AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 005/15

[FRUSTRADA EN RWY 25R DE LEBL]

Fecha del incidente

25/01/2015

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1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación TWR LEBL.

Extracto Desidentificado de Notificación ACC Barcelona.

Informe de la aeronave 1.

Informe de la aeronave 2.

Informe del controlador de TWR LEBL.

Informe del Supervisor de TWR LEBL.

Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona, Sector T1.

Informe del controlador planificador de ACC Barcelona, Sector T1.

Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona, Sector F25R.

Informe del controlador planificador de ACC Barcelona, Sector F25R.

Informe del Supervisor de ACC Barcelona.

Informe del Jefe de Sala de ACC Barcelona.

Transcripción de comunicaciones orales.

Fichas de progresión de vuelo.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Informe meteorológico.

Gráfica de volumen de tráfico.

Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona.

Datos Radar.

Información del AIP: AD2-LEBL IAC/13.

Informe RAT.

005_15 – Pág. 3

2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 25/01/2015 Hora (UTC): 12:43

Notificado por: TWR LEBL / ACC Barcelona

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: ATZ de LEBL Clase: D

Localización: Aproximación final a la RWY 25R de LEBL

Unidades ATS: 1. ACC Barcelona 2. TWR LEBL 3.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LSZH Destino: LEBL

Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 2 Aeronave Otro

Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: EDDV Destino: LEBL

Modelo de avión: A319 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEBL ha notificado una maniobra de aproximación frustrada de la aeronave 1 al encontrarse la aeronave 2 aún en pista. Las aeronaves se encontraban realizando la aproximación a la RWY 25R de LEBL, en el ATZ de LEBL. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La aeronave 2 volaba aproximadamente en HDG 220º en curso al IF TEBLA [11.0 DME ILS] y en descenso para 5000 ft. La aeronave 1 volaba aproximadamente en HDG 220º directo al IF TEBLA y en descenso para FL 90.

Fig. 1 –Situación Inicial de las aeronaves

4.3. Comunicaciones y trazas radar

12:34:07.- Sector F25R instruye a la aeronave 2 a volar directo al fijo de la milla 7 de la RWY 25R.

12:34:24.- Sector F25R instruye a la aeronave 2 mantener velocidad alta y le autoriza a la aproximación ILS a la RWY 25R de LEBL.

12:35:10.- Sector F25R pregunta a la aeronave 2 que le confirme velocidad, a lo que la aeronave responde 250 kt.

12:35:51.- Sector T1 proporciona a la aeronave 1 información del tránsito precedente [AERONAVE 2] y le instruye a reducir a una velocidad de 220 kt.

Aeronave 2

Aeronave 1

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12:36:40.- Se observa a la aeronave 2 volando en curso al fijo de la milla 7 a través de 4900 ft, para una aproximación ILS a la RWY 25R y a la aeronave 1 en curso al punto TEBLA autorizada a descender a 6000 ft y con una velocidad 310 kt [GS]. La distancia entre aeronaves son de 3,7 NM y 4500 ft.

Fig. 2 – Posición de las aeronaves a las 12:36:40

12:36:50.- Sector T1 autoriza a la aeronave 1 a descender a 5000 ft y lo transfiere al Sector F25R.

12:37:40.- Sector F25R autoriza a la aeronave 1 a descender a 2300 ft y le autoriza a la aproximación ILS a la RWY 25R de LEBL.

12:38:47.- Sector F25R transfiere la aeronave 2 a TWR LEBL.

12:38:50.- La imagen muestra a la aeronave 2 próxima a interceptar el LOC a través de 2600 ft a 8NM del umbral de la RWY 25R y a la aeronave 1 establecida en el LOC de RWY25R a través de 5600 ft y en descenso para 2300 ft. La distancia entre aeronaves son de 3,0 NM y 3000 ft.

Fig. 3 – Posición de las aeronaves a las 12:38:50

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2 Aeronave 1

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12:38:54.- Sector F25R instruye a la aeronave 1 a reducir a 160 Kt y le da información del tránsito precedente [AERONAVE 2] que está manteniendo 180 Kt [GS].

12:39:14.- Se observa a la aeronave 2 establecida en el LOC a 6,8 NM del

umbral de la RWY 25R y a la aeronave 1 en el mismo LOC, a través de 4200 ft y una velocidad 220 Kt [GS]. En este momento las distancias entre aeronaves son de 2,6 NM.

