Coma mixedematoso

COMA COMA MIXEDEMATOSOMIXEDEMATOSO

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO Es la etapa final de un Es la etapa final de un hipotiroidismo hipotiroidismo CRÓNICO Y CRÓNICO Y SEVEROSEVERO NO TRATADONO TRATADO..

Mortalidad elevada aún con Mortalidad elevada aún con tratamiento adecuado.tratamiento adecuado.

Factores determinantes de la Factores determinantes de la gravedad: gravedad:

Duración del coma.Duración del coma. Insuficiencia Insuficiencia

cardiorrespiratoria, choque .cardiorrespiratoria, choque . Rapidez en inicio de Rapidez en inicio de

tratamiento.tratamiento.

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO FRECUENCIA AUMENTADA FRECUENCIA AUMENTADA

EN:EN:El hipotiroidismo El hipotiroidismo

primario 90%.primario 90%.Las Mujeres. Las Mujeres.

Edad después de los Edad después de los 70 años.70 años.

InviernoInvierno

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO FACTORES FACTORES

PRECIPITANTESPRECIPITANTES Infecciones , el más Infecciones , el más

frecuente, puede frecuente, puede transformar un transformar un

hipotiroidismo estable en hipotiroidismo estable en coma mixedematoso.coma mixedematoso.

Pacientes con reserva Pacientes con reserva tiroidea marginal durante tiroidea marginal durante estrés: frío, hemorragias, estrés: frío, hemorragias,

narcóticos, anestesia, AVC. narcóticos, anestesia, AVC. hiponatremia., IAM.hiponatremia., IAM.

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSOOTROSOTROS FACTORES FACTORES PRECIPITAPRECIPITANTESNTESQuemaduras, hipercapnia, Quemaduras, hipercapnia,

hipoglucemia.hipoglucemia.Neumonía, influenza, IVU. Neumonía, influenza, IVU.

Litio.Litio.Diuréticos, Diuréticos,

Difenilhidantoinatos, Difenilhidantoinatos, amiodorona.amiodorona.

Barbitúricos, fenotiazina, Barbitúricos, fenotiazina, Betabloqueadores.Betabloqueadores.

Sepsis, rifampicina, Sepsis, rifampicina, sedantes.sedantes.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (a)FISIOPATOLOGÍA (a)

ABARCA 3 ASPECTOSABARCA 3 ASPECTOS1.- Retención de CO1.- Retención de CO22 e e

hipoxia. hipoxia. 2.-Desequilibrio2.-Desequilibrio

hidroelectrolítico.hidroelectrolítico.3.- Hipotermia3.- Hipotermia . .

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (b)FISIOPATOLOGÍA (b)

1.- RETENCIÓN DE CO1.- RETENCIÓN DE CO22 E E HIPOXIA SE DEBEN A:HIPOXIA SE DEBEN A:

Depresión importante de Depresión importante de las respuestas las respuestas ventilatorias.ventilatorias.

A la hipoxia. A la hipoxia. E hipercapnia. E hipercapnia.

(( retención de COretención de CO22 y y aumento de Pcoaumento de Pco22

alveolar; sangre arterial alveolar; sangre arterial con incremento de con incremento de

HH22COCO33 y disminución del y disminución del pH)pH) ..

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (c)FISIOPATOLOGÍA (c)

1.- RETENCIÓN DE CO 1.- RETENCIÓN DE CO 22 E E HIPOXIA.HIPOXIA.INFLUYEN OTROS FACTORES :INFLUYEN OTROS FACTORES :Obesidad, insuficiencia Obesidad, insuficiencia

cardiaca, íleo. cardiaca, íleo. Inmovilización, Inmovilización,

neumonía.neumonía.Derrame pleural o Derrame pleural o

peritoneal.peritoneal.Depresión de SNC.Depresión de SNC.

Músculos torácicos Músculos torácicos débiles.débiles.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (FISIOPATOLOGÍA (dd))

La incapacidad del La incapacidad del mixedematoso para mixedematoso para

responder a la hipoxia o responder a la hipoxia o hipercapnia puede deberse hipercapnia puede deberse

a la a la HIPOTERMIA. El deterioro de la ventilación es El deterioro de la ventilación es

grave. Es necesaria la grave. Es necesaria la ventilación asistida.ventilación asistida.

El tratamiento con H. tiroideas El tratamiento con H. tiroideas corrige la hipotermia y mejora corrige la hipotermia y mejora la respuesta ventilatoria a la la respuesta ventilatoria a la

hipoxia.hipoxia.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (e)FISIOPATOLOGÍA (e)

2.- DESEQUILIBRIO 2.- DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO.ELECTROLÍTICO.

El principal es la El principal es la intoxicación por agua intoxicación por agua a causa del Síndrome a causa del Síndrome

de secreción de secreción inadecuada de inadecuada de

vasopresina (SIADH).vasopresina (SIADH).Se maneja con Se maneja con

restricción de agua.restricción de agua.

SECRECIÓN INAPROPIADA DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICAHORMONA ANTIDIURÉTICA (SIADH). (SIADH).

DEFINICIÓNDEFINICIÓN SE CARACTERIZA POR: SE CARACTERIZA POR: Exceso de ADH o de Exceso de ADH o de

una sustancia similar.una sustancia similar.Hiponatremia e Hiponatremia e hipoosmolaridad hipoosmolaridad

plasmática.plasmática.Natriuresis y la Natriuresis y la osmolaridad urinaria osmolaridad urinaria

(U-Osm) no congruente (U-Osm) no congruente cocon la plasmática. n la plasmática.

SECRECIÓN INAPROPIADA DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA HORMONA

ANTIDIURÉTICAANTIDIURÉTICA (SIADH). (SIADH). DEFINICIÓNDEFINICIÓNEs una alteración del Es una alteración del equilibrio equilibrio

hidroelectrolítico, que hidroelectrolítico, que origina origina INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN

HÍDRICA.HÍDRICA. Es la causa más Es la causa más

frecuente de frecuente de HIPONATREMIAHIPONATREMIA en en

pacientes hospitalizados en pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados una unidad de cuidados

inin tensivos. tensivos.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (f)FISIOPATOLOGÍA (f)

3.- HIPOTERMIA.3.- HIPOTERMIA. Con frecuencia no se Con frecuencia no se

identifica porque el identifica porque el termómetro clínico ordinario termómetro clínico ordinario

solo marca solo marca hasta 34 grados C.hasta 34 grados C.

Para obtener lecturas Para obtener lecturas correctas hay que usar correctas hay que usar

termómetro de laboratorio termómetro de laboratorio cuya escala es más amplia.cuya escala es más amplia.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (g)FISIOPATOLOGÍA (g)

3.- HIPOTERMIA.3.- HIPOTERMIA.La hipotermia dificulta la La hipotermia dificulta la respuesta del paciente a la respuesta del paciente a la

hipoxia o hipercapnia.hipoxia o hipercapnia. El calentamiento activo del El calentamiento activo del cuerpo está contraindicado por cuerpo está contraindicado por

producir vasodilatación y producir vasodilatación y colapso vascular.colapso vascular.

El aumento de la temperatura El aumento de la temperatura corporal es un indicación útil de corporal es un indicación útil de

la eficacia terapéutica de la la eficacia terapéutica de la tiroxina.tiroxina.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO

DATOS CLAVESDATOS CLAVESConfusión. Confusión.

Estupor.Estupor. Coma . Coma .

Hipotermia.Hipotermia.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Error común es pensar que Error común es pensar que los pacientes con este los pacientes con este

problema tienen que estar problema tienen que estar en coma.en coma.

A NIVEL DE SNC HAY:A NIVEL DE SNC HAY:Depresión, pérdida de Depresión, pérdida de

memoriamemoria ..Ataxia, psicosis.Ataxia, psicosis.

