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Secretario de Acción CientíficaDr. Carlos F. Santa María Iglesias

COMITÉ DE ACCION CIENTIFICADr. Carlos Santa-María Iglesias

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COMITÉ DE ETICA Y CALIFICACION PROFESIONALDr. Albeto Pazos FrancoDr. José Ascarza Meza

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COMITE DE DAMASSra. Milagros Villaran de Arias

Sra. Gisela Davila de PazosSra. Carmen Pelaez de Villaverde

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CONSEJO DIRECTIVO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGIA 2010-2012

Revista Peruana de Urología I Volumen XX I Agosto-Diciembre 2010 Revista Peruana de Urología I Volumen XX I Agosto-Diciembre 2010

CONTENIDO Paginas

Editorial………………………………………………………………................................................................................................................………..

ARTICULO ORIGINAL

Experiencia de ureteroscopia con litotriptor intracorporeo láser pulsado holmium : yag para el tratamiento de la litiasis ureteral José Arias Delgado, Miguel Suarez Pérez, Carlos Cabrera Sanchez , Juan Villaverde Masaki, Christian Safra Maurtua y Sahir Salas Miñano ………….……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..…………………

Experiencias en el tratamiento de la incontinencia urinaria femeninaJosé Manrique Sarmiento, Carlos Altez Navarro, Juan Medina Yuncahayo, Cesar Sabana Vera……………………………………….

Resultados del tratamiento con lavado intravesical de acido acético al 0.9 % para bacteriuria asintomática multirresist-ente en pacientes post-operados de hiperplasia prostática benignaRaúl Medina Ninacóndor, Luís Zegarra Montes, Weymar Melgarejo Zeballos, Alfonso Del Castillo Mory, Roberto Sánchez Chipana, Patricia Medina Ninacondor, Luís Orbegozo, Jakelyn Magaly Murga León, Evelyn Amarilis.Oré Sánchez, Evelyn Amarilis Fiorella Belisa Oré Sánchez…………………………………………………….....................................................................................

Prostatectomia radical laparoscopica extraperitoneal reporte de nueve casosCarlos Altez Navarro, Juan Medina Yuncajallo, Cesar Sabana Vera, José Manrique Sarmiento y María Rueda Altez……………………………………..……………………………..……………………………..……………

Experiencia de endopielotomía retógrada con laswer pulsado homiun:YAG para el tratamiento de la obstruc ción de la unión ureteropielicaJosé Arias Delgado y Christian Safra Maurtua………………………………………..……………………………..……………………………..……………

Cinco casos de corrección transvaginal del prolapso total de cúpula vaginal con malla de polipropilenoCarlos Altez Navarro, Cesar Sabana Vera, Juan Medina Yuncajallo, José Manrique Sarmiento, Ernesto Molina Loza, Gregorio Ortiz Lorenzo ………………………………………………..……………………………..……………………………..…………………………….............Cistoprostatectomía Radical Laparoscópica con Neovejiga Ileal Ortotópica: Primera ExperienciaJuan C. Astigueta y Milagros A. Abad…………………………………………………………………………………..……………………………..…..………….

VIDA INSTITUCIONALXXI Congreso Peruano de Urología ....................................................................................................................................................

Juramentación del Consejo Directivo de la SPU 2010-2012……….............................................................................................……

XII Curso descentralizado de actualización en avances en Urología,Enfermería Urológica y Bioseguridad. I Convención de Residentes en Urología ……………………………………......................………

Cheese and Wine ………………………………………………….....................................................................................................…………………

Cena de Fin de Año de la SPU………………………………………………………

INFORMACION PARA LOS AUTORES………………………………………………………

EDITOR

Dr. Juan Guillermo Corrales Riveros

REDACTORES

Dr. Néstor Arturo Aviles Martínez

Dr. Roberto Rafael Febres Zaldívar

Dr. Humberto Gallegos Lopez

Dr. Carlos Santa-María Iglesias

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UROLOGIA GENERAL

Dr. Leonardo Lazo Bisbal

Dr. Carlos Santa María Iglesias

Dr. Juvenal Socola Rojas

COMITÉ DE LA REVISTA

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Revista Peruana de Urología I Volumen XX I Agosto-Diciembre 2010 Revista Peruana de Urología I Volumen XX I Agosto-Diciembre 2010

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EDITORIAL

La aparición de esta revista es en su mayoría gracias a los trabajos presentados en XXI Congreso Peruano de Urología con el formato adecuado. Volvemos a insistir en que los trabajos que se presenten deben en lo posible cumplir con lo sugerido para su publicación.

El trabajo debe ser original no se pueden poner fotos o dibujos de libros de texto o de otras revistas debido a que la mayoría de ellas tienen derechos de autor.

La aparición de nuestra revista en internet posibilita que nuestras publicaciones puedan ser vistas a nivel mundial y resulta verdaderamente atractivo para los autores. Los servicios grandes tienen la facilidad de contar con mucha experiencia acumulada que puede ser sistematizada y registrada en trabajos retrospectivos, prospectivos clínicos o experimentales.

Nuevamente pedimos la colaboración de todos ustedes a fin de que nuestra revista no pierda continuidad y que cada día podamos mejorarla con trabajos de buena calidad científica.

ABSTRACT

Ureteroscopy is a technical standard urological use in a wide variety of diagnostic and therapeutic situations, the largest and most frequent ureteral stones.

Materials and methods: From January to July 2010, 102 ureteroscopy were donein 101 patients with intracorporeal lithotripsy with pulsed Holmium: YAG, Odyssey brand in the urology department, a unit of stones, the National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.

Results: There were 102 ureteroscopy, of which 100 are analyzed with laser holmium: YAG as a treatment for ureteral calculi in 101 patients, 55 women and 46 men, mean age of 45.2 years. It reached a free state of stones in 100% of patients. In any case the procedure was considered as not successful, nor switch to another method of intra-or extracorporeal lithotripsy.

Conclusions: Ureteroscopy with holmium laser intracorporeal lithotripter: YAG is safe, low morbidity, hospital stay low, with minimal complications and high success rate in patients with ureteral stones. This is the first national report with this type of technique.

Palabras clave: Uréter, ureteroscopia, litotripsia, láser holmio, litiasis ureteral, litotripsia intracorpórea

Key words: Ureter, ureteroscopy, lithotripsy, holmium laser, ureteral stones, intracorporeal lithotripsy

La ureteroscopia es una técnica urológica estándar de uso en una amplia variedad de situaciones diagnósticas y terapéuticas, la principal y más frecuente es la litiasis ureteral. El advenimiento de ureteroscopios de menor diámetro, semirrígidos y flexibles, ha permitido el acceso al uréter proximal y riñón; además si esto se combina con nuevas y mejores tecnologías para litotripsia intracorpórea

EXPERIENCIA DE URETEROSCOPIA CON LITOTRIPTOR INTRACORPOREO LÁSER

PULSADO HOLMIUM : YAG PARA EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URETERAL

José Arias Delgado, Miguel Suarez Pérez, Carlos Cabrera Sanchez , Juan Villaverde Masaki, Christian Safra Maurtua y Sahir Salas Miñano

Servicio de Urología, Hospital Guillermo Almenara Yrigogen ESSALUD, Limacorrespondencia: josearias@gmail.com

ARTICULO ORIGINALEDITORIAL

INTRODUCCIÓN

La ureteroscopia es una técnica urológica estándar de uso en una amplia variedad de situaciones diagnósticas y terapéuticas, la principal y más frecuente es la litiasis ureteral.

