Comité de seguridad medicamentos 1 emc 2008

Medicamentos

Comité de Seguridad del Paciente

Dr. Enrique Mendoza Carrera

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Comité de Seguridad del PacienteMedicamentos

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•“El mundo de hoy enfrenta problemas que no pueden ser resueltos pensando en la misma forma en que se pensaba cuando fueron creados”

Albert Einstein


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• Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida porque forman parte de la condición humana y más aún en una ciencia como la medicina, compleja, llena de incertidumbres y de fármacos.


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• Es necesario confrontar esta problemática y sus errores en forma institucional, a fin de que las medidas y estrategias abarquen todos los factores y alcancen a todos los profesionales de la salud, significando una aspiración esencial desde la Bioética

Convertir el error en fuente de aprendizaje


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• Actividades: Inicialmente se trabajó en dos aspectos:

la necesidad de tomar conciencia del campo problemático

generar un cambio de hábito y de cultura acerca del error y lograr una actitud más crítica

• Luego se determinó la magnitud de los problemas: Nº, tipo de errores y efectos sobre los pacientes.

• En una tercera etapa se implementaron las estrategias de prevención.


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• El Objetivo principal es:

Reducir los daños no intencionales a los pacientes, en especial a través de la prevención y disminución de los errores, en el sistema y en las personas.


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• Con tal finalidad las Instituciones de Salud decidieron crear los: ”Comités de seguridad del paciente”, teniendo un carácter multi – disciplinario y configurando una de las tópicas más importantes de deliberación, a saber el campo problemático de los medicamentos …

Debate: Medicamentos


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Para tal efecto se pensaron en instrumentar Elementos de Prevención

• Conferencias, reuniones en cada Servicio, talleres, revisión bibliográfica, etc.

• Intercambio con Hospitales del exterior.• Difusión en publicaciones y en la página Web del

Hospital .• Estudio transversal sobre errores de medicación.• Presentación en Congresos y Sociedades científicas.• Los 10 pasos para prevenir errores de medicación.• Comunicación anónima del error.


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• Fármaco Vigilancia de Medicamentos Uso Humano:

Actividad de Salud Pública destinada a la

identificación, cuantificación, evaluación

y prevención de los riesgos asociados al uso de medicamentos una vez comercializados


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Reacción Adversa (RA)

• “Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se aplican normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas”

RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/ EM: Errores de Medicación


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Eventos Adversos (EA)• Problemática frecuente cuya magnitud y repercusiones están recién

siendo dimensionadas • Hasta hace poco se consideraba como una verdadera epidemia

silenciosa• Existe evidencia de morbilidad y muertes asociadas• Existe evidencia de aumento significativo de los costos en relación

a EA• Muchos de los EA se deben a situaciones latentes de los propios

sistemas y no a negligencias o imprudencias del personal• El análisis debe focalizarse menos en el individuo y más en los

factores sistémicos • Necesidad de conocer su magnitud y establecer programas

preventivos


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DEFINICIONES

• Incidente o Acontecimiento (AA) (near miss): acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.

• Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones básales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles.

• Evento Adverso Prevenible (EAP): daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clínica, protocolo, lex artis)

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Eventos Adversoso Errores de prescripción, administración de medicamentoso Infecciones Intra - Hospitalariaso Análisis de riesgos incorrectos (riesgo anestésico, suicidios)o Caída de pacienteso Desconexión de drenajeso Retiro de catéteres y auto- extubacioneso Quemaduraso Errores transfusionaleso Error del sitio quirúrgicoo Retención de cuerpos extraños


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“ LA PUNTA DEL ICEBERG”La razón observada de Eventos

Adversos es la siguiente:

• 1 EA grave por cada

• 30 EA leves y por cada

• 300 Incidentes sin daño (“near misses”)(AA)

1

30

300


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Prevalencia de errores de medicación

• Detectar la frecuencia y características de los errores de prescripción y administración de medicamentos en las unidades de internación.