Crisis convulsivas 20% por Crisis convulsivas 20% por hipoxia e hiponatremhipoxia e hiponatrem ia.ia.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO CUADRO CLÍNICO. OTROSCUADRO CLÍNICO. OTROS

Hipotensión, bradicardia.Hipotensión, bradicardia. Hipoglucemia por Insuf. Hipoglucemia por Insuf.

adrenal.adrenal. Hipoventilación debida a Hipoventilación debida a depresión respiratoria, con depresión respiratoria, con respuestas disminuidas a respuestas disminuidas a

hipoxia e hipercapnia. hipoxia e hipercapnia. Debilidad muscular, Debilidad muscular,

obstrucción mecánica por obstrucción mecánica por macroglosia y macroglosia y

la apnea del sueño.la apnea del sueño.

COMA COMA MIXEDEMATOSMIXEDEMATOS

O O DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

(1(1 ))

Antecedentes: Antecedentes: Enfermedad Enfermedad tiroidea, tiroidea,

tratamiento con tratamiento con I-131 o I-131 o

tiroidectomía.tiroidectomía. Inicio gradual de Inicio gradual de

letargia, que letargia, que progresa a estupor y progresa a estupor y

coma.coma. Bradicardia, Bradicardia,

hipotermia hipotermia importantes < de 34 importantes < de 34

grados C.grados C.

COMA COMA MIXEDEMATOSMIXEDEMATOS

O O DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

(2)(2)

Paciente obeso, Paciente obeso, con piel amarilla, con piel amarilla,

voz ronca, voz ronca, macroglosia, macroglosia,

cabello delgado.cabello delgado. Edema Edema

periorbitario, íleo periorbitario, íleo e hiporreflexia.e hiporreflexia.

Neumonía, IAM, Neumonía, IAM, trombosis trombosis cerebral, o cerebral, o hemorragia hemorragia intestinal.intestinal.

COMA MIXEDEMATOSCOMA MIXEDEMATOSO O DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO (2)(2)

DATOS DE LABORATORIO Y DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE.GABINETE.

Suero quiloso, caroteno Suero quiloso, caroteno y colesterol elevados.y colesterol elevados.

Aumento de proteínas en Aumento de proteínas en líquido cefalorraquídeo.líquido cefalorraquídeo.Derrames pleurales, Derrames pleurales,

pericárdicos o pericárdicos o abdominales con alto abdominales con alto

contenido de proteínas.contenido de proteínas.

COMA MIXEDEMATOSO RXCOMA MIXEDEMATOSO RXA.-DERRAME PLEURALA.-DERRAME PLEURAL

B.- DERRAME PERICÁRDICOB.- DERRAME PERICÁRDICOC.- CARDIOMEGALIAC.- CARDIOMEGALIA

AA B B CC

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSOANORMALIDADES DE LABORATORIO ANORMALIDADES DE LABORATORIO

MÁS FRECUENTESMÁS FRECUENTESAnemia. CPK elevada. Anemia. CPK elevada.

Transaminasas elevadasTransaminasas elevadasHiperlipidemia. Hiperlipidemia.

Hipoglucemia. Hipoglucemia. Hiponatremia. Hiponatremia.

Hipoxia. LeucopeniaHipoxia. Leucopenia

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (3)DIAGNÓSTICO (3)

T3T, T4T Y LIBRES bajas T3T, T4T Y LIBRES bajas con TSH alta. con TSH alta.

Captación tiroidea de I-Captación tiroidea de I-131 131

Autoanticuerpos Autoanticuerpos antitiroideos positivos antitiroideos positivos indicativo de tiroiditis indicativo de tiroiditis crónica subyacente.crónica subyacente.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO ECGECG:: CAMBIOS INESPECÍFICOS DE ST CAMBIOS INESPECÍFICOS DE ST

BRADICARDIA

MICROVOLTAJE

PROLONGACIÓN DE QT

CAMBIOS INESPECÍFICOS

DE ST

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (1)TRATAMIENTO (1)

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES Asegurar vía aérea.Asegurar vía aérea.