Material y métodos: De enero a julio del 2010 se realizaron 102 ureteroscopias, en 101 pacientes, con litotripsia intracorpórea con láser pulsado Holmium: YAG, marca Odissey, en el servicio de urología, unidad de litiasis, del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

Resultados: Se realizaron 102 ureteroscopias, de las cuales, se analizan 100, con láser holmio: YAG como tratamiento para litiasis ureteral en 101 pacientes, 55 mujeres y 46 hombres, con edad promedio de 45.2 años. Se alcanzó un estado libre de litos en el 100% de los pacientes. En ningún caso se considero el procedimiento como no éxito, tampoco se cambio a otro tipo de método de litotripsia intra o extracorpórea.

Conclusiones: La ureteroscopia con litotriptor intracorpóreo láser Holmium:YAG es un método seguro, de baja morbilidad, baja estancia hospitalaria, con mínimas complicaciones y alta tasa de éxito en pacientes con litiasis ureteral. Primer reporte a nivel nacional con este tipo de técnica.

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como litotriptores láser, tipo Holmium : YAG, se obtiene un método seguro, de alta efectividad y con menor tasa de retratamiento que con tecnologías de litotripsia antiguas. Hay que tomar en cuenta que con la generación actual de ureteroscopios flexibles, se puede tener acceso a cualquier parte del sistema colector renal incluyendo el polo inferior para el tratamiento de la litiasis renal.

El Láser de Holmium-YAG Láser es el “gold standard” en la litotricia con láser. Es un láser sólido y pulsado y tiene una longitud de onda de 2120 nm, con unas fibras de 170-1000 μm. Fragmenta la litiasis utilizando un efecto químico fototermal. Origina efectos foto acústicos débiles debido a ondas de presión de baja amplitud, de tal forma que el daño mecánico sobre el uréter y el riñón es insignificante, y además por ello es seguro en pacientes que reciben terapia de anticoagulación, ya que el riesgo de sangrado es bajo. Además su efecto fototermal se reduce a menos de 1 mm, de tal forma que si el láser se dispara directamente en el parénquima renal, el daño se limita a una escasa cantidad de volumen de tejido.

Lee y Bagley14 investigaron, en un estudio retrospectivo, el efecto del láser de Holmium-YAG durante la Litotricia Intracorpórea en la Ureteroscopia (URS) en el rango de filtración glomerular (RFG), siendo el criterio de inclusión que los pacientes presentaran Insuficiencia renal. Demostraron que es una técnica segura y que no representa ningún riesgo sobre la función renal y además los cambios observados en el RFG no se correlacionan con el tamaño de la litiasis, ni con su localización ni con su composición. Las complicaciones relacionadas con el láser son menores del 1%.

Además ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la litiasis renoureteral, ya que el rango de “stone-free” es del 98% en uréter pelviano, del 100% en uréter sacro, 97% en uréter lumbar y 84% en riñón, siendo la fragmentación incompleta sólo en el 6% de los casos.

El efecto de retropulsión sobre los cálculos ureterales es menor que la que originan otros láseres cortos pulsados.

Cuando se compara con la litotricia neumática (CalCUTRIPT; Karl Storz, Kennesaw, Georgia, USA) para el tratamiento de la litiasis ureteral, se observa que el rango de éxito con el láser de Holmium-YAG en un solo procedimiento es del 96% frente al 70%, con un menor tiempo operatorio y un menor porcentaje de complicaciones16.

MATERIALES Y MÉTODOS

De enero a julio del 2010 se realizaron 102 ureteroscopias con litotripsia intracorpórea con láser holmio : YAG, en el servicio de urología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, se usaron fibras de 550 y 940µm. Para la recolección de los datos se recabo la información de las historias clínicas, a través de fichas previamente elaboradas y llenadas al finalizar el procedimiento. Las características clínicas estudiadas incluyen, sexo, edad, antecedentes urológicos, localización del cálculo, tamaño, dureza según las unidades Hounsfield, tipo de fibra utilizada, frecuencia, watts y energía total expresada en joules, éxito, migración del cálculo, necesidad de retratamiento o procedimientos complementarios para la eliminación del cálculo, necesitad de colocación de catéter ureteral tipo doble J, tiempo operatorio.

Se incluyeron a todos los pacientes sometidos a ureteroscopia intracorpórea con litotripsia con láser Holmiun: YAG. La valoración preoperatoria consistió en tomografía axial computarizada (TAC) multicorte en fase simple con cortes cada 3 mm, en todos los casos. Previo al procedimiento todos los pacientes con urocultivo positivo fueron tratados en base a las sensibilidades antimicrobianas y fue requerida la firma de un consentimiento informado en donde se manifiesta su propósito, el beneficio esperado, las opciones terapéuticas, los riesgos y complicaciones potenciales. Se consideró como uréter proximal, al segmento entre el riñón y el borde superior del hueso iliaco; uréter medio,

al segmento comprendido dentro de la silueta del hueso iliaco; y uréter distal, al segmento entre el borde inferior del hueso iliaco y la vejiga.

Técnica.- Los procedimientos se llevaron a cabo dentro de la sala quirúrgica del servicio de Urología del Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Los pacientes recibieron anestesia epidural, sedación o general en algunos casos. Durante el procedimiento la frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación arterial de oxigeno fueron monitorizados en todos los pacientes. Se siguió las recomendaciones para buenas prácticas médicas americanas sobre la profilaxis antimicrobiana en cirugía urológica,10 se administró una dosis de ceftriaxona 2 g IV al momento de la inducción anestésica. En un caso pediátrico no pudo realizar la ureteroscopia inicialmente, se coloco un catéter doble J, por dos semanas, luego de las cuales se realizo litotripsia láser intracorpórea con resolución completa del cuadro. Previa introducción del equipo se colocó guía de seguridad. Para el procedimiento se utilizó ureteroscopio semirrígido

de 7Fr, equipo de videoendoscopia marca Storz™ y equipo de láser Holmio:YAG de 30 watts con fibra de 350μm y 750 μm marca odyssey ™. El equipo de láser se calibró inicialmente entre 0.6 a 0.8 J con incrementos de 0.2 J11 y hasta un máximo de 1.2 J en modalidad continua a una frecuencia de 5 Hz. Se utilizó solución salina a goteo continuo y/o presurización manual con jeringa de 100 cc. Se designó como tiempo del procedimiento al lapso entre la introducción del ureteroscopio al uréter hasta la extracción del mismo. Al finalizar, se colocó catéter ureteral doble-J de 6 Fr x 24 cm o 26 cm, si el caso lo ameritaba. Los pacientes permanecieron en vigilancia por un lapso de dos a tres horas con monitorización continua de signos vitales en la sala de recuperación, y fueron egresados a hospitalización, el alta fue dada al día siguiente en la mayoría de los casos. La valoración posoperatoria consistió en placas simples de abdomen inmediatamente al término del procedimiento y a las cuatro semanas del mismo. Se definió como estado libre de litos a la ausencia de fragmentos mayores a 4 mm y se consideró como falla aquellos pacientes en quienes posterior a este período no se alcanzó un estado libre de litos, abandonaron el tratamiento o aceptaron a la LEOCH como una opción alternativa. No se excluyó a ningún paciente del análisis debido a falta de datos o perdida durante el seguimiento.

RESULTADOS

SeSe realizaron 102 ureteroscopias semirrígidas con láser holmio:YAG como tratamiento para litiasis ureteral en 101 pacientes, 55 mujeres y 46 hombres, con edad promedio de 45.2 años). La longitud media del cálculo fue de 12.2 ± 5mm (I: 5-17.2). La duración de los procedimientos fue de 52 ± 20.7 min (I: 20-150) y se alcanzó un estado libre de litos en el 100% (n = 102) de los pacientes. En ningún caso se considero el procedimiento como no éxito, tampoco se cambio a otro tipo de método de litotripsia intra o extracorpórea. De los 102 procedimientos, se realizaron en el uréter proximal 18, en uréter medio 28 y en el uréter distal 54; alcanzando un éxito en el 100% de los casos para las tres localizaciones. Con respecto al número de procedimientos requeridos para alcanzar el estado libre de litos, en todos los procedimientos se requirió de una sola sesión, no se presentaron casos de migración de cálculos a la pelvis renal. Se utilizaron canastillas de extracción en el 89% de los casos y canastillas para prevenir la migración de calculosa (N-Trap) en 5 pacientes, todos con litiasis en uréter proximal.

En los pacientes estudiados no se presentaron complicaciones.

DISCUSION

A partir de su introducción en la práctica urológica en Alemania en 1980, la litotripsia extracorpórea con ondas de choque (LEOCH) revolucionó el tratamiento de la litiasis urinaria.3 Fue a partir del uso del primer litotriptor extracorpóreo, el Dornier HM3 (Human Model), por los doctores Chaussy y Eisenberg; 1 que el tratamiento quirúrgico abierto, iniciado por Sir Henry Morris en 1880,9 tomó un papel secundario. Sin embargo, esta terapia no se encuentra exenta de complicaciones. La principal objeción a la LEOCH, cuando se tratan litos >1.5 cm, es la formación de múltiples fragmentos los cuales pueden quedar atrapados en el uréter y la posibilidad de múltiples sesiones de tratamiento.10,11.

El láser holmio:YAG introducido en la práctica de la Urología por Webb en 1993, se considera en la actualidad el estándar de oro en litotriptores intracorpóreos.8 El componente activo es el elemento holmio combinado con el cristal YAG (yttrium, aluminum, garnet). Este láser sólido opera a una longitud de onda de 2140 nm, la cual se encuentra en la porción infrarroja del espectro electromagnético y por lo tanto es invisible al ojo humano.18 Con el uso de esta tecnología las tasas de éxito reportadas durante el manejo ureteroscópico de cálculos ureterales varían entre 90% a 100%.19,20 Con respecto al método de fragmentación, este difiere al de otros láseres y se ha demostrado que su efecto litotriptor se debe a la formación de una burbuja de cavitación que genera una onda de choque muy débil. La cavitación ocurre en la frontera del lito con el medio acuoso debido a la vaporización del agua. Con base en estas observaciones, se considera que el láser holmio:YAG actúa a través de un mecanismo foto-térmico que causa fragmentación por medio de vaporización de la piedra.9,21 Este fenómeno tiene implicaciones clínicas importantes:

• Promueve la formación de fragmentos de litos más pequeños que son más fáciles de expulsar

• Fragmenta litos independientemente de su composición química

• Daña el tejido que entra en contacto directo con el láser

• Para ser efectivo, la punta de la fibra debe de entrar en contacto directo con la piedra

• Disminuye la retropulsión de los litos, debido a la producción de una onda de choque muy débil.9,18

La energía producida por este láser es altamente absorbida

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por el agua y se propaga no más de 0.5 mm a 1 mm en medio acuoso, lo cual produce un mínimo de penetración tisular e incrementa sustancialmente su margen de seguridad.22 Dado que esta energía es capaz de transmitirse a través de fibras de cuarzo, se puede utilizar en equipos flexibles. Dichas características, favorecen la eficiencia de la técnica de ureteroscopia. Estas ventajas se contraponen al alto costo de las fibras y del equipo, lo cual ha impedido su uso generalizado en nuestro medio.

No existe un límite establecido en cuanto al tiempo que puede o debe durar la ureteroscopia.23,24 El tiempo máximo alcanzado en este estudio fue de 150 minutos, y una de las principales limitaciones técnicas observadas fue el edema de la mucosa ureteral, lo que aumenta la dificultad tanto para fragmentar como para extraer de forma segura los litos. En ningún paciente se observaron alteraciones por absorción de agua. Esto hace pensar que son la habilidad del cirujano, la ausencia de complicaciones y la visibilidad del campo operatorio las principales determinantes del tiempo que puede durar el procedimiento.

No se han reportado complicaciones en esta serie, las tasas reportadas en otras series son variables desde 0% a 8%, consideramos que con el mayor número de pacientes tratados se presentaran complicaciones aunque por las características de la litotripsia láser están deben ser escasas.

Con respecto a la migración del cálculo, no se presentaron casos, probablemente debido al uso de canastillas especiales para prevenir su migración (N-TRAP) y a la ausencia de retropulsión durante la litotripsia láser. tampoco se presentaron casos de perforación o avulsión ureteral debido al amplio margen de seguridad que brinda la litotripsia laser debido al escaso efecto fototermal, menor de 1 mm, que evita lesiones ureterales por la energía láser.

En cuanto a la bibliografía peruana, no hay estudios publicados respecto a ureterocopia con uso de energía láser para la litotripsia.

CONCLUSIONES

La ureteroscopia con litotripsia con láser pulsado Holmium: YAG es método Altamente efectivo y seguro.con mínimas complicaciones, Escasa o nula retropulsión del cálculo, No migración del cálculo, Mínimo daño tisular y Factible en pacientes anticoagulados.

