Comentario

DOLOR

CONCEPTO DE DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión.

1

2

Pain has become the most common accompanying symptom in patients seeking medical advice, and it is one of the main issues in public health. In Spain, there are no reliable data about the impact of pain in general population. The aim of the study was to estimate the prevalence of acute and chronic pain in the Spanish general population. An epidemiological observational population-based cross-sectional study was carried out by means of a telephone survey. Multistep stratified quota-adjusted sampling was performed with people aged 18-95 years. A computer-assisted questionnaire was administered, covering physical pain symptoms, site, frequency, perceived cause, therapeutic measures and interference with daily life activities. There were 11980 useful contacts, with 5000 effective interviews (42% of useful sample). Of the interviewees, 29.6% (95% confidence interval, 28.3-38.8%) reported having had pain the day before (women, 37.6%; men, 20.9%) and 43.2% the week before. Most common pain sites were lower extremities (22.7%) and back (cervical and lumbar levels) (21.5%), followed by head (20.5%). Frequency of pain increased with age, reaching 42.6% for people older than 65 years. Among people complaining of pain during the last day or week, duration of symptoms was higher than 3 months in 54% (chronic pain), representing 23.4% of the Spanish general population; most common causes of chronic pain were arthritis, rheumatism and migraine. Regarding treatment, 61.7% of people complaining of pain said they were taking drugs. Source of drug treatment advice was a physician or a nurse in 66.4% of cases and self-prescription in 29%. It is concluded that pain, particularly chronic pain, has a high prevalence in the Spanish general population and a significant impact on occupational and social relationships. © 2001 European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain.

KEYWORDS: chronic pain, acute pain, epidemiology, telephone, Spain.Comentario

3

Componentes

TRANSMISIÓN DEL DOLOR

Vías de transmisión del dolor.

Mecanismos implicados en la transmisión y percepción del dolor. Comentario

4

Tres Componentes

TRANSMISIÓN DEL DOLOR

Vías de transmisión.

Receptores.

Sustancias Neuromoduladoras.

Comentario

5

Tres etapas

TRANSMISIÓN DEL DOLOR

Sistema periférico.

Médula espinal.

Cerebro.

Comentario

6

Fibras Nerviosas

VÍAS DE TRANSMISIÓN

* A DELTA mielínicas

* C amielínicas

El 80% del dolor está vehiculizado por fibras C

dolor difuso, desagradable.

El 20% restante está vehiculizado por fibras Amodulan la intensidad – dolor agudo.

Comentario

7

Receptores sensoriales

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Nociceptores.

* Nociceptores A-delta. mecánicos de alto umbral - pinchazos, pellizcos...

* Nociceptores C. polimodales (mecánicos, térmicos, químicos).

Comentario

8

Transmisión medular/cerebral

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Vía de los cordones anteriores.* Haz Paleoespinotalámico.* Haz Neoespinotalámico.

Asta dorsal médula espinal(capas de Rexed)

centros supraespinales, bulbarestalámicos y corteza cerebral.

Comentario

9

ROSTAL PONS

MEDULLA

Anterolateral Funiculus

SPINAL CHORD

Cortex

Thalamus

DescendingModulation

DorsolateralFuniculus

NucleusRaphe Magnus

SEROTONIN (5HT)Non- (5HT)

Periaqueductal Gray

ENKEPHALIN GABA

Locus Ceruleus

NOREPINEPHINENucleus ReticularisGigantocellullaris

Nucleus ReticularisParagigantocellullaris

ENKEPHALINSEROTONIN

SP, GABA A,B, 5-HT, NE, ENK, NEUROTENSIN, ACH, DYN, CCKVIP, CGRP, SOM, AND, NPY, GLU, NO, BOM, PGE

ENZYME INHIBITORS(ENK-ASE, ACH-ASE, NO SYNTHASE

sP

PROSTAGLANDINS

HISTAMINE

SEROTONIN

BRADYKININ

Comentario

10

Tálamo - corteza cerebral. Componentes

VÍAS DE TRANSMISIÓN

1.- Discriminativo - Sensorial. Intensidad, localización, duración y calidad.

2.- Afectivo - Emocional. Reacciones reflejas vegetativas, cambios hormonales, motivaciones negativas desagradables. experiencia asociada al sufrimiento.

Comentario

11

NEUROMODULACIÓN

1.- Neurotransmisores.

2.- Modulación endógena.

Sistema excitatorio. Sistema inhibitorio.

Comentario

12

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL

Comentario

13

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL

Comentario

14

NEUROMODULACIÓN

Sistema Inhibitorio

Sistema opioide endógeno. Sistema gaba. Sistema serotoninérgico. Sistema catecolaminérgico.

Opioides, gaba, glicina, serotonina, a2.

Neurotransmisores Receptores

Comentario

15

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL

Comentario

16

NEUROPLASTICIDADMODULACIÓN DE LA RESPUESTA NOCICEPTIVA

Es la adaptación a los procesos nocivos inmediatos o diferidos.

Modificaciones a nivel de asta posterior.

Aumento en la excitabilidad de las Neuronas del asta posterior propagándose a otros grupos neuronales.

Pérdida de especificidad y localización.Comentario

17

TIPOS DE DOLOR

1.- Nociceptivo.

2.- Visceral.

3.- Neuropático.

4.- Con alto componente psicosomático.

Comentario

18

DOLOR NOCICEPTIVO

Dolor que aparece tras una lesión en órganos somáticos o viscerales y que activan las vías fisiológicas o “normales” de transmisión del dolor.

Dolor que responde bien a los tratamientos habituales.

Dolor fisiológico, bien conocido.

Comentario

19

Patologías más frecuentes en el paciente grave

DOLOR NOCICEPTIVO

1.- Traumatismos óseos o de vísceras.

2.- Dolor post-operatorio.

Comentario

20

DOLOR NEUROPÁTICO

Dolor que aparece tras una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico.

Dolor severo / difícil.

Dolor más complejo que el dolor nociceptivo.

Comentario

21

DOLOR NEUROPÁTICO

- Alteraciones causadas en los sistemas neuronales encargados del normal procesamiento de la sensación de dolor generan actividad aferente ectópica.

- Complejidad del proceso de reparación tisular del sistema nervioso.

- La compensación funcional es más lenta y compleja que la regeneración anatómica.

- Las lesiones en el SN pueden dejar secuelas. Sensaciones dolorosas anormales.

- Debemos diferenciar entre lesiones en el sistema nervioso periférico vs SN central.

Comentario

22

DOLOR NEUROPÁTICO

- Alteraciones de las propiedades funcionales de las fibras aferentes.

- Las fibras A, estímulos táctiles suaves.

- Alteración en el procesamiento

central Mecanoreceptor Alodinia

- Sensibilidad adrenérgica.

- Alteraciones centrales provocadas y

mantenidas por alteraciones periféricas.

Comentario

23

DOLOR NEUROPÁTICO

Complejidad

1.- Una misma enfermedad puede manifestarse con síntomas diferentes.2.- Los mismos síntomas pueden responder de diferente manera al tratamiento.

3.- Falta de uniformidad y entendimiento entre los diferentes síntomas.

4.- Falta de correcto diagnóstico.

Comentario

24

DOLOR NEUROPÁTICO

Patologías más frecuentes de dolor neuropático

1.- Traumatismos nerviosos.

2.- Neuropatías post sida.

3.- Neuropatías diabéticas.

4.- Neuropatías farmacológicas.

5.- Enfermedades degenerativas.

6.- Herpes Zoster.

7.- Amputaciones traumáticas quirúrgicas.

Comentario

25

DOLOR NEUROPÁTICO

Resumen - Fisiopatología

El dolor neuropático implica modificaciones tanto del SNP como SNC.

Estas alteraciones tienden a ampliar y distorsionar las señales aferentes.

Como resultado se magnifica el estímulo doloroso o incluso permanece sin un estímulo externo.

El conocimiento lo más preciso posible del proceso fisiopatológico implicado en el paciente con dolor neuropático es de suma importancia para poder iniciar un tratamiento lo más racional y efectivo posible.

26

CLÍNICA DEL DOLOR- SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA. HSCSP

27

Comentario a diapo2El dolor representa el producto final de una amplia variedad de procesos patológicos y normalmente se acepta como un síntoma acompañante que avisa de algo anormal en el organismo. Si el dolor perdura en el tiempo este proceso fisiológico se convierte en patológico y pasa a ser una enfermedad, que debe tratarse por sí sola.

Comentario a diapo4El dolor tiene una alta prevalencia en la población general española representando un gasto tanto social como económico.

Comentario a diapo5Habrá unas vías nerviosas y una serie de mecanismos que se activan con el estímulo doloroso.

Comentario a diapo6Las estructuras o sistemas implicados en la nocicepción, desde la periferia al sistema nervioso central son:Las vías nerviosas encargadas de llevar el impulso nervioso.Los receptores que captan la señal nociva y al activarse transforman el estímulo sensorial en una señal eléctrica. La fibra nerviosa genera el potencial de acción que se propaga hasta la médula espinal.Habrá una serie de sustancias que mantienen o inhiben la señal nociva.

Comentario a diapo7Habrá tres etapas en la transmisión del dolor bien diferenciadas y cada una de ellas susceptible de ser abordada en el tratamiento del dolor.

Comentario a diapo8Las fibras nerviosas implicadas en la transmisión del estímulo doloroso son las A-delta y las C, aunque en ciertos procesos de dolor neuropático o cronificación del dolor otras fibras como las A-beta pueden estar implicadas.

Comentario a diapo9Los receptores sensoriales que se activan frente a un estímulo nocivo se llaman nociceptores y pueden encontrarse en las fibras A-delta y responden a estímulos nocivos mecánicos y en la fibras C y responden a estímulos mecánicos, químicos o térmicos.

Comentario a diapo10Las fibras descritas anteriormente alcanzan la médula espinal a través de las raices dorsales y terminan en la sustancia gris del asta posterior medular. Las neuronas nociceptivas envian sus axones a centros supraespinales, bulbares, talámicos y corteza cerebral desde donde se reconoce el síntoma dolor con todos sus exponentes.

Comentario a diapo11Esquema de la transmisión y modulación del dolor.

Comentario a diapo12La sensación de dolor comprende dos componentes, uno sensorial y otro afectivo siendo las áreas del complejo ventro-basal del tálamo y el área somato estética S1 de la corteza cerebral las responsables.

Comentario a diapo13Dentro del complejo de la transmisión del estímulo doloroso existen unas sustancias que lo van a aumentar y otras que disminuirán la percepción a través del sistema inhibitorio. A estos mecanismos los denominamos modulación endógena del dolor.

Comentario a diapo14Dentro de las sustancias que aumentarán el estímulo dolor, las podemos encontrar a nivel periférico o central (médula espinal).

Comentario a diapo15El asta dorsal de la médula espinal es una estructura compleja donde las terminaciones de las fibras aferentes primarias, interneuronas locales (excitatorias e inhibitorias) y fibras descendentes inhibitorias interaccionan con el fin de procesar o integrar la información nociceptiva.

Comentario a diapo16Las terminaciones centrales de las fibras aferentes liberan transmisores excitatorios ( glutamato, SP.. ) que a su vez activan los receptores post-sinápticos y producen la despolarización de las neuronas de segundo orden. Cuanta más liberación de neurotransmisores excitatorios más estímulo doloroso se va a transmitir.

Comentario a diapo17Los sistemas inhibitorios disminuyen la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Modulan inhibitoriamente la transmisión de dolor.El sistema opioide, el alfa 2 adrenérgico y los antagonistas GABA són los más conocidos dentro del sistema inhibitorio.

Comentario a diapo18El concepto de Neuroplasticidad surgió para poder entender los cambios que se producen a nivel del procesamiento de la información nociceptiva en la médula espinal con los estímulos constantes y mantenidos y que derivan en la cronificación del dolor.

Comentario a diapo19Podemos diferenciar varios tipos de dolor dependiendo de la patología y cuya fisiopatología es diferente en cada uno de ellos. Hoy en día sabemos que el dolor no siempre se transmite de igual forma sino que las vías de transmisión pueden variar dependiendo del tipo de lesión, lo que dificulta el tratamiento.Para comprender mejor la fisiopatología del dolor neuropático debemos conocer la fisiología de la nocicepción normal.

Comentario a diapo20Es el dolor más conocido por nosotros y activa las vías normales de la nocicepción.

Comentario a diapo21Estas serían las causas más frecuentes, sobre todo hospitalarias, de dolor nociceptivo.

Comentario a diapo22El dolor neuropático se comporta en muchas ocasiones diferente al dolor que hasta ahora se ha descrito y que, por regla general se transmite tal como entendemos la transmisión del dolor. Cuando el dolor se produce tras una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico nos encontramos ante un dolor de características neuropáticas, cuya fisiopatología va a ser diferente del dolor nociceptivo.

Comentario a diapo23En el dolor neuropático el sistema nociceptivo se comporta de manera anormal considerándose expresiones alteradas del sistema neurofisiológico responsable del procesamiento de señales nociceptivas. Una de sus características es que el grado de dolor es superior al grado de lesión. Uno de los determinantes importantes de la respuesta de la neurona es el grado de lesión de la estructura nerviosa:1.- Neuropraxis: neurona incapaz de conducir pero intacta.2.- Axonotmesis: sección de algunos axones pero el tronco nervioso permanece intacto.3.- Neurotmesis: sección completa del tronco nervioso.Todo ello provoca un cambio en la conducción de los impulsos nerviosos responsables del inicio de la clínica del dolor neuropático, así como alteraciones de los receptores comprometidos en su transmisión.

Comentario a diapo24En el dolor neuropático también nos podemos encontrar: • Que fibras que NO transmiten dolor (fibras A-beta) estén implicadas en su procesamiento   (sensaciones táctiles pueden ser dolorosas –   alodinia).• Que exista un aumento de la sensibilidad a las   catecolaminas circulantes y ésto aumente el   impulso doloroso.• Alteraciones centrales (médula espinal)   provocadas y mantenidas por las constantes   descargas periféricas.

Comentario a diapo25De todo ello se desprende que el dolor neuropático sea complejo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, ya que una misma enfermedad puede tener diferente alteración del sistema nervioso y por tanto diferentes síntomas y diferente fisiopatología.

Comentario a diapo26Estas son las causas que con mayor frecuencia producen dolor neuropático.