Cólico Renal o disgustos aórticos

Evaluación y manejo del paciente con dolor en el flanco

Dr. Franco UtiliDr. Franco UtiliPrograma de Medicina de Programa de Medicina de

UrgenciaUrgenciaRed de UrgenciaRed de Urgencia

P. Universidad CatólicaP. Universidad Católica

Cólico Nefrítico

• El cólico nefrítico constituye el motivo de consulta urológica más frecuente en el Servicio de urgencia

• Genera sobre 450.000 visitas anualmente al Servicio de Urgencia (en USA).

Cólico Nefrítico

• Síndrome doloroso, paroxístico, que

se produce por alteraciones

mecánicas o dinámicas del flujo

urinario que ocasionan una Hiper

presión y distensión de la vía urinaria

y que cursa con un intenso dolor

reno-ureteral de carácter agitante

Frecuencia• Nefrolitiasis afecta 2-10% de la

población de países industrializados.• Hombre : Mujer 3 : 1

Edad

• El debut de la nefrolitiasis sintomática es en la tercera y cuarta década de la vida.

• Nefrolitiasis en niños es raro.• Ojo con pacientes > 60 años con

primer cólico nefrítico. – Considere la posibilidad del aneurisma

aórtico abdominal (AAA) sintomático– Descarte esta posibilidad antes de

considerar el diagnostico de nefrolitiasis.

Morbi-Mortalidad

• 80-85% de los cálculos pasan espontáneamente.

• 20% requieren hospitalización

Etiología

• 90% de los cólico renales son causados por litiasis urinaria

• 10% es provocado por cualquier otra causa que provoque una obstrucción del uréter– Intrínseca– Extrínseca

Etiología

• Causas Intrínsecas: – Coágulos o pus– Necrosis papilar– Tumores benignos o carcinomas de

urotelio– Estenosis de la unión pielo-ureteral– Estenosis ureterales– Ureterocele– Granulomas– Tuberculosis

Etiología• Causas Extrínsecas:

– Lesiones vasculares: • Aneurismas aorto-ilíacos• anomalías arteriales• complicaciones de cirugía vascular• síndrome de la vena ovárica• tromboflebitis posparto de la vena ovárica• uréter retrocavo

– Procesos benignos del aparato genital femenino:

• Embarazo uterino y extrauterino• masas útero-ováricas• remanentes ováricos• quistes del conducto de Gartner• abscesos tubo-ováricos• Endometriosis• prolapso uterino• iatrogénia ureteral.

Etiología

• Causas Extrínsecas: – Tumores malignos

• Vesico-prostáticos del hombre • Cervico-útero-ováricos en la mujer.

– Enfermedades del tracto gastrointestinal:• Apendicitis• Diverticulitis• Enfermedad de Crohn• Lesiones pancreáticas.

– Procesos retroperitoneales benignos:• Fibrosis retroperitoneal idiopática o secundaria, • abscesos retroperitoneales, linfocele, lipomatosis

pelviana.– Tumores retroperitoneales:

• Tumores primarios (linfomas, neuroblastomas ...)• Tumores secundarios (cervix, próstata, vejiga y

colon).

Fisiopatología

• La obstrucción produce ectasia urinaria en el territorio sobre el cálculo impactado provocando aumento de la presión intra ureteral y intra piélica.

• Aunque se han involucrado otros mecanismos (espasmo ureteral, hiperperistalsis ureteral...) actualmente se admite que es la hiperpresión en el tracto urinario superior, provocada por la obstrucción al flujo de orina, la responsable última de la sintomatología dolorosa del paciente

Causa

• La formación de los 4 tipos básicos de cálculos renales se asocia a más de 20 etiologías subyacentes.

• El análisis del calculo, junto a una evaluación metabólica plasmática y de la orina de 24 horas, puede identificar una etiología sobre el 95% de pacientes.

• La terapia específica puede dar lugar a un índice de la remisión de sobre el 80% y puede disminuir la tasa individual de recurrencia en un 90%.

Contenido de los cálculos

• 75% Calcio– oxalato de calcio– fosfato de calcio– urato de calcio

• 15% Estruvita– Fosfato de amonio magnesiano

• 6% Ácido úrico• 2% Cisteina

Contenido de los cálculos

oxalato de calcio Fosfato de amonio magnesiano

Ácido úricoCisteina

Diagnostico

• El diagnóstico del cólico nefrítico descansa en tres pilares fundamentales:

• Historia clínica (anamnesis y exploración física)

• Sedimento urinario• Técnicas de imagen.