Este es el primer reporte a nivel nacional del uso de energía láser el litotripsia por ureteroscopia.

BIBLIOGRAFIA

1. Chaussy C, Schuller J, Schmiedt E, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology 1984;23: 59– 66.

2. Tiselius G, Alken P, Buck C, et al. Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol 2007;178:2418-34.

3. Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette J. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and their prevention. Eur Urol 2006;50:981–90.

4. Madbouly K, Sheir K, Elsobky E. Risk factors for the stone formation of a steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: a Statistical model. J Urol 2002;167:1239-42.

5. Sayed M, El-Taher A, Aboul-Ella H, et al. Steinstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy: aetiology, prevention and Management. BJU Int 2001;88(7):675-8.

6. Bierkens A, Hendrikx A, Lemmens W, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy for large renal calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol 1991;145(4):699-702.

7. Wirth M, Theiss M, Frohmüller HG. Primary extracorporeal shockwave lithotripsy of staghorn renal calculi. rol Int 1992;48(1):71–5.

8. Webb DR, Kockelburgh R, Johnson WF. The vers-pulse holmium surgical laser in clinical urology: a pilot study. Minin Invas Ther 1993;2:23-26.

9. Lingeman J, Matlaga B, Evan AP. En: Campbell-Walsh Urology, vol 3: Surgical management of upper urinary tract calculi. Philadelphia: Saunders Elsevier 2007; 1458-1462.

10. Wolf JS, Bennett CJ, Dmochowski RR, et al. Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. J Urol 2008;179:1379-90.

11. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, et al. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002;167(1):31-4.

12. Fedullo LM, Pollack HM, Banner MP. The development of steinstrasse after ESWL: frequency, natural history and radiologic management. AJR AM J Roentgenol

1988; 151(6):1145-7.

13. Roth RA, Beckmann CF. Complications of extracorporeal shock-wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. Urol Clin North Am 1988;15(2):155-66.

14. Al-Awadi KA, Abdul Halim H, Kehinde EO, et al. Steinstrasse: a comparison of incidence with and without J stenting and the effect of J stenting on subsequent management. BJU Int 1999;84(6):618-21.

15. Cass AS. Ureteral stenting with extracorporeal shock-wave lithotripsy. Urology. 1992 May;39(5):446-8.

16. El-Assmy A, El-Nahas AR, Sheir KZ. Is pre-shock wave lithotripsy stenting necessary for ureteral stones with moderate or severe hydronephrosis? J Urol 2006;176(5):2059-62.

17. Bierkens AF, Hendrikx AJ, Lemmens WA, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol 1991;145(4):699-702.

18. Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette Jean, et al. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol 2008;179(2):424-30.

19. Sulaiman MN, Bucholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of steinstrasse. J Endourol 1999;13(3):151-5.

20. Razvi HA, Denstedt JH, Chun SS, Sales JL. Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser. J Urol 1996;156(3):912-4.

21. Lam JS, Green TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 2002 May;167(5): 1972-6.

22. Wu CF, Shee JJ, Lyn WY. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid Ureterorenoscope with holmium:YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones. J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1899-902.

23. Dretler SP. Laser photofragmentation of ureteral calculi: analysis of 75 cases. J Endourol 1987;1:9-11.

24. Matsuoka K, Nakanami M, Koga H, et al. Holmium-Yttrium-Aluminum- Garnet laser for endoscopic lithotripsy. Urology. 1995;45(6):947-52.

25. Cheung MC, Lee F, Yip SK. Outpatient holmium laser lithotripsy using semirigid ureteroscope: is the treatment outcome affected by stone load? Eur Urol. 2001;39(6): 702-708

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EXPERIENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

José Manrique S., Carlos Altez Navarro, Juan Medina Yuncahayo, Cesar Sabana Vera. Servicio de Urología. Hospital IV, ESSALUD, Huancayo

correspondencia: carlosaltez@hotmail.com

ARTICULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Objetivo: Presentar experiencias en el tratamiento de Incontinencia Urinaria Femenina (IUE); y la evolución de tecnicas aplicadas, optimizadas hasta hacerlas minimamente invasivas.

Material y Metodos: Reportamos 35 casos de pacientes con IUE; Abril 2005 a Junio 2010; tratadas con diferentes técnicas: Sling Aponeurotico (8) y Sling TOT (23) (Kit Comercial (19) y Mallas Polipropileno (4)), TOT + Perigee (3) y TOT + Apogee (1); controles : entre 1 - 2 meses; edades: entre 33 - 67 años; tipos de Incontinencia (2009): Tipo III (2) , Tipo III + vejiga hipersensitiva (1); de Tipo II (4) ,Tipo II + vejiga hiperactiva (1); no utilizamos Cistoscopia Intraoperatoria.

Resultados: Ambas técnicas , dieron excelentes resultados; inferidos; por corto periodo de control , complicaciones mínimas: Sling aponeurotico (TSV), retención urinaria (2) , perforación vesical (1) y Sling TOT, disuria, dolor perineal (1); hospitalización : Sling aponeurotico, entre 5 - 7 días, Sling TOT entre 1 - 3 días; duración de cirugía: Sling aponeurotico (TSV) entre 40 - 60 minutos; Sling TOT entre 15 - 20 minutos; tiempo con sonda Foley : Sling Aponeurotico entre 3 - 6 días ,Sling TOT entre 1 - 2 días; Incontinencia Urinaria recidiva: ninguna; Morbilidad: Aumentada por gran paridad y cirugía ginecológica previa.

Conclusiones: Ambas técnicas son de resolución eficaz; diferencias: Sling Aponeurótico; traumático, técnica compleja, mayor estancia hospitalaria y complicaciones.; Sling TOT ; técnica sencilla, baja estancia hospitalaria y complicaciones, permite cirugía reparadora del suelo pélvico. Nuestro servicio instauro como técnica preferencial.

Objectiv: To provide experiences in the treatment of female urinary incontinence (SUI) and the evolution of techniques applied, optimized to make them minimally invasive

Material and methods: We report 35 cases of patients with SUI, in April 2005 to June 2010, treated with different techniques: Sling Aponeurotic (8) and TOT Sling (23) (Kit Commercial (19) and Polypropylene Mesh (4)), TOT + Perigee (3) and TOT + Apogee (1), controls: between 1 to 2 months, ages between 33 - 67 years, types of incontinence (2009): Type III (2), Type III + bladder hypersensitivity (1); Type II (4), Type II + overactive bladder (1); not use intraoperative cystoscopy.

