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Columna vertebral / Patología tumoral

COLUMNA VERTEBRAL

8. PATOLOGÍA TUMORAL

La afectación metastásica es mucho más frecuente que los tumores primarios, y la columna es el tercer lugar por frecuencia de afectación metastásica, tras el pulmón y el hígado, en especial por tumores de mama, próstata o pulmón. Las metástasis radiológicamente pueden pasar desapercibidas hasta que alcanzan un tamaño suficiente o provocan cambios apreciables en la densidad o en la forma de las vértebras, por destrucción o por fracturas con aplastamiento. Los cambios de la densidad pueden ser por aumento de la densidad (blásticas) como son típicamente las metástasis de próstata, por disminución de la densidad (líticas) como suelen ser las de pulmón o riñón, o mixtas como las del carci-noma de mama. En estos casos la afectación es predominantemente de la mitad posterior del cuerpo vertebral y de los pedículos, pudiendo ser asimétrica y dando la imagen de “vértebra tuerta” si es unilateral, o “ciega” si es bilateral por destrucción del pedículo. También es habitual la afectación de la columna en el mieloma múltiple.

De los tumores primarios, los más frecuentes son los hemangiomas óseos, que pueden ser únicos o múltiples. Se pre-sentan con un patrón radiológico característico, apareciendo como lesiones poco agresivas, con presencia de trabécu-las verticales engrosadas que dan al cuerpo vertebral un patrón en “enrejado o en panal”. Patrones similares se pueden ver en fases avanzadas del mieloma múltiple o en la enfermedad de Paget, pero con mayor heterogeneidad. Una presen-tación típica es diagnóstica y, en ausencia de complicaciones, no requiere otras evaluaciones. Aunque es infrecuente, los hemangiomas pueden afectar a elementos del arco posterior y/o presentar componente de partes blandas, en cuyo caso pueden dar clínica neurológica y requerir tratamiento. Son normalmente asintomáticos pero deben conocerse para evitar confundirlos con otras patologías. Ocasionalmente pueden ser causa de dolor.

Otra lesión ósea frecuente son los focos de enóstosis o “islotes óseos”, caracterizados por un aumento focal del componente cálcico, visibles como focos de hiperdensidad pequeños y bien definidos en radiología simple y TC y como focos hipointensos en todas las secuencias en RM. También son asintomáticos, pero no deben confundirse con otras patologías, como metástasis blásticas.

Otros tumores óseos primarios de la columna son, por orden de frecuencia, el quiste óseo aneurismático, el osteoma osteoide (con el clásico dolor nocturno que cede con AINE), el osteoblastoma, el osteocondroma y los tumores de célu-las gigantes. Entre los malignos, el más específico es el cordoma, y en general son infrecuentes. La RM es la técnica de elección para la valoración de todos estos tumores musculoesqueléticos, con presentación similar a la que muestran en otras localizaciones y que no comentaremos.

A pesar de que la TC es superior en la valoración de sutiles alteraciones de la cortical, raramente es necesaria. Puede aportar información adicional en el mieloma múltiple o en la sospecha de osteoma osteoide.

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Caso 8.1. Metástasis lítica. Vértebra tuerta I

Historia clínica: Hombre de 60 años con dolor de nueva aparición.

8.1 A-E. Metástasis líticaFigura 8.1 A

Radiografía simple de raquis lumbar en proyección AP que muestra disminución en altura del cuerpo vertebral L1 con desaparición del pedículo izquierdo, hallazgos sugestivos de afectación metastásica. En proyección AP, los pedículos se superponen sobre el cuerpo vertebral como estructuras ovaladas a modo de ojos (puntas de flecha). La destrucción del pedículo hace desaparecer uno de estos “ojos”, por lo que se le denomina “vértebra tuerta” (flecha). En todo caso, la radiología simple es poco sensible a la afectación blástica, requiriendo des-trucción avanzada.

8.1 A-E. Metástasis líticaFigura 8.1 B y C

Imágenes de RM potenciadas en T1 en plano sagital que muestran la extensa afectación del cuerpo vertebral y pedículo (flecha)

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8.1 A-E. Metástasis líticaFigura 8.1 D y E

Imágenes de RM potenciadas en T1 (D) y T2 (E) en plano axial que muestran la extensa afectación del cuerpo vertebral y pedículo izquierdo (flecha).

Caso 8.2. Metástasis lítica. Vértebra tuerta II

Historia clínica: Caso similar al anterior. Carcinoma de pulmón.

8.2 A-D. Metástasis líticaFigura 8.2 A

Radiografía simple de raquis lumbar en proyección AP que muestra desaparición del pedículo derecho de L3, compatible con una lesión lítica de aspecto destructivo y que sugiere la posibilidad de una lesión metastásica.