Clínica

• Un episodio típico ocurre durante la noche o en las primeras horas de la mañana, tiene comienzo abrupto y por lo general afecta al paciente mientras descansa o está en posición sedentaria, aunque a veces se desencadena tras esfuerzos, ingesta alcohólica o comida.

Clínica

• Los cálculos que obstruyen la unión urétero-piélica pueden presentar un dolor profundo severo del flanco sin irradiación hacia la ingle, debido a la distensión de la cápsula renal.

• Las litiasis impactadas en el uréter causan dolor cólico, de iniciación brusca, severo en el flanco e hipogastrio con irradiación hacia los genitales. Pueden presentarse náuseas, con o sin vómitos.

Clínica

• Los cálculos alojados en la unión urétero vesical pueden causar síntomas de irritación vesical, como aumento de la frecuencia miccional y disuria urinaria.

• Los cálculos que han entrado a la vejiga son generalmente asintomáticos y pasan fácilmente por la uretra durante la micción.

Clínica

• El ganglio celíaco inerva los riñones y el estómago; en consecuencia es frecuente la asociación de nauseas y vómitos con el cólico renal.

• Además es posible observar con cierta frecuencia íleo u otros episodios de éstasis intestinal asociados con la irritación local.

Examen Físico

• Los individuos con litiasis urinaria rara vez encuentran una posición cómoda.

• Rara vez hay fiebre, a menos que exista una infección urinaria junto con el cálculo.

• El pulso puede estar acelerado a causa del dolor y la agitación.

• La presión arterial puede estar por encima del valor normal en los pacientes cuya presión arterial previa era normal.

• En general, el examen del abdomen revela hipersensibilidad a la palpación profunda sobre la localización del cálculo.

• Además el riñón puede presentar hipersensibilidad de moderada a marcada, en especial a la palpación o a la percusión con el puño sobre el flanco posterior.

Sedimento de Orina

• Estudios retrospectivos encontraron que el 67% de pacientes con urolitiasis tenían más de 5 eritrocitos/cma

• El grado de hematuria no es predictivo del tamaño o de la probabilidad de la salida del calculo

• No hay literatura que apoye la teoría que urolitiasis sin hematuria indica obstrucción ureteral completa

• Piuria (> 5 GB/cma en muestra centrifugada) en paciente con urolitiasis debe buscarse hidronefrosis infectada

• pH>7 sugiere litiasis de estruvita• pH<5 sugiere litiasis de ácido úrico

Imágenes

• La mayoría de los autores recomiendan uso de imágenes para confirmar el diagnostico en:– Episodios nuevos de litiasis– Diagnostico confuso– Sospecha ITU asociada– Otros lo solicitan a todos los

pacientes con probable cólico renal aún con historia previa de urolitiasis

Imágenes

• TAC: Desde 1996, TAC helicoidales han podido adquirir imágenes con tiempo reducido de examen y con poco artefacto de movimiento.

• TAC helicoidal sin contraste (PieloTAC) se ha convertido en el estudio estándar de imagen en el diagnostico en S de U de urolitiasis.

Imágenes

Estudios Sensibilidad EspecificidadRadiografía de abdomen

62% 67%

Ecografía 85% 100%Pielografía intravenosa

90% 94%

TAC Helicoidal

98% 100%

Emerg Med Clin North Am. 2001 Aug;19(3):633-54, viii

Imágenes

Comparación de estudios por imágenes para la urolitiasis

EstudioEstudio Evaluación Evaluación funcionalfuncional

Detección de Detección de hidronefrosishidronefrosis

Detección Detección de de

obstrucción obstrucción con con

hidronefrosihidronefrosiss

EnfermedaEnfermedad extra-d extra-

renalrenal

Pielografía intravenos

aSi Si Si No

TAC Helicoidal

No, a menos que

se administre contraste

Si Tal vez Si

Ecografía

No, a menos que se utilice doppler

Si Si No

Emerg Med Clin North Am. 2001 Aug;19(3):633-54, viii

Imágenes

EstudioEstudio EmbarazoEmbarazo Operador Operador DependienteDependiente TiempoTiempo Contra Contra

indicacionesindicaciones

Pielografía intravenos

a

Si, pero con radiación No 1 hora

Alergia al contraste,

deshidratación,

insuficiencia renal,

diabetes, mieloma múltiple.