• Identificar los posibles efectos adversos sobre el paciente, producidos como consecuencia del error


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Se estableció al respecto un criterio de Correlación:

1. AA que no son RA

2. RA no por EM

3. RA por EM

4. EM que causan daño pero no son RA

5. EM que no causan EA

RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/

EM: Errores de Medicación/ EA: Evento adverso


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Criterios de Clasificación Estándar

• 1+2+3+4= Todos los AA en personas tomando medicamentos

• 2+3= Todos las RA deben ser notificadas a la autoridad sanitaria de fármaco – vigilancia

• 3+4+5= Reúnen todos los errores de medicación (EM)

Aronson JK, Ferrer RE. Drug Safety 2005:28(10):851-70


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Sistema de notificación espontánea de RA

• Método de fármaco vigilancia basado en la comunicación, recogida y evaluada de notificaciones de sospechas de RA a medicamentos, incluyéndose los derivados de la dependencia a fármacos, abuso y mal uso de medicamentos.


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Clínica San Rafael Confidencial

Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento

Tarjeta Amarilla/ Formulario

1. Por favor indicar todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el mercado y las reacciones graves o raras a otros fármacos (vacunas, productos estomatológicos y quirúrgicos, DIU, suturas, lentes de contacto y líquidos también deben ser considerados como medicamentos).

2. Notificar en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de haber producido la reacción. O bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos sospechosos, si considera que hay más de uno.

3. Notificar todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación, tomados en los tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacos tomados durante la gestación.

4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le solicitamos.

Nombre del paciente

Con la finalidad de saber si se ha repetido alguna reacción, indíquese también el número de historias para los paciente hospitalizados.

Sexo Edad Peso

Masculino Femenino

Fármaco (s)*Indíquese el nombre comercial

Dosis diaria y vía de administración

Fechas

Inicio Final

Motivo de la prescripción

Véase punto 2Para las vacunas indique el número de lote


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Clínica San RafaelConfidencial

Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento

Tarjeta Amarilla/ Formulario

Reacciones¿Consecuencia de la reacción se ha tenido que hospitalizar el paciente?

Fechas

Inicio FinalDesenlaceP. ej. Mortal, recuperado, secuelas, etc.

Si No

Observaciones adicionales

Profesional que notifica Nombre

Fecha FirmaEspecialidad

Profesión

Centro de Trabajo

Por favor marcar con una cruz si Necesita más tarjetas

Por favor marcar con una cruz siNecesita más informaciónSi No Si No


Medicamentos

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Diseño de Investigación• Corte transversal• Evaluación de todas las prescripciones y

administraciones realizadas un día de semana y fin de semana

• Todos los pacientes internados en servicios elegidos de atención hospitalaria


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Clasificación de errores de prescripción0. No hubo error• Medicamento equivocado: • Dosis inadecuada: dosis total diaria o dosis de carga y mantenimiento. Incluye

errores como: mg en vez de ug. 3a. Omisión de un medicamento que se estaba administrando y no figura su suspensión. 3b. Omisión de prescripción escrita de un medicamento administrado. 3c. Omisión del horario de prescripción de un medicamento administrado.4. Indicación inapropiada de la vía de administración.5. Indicación inapropiada de los intervalos entre las dosis.6. Indicación equivocada de la dilución para preparar el medicamento y/o de la

solución donde se debe preparar.7. Indicación inadecuada u omisión del tiempo de infusión del medicamento (para

vía IV)8. Indicación inadecuada del ritmo de infusión del medicamento.9. Letra no legible para seguir la indicación


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Clasificación de errores de Administración

0. No hubo error• No cumplir el horario de administración: una diferencia mayor

a 30 minutos antes o después de la hora indicada en la prescripción.

• Administrar un medicamento equivocado o no prescripto (por ejemplo indicado a otro paciente).

• Vía de administración equivocada• No administrar un medicamento (omisión).• Inadecuada dosis de administración: total diaria o en una

ocasión. • Inapropiada dilución de la medicación (sea en la concentración

o en el solvente).• Inapropiado ritmo de infusión y duración total


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Efectos Adversos Los resultados de investigación en su mayoría concluyeron

0. No se ha producido error. Se incluyen las prescripciones interceptadas.1. Hubo error pero sin lesión, o efecto perjudicial demostrable, sobre el paciente.2. El error produce un incremento en la monitorización del paciente (mayores

controles de enfermería o agregado de otros equipos electrónicos de control).3. Se produce un cambio en las constantes vitales o el paciente requirió estudios

de laboratorio o imágenes adicionales.4. El error produce un efecto perjudicial que requiere la administración de otro u

otros medicamentos o prolonga la estadía en el Hospital.5. El error produce lesión permanente o muerte.