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8.2 A-D. Metástasis líticaFigura 8.2 B y C

Imágenes de TC en plano sagital y axial que muestran la extensa destrucción del pedículo (flecha).

8.2 A-D. Metástasis líticaFigura 8.2 D

Imagen de TC en plano coronal que muestra la extensa destrucción del pedículo (flecha) que da lugar a la ima-gen de “vértebra tuerta” en la radiografía simple.

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Caso 8.3. Metástasis blásticas

Historia clínica: Hombre de 63 años con carcinoma de próstata avanzado.

8.3 A-C. Metástasis blásticasFigura 8.3 A y B

Radiografías de tórax en proyección PA y lateral que muestran un aumento difuso de la densidad ósea en co-lumna por afectación metastásica blástica diseminada.

8.3 A-C. Metástasis blásticasFigura 8.3 C

Reconstrucción sagital de TC que muestra el aumento difuso de la densidad. Las únicas zonas normales son algunas apófisis espinosas, como las señaladas con flechas.

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Caso 8.4. Hemangioma óseo vertebral I

Historia clínica: Hombre de 50 años que consulta por dolor inespecífico.

8.4 A-E. Hemangiomas óseos vertebralesFigura 8.4 A

Radiografía lateral de raquis torácico que muestra menor densidad de dos cuerpos vertebrales torácicos con aumento de la trabeculación vertical (“vértebra en enrejado”) en relación con hemangiomas óseos.

8.4 A-E. Hemangiomas óseos vertebralesFigura 8.4 B y C

Estudio de TC realizado al paciente por otra razón. Reconstrucciones en plano sagital (B) y coronal (C) donde se observa el aspecto en enrejado por la disminución generalizada de la trabeculación ósea pero con engrosa-miento de las trabéculas verticales remantes (flechas).

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8.4 A-E. Hemangiomas óseos vertebralesFigura 8.4 D y E

Imágenes de TC en plano axial donde las trabéculas verticales engrosadas se ven como puntos hiperden-sos. No presentan expansividad ni afectación de elementos posteriores. En la imagen “E” se puede compa-rar la densidad vertebral normal en el lado derecho del cuerpo vertebral frente a la densidad disminuida en el lado izquierdo.

Caso 8.5. Hemangioma óseo vertebral II

Historia clínica: Mujer de 67 años que consulta por dolor lumbar inespecífico.

8.5 A-E. Hemangioma óseo vertebralFigura 8.5 A

Radiografía lateral de raquis lumbar que muestra biconcavidad de los platillos vertebrales y disminución de la densidad ósea sugestiva de osteoporosis. De manera incidental se observa menor densidad de cuerpo ver-tebral L2 con aumento de la trabeculación vertical (“vértebra en enrejado”) en relación con hemangioma óseo (punta de flecha).

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8.5 A-E. Hemangioma óseo vertebralFigura 8.5 B y C

Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 y T1 que muestran el típico aspecto del hemangioma con hiperintensidad en T1 por el componente graso (puntas de flecha), sin signos de agresividad ni afectación de elementos posteriores y con trabéculas verticales engrosadas (líneas hipointensas).

8.5 A-E. Hemangioma óseo vertebralFigura 8.5 D y E

Imágenes de RM en plano axial potenciadas en T2 y T1 donde las trabéculas verticales engrosadas se ven como puntos hipointensos (punta de flecha).

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Caso 8.6. Islote óseo (enostoma)

Historia clínica: Paciente de 59 años con dolor lumbar mecánico.

8.6 A-E. Islote óseo (enostoma)Figura 8.6 A y B

Radiografías de columna lumbar en proyección AP y lateral que muestran extensos fenómenos degenerativos en raquis lumbar, con escoliosis asociada, picos osteofíticos y discopatía especialmente llamativa a nivel L2-L3, con pinzamiento discal y esclerosis de los platillos (Modic 3). Se observa además una imagen blástica en el cuerpo vertebral L3 (punta de flecha) que podría corresponder a un islote óseo u otra lesión blástica.

8.6 A-E. Islote óseo (enostoma)Figura 8.6 C-E

Imágenes sagitales de RM potenciadas en T2, T1 y T2 STIR. La lesión es hipointensa en todas las secuencias (punta de flecha) por el componente cálcico, sin ningún tipo de alteración de señal adyacente y sin agresividad. Es compatible con un islote óseo, confirmado con controles evolutivos. Fenómenos degenerativos crónicos Modic tipo 2 (con componente graso, flechas) en los platillos L2-L3 asociados a la discopatía severa.