diferenciaspueden deberse a un problema metodológico, la con-sistencia de estas observaciones en otros estudios enEspaña y en otros países hacen sospechar que estas di-ferencias pueden ser reales, y que otros factores bio-químicos y ambientales influyen para contrarrestar elriesgo más elevado que tendría que venir asociado conlos niveles más altos de colesterol.

Existe un gran número de candidatos que puedenofrecer una explicación parcial a esta paradoja. El pri-mero de ellos corresponde a los niveles de colesterolen HDL. Existe evidencia de que éstos son más altosen la población española que en los Estados Unidos.Mi estimación de los datos asequibles es que en losvarones del rango de edad estudiados en la cohorte deManresa los niveles son aproximadamente 4 mg/dlmás elevados que en los participantes en el Estudio deFramingham. Si esto es cierto, entonces el riesgo car-diovascular sería aproximadamente un 10% menor enManresa que en Framingham a consecuencia de este

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factor. Pero por supuesto hay otras muchas diferen-cias. Utilizando de nuevo datos del subgrupo de Fra-mingham con características similares a los participan-tes de Manresa, uno puede apreciar que el índice demasa corporal es más elevado en la población de Fra-mingham, lo cual debería contribuir a su mayor riesgocardiovascular, mediado probablemente por una expre-sión más elevada del síndrome X. Específicamente, elporcentaje de sujetos con índice de masa corporal <23, entre 23 y 27 y > 27 fue de 18,3, 59,1, y 22,6 enManresa y de 16,4, 47,5, y 36,1 en Framingham, de-mostrando un desplazamiento de la población haciarangos más elevados de IMC.

Existen además otros factores que no fueron consi-derados en el análisis, pero que difieren significativa-mente en el momento actual e, incluso, más entre estaspoblaciones durante los sesenta, éstos son la dieta y laactividad física. En la época de la iniciación del Estu-dio de Manresa, la dieta en la zona era consistente conel patrón de dieta mediterránea, mientras que en Fra-mingham estaba en auge entre la población el consu-mo de la «dieta típica americana» caracterizada por unalto consumo de grasa total y, específicamente, de gra-sa saturada, así como de colesterol. Es posible que estacombinación de factores protectores –niveles elevadosde cHDL, dieta cardioprotectora, IMC más reducido, yniveles más altos de actividad física– sean responsa-bles de una buena parte de las reducidas tasas de mor-bilidad y mortalidad cardiovascular observadas enManresa en particular, y en la región mediterránea engeneral. No debemos olvidar, sin embargo, otros facto-res más difíciles de medir, tales como las diferenciasen estilos de vida. Por último, es posible que nuestrapoblación esté enriquecida en polimorfismos genéticosque aumenten la protección cardiovascular, o alternati-vamente que exista una frecuencia menor de polimor-fismos que aumenten la predisposición cardiovascular.

En resumen, el artículo de Tomàs i Abadal et alofrece una clara perspectiva de los factores sobre losque incidir en esta población, al objeto de disminuir elriesgo individual de enfermedad cardiovascular.

La expectación se mantiene acerca del artículo quelos autores indican que se encuentra en preparación, yen el que se examinan los cambios experimentados du-rante los últimos 28 años en términos de factores deriesgo en esta población. Esta información permitiráestablecer modelos de tendencias futuras en esta po-blación y facilitará la eficacia de programas de saludpública enfocados a la reducción de la casuística car-diovascular que, a pesar de la situación de privilegioen la que se encuentra nuestra población, sigue siendola causa primera de morbilidad y mortalidad en el país.

BIBLIOGRAFÍA

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