Results: Both techniques gave excellent results, inferred, for a short period of control, minimal complications, fascial sling (TSV), urinary retention (2), bladder perforation (1) and TOT sling, dysuria, perineal pain (1); hospitalization: fascial sling between 5 to 7 days, Sling TOT between 1 to 3 days, duration of surgery, fascial sling (TSV) between 40 - 60 minutes TOT Sling 15 - 20 minutes time with Foley: Sling Aponeurotic between 3 to 6 days, Sling TOT between 1 to 2 days recurrent urinary incontinence: none; Morbidity: Increased by high parity and previous gynecologic surgery

Conclusion: Both techniques are effective resolution; differences: Sling Aponeurotic; traumatic complex technique, longer hospital stay and complications., TOT sling, simple procedure, hospital stay and complications low, allowing the pelvic floor reconstructive surgery. Our service established as a preferred technique

Palabras Claves: Vía Transobturatriz(TOT), Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE), Via Suprapubico Vaginal (TSV).

ABSTRACT

Objective: Present experiences in the treatment of female urinary incontinence (SUI) and the evolution of techniques applied, optimized to make them minimally invasive.

Material and methods: We report 35 cases of patients with SUI, in April 2005 to June 2010, treated with different techniques, fascial sling (8) and TOT sling (23) (Kit Commercial (19) and polypropylene mesh (4)), TOT Perigee (3) and TOT Apogee (1), controls: between 1-2 months age:

between 33-67 years; types of incontinence (2009): Type III (2), Type III hypersensitive bladder (1) Type II (4), Type II overactive bladder (1); not use intraoperative cystoscopy.

Results: Both techniques yielded excellent results, inferred, for a short period of control, minimal complications: fascial sling (TSV), urinary retention (2), bladder perforation (1) and TOT sling, dysuria, perineal pain (1); hospitalization: fascial sling between 5-7 days, Sling TOT between 1-3 days, duration of surgery: fascial sling (TSV) between 40-60 minutes TOT Sling between 15 to 20 minutes time with Foley: fascial sling between 3-6 days TOT Sling between 1-2 days recurrence Urinary Incontinence: none; Morbidity: Increased by high parity and previous gynecologic surgery.

Conclusions: Both techniques are effective resolution; differences: fascial sling; traumatic complex technique, longer hospital stay and complications., TOT sling, technically simple, low hospital stay and complications enables pelvic floor reconstructive surgery. Our service established as a preferred technique.

Palabras Claves: Vía Transobturatriz(TOT), Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE), Via Suprapubico Vaginal (TSV).

Keywords: transobturator route (TOT), stress urinary incontinence (SUI), suprapubic Vaginal (TSV).

La Incontinencia Urinaria es una de las enfermedades más comunes en la mujer, presenta una prevalencia entre el 12 al 55% en todas las edades. Comparada con otras entidades, su prevalencia es mayor que la HTA, Diabetes Mellitus y depresión. Su existencia lleva a la ansiedad, alterando el desarrollo de una vida normal que impulsó a urólogos y ginecólogos a buscar diferentes alternativas de tratamiento. Ya desde hace un siglo encontramos a Schutlze (1888) desarrollando procedimientos suburetrales ; Von Giordano (1907) diseño el primer cabestrillo suburetral utilizando musculo gracilis; Goebell (1910) diseñó cabestrillos pubovaginales rotando ambos musculos piramidales; Frangenheim (1914) modificó el procedimiento de Goebell y se valió de un cabestrillo de autoinjertó de músculo piramidal o recto con su fascia; Aldridge(1942) determino que el éxito del cabestrillo de Goebell se basaba en el soporte suburetral y utilizo fascie de músculos rectos solo para el soporte uretral.; McGuire y Lytton(1978), suspendiendo un segmento de fascie de músculo recto paso por debajo del cuello de la vejiga; para tratar la deficiencia intrínseca del esfínter.En 1991 se utiliza fascia libre de músculos (rectos anterior del abdomen),

disminuyendo complicaciones por cabestrillo ajustado.; Ulmsten (1996) introdujo el TVT (Tension free vaginal tape) realizado atravez del espacio retropubico, por medio de un introductor que ingresa desde dos incisiones realizadas en la pared vaginal anterior y sale por la región abdominal suprapúbica, se coloca una malla de polipropileno uretral media. EL TVT difere de los cabestrillos tradicionales en tres aspectos; Se coloca a nivel de la uretra media y no en la unión uretrovesical, sus puntas no se suturan, y se puede ajustarlo transoperatoriamente .El TVT es considerado un procedimiento seguro, con baja frecuencia de complicaciones (evita lesión en vejiga, intestino y vasos sanguíneos). Delorme(2001) presento en Francia su exitosa experiencia colocando un Sling suburetral; atravez del agujero obturador de la pelvis, revolucionando las técnicas en el tratamiento de la IUE, desde entonces en el mundo se han realizado miles de operaciones con esta técnica: Las ventajas se da en la simpleza de su técnica quirúrgica, baja frecuencia de complicaciones evita incisiones abdominales y el paso retropubico de la aguja, evitando riesgos de lesionar en vejiga ,asas intestinales y vasos sanguíneos ,permite obviar la cistoscopia intraoperatoria.

Estimulados por los excelentes resultados obtenidos con Sling aponeurótico colocada con técnica combinada vaginal suprapubico, sling suburetral libre de tensión, también ubicada con la misma técnica y por los excelentes resultados con la técnica Sling TOT, hemos incorporado en nuestro servicio; estos procedimientos para el tratamiento de la IUE. El objetivo de este estudio esta orientado a mostrar nuestras experiencias en el tratamiento de la IUE las mismas que han seguido el curso evolutivo del desarrollo de estas técnicas habiendo partido de técnicas primigenias que han alcanzado su evolución hasta hacerse mínimamente invasivas como es el Sling TOT.

MATERIAL Y METODOS

El presente estudio se realizo en el servicio de Urología del Hospital IV Huancayo EsSalud en el periodo comprendido entre abril del 2005 a junio del 2010, se revisaron retrospectivamente 35 casos de pacientes mujeres con IUE; en las cuales se realizaron estudios preoperatorio clínico que incluyo anamnesis: con detallado cuestionario sobre tipo, grado de incontinencia, edad, paridad, antecedentes de cirugía ginecológica, del suelo pélvico e incontinencia. El examen físico: incluyó exploración ginecológica, a fin de evaluar defectos de los elementos de suspensión de vísceras pelvianas y anomalías del suelo pélvico. Se empleo diferentes técnicas operatorias: sling aponeurótico

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(TSV) (8) y sling TOT (23), [kit comercial (19) y mallas de polipropileno (4) de los cuales (3) se hicieron con técnica de TOT y 1 con técnica modificada], dentro del TOT se trato simultáneamente: TOT + Perigee (tratamiento de cistocele) (3) y TOT + Apogee (tratamiento de rectocele) (1) (tabla1 y tabla2). Controles periódicos: entre 1 a 2 meses; edades: fluctuaron entre 36 a 67 años; tipos de incontinencia urinaria: la mayoría de pacientes tuvieron diagnostico clínico considerados del total como IUE pura en 27 pacientes y en 8 de ellos se realizaron estudios de urodinamia; a merito de implementación de la unidad de urodinamia en nuestro hospital (2009) encontrándose: Tipo III (2), Tipo III + vejiga hipersensitiva (1),Tipo II (4), Tipo II + vejiga hiperactiva (1); (tabla3) no se utilizo cistoscopia intraoperatoria.

Todas las operaciones se realizo en pacientes hospitalizadas y operadas por diferentes cirujanos. Se realizó profilaxis pre quirúrgico con cefazolina 1g. (EV) media hora antes de la cirugía; se administro anestesia regional (espinal o epidural).

Se utilizaron injertos de aponeurosis obtenidos del musculo recto anterior del abdomen con dimensiones de 1cm de ancho y 15cm de largo, así mismo la cinta o sling de polipropileno fue de 1 cm de ancho y 25 cm de largo que se recortó de un trozo de malla de polipropileno de 15 x 15 cm. Kit comercial se utilizaron prótesis de mallas.

Técnica Quirúrgica*Sling Aponeurotico - técnica mixta: (vagino abdominal) (TSV).

Abordaje vaginal.- Paciente colocada en posición de litotomía, cateterismo uretrovesical con sonda foley 18 Fr (2 vías) 10 ml de globo, ocluido con pinza de Kelly una vez evacuado contenido vesical. Exposición de campo vaginal colocando punto de seda 00 del labio mayor al muslo de cada lado. Valva vaginal con peso para mejor acceso a pared vaginal anterior, incisión vaginal sagital a 1cm de meato uretral 2 o 3cm de longitud según el caso ; a partir de la incisión vaginal se diseca con tijeras de Metzembaum y disección roma con dedo índice; los espacios laterales al cuello uretrovesical (identificado con ligera tracción de sonda y palpación de globo) hasta llegar a la fascia endopélvica. Verificada la hemostasia, los espacios laterales se taponan con gasa brevemente permitiendo dejar un espacio libre entre la vagina y el cuello uretrovesical para el ulterior paso del cabestrillo.

Abordaje abdominal.- En decúbito dorsal; incisión suprapubica transversal hasta exposición de aponeurosis del musculo recto anterior del abdomen, en una superficie de 15 × 6 cm y luego diseñado un segmento de 10 a 15 cm de largo por 1.5 cm de ancho; retiro del injerto a solución salina preparación de sus extremos libres con nylon 00, Cierre de aponeurosis vicryl 1; abordaje bimanual encuentro de dedos índices introducidas en canal lateral de vagina y herida de acceso para obtención de injerto. Pasaje de aguja de Stamey vía supra púbica (herida de obtención de injerto) introducción de la misma guiada por dedo índice introducida en canal lateral vaginal, hasta apertura de punta de aguja en incisión vaginal, montaje de reparos de nylon del injerto en orificio de punta de aguja, tracción de reparo del injerto hasta su salida suprapubica, mismo procedimiento en el otro lado, encuentro de cabos de reparo, anudación entre ellos y ajuste hasta dejar un espacio de un dedo en su tensión previo alineamiento de injerto en cuello uretrovesical, anclaje con punto en injerto y tejido parauretral catgut cromico 00; control de tensión con alineamiento de hisopo colocada en meato uretral. Cierre de herida abdominal y vaginal en algunos casos se realizo colporrafia anterior.

*Sling TOT

Abordaje transobsturatriz.- paciente en posición de litotomía. Asepsia del campo vagino-perineal, cateterismo cistouretral, Sonda Foley 18 Fr (2 vias) evacuación vesical y conexión a bolsa colectora de orina. Valva con peso para

mejorar exposición de pared vaginal anterior. Incisión sagital de mucosa vaginal anterior a 1 cm de meato uretral externo de longitud variable dependiendo de cirugías asociadas, disección bilateral de fascia periuretral hasta borde medial de ramas isquiopubianas. Incisiones cutáneas mínimas levemente laterales al borde externo de los labios mayores a nivel de una línea horizontal imaginaria que pasa por clítoris. Paso de aguja curva a través de incisiones de piel y adosada a borde externo de tercio medio de rama isquiopúbica atravesándolas siguiente estructuras del agujero obturador: gracilis, aductor corto, obturador externo, membrana obturatriz, obturador interno, tejido conectivo endopélvico periuretral y finalmente pared vaginal. Si el mango de la aguja permanece en la bisectriz de ángulo formado entre planos vertical y horizontal y la punta de la aguja siempre es conducida por el dedo índice del cirujano hacia la incisión vaginal, la cinta será colocada en un ángulo que elimina la posibilidad de lesión de uretra y vejiga. Montaje de la cinta de polipropileno en punta de la aguja llevándola desde vagina a incisiones de la piel. Comprobación de posición adecuada del sling bajo uretra media.

En las pacientes que requerían otras cirugías del piso pélvico, se realizaron primero la cura quirúrgica del cistocele (perigee) y del rectocele (apogee); y se terminó la intervención con el sling

RESULTADOS

Se observo que ambas técnicas son de alta resolución y eficacia, expresados: por el breve periodo de control de las pacientes que no paso de los 60 días, el mínimo de complicaciones en: sling aponeurótico (técnica suprapúbica vaginal), retención urinaria (2) y perforación vesical (1); sling TOT, disuria y dolor perineal persistente (1) (tabla4); los controles periódicos fueron entre 1 a 2 meses, no se siguió mayor tiempo en razón que las pacientes refirieron buena continencia, no síntomas urinarios asociados ya no retornaron a oro control (tabla5); hospitalización: sling aponeurótico oscilo entre 5 a 7 días, sling TOT entre 1 a 3 días (tabla6); duración de la cirugía: sling aponeurótico (TSV) entre 40 minutos a 1 hora y sling TOT entre 15 a 20 minutos (tabla7); tiempo de sonda Foley: sling aponeurótico entre 3 a 6 días y sling TOT entre 1 a 2 días (tabla8); recidiva de incontinencia urinaria: no se observo con ambas técnicas; morbilidad de IUE: se encuentran aumentadas en pacientes de gran paridad (que oscilan de 3 a 6 partos) y pacientes con antecedentes de cirugías ginecológicas (histerectomía abdominal total).

TABLA Nº 1Técnicas Aplicadas

TABLA N°2TECNICAS APLICADAS EN IUE Y SUELO PELVICO

TABLA N°3TIPOS DE IUE

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CONCLUSIONES

De los resultados obtenidos inferimos que ambas técnicas son de gran eficacia en el tratamiento de la IUE, la diferencia radica en que el sling aponeurótico es más traumático, implica mayor estancia hospitalaria, técnica compleja, mayores complicaciones por el pasaje ciego de la aguja por el espacio retro púbico, mientras que el sling TOT es una técnica sencilla, con baja estancia hospitalaria y escasas complicaciones, puede realizarse simultáneamente operaciones del suelo pélvico, por lo que nuestro servicio lo instalado como técnica de elección preferencial.