NONO administrar O2 por administrar O2 por puntas nasales. puntas nasales.

Si se requiere, usar Si se requiere, usar apoyo ventilatorio con apoyo ventilatorio con intubación traqueal y intubación traqueal y

ventilacióventilación mecánica.n mecánica.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO LÍQUIDOS (2)TRATAMIENTO LÍQUIDOS (2)

Líquidos IV con Líquidos IV con

precaución. Glucosa 5% precaución. Glucosa 5% en caso de en caso de

hipoglucemiahipoglucemia . . Por hiponatremia, evitar Por hiponatremia, evitar

líquidos en exceso y líquidos en exceso y soluciones hipotónicassoluciones hipotónicas ..

EnEn hiponatremia grave hiponatremia grave Sol. Salina al 5% (50-100 Sol. Salina al 5% (50-100

ml) seguida de ml) seguida de furosemida (40-120 mg).furosemida (40-120 mg).


Debe considerarse que Debe considerarse que el paciente tiene el paciente tiene

aumentada la secreción aumentada la secreción de ADH y puede de ADH y puede aumentarse la aumentarse la

hemodilución si se hemodilución si se administran grandes administran grandes

volúmenes.volúmenes.Usar frazadas, no Usar frazadas, no

aplicar calor externoaplicar calor externo ..


EXAMENES: EXAMENES: T4T, T3T Y LIBRES, T4T, T3T Y LIBRES,

TSHTSH,, Cortisol, ACTH.Cortisol, ACTH.

BH, glucemia, Urea , BH, glucemia, Urea , NU, Creatinina, NU, Creatinina,

Electrolitos, Electrolitos, CPK, TGO Y EGO.CPK, TGO Y EGO.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (3)(3)H. TIROIDEAS L-T4 Y T3 H. TIROIDEAS L-T4 Y T3

IVIV**PRIMERA OPCIÓNPRIMERA OPCIÓN

L- T4: 2 ug/Kg/, 150 L- T4: 2 ug/Kg/, 150 – 300 ug. IV. (no hay – 300 ug. IV. (no hay en México) y T3 10 en México) y T3 10

ug en 5 min. y ug en 5 min. y continuar con LT4, continuar con LT4, 100 ug/24 hs. IV.100 ug/24 hs. IV.

*Existe una *Existe una depleción marcada depleción marcada de T4 sérica y gran de T4 sérica y gran

cantidad de sitios de cantidad de sitios de fijación vacíos en la fijación vacíos en la tiroglobulina fijadora tiroglobulina fijadora

de tiroxina. de tiroxina.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (4)(4)

SEGUNDA OPCIÓNSEGUNDA OPCIÓN L-T4: Carga de 200-400 ug. L-T4: Carga de 200-400 ug.

(Tomar en cuenta para la (Tomar en cuenta para la dosis, edad, peso y posibilidad dosis, edad, peso y posibilidad

de IAM o arritmias).de IAM o arritmias). Las dosis subsecuentes Las dosis subsecuentes varían : 50 a 100 ug/día, al varían : 50 a 100 ug/día, al

inicio IV, y después de acuerdo inicio IV, y después de acuerdo a tolerancia usar VO.a tolerancia usar VO.

Datos clínicos de mejoría: Datos clínicos de mejoría: aumento de temperatura, aumento de temperatura,

normalización de las funciones normalización de las funciones cerebrales y respiratorias.cerebrales y respiratorias.


HORMONAS TIROIDEAS HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA L-T4 Y T3 POR SONDA

NASOGÁSTRICANASOGÁSTRICA T-3: 25 - 40 ug/6 T-3: 25 - 40 ug/6

hs.hs. L-T4: 4 ug/Kg.de L-T4: 4 ug/Kg.de

peso Ideal el 1er peso Ideal el 1er día. día.

100 ug el 2º. Día. 100 ug el 2º. Día.

50 ug los días 50 ug los días siguientessiguientes ..