HartwigSC. Severity –indexed incident report-based medication error-reporting program. Am J HospPharm 1991;18:2611-2616.


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Otras estrategias de Investigación

Random Safety Audits (RSA)

• Desarrollaron 40 items para documentar y detectar errores y debilidades del sistema.

• La tarea la realiza una enfermera, todos los días, en grupos de pacientes y evalúa un determinado número de items.

• Incluyen errores de farmacia, laboratorio, comunicación, diagnóstico, etc.

• Determinan cuando hay “riesgo de seguridad”• Evalúan efectos sobre el paciente


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• Se analizaron las expectativas que los pacientes tienen respecto del medicamento, comprobando que éstos desean tener acceso a aquellos fármacos que solucionen su problema de salud, es decir, que produzcan la curación o alivio del dolor y que no les genere problemas adicionales.

• En otras palabras, los pacientes requieren tener acceso a los medicamentos eficaces y seguros, para que, mediante un uso bien informado, puedan resolver sus problemas.

• Precisamente la OMS define el uso racional del medicamento como aquél por el cual los pacientes reciben el fármaco más eficaz para su problema de salud, más seguro y dosificado, y al menor coste posible, una definición en la que encajan los conceptos de eficacia y seguridad como dimensiones claras de la calidad en el uso del medicamento.


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• Es evidente, por tanto, que la seguridad es una dimensión relevante de la calidad fármaco - terapéutica y es por ello que, teniendo en cuenta que uno de los principales objetivos del farmacéutico de atención primaria es promover el uso correcto de los medicamentos, sea precisamente este aspecto, la seguridad, el tema central.


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En este sentido dos vertientes tienen que ser muy importantes:

1. La seguridad del medicamento, en la que se incluyen las actividades de fármaco-vigilancia

2. Las encaminadas a la selección del medicamento con mayor relación beneficio-riesgo, y la seguridad del paciente, que aglutina las actividades para disminuir los problemas de salud generados, no por los efectos adversos intrínsecos y descritos de los medicamentos, sino por los derivados de los errores de medicación.


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• Como podemos comprobar, se trata de contenidos de enorme interés y enfocados al correcto uso de los medicamentos, que además identifica claramente un área de mejora del proceso de asistencia sanitaria.

• De hecho, por ejemplo el estudio Apeas (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud), recientemente publicado en España, en el que se ha abordado el análisis de la frecuencia y tipo de los eventos adversos en atención primaria, revela que la mitad de ellos está relacionada con la medicación.

• Por todo ello, parece oportuna la elección de la seguridad como tema central del evento que, bajo el lema Seguridad del medicamento, seguridad del paciente, esperamos que responda a los intereses y expectativas de profesionales y pacientes.


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En este sentido la necesidad de establecer sistemas de información sobre gestión de la farmacoterapia que incluya aspectos clínicos, de efectividad, seguridad y eficiencia de la utilización de los medicamentos, así como la necesidad de disponer de un sistema para el seguimiento de los tratamientos a los pacientes que contribuya a garantizar el cumplimiento terapéutico y programas que potencien un uso seguro de los fármacos.


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• "Reconociendo que los fallos de la atención sanitaria afectan a uno de cada 10 enfermos en todo el mundo, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y el Centro Colaborador han combinado nueve soluciones eficaces para reducir esos errores", ha explicado la Directora General de la OMS, la Dra. Margaret Chan. "Aplicar esas soluciones es una manera de mejorar la seguridad del paciente."


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• Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes aspectos:

• 1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos• 2. Identificación de pacientes• 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes• 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo

correcto• 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos• 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones

asistenciales• 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos• 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección• 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones

asociadas a la atención de salud


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•Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell

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