TAC Helicoidal

No, radiación del feto elevada

No 15 min. EmbarazoEmbarazo

EcografíaEstudio

preferido Si 45 min NoNo

Emerg Med Clin North Am. 2001 Aug;19(3):633-54, viii

Cólico Nefrítico Complicado

1. Cólico nefrítico séptico • Cólico renal con infección en el

tracto urinario sobre la obstrucción.

2. Cólico nefrítico "anúrico" • Cuando el cuadro aparece en

individuos monorrenos, o más raramente en litiasis bilateral

Tratamiento

Hidratación: • Los pacientes con

deshidratación secundaria a vómitos y disminución de la ingesta oral deben recibir hidratación parenteral.

• La idea de que una hidratación agresiva ayuda a migrar el cálculo en el uréter es debatible.

Tratamiento

Analgesia: • La prioridad para el manejo inicial del

cólico renal es lograr una rápido y adecuado control del dolor.

• Analgésicos opioides con antieméticos ha sido la regla, pero recientemente se ha visto que los analgésicos anti-inflamatorios no esteroides (AINEs) son eficaces no solo por disminuir el dolor sino también por el efecto anti-prostaglandinas que disminuye la respuesta anti-inflamatoria y promueve la relajación del músculo liso ureteral.

Tratamiento

Analgesia: • El ketorolaco es seguro y efectivo

en la mayoría de los pacientes con cólicos renales, debe evitarse en pacientes:

– con más de 1 semana de obstrucción– úlcera péptica conocida– insuficiencia renal– embarazo. – Debe utilizarse juiciosamente en

pacientes ancianos con diabetes, hipertensión, y deshidratación

HospitalizaciónCriterios de HospitalizaciónCriterios de Hospitalización

Indicaciones absolutasIndicaciones absolutas Indicaciones relativasIndicaciones relativas

Vómitos incoercibles Fiebre

Dolor refractario al tratamiento

Cálculos mayores de 6 mm de diámetro

Riñón único o riñón transplantado con

obstrucción

Riñón único

Infección del tracto urinario concomitante con

obstrucción

Riñón transplantado

Crisis hipercalcémica Obstrucción de alto grado

  Enfermedad renal intrínseca

  Extravasación urinaria

  Problemas sociales

Seguimiento del paciente no hospitalizado

El paciente no hospitalizado debe indicársele una combinación AINEs y analgésicos narcóticos.

• Mantener una adecuada hidratación para mantener una orina clara.

• Deben regresar para re-evaluación médica en caso de:

– Fiebre

– Dolor o vómitos incontrolables

– Desarrollo de dolor abdominal.

• Control con Urólogo en 2-3 días

• Si el cálculo es eliminado, se debería analizar si la etiología no fue establecida previamente

Trampas Medico Legales

La falta de diagnostico o atraso en diagnosticar AAA sintomático:

• El aneurisma aórtico abdominal se diagnostica a menudo inicialmente como cólico renal.

Trampas Medico Legales

En una serie de 134 pacientes con el AAA sintomático diagnosticados en urgencia:

• 18% tenían un diagnostico errado inicial de urolitiasis.

• Todos eran > de 60 años

• Ninguno tenía historia previa de calculo renal.

• 80% tenían masa pulsátil conocida por lo menos por un examinador.

• 43% tenían micro hematuria en el sedimento de orina.

• Retraso en el diagnostico de AAA en Urgencia fue asociado a tasas más altas de morbi-mortalidad que en el grupo que recibió el diagnostico correcto oportuno.

Aneurisma aórtico abdominal

Durante 17 años (1984-2001) fueron operados un total de 80 pacientes de 80 años o más en la PUC.

• 12% de todos los pacientes operados por AAA en el mismo período (664 pacientes)

• 58 (72,5%) se presentaron en forma asintomática y fueron intervenidos electivamente.