BIBLIOGRAFIA

1. Mark D. Walters, Mickey M. Karram: Uroginecologìa y cirugia reconstructive de la pelvis. Uroginecologialogía 2009, pág. : 201-316

2. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal Slingplasty (TVS): And ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence.

Scand J Urol Nephorl 1995; 29: 75-82

3. “Transvaginal Obturatriz Tape (TOT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina”.

Rev. Med. Uruguay 2005; 21: 130-140.

4. Jeffry L, Deval B, Birsan A, Soriano D, Darai E. Objetive and subjetive cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of urinary incontinence. Urology 2001; 58(5): 702-6.

5. Deval B, Jeffry L, Fadheela Al Najjar, Soriano D, Darai E. Determinants of patient dissatisfaction after a tension free vaginal tape procedure for urinary incontinence. J Urology 2002; 167(5): 2093-7.

TABLA Nº4 TABLA Nº 6

TABLA Nº 5

TABLA Nº 7

TABLA Nº 8

6. Bravo E, Bennett C, Parada R, Prado J, Scarella A. Histerectomía vaginal y corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo con técnica de TVT obsturador. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(4): 283-86.

7. Blanes L, Pinto RCT, Santos VL. Urinary incontinence. Knowledge and attitudes in Sao Paulo. Braz J Urol 2001; 27(3):281-8.

8. Wein AJ et al, Campbell- Walsh. Urology, 11. Sauders Elsevier, vol 3, 9na edición, 2007; Pp. 2046-2077.

9. 1-IAHN 1 and MILSOM 1: Treatment of female stress urinary incontinence with a new anatomically shaped

10. Lawrence MT, Stephen JM, Maxime AP. Incontinencia Urinaria. Diagnostico Clínico y Tratamiento. México: Editorial Manual Moderno; 2005. p.909-910.

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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON LAVADO INTRAVESICAL DE ACIDO ACÉTICO

AL 0.9 % PARA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA MULTIRRESISTENTE EN PACIENTES POST-OPERADOS DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA

BENIGNA EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

Raúl Medina Ninacóndor, Luís Zegarra Montes, Weymar Melgarejo Zeballos, Alfonso Del Castillo Mory, Roberto Sánchez Chipana, Patricia Medina Ninacondor, Luís Orbegozo, Jakelyn Magaly Murga León, Evelyn Amarilis.Oré

Sánchez, Evelyn Amarilis Fiorella Belisa Oré Sánchez Servicio de Urología. Hospital Cayetano Heredia MINSA, Lima

correspondencia: rmedinan@hotmail.com

ARTICULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Objetivos: Describir los resultados del tratamiento con lavado intravesical de ácido acético al 0.9% para bacteriuria asintomática multirresistente en pacientes post-operados de hiperplasia prostática benigna. Materiales y Métodos: Estudio de serie de casos. Se revisaron historias clínicas de pacientes post-operados por hiperplasia prostática benigna entre los años 1999 - 2008 que cursaron con bacteriuria asintomática multirresistente y que por ello hayan recibido tratamiento con lavado intravesical con ácido acético diluido. Resultados: 35/39 (89.74%) pacientes con bacteriuria asintomática multirresistente negativizaron el urocultivo. El uropatógeno aislado con mayor frecuencia fue Pseudomona (20/39) (51.28%). Conclusiones: El lavado intravesical con ácido acético al 0.9% fue efectivo en negativizar los urocultivos en pacientes post-operados de hiperplasia prostática benigna con bacteriuria asintomática multirresistente. Se necesitan estudios prospectivos que evalúen la morbimortalidad de este tipo de pacientes.

PALABRAS CLAVE: Bacteriuria, Lavado intravesical, Ácido acético, Hiperplasia prostática benigna.

ABSTRACT

Objective: To describe the results of the treatment with bladder lavage of acetic acid at 0.9% for multirresistent asymptomatic bacteriuria in patients who underwent surgery for benign prostatic hyperplasia at Cayetano Heredia National Hospital.

Materials and Methods: A case series study. We reviewed medical records of patients who underwent surgical treatment for benign prostatic hyperplasia from 1999 to 2008 that received bladder lavage with dilute acetic acid as a treatment for multirresistent asymptomatic bacteriuria.

Results: 35 (89.74%) patients with multirresistent asymptomatic bacteriuria negativizated of the urine

cultures. The uropathogen isolated with more frequency was Pseudomona (20/39) (51.28%).

Conclusions: The bladder lavage with acetic acid was effective in the negativization of the urine cultures in patients who underwent surgical treatment for benign prostatic hyperplasia with multirresistent asymptomatic bacteriuria. It is necessary to do prospectives studies in order to evaluate the morbimortality in this specific group.

KEYWORDS: Bacteriuria, Bladder lavage, Acetic acid, Benign prostatic hyperplasia

EEl lavado intravesical con ácido acético para prevenir

infecciones por cateterismo ha sido estudiada y data desde hace 30 años (1); ya que como agente químico tiene acción antibacteriana y antimicótica, pero el mecanismo exacto por el cual ejerce estas acciones es desconocido. Sugiere un efecto bacteriostático por su bajo pH, que ayudaría a prevenir el crecimiento y la proliferación de patógenos urinarios (1). Su uso médico urológico es mediante soluciones diluidas, típicamente para instilación al 0.25% (2,3).

Las bacterias multirresistentes a los antibióticos son un problema de salud pública, que requiere estrecha vigilancia y exhaustiva investigación, para establecer factores de riesgo predominantes y poder implementar adecuadas medidas de control. Las infecciones causadas por éstas llevan a un aumento en la morbimortalidad, riesgo que es tres veces mayor que en la infección por bacterias sensibles (4). No hay una definición precisa de bacteriuria multirresistente, se sugiere que el término debiera aplicarse a microorganismos resistentes a dos o más grupos de antimicrobianos usualmente empleados en su tratamiento y que esta resistencia tenga relevancia clínica. En este estudio la Bacteriuria asintomática (BAS) multirresistente, se definió como la ausencia de síntomas o signos de una infección urinaria asociado al hallazgo de un uropatógeno aislado en una cantidad ≥ 105 UFC/ml resistente a los antibióticos usados en la práctica clínica como quinolonas, betalactámicos (I, II y III generación), aminoglicósidos y/o carbapenems (5,6,7), definición operativa de uso habitual en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) .

En el servicio de Urología del HNCH desde hace 20 años se viene realizando instilaciones intravesicales y desde hace 15 años se realizan lavados intravesicales con ácido acético al 0.9% en pacientes post-operados de hiperplasia prostática benigna (HPB), basados en que en el germen más frecuente es Pseudomona y este tratamiento es de elección en las heridas operatorias infectadas por este agente (8); por lo tanto el objetivo del presente estudio es describir los resultados de este procedimiento.