..


HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA NASOGÁSTRICAPOR SONDA NASOGÁSTRICA

COMBINACIÓN DE L-T4 Y COMBINACIÓN DE L-T4 Y T3.T3.

• Dosis de carga de L-T4: Dosis de carga de L-T4: 200 a 300 ug, seguida 200 a 300 ug, seguida

de 50 ug al día.de 50 ug al día.• Dosis inicial de T3:5-20 Dosis inicial de T3:5-20

ug. ug. • Seguida de 2.5 a 10 ug Seguida de 2.5 a 10 ug

C/ 8 hs. C/ 8 hs. • Dependiendo de la edad del Dependiendo de la edad del

paciente y el riesgo de paciente y el riesgo de Ccomplicaciones Ccomplicaciones cardiovasculares.cardiovasculares.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (TRATAMIENTO (7)7)

Ante la posibilidad de Ante la posibilidad de insuficiencia suprarrenal (por insuficiencia suprarrenal (por

problema adrenal problema adrenal autoinmunitario o hipofisiario:autoinmunitario o hipofisiario:

Medir cortisol y ACTH Medir cortisol y ACTH plasmáticos.plasmáticos.

Si el tiempo lo permite Si el tiempo lo permite efectuar prueba de efectuar prueba de

estimulación con cosintropina, estimulación con cosintropina, para identificar nivel de la para identificar nivel de la

lesión.lesión. Posteriormente deberá Posteriormente deberá administrarse apoyo con administrarse apoyo con

hidrocortisona.hidrocortisona.


HIDROCORTISONAHIDROCORTISONA 100 mg IV en bolo, seguida 100 mg IV en bolo, seguida

de 50-100 mg cada 6-8 hs., de 50-100 mg cada 6-8 hs., en infusión continua de en infusión continua de solución de glucosa 5%.solución de glucosa 5%.

Reducción posterior de Reducción posterior de acuerdo a evolución durante acuerdo a evolución durante

7 días. 7 días. Tener en cuenta los resultados Tener en cuenta los resultados

de cortisol y ACTH por la de cortisol y ACTH por la posibilidad de insuficiencia posibilidad de insuficiencia

adrenal consecutiva a adrenal consecutiva a hipotiroidismo hipofisiario.hipotiroidismo hipofisiario.

COMA MIXEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (9)TRATAMIENTO (9)El apoyo El apoyo

farmacológico farmacológico adrenal puede adrenal puede

retirarse antes de 7 retirarse antes de 7 días, días,

SÍ con el SÍ con el tratamiento previo tratamiento previo con hidrocortisona con hidrocortisona se reportan niveles se reportan niveles

de cortisol de 20 de cortisol de 20 ug/dL.ug/dL.


EXPANSORES DEL EXPANSORES DEL PLASMAPLASMA

Considerar el uso Considerar el uso de: de:

AlbúminaAlbúminaPlasma Plasma

Dopamina en Dopamina en casos de casos de

hipotensión hipotensión severa.severa.

SOLUCIONES PARENTERALESSOLUCIONES PARENTERALESEn hipovolemia En hipovolemia severa: apoyar severa: apoyar con coloides con coloides (albúmina(albúmina oo

plasma).plasma). Estos se retienen Estos se retienen

en el espacio en el espacio vascular y vascular y

restablecen la restablecen la TATA ..


Cuando se aplica L-T4 IV a Cuando se aplica L-T4 IV a grandes dosis hay el riesgo grandes dosis hay el riesgo de precipitar en ancianos de precipitar en ancianos con cardiopatía isquémica con cardiopatía isquémica

subyacente:subyacente:ANGINA, INSUFICIENCIA ANGINA, INSUFICIENCIA

CARDIACA. O ARRITMIAS.CARDIACA. O ARRITMIAS. El corazón de estos pacientes El corazón de estos pacientes

es muy sensible a la es muy sensible a la concentración de tiroxina concentración de tiroxina

circulante.circulante. ....

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Coma mixedematoso