• 22 (27,5%) fueron operados de urgencia: – 9 (11,2%) por síntomas clínicos de expansión

– 13 (16,25) por franca ruptura. Rev. méd. Chile, sep. 2003, vol.131, no.9, p.981-986. ISSN 0034-9887

Aneurisma aórtico abdominal

Mortalidad • La mortalidad global de la serie (operaciones

electivas y urgentes) fue 15% (12 pacientes).

• Cirugía electiva la mortalidad fue 5,1% (3 pacientes)

• Cirugía de urgencia la mortalidad fue 40,6% (9 pacientes) (p=0,0003),

– 33% de los AAA sintomáticos intactos

– 46% de los AAA complicados por ruptura.

Rev. méd. Chile, sep. 2003, vol.131, no.9, p.981-986. ISSN 0034-9887

Aneurisma aórtico abdominal roto

Epidemiología • La incidencia de AAA aumenta con le edad.

Entre 2% en > de 65 y 12% en > de 75 años.

• Relación entre hombres y mujeres es 6:1.

• La mortalidad global es del 85%.

• 66% muere antes de consultar a un hospital

• De los que sobreviven cerca del 50% muere.

Aneurisma aórtico abdominal

Fisiopatología • Los AAA corresponden a

verdaderos aneurismas.

• Se definen como dilataciones > a 3.0 cm. o 1,5 veces el diámetro de la aorta sana.

Aneurisma aórtico abdominalFisiopatología

Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:

• Edad mayor a 65 años

• Sexo masculino

• Familiar de primer grado con historia de AAA

• EPOC

• HTA

• Enfermedad arterial periférica

• Enfermedad del tejido conectivo

• Enfermedad de Ehrler-Danlos

• Enfermedad de Marfán

Aneurisma aórtico abdominal

La historia natural del AAA es que este se va a romper en todos los pacientes, excepto que el paciente muera de otra cosa antes.

Aneurisma aórtico abdominal

Presentación

• El AAA debuta en un 30% como AAA Roto

• La ruptura se produce hacia espacio retro peritoneal (70%), intra abdominal (23%), tracto gastrointestinal (5%) y vena cava inferior (2%).

Aneurisma aórtico abdominalPresentación

• La tríada clásica del AAAR de (se ve en un 30% de los

pacientes):– dolor abdominal o lumbar– masa pulsátil– hipotensión.

• En forma separada un 77% tiene dolor abdominal o

lumbar, 60% masa pulsátil y 15% hipotensión.

• Un 15% de los pacientes tiene antecedente de AAA.

• El tiempo entre inicio de los síntomas y ruptura es

habitualmente breve (<1h) sin embargo este puede ser

de varias semanas, por lo que síntomas de larga data

no excluyen un AAAR.

Aneurisma aórtico abdominal

• Alrededor de 10% de los pacientes se presentan con síntomas urinarios (Ej.: hematuria, dolor lumbar irradiado a escroto)

Aneurisma aórtico abdominal

Diagnósticos erróneos frecuentes:Diagnósticos erróneos frecuentes:

• Cólico renal (24%)

• Diverticulitis (13%)

• Hemorragia digestiva (13%)

• Infarto agudo miocárdico (8,6%)

• Lumbago (8,6%)

• Accidente automovilístico (6,5%)

• Sepsis (6,5%)

• Otros/no diagnóstico (20%)

Aneurisma aórtico abdominal

Tratamiento

• Si existe una moderada sospecha clínica el paciente debe ir directamente a cirugía.

• No se debe perder tiempo en realizar otros exámenes.

Aneurisma aórtico abdominal

Tratamiento

• Consulte inmediatamente a cirugía para los pacientes sintomáticos con AAA.

• Si hemodinámicamente estable, puede considerar imágenes (Eco, Tac)

Aneurisma aórtico abdominal

Tratamiento

• Pacientes inestables, consulte inmediatamente al cirujano.

• Avise a anestesia y al personal de pabellón.

• Ultrasonido de urgencia puede realizarse mientras se aguarda el tratamiento definitivo (no debe retrasar la cirugía).

• La exploración con TAC no es apropiada en los pacientes inestables.

Aneurisma aórtico abdominal

• Siempre sospechar AAAR en pacientes >60 años con dolor abdominal.

• Siempre sospechar AAAR en pacientes >60 años hipotensos

• Al examinar un paciente con dolor abdominal, empeñarse en encontrar un AAA.

• Desconfiar de los cólicos renales y lumbagos en pacientes >60 años