MATERIALES Y METODOS

Este estudio es una serie de casos. Se revisaron historias clínicas de pacientes post-operados por HPB para identificar a aquellos que cursaron con BAS multirresistente y que por ello recibieron lavado intravesical con acido acético al 0.9%. Para determinar el número de registros clínicos y su respectiva codificación, se tuvo acceso al Registro de Intervenciones Quirúrgicas del Departamento de Urología de HNCH, de donde seleccionamos pacientes

prostatectomizados por HPB mediante Resección transuretral de la próstata (RTUP) o adenomectomía transvesical más vasectomía bilateral, durante el período 1999-2008. Al obtener los registros pertinentes, se buscaron datos demográficos (edad), clínicos (tiempo de enfermedad, tipo de cirugía, uso de sonda Foley, tiempo de uso de sonda Foley, uso previo de antibióticos de forma ambulatoria, comorbilidades, cointervenciones, eventos adversos) y laboratoriales (resultado anátomo-patológico, creatinina y urocultivos).

Criterios de inclusión:

A) Se incluyeron las historias de pacientes post-operados de HPB por cualquiera de las dos técnicas quirúrgicas mencionadas, con BAS multirresistente consignada al mes del acto quirúrgico. Por lo cual fueron sometidos a lavado intravesical con ácido acético según el siguiente procedimiento: Lavado con ácido acético al 0.9% a través de la cateterización vesical con una sonda Nelaton Nº 16 o 18 Fr, a través del cual se administra y elimina 350 cc en fracciones de 50 cc (por vez) en cada sesión. Se registró si se realizó el lavado intravesical, 1 vez por semana durante el lapso de 5 a 7 semanas de acuerdo a tolerancia del paciente (dolor pélvico y/o hematuria).

B) Las historias debían contar con registro de un urocultivo control a la semana de finalizada la última sesión.

Criterios de exclusión:

Se excluyen historias de pacientes:

A) Con uropatía obstructiva persistente secundaria a secuelas de cirugía.

B) Con diagnóstico de absceso prostático y neoplasia prostática.

C) Con bacteriuria sintomática al alta.

D) Con datos incompletos.

Los datos recolectados de las historias clínicas se registraron en cartillas específicas, que fueron pasados a una base de datos en el programa Microsoft Excel.

Análisis estadístico.

Se describieron algunas características demográficas, clínicas y laboratoriales de los pacientes estudiados en una tabla de frecuencias relativas y absolutas para las variables categóricas y con medidas de tendencia central y de dispersión para las variables numéricas.

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Se midió la proporción de la negativización de los urocultivos luego de 1 semana finalizada la duración total del tratamiento.

Se comparó las frecuencias absolutas y relativas de algunas variables demográficas clínicas y laboratoriales de los pacientes entre los que negativizaron o no los urocultivos al final del tratamiento. Los datos fueron analizados con el Stata versión 10.

RESULTADOS

Durante 1999 - 2008, 771 pacientes fueron operados de HPB, de los cuales se pudieron revisar 467 historias clínicas y de éstas encontramos que 39 cumplieron con todos los criterios de inclusión y exclusión.

Las características demográficas, clínicas y laboratoriales se muestran en la Tabla N°1.

La edad de los pacientes fluctuó entre 50 y 85 años con un promedio de 66.74 ± 7.32 años, 20 (51.28%) pacientes pertenecieron al grupo etáreo entre 60 - 69 años, 11 (28.21%) pacientes del grupo de 70 - 79 años, 6 (15.38%) pacientes entre 50 - 59 años y 2 (5.13%) pacientes pertenecieron al grupo etáreo ≥ 80 años. Los patógenos aislados con mayor frecuencia en el grupo etáreo de 60 - 69 años fueron Pseudomona sp y Citrobacter sp. Según los urocultivos, la flora polimicrobiana estuvo presente en cada grupo etáreo.

urocultivos se muestran en la Tabla N° 2, donde destaca Pseudomona sp en 9 (23.08%) de estos.

DISCUSIÓN

La tasa de infecciones urinarias en pacientes sometidos a cirugía urológica es muy variable pesar del uso de antibióticos profilácticos, como lo demuestra un estudio prospectivo donde ésta fue de 27%; con 8% al remover el catéter; 14% entre el sétimo y décimo día postoperatorio y 5% al mes postoperatorio (9). Además, el 38 a 40% de pacientes con urocultivo estéril preoperatorio desarrollan bacteriuria de novo (10) y la tasa de resistencias al tipo de antibiótico utilizado fue muy superior a la de los urocultivos preoperatorios (10,11).

A la fecha los efectos adversos a largo plazo atribuible a la alta incidencia de BAS en pacientes ancianos, no han sido demostrados y no hay evidencia de su impacto en la supervivencia (5).

No existe tratamiento estandarizado para pacientes con secuelas por uropatía obstructiva per sé (infección urinaria asintomática); la experiencia de su uso en el servicio de Urología del HNCH basado en la opinión de expertos, muestra resultados efectivos en relación a la negativización de los urocultivos, sin reportarse eventos adversos de importancia; considerándose útil.

El ácido acético tiene diversas aplicaciones médicas, dentro de la urológica está la instilación intravesical con el fin de prevenir infecciones en pacientes cateterizados mostrando resultados variados; en algunos resalta su propiedad antiséptica y bactericida sin generar resistencia antibiótica, y en otros se describen dolor y/o ardor y hematuria (1,2,12).

Este estudio encontró que 35/39 (89.74%) de pacientes -con

El tiempo de inicio de síntomas urinarios obstructivos y/o irritativos promedio fue de 2.29 ± 1.79 años (rango 0.25 - 8 años). 8 (20.51%) pa¬cientes tenían antecedente de Hipertensión arterial, 1 (2.56%) Diabetes Mellitus, 1 (2.56%) Insuficiencia renal crónica y 29 (74 .36%) no tenían antecedentes.

En relación a las cointervenciones, 1 (2.56%) paciente recibió L-metionina (acidificante de orina) 4 veces al día por 10 días, 1 paciente (2.56%) recibió medicina naturista (no especificado); y 1 (2.56%) paciente recibió Nitrofurantoína 100mg dos veces al día por 10 días.

14 (35.90%) pacientes recibieron antibióticos de forma ambulatoria previa a la cirugía.

En 12 (30.77 %) pacientes se registró el uso de sonda Foley antes de la cirugía menos de 1 mes, 8 (20.5 %) pacientes mayor o igual a 1 mes y en 19 (48.72 %) pacientes no se registró su uso.

Los niveles de creatinina en suero fue 1.1 ± 0.50 mg/dl (rango 0.44 - 3.46 mg/dl). 7 (17.95%) pacientes tuvieron niveles superiores a 1.3 mg/dl.

El diagnóstico preoperatorio de todos los pacientes fue uropatía