Fig. 4 – Posición de las aeronaves a las 12:39:14

12:39:26.- Sector F25R llama en dos ocasiones a la aeronave 2 para instruirle que mantenga 160 Kt hasta la milla 4, pero dicha aeronave se encuentra en la frecuencia de TWR LEBL.

12:39:34.- Sector F25R informa de nuevo a la aeronave 1 del tránsito precedente y le solicita si mantiene contacto visual con dicho tránsito. La aeronave 1 confirma que lo tiene a la vista y está manteniendo 160 Kt y que reducirá en lo posible.

12:40:05.- Sector F25R transfiere la aeronave 1 a TWR LEBL. 12:40:14.- La imagen muestra a la aeronave 2 establecida en el LOC de la RWY

25R a 4,1 NM del umbral y a la aeronave 1 establecida en el mismo LOC. En este momento las distancias entre aeronaves son de 2,2 NM.

Fig. 5 – Posición de las aeronaves a las 12:40:14

Aeronave 2 Aeronave 1

Aeronave 2 Aeronave 1

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12:42:10.- Se observa a la aeronave 2 sobre el umbral de la RWY25R y a la aeronave 1 establecida en el LOC de dicha pista. En este momento se producen las distancias mínimas entre ambas aeronaves, siendo éstas de 1,4 NM.

Fig. 6 – Posición de las aeronaves a las 12:42:10

4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL se señala que la aeronave 1 fue instruida a efectuar un motor y al aire debido a insuficiente separación con la aeronave 2 que en ese momento se encontraba aún en la RWY 25R. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Barcelona se señala que la aeronave 1 al estar alto, no redujo todo lo bien que se podía esperar por lo que se facilitó información a la aeronave 1 de su precedente. Sector T1 instruyó a la aeronave 1 a volar directo a TEBLA cuando dicha aeronave se encontraba a 19 NM del VOR/DME CLE en descenso para FL 90 con una velocidad de 420 kt [GS], mientras su precedente [AERONAVE 2] se encontraba en corta final. Próximo al punto de límite de velocidad [SLP], la aeronave 2 preguntó si tenía alguna restricción de velocidad, lo que el Sector T1 le respondió a su discreción, dicha aeronave cruzó el SLP a 400 kt [GS] a través de FL 96 y en descenso para 6000 ft. Cuando la aeronave 1 se encontraba a FL210 a 10 NM antes del SLP, solicitó a Sector T1 mantener velocidad indicada, lo que dicho Sector le autorizó. A continuación la aeronave 1 notificó que no podía cumplir con la restricción de altitud, cruzando el SLP a FL 170 en vez de FL 100 y a una velocidad de 450 kt [GS]. Más tarde, cuando Sector T1 redujo la velocidad de la aeronave 1 a 250 kt, ésta ya había pasado por el VOR/DME CLE y se encontraba a 5,2 NM de la aeronave 2. Sector T1 redujo de nuevo a la aeronave 1 la velocidad a 220 kt y le proporcionó información del tránsito precedente [AERONAVE 2] que se encontraba a 4,2 NM. Las aeronaves [Aeronave 1 y Aeronave 2] fueron transferidas al Sector F25R con 3,6 NM de separación entre ambos, estando la aeronave 1 un poco alto y con una diferencia de velocidad de 20 kt entre ambas entre ambas. A pesar de haber instruido a la aeronave 2 a volar directo a la milla 7, manteniendo la velocidad alta y descendiendo a su discreción; cuando se instruyó a la aeronave 1 a interceptar el LOC y descender a 2300 ft, la separación entre ambos tránsitos se había reducido a 2,6 NM y una velocidad de 60 kt superior al precedente [AERONAVE 2]. Se aplicó control de velocidad a ambas aeronaves. Sector F25R transfirió la aeronave 2 a TWR LEBL, mientras la aeronave 1 fue instruida a reducir a 160 kt y se le proporcionó información del precedente. Posteriormente Sector F25R volvió a llamar a la aeronave 2, [que

Aeronave 2 Aeronave 1

005_15 – Pág. 8

estaba en frecuencia de TWR LEBL], para instruirle que mantuviera 160 kt hasta la milla 4; cuando Sector F25R transfirió la aeronave 1 a TWR LEBL, la separación entre ambas aeronaves era sólo de 2,3 NM. TWR LEBL tuvo que instruir a la aeronave 1 a realizar la maniobra de aproximación frustrada. El comandante de la aeronave 2 señala en su informe que durante la aproximación fueron instruidos a apresurarse a dejar la pista libre. Dicha aproximación a la RWY 25R fue normal y con viento racheado del SW. Al estar totalmente establecidos tuvieron que reducir a velocidad de aproximación (hasta 1000 ft AGL). En la pantalla de navegación tuvieron información de un tránsito a unas 3 NM detrás de ellos. No tuvieron un aviso TCAS. Después de un aterrizaje normal fueron capaces de abandonar la siguiente salida a la derecha. Posteriormente, el controlador instruyó a la aeronave 1 a efectuar un motor y al aire. El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que tuvieron un descenso tardío en aproximación a LEBL. A 8000 ft tuvieron fuerte componente de viento en cola, de unos 60 kt y turbulencia. Interceptaron senda “desde encima” a unos 1100 ft, en condiciones visuales. Alcanzaron la velocidad de aproximación a unos 600 ft. Decidieron efectuar el motor y al aire, siendo simultáneamente instruido por TWR LEBL a realizar dicha maniobra. En el debriefing llevaron a la conclusión, que por un descenso tardío les causó una aproximación estabilizada tardía en combinación con el fuerte componente de viento en cola. En el informe de ACC Barcelona, Sector F25R se indica que le transfirieron a ambas aeronaves con una separación de 3,6 NM. La aeronave 1 estaba un poco alta y con una diferencia de velocidad de 20 kt. Sector F25R instruyó a la aeronave 2 a volar directo a la milla 7, manteniendo velocidad alta y descenso a su discreción. Cuando instruyó a la aeronave 1 a interceptar el LOC la separación entre ambas aeronave se había reducido. Sector F25R aplicó control de velocidad a ambas aeronaves, y debido a que la aeronave 1 estaba alta, no redujo todo lo bien que se podría esperar, por lo cual facilitó información de tránsito a la aeronave 1 de la aeronave precedente [AERONAVE 2]. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.

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5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

12:37

EVENTO --- ---

Relativo a autorizaciones Unidad 1

--- Pérdida de separación

mínima

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Autorización de aproximación

Erróneo

╚► ---

--- ---

12:40

EVENTO --- ---

Comunicaciones/coordinación Unidad 1

--- Aproximación frustrada

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Transferencia de tráfico

Conflictivo

╚► ---

--- ---

EVENTO --- ---

--- ---

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► ---

---

╚► ---

--- ---

FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

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6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Vulneración separación

mínima

Autorización errónea de ATC

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Directa

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Sin contribución

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) --- H (NM) 3

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) --- H (NM) 1,4

SEVERIDAD: B-Incidente Mayor

REPETITIVIDAD: 4

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7. CONCLUSIONES

Las instrucciones proporcionadas por ACC Barcelona, Sector F25R a la aeronave la 1 y aeronave 2 para la aproximación ILS a la RWY 25R de LEBL no garantizaron las distancias mínimas prescritas en el LOC. Pese a que Sector F25R instruyó a la aeronave 1 a reducir su velocidad, ésta tuvo que efectuar una maniobra de motor y al aire. Por otro lado, Sector F25R transfirió en conflicto a la aeronave 2 a TWR LEBL, cuando ya se había vulnerado las distancias mínimas prescritas. Contribuyó al incidente que la aeronave 1 estuviera demasiado alta en el perfil de aproximación y que la entrega de los tráficos por parte del Sector Alimentador al Sector Final no tuviera la distancia, velocidad y altitud adecuada para garantizar la separación reglamentaria en el localizador. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,4 NM siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 3 NM. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 3.3.3 4.3.1.2 4.4.13.4.3

EUROPEA: --

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD2-LEBL IAC/13. ENR 1.6-4.

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : La Dirección de Gestión de Seguridad de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA.

10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.

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Rec005/15_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [005/15] al departamento de formación de la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que valore incluirlo en sus cursos de formación/simulación para recordar a su personal ATC que, ante la presencia de un tráfico que por las razones que sea no cumpla con las velocidades o altitudes publicadas, tome las medidas oportunas para modificar la secuencia de aproximación y garantizar la separación reglamentaria. Rec005/15_02: Se recomienda la compañía de la aeronave 1 que envíe el presente expediente [005/15] a su departamento de formación para que recuerde a sus tripulaciones que hagan todo lo posible para cumplir las altitudes y velocidades de paso por los puntos publicados en la STAR y que si, al recibir un directo en su ruta, no puede cumplir con las reducciones de velocidad instruidas o con la aproximación autorizada, lo notifique a la mayor brevedad posible. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 115/15.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 26, 27 y 28 de Mayo de 2015

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes