COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES

ELCOMPROMISODEORÍGENES

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COMBATIENDOELFRAUDE

Área:GerenciadeAuditoríaInterna

CombatiendoelFraude

ElFraudeenlaActividadAseguradoraDefinición

• El fraude resulta ser un hecho inherente a la propia dinámica de la actividad aseguradora, y si bien muchosopinan que es imposible su erradicación, si pueden tomarse medidas para prevenirlo o disminuir lasconsecuencias ruinosas que el mismo tiene para el mercado asegurador, la sociedad en general y para lasentidades en particular.

• En nuestra actividad se ha definido al fraude como “un abuso del mecanismo asegurador para obtenerganancias económicas”, interpretándolo básicamente como todas aquellas acciones realizadasexpresamente por el asegurado o por terceros damnificados (reales o no) y que afectan la probabilidad desiniestro o la cantidad de pérdida resultante del mismo.

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraConceptos Básicos


• Unaseguradorquenocombateelfraude(yporendenorealizaunaadecuadapolíticadecontroldelossiniestrosysucuantificación)puedeobtenerunincrementodeloscostosmediosporsiniestroderivadosdeactividadesfraudulentasqueponenenpeligrolaestabilidadeconómicofinancieradelacompañía.

• Elprocesodedetecciónyprevencióndelfraudecomienzaenelmomentomismodelasuscripcióndelapóliza.Larealizacióndeunacorrectaapreciaciónyvaloracióndelriesgodebeserunaprácticaquenopuedeserdejadadelado.

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraConceptualización de fraude. Los elementos básicos mediante los cualespueden intentarse y/o plasmarse operaciones de fraude son:


1) Acciónuomisiónperpetradaenelmarcodeunarelacióndeseguros,incluyendolaconductadecomercializadoresnoautorizados,pararecabarunaventajaobeneficioindebido.

2) Paraprovechopropioodeuntercero.3) Modalidades:Engaño,asercióndeloqueesfalsoodisimulacióndeloverdadero,artificio,

astucia,maquinación,abusodeconfianza,magnificacióndeldañoocualquierotroardid.4) Elfraudecomoexpresióndemalafe,puedeconfigurarunamodalidaddelictivacriminalcuando

esfactiblesubsumirlaconductaenalgunadelasprevisioneslegalespenales.5) Elfraudepuedeconfigurarseconlacolusióndepersonaldelapropiaentidadaseguradora,de

serviciostercerizados,deprofesionalesqueactúancomoauxiliaresdelaactividadaseguradorauotroscanalesdecomercialización

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraBuenas prácticas


Ladebidadiligencia,eltratojustoylabuenafedebenverificarseenlosdistintosprocesos,asaber:

1) Enelprocesodecomercializaciónoventa.2) Durantelavigenciadelacobertura.3) Enelprocesodeliquidacióndesiniestros.4) Enelprocesodepagodeindemnizacionesosumasaseguradas.5) Enlaatencióndelasdenunciasoreclamacionesdetomadores,asegurados,beneficiarios,o

tercerosdamnificados

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Adecuadainformaciónalostomadores

• Enlosalcancesrealesdelacoberturaysuscostos.• Enlosítems,riesgosoconceptosnocubiertos,procurandoqueelusuariocomprenda

claramentelimitaciones.• Enquelaspólizasdebenadecuarseatodalanormativalegalyreglamentariavigente,ymuy

especialmentereflejarunaredacciónclara,simple,yquenodisimulecláusulasquelimitenomodifiquenlosalcancesdelacobertura

• Enbrindarinformaciónintegralynoparcializada• Enlapormenorizacióndestacadadelasobligacionesyderechosbásicosdelosasegurados.• Enlaexplicitacióndelasconsecuenciasdevenidasdelaomisióndelpagodelaprimay/oel

incumplimientodecualquieradelascargasestablecidasencabezadelasegurado.

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Difusióndeunabuenaculturaaseguradora

• PromoverladifusióndeunaculturaaseguradoraquelepermitacomprenderaltomadoroaseguradoquehayunarelacióntécnicabásicaentrePRIMA- RIESGO- SUMAASEGURADA.

• Facilitarlaefectividaddelasnotificaciones.• Facilitarquelosaseguradosobeneficiarioscobrenlasindemnizacionesosumasaseguradas.• Identificacióndelbeneficiarioylaperiódicaactualizacióndesusdatos.• Losfolletosyartículosdepublicidaddelasentidadesdebenadecuarseatodalanormativa

vigenteparalamateria.

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraSituaciones que inducen a sospecha de fraude


• Proximidaddefechasentrecontratacióndelseguroopagodecuotasyelsiniestro.• Aumentosdesumasaseguradasenformapreviaalaocurrenciadelsiniestro.• Elementosaportadosodescripcionesdetalladasnorequeridas.• Noproporcionalidaddedañosenfuncióndelascaracterísticasdelsiniestro.• Excesivabuenarelaciónconlostercerosafectados,familiaridadnológica.• Informesmédicospococoncluyentesyfaltosdeinformaciónrelevante.• Documentosconalteraciones,quenoconcuerdanconlasolicitudoquenoparecengenuinos.• Aseguradooterceroevasivosalcontestarpreguntasyreaciosaproveerdocumentación.• Aseguradodispuestoanegociarelbeneficioporunacantidadmenoralacualhubiesetenido

derechoparaevitarselesolicitedocumentaciónadicionaloparaacelerarelpagodelareclamación.

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraMedidas tendientes a mitigar el riesgo


• CondicionesContractualesclarasybiendefinidas.• Exclusionesbienredactadas.• Formatosquerequieranfirmadelasegurado,perfectamentellenadosyconfirmaautógrafa.• Controlestrictodepolíticasdeemisión.• Controlprecisodesuscripciónyriesgosapetecibles.• Concordanciaentreloaseguradoyelbienopersonasujetaaaseguramiento.• Procesosrutinariosdeverificacióndelriesgoybienopersonasujetaaaseguramiento.• Verificacióndelarealexistenciaypropiedaddelosbienesasegurados.• Identificaciónrealdelcliente,yutilizaciónsupletoriadelasnormassobrelavadodeactivosy

financiacióndelterrorismo.• Selecciónestrictadelpersonalyfuncionarios.• Rotacióndepuestosypersonas.• Usodeherramientasestadísticas

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados con el asegurado


• Elaseguradoesdemasiadoinsistenteparaqueseledéunaprontaresolución.• Elaseguradotieneuninusualconocimientosobrelaterminologíaensegurosy

sobrelosprocesosdereclamación.• Elbeneficiariodelseguromanejatododemanerapersonal,evitandoelusode

cualquierotromediodecomunicacióneidentificación.• Elaseguradoestárecientementeseparadoodivorciado.• Elaseguradoaceptarecibirunpagomuchomenoralquecorrespondeala

reclamación.• Clonaciónofalsificacióndedocumentación

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados en Salud


• Falsedaddereportemédicosobrelacausadelalesiónoenfermedad.• Riesgosnocubiertosoprocedentesdeenfermedadespreexistentes.• Llenadodesolicitudesconviciosdeinformación.• Suministrosdemedicamentosoestudiosnonecesariosparalaatenciónmédica,conformela

patologíadenunciada.

Lasformasmáscomunesdefraudeensegurosdesaludserefierenapersonasquenoinformaroncondicionespreexistentesensussolicitudesdeseguroyluegointentanobtenercoberturaportratamientosrelacionadosconlaafecciónocultada.

AlgunaspreguntasaserefectuadasØ Tuvieronlospacientesenunaccidenteficticio?Ø Estuvieronlospacientesenaccidentesenlosquenosufrieronlesiones?Ø Recibieronlospacientestratamientosexcesivos?Ø Hubountratamientoindebidoparapacientesquesufrieronlesioneslegítimas?Ø Existendiferentesestilosdetipografíaempleadosendistintasseccionesdeunafacturamédica

enumerandoservicios,tratamientos,diagnósticos,procedimientosycargos.

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ElFraudeenlaActividadAseguradora

Indicadores asociados en Salud


Ø Tienenlostratamientosmédicosrelaciónconeldiagnósticoonosoncoherentesconéste?Ø Lasfacturasporprestacionesmédicasindicantratamientosendíasconsecutivosquenose

compadecenconeldiagnóstico?Ø Lamedicaciónindicadasevinculadirectamenteconlalesiónoenfermedad?Ø Lafarmaciaestásituadaenunlugargeográficamentedistintoaldeltrabajoodomicilio?Ø Lafarmaciaentregódrogasgenéricas,perosefacturaronmedicamentosconmarcacomercial?Ø Lasfechasdeatenciónenlahistoriaclínicacoincidenconlasqueaparecenenlafactura?Ø Lasvisitasalconsultoriosediscriminanporfechaytipodeatención?· ¿Puedecorroborarsela

efectivaprestacióndelosserviciosmédicosfacturados?Ø Sepresentanfotocopiasenlugardeoriginales?

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ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados en Vida


• Actasdedefunciónfalsas.• Dañosfísicosautoprovocadosparaelcobrodelseguro.• Incapacidadestotalesoparcialespermanentesfalsasosinsoporte.• Simulacióndeaccidentes.• Inclusióndepersonasquenoposeanvínculosconelcontratanteenelcasode

seguroscolectivos.• Omitirlapreexistenciadeinvalidezoenfermedades.• Falsadeclaracióndelaedadodelaactividaddelasegurado.

AlgunaspreguntasquedebenserefectuadasØ Lapólizacomienzaenfechacercanaaladelfallecimiento?Ø Elfallecidonoerabienconocidoporsusfamiliaresyvivíasolo?Ø Lasiniestralidaddelproductorodeltomadoresinusualmentesesgada,

considerandoeltamañodelmercadoylostiposdepersonasaseguradas?Ø Secontrataronnumerosaspólizascubriendolavidadelavíctima?Ø Sesuscribieronpólizascondistintosaseguradoressinmotivoaparente?Ø Lasumaaseguradanoserelacionaconlaposiciónsocialdelfallecido?Ø Elsiniestrofuetraumáticoynoseaportanlasactuacionesoficialesenrelación

conelmismo?Ø Deacuerdoconlahistoriaclínica,setratadeenfermedadesquepuedanser

preexistentesalacontratacióndelacobertura?

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Fraudes Informáticos Internos


Sepuedenproduciren:

• Desarrollo.• ProcesamientodeDatos.• TecnologíaInformática.• SeguridaddelaInformación.• OrganizacióninternadeTI.

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PrincipalesfuentesdefraudeenTI

• Ausenciadesegregacióndefunciones.

• Excesodeconfianza.

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Nuncadeberíaexistirunafuncióndesarrolladaporunasolapersonaysinsupervisión.

Porejemplo,unsolo:

• Administradordebasededatos,• Administradordeseguridadinformática,• Administradordedispositivosdecontrolderedes,• Programadordedeterminadaaplicación

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Controles anti fraude en TI


• Segregacióndefuncionesysupervisióndetareas• AdministracióndeCambios• Adquisicióndesoftware• SeguridadInformática

Paracomenzarlaencuesta,haceclick enelsiguienteenlace: https://es.surveymonkey.com/r/XT7MNG3

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