Coma 2 (2)

TRASTORNO DE LA CONCIENCIA Y COMAS U S A N A F E R R E I R A

R E S I D E N T E I M E D I C I N A I N T E R N A

OBJETIVOS

• Identificar aspectos fisiológicos de la conciencia.

• Reconocer las causas de coma.

• Como realizar el abordaje inicial del Paciente con alteración de la conciencia

CONCIENCIA

Es la capacidad que tiene un individuo de reconocerse a si mismo y a su ambiente.

El individuo reacciona por completo a los estímulos, con percepción de los externos e internos.

• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

Componentes:

• El contenido : representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas

• Nivel o grado de alerta


• La calidad de estar conciente, supone una integridad fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan estar alerta, y una integridad anatómica y funcional de las estructuras que posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus percepciones.

Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

ESTRUCTURAS QUE REGULAN LA CONCIENCIA

1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociación primaria y secundarias.

2.Sistema Reticular Activador.

GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

• Estado Confusional -Delirio

• Somnolencia

• Estupor

• Coma


CONFUSIÓN

• Incapacidad para pensar la claridad y rapidez ordinarias, asociado a falta de atención y desorientación.

• No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha lugar, pierde el pudor.


• Dura minutos horas o días y frecuentemente es consecuencia de lesiones toxicas, metabólicas o traumáticas.

• Delirium: mayor trastorno de atencion y desorden del comportamiento

• Se asocian a enfermedad cerebrovascular, demencia , desequilibrio hidroeelctrolitico.


SOMNOLENCIA

• Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin estímulos externos


ESTUPOR

• Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se puede despertar sólo con estímulos vigorosos y repetidos.• Se acompañan de comportamientos motores que

buscan evitar los estímulos incómodos y molestos


COMA

• Paciente es incapaz de despertarse mediante estímulos externos o como consecuencia de sus propias necesidades

• Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta, rápida o alterada.

• Profundo: Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada


SUB SÍNDROMES DEL COMA

• Estado vegetativo:

- El individuo está despierto pero no reacciona.- Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución,

también movimientos de la cabeza y las extremidades

- Estado vegetativo persistente: varios meses de evolución


MUERTE CEREBRAL

• Ausencia de funciones cerebrales.• Ausencia de las funciones de tallo cerebral –

APNEA• Irreversibilidad• EEG: “Silencio eléctrico• Cesación de la función cerebral mientras se

mantiene la función somática por medios artificiales.

ETIOLOGIA

• Lesiones Estructurales• Hemisferios cerebrales • Tallo cerebral • Mesencéfalo • Protuberancia • Bulbo raquídeo

• Metabólicas

LESIONES ESTRUCTURALES

• Hematomas intracraneanos.• Infarto cerebral • Infarto Tálamico.• Tumor encefálico• Absceso cerebral• TCE cerrado• Lesiones cerebelosas.


METABÓLICAS

• T. de regulación de la temperatura• Encefalopatía hepática• E. urémica• Enf. Pulmonar• T. Endocrinos


• Hipoxia• Hipoglicemia• Estados hiper o hipoosmolar• Acidosis o alcalosis• Hipokalemia – Hiponatremia o hipocalcemia.• Intoxicación por fármacos o sustancias


DX DIFERENCIAL ENTRE COMA

ESTRUCTURAL Y METABÓLICO TOXICOMETABÓLICO

• Progresivo• Coma Superficial• Fluctuante

• Ausencia de focalización

• Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas (excepto bloqueo farmacológico)

• Movimientos Oculares conservados

• Inquietud motora, temblores y mioclonías

• Tono muscular normal o disminuido, simétrico

ESTRUCTURAL

• Comienzo súbito• Coma Profundo• Constante o progresivo

• Signos de Focalización

• Fondo de ojo patológico, hemorragia y edema

• Asimetría en la motilidad ocular

• Asimetrías motoras

• Asimetrías del tono muscular

HISTORIA CLÍNICA

• Interrogatorio parientes y amigos

• Principio de coma: abrupto, gradual

• Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.

• Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA

• Historia Psiquiátrica previa

• Acceso a drogas

• Examen físico general:

• Signos vitales

• Pruebas de traumatismo

• Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas, aliento a alcohol

• Rigidez de NUCA

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

1.Nivel de Conciencia

2.Pupilas

3.Patron Respiratorio

4.Reflejos de Tallo cerebral

5.Respuestas Motoras.

1.NIVEL DE CONCIENCIA

• Paciente normal 15• TCE leve: 14 -15• TCE moderado: 9 - 13• TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere:

Intubación y reanimación inmediata

2.PUPILAS

Isocoria

Midriasis

Miosis

Anisocoria

• Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados, barbitúricos.

• Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico (anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos.

• Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones cerebrales severas), en muchos casos con secuelas irreversibles

3.ALTERACIONES RESPIRATORIAS

• Respiración de Cheyne-StokesTodavía no se ha producido una lesión permanente en el tronco cerebral.

Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.

En 1818, Cheyne describió a un paciente del siguiente modo: “durante varios días su respiración fue irregular, se interrumpía

por completo durante 15 seg., a continuación era perceptible y muy lenta, luego se hacia rápida y mas intensa gradualmente, y al final nuevamente volvía a interrumpirse. Durante este ciclo respiratorio, que duraba aproximadamente un minuto, el paciente hacía unas 30 acciones de respiración” patrón respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO”

John Cheyne (1777-1836)

2.- Respiración de Cheyne-Stokes

Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios

Respiración atáxica o de Biot

La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida

Afeccion del mesencefálo o protuberancia alta, descartar acidemia grave o hipoxemia

Respiración neurógena central: Respiración Kussmaul

EL PATRÓN RESPIRATORIO

Cheyne Stokes:

Hiperventilación Neurogénica:

Ataxica

4.REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL

a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)

b) Reflejo oculovestibular

c)Reflejo corneal

d) Reflejo nauseoso

e) Reflejo tusígeno

EL REFLEJO OCULOCEFÁLICO:( OJOS DE MUÑECA)

Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza.

Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).

REFLEJO OCULOVESTIBULAR:

Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua

Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular

Externo).

REFLEJO CORNEAL

• Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril.

Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto

• Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino) • Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)

REFLEJO NAUSEOSO

Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.

• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)

• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)

• Reflejo tusígeno

• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo) • Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago

5.RESPUESTAS MOTORAS

• Al dolor :• Localización• De retiro• Flexión anormal• Extensión anormal• Respuesta plantar

POSTURA DE DECORTICACIÓN

Flexión de brazos, extensión de piernas

Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho

Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas

Tallo cerebral preservado

POSTURA DE DESCEREBRACIÓN

Extensión de las piernas y los brazos

Implica daño a las vías motoras aparece en lesiones del Tallo cerebral

MANEJO INICIAL

• Control de la vía aérea: La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente. • Hiperextensión del cuello (precaución en

politraumatizados). • Aspiración de secreciones. • Administración de oxígeno por mascarilla. • Valorar si precisa respiración mecánica

• Control hemodinámico: • Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia). • Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación

periférica ). • Tensión arterial y temperatura.

• Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos.

• Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.

• Sonda vesical: El sondaje vesical permite: • Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede

estar anulado en un paciente en coma profundo. • Obtener muestras para analítica. • Controlar el volumen de diuresis emitido horario. • Establecer balances hídricos con exactitud.

LABORATORIOS

• Glucometría y Glucosa central • Electrolitos• Bun• Creatinina• Gasometría• LCR• Electrocardiograma• Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí

sospecha de trauma

• Detección de drogas sedantes

• Pruebas función hepática

• Hemograma y tiempos de coagulación

• Función tiroidea

• Cultivos sanguíneos

NEUROIMAGEN

• Tomografía computarizada

• Resonancia Magnética

TRATAMIENTO

• Asegurar la oxigenación.

• Mantener la circulación.

• Bajar la presión intracraneana

• Detener las convulsiones

• Tratar la infección

• Considerar antídotos específicos si hay intoxicaciones.

• Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicación BDZ• Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicación por opiáceos

• Restaurar el equilibrio acido base.

• Ajustar la temperatura corporal.

• Restaurar el equilibrio electrolítico.

•Gracias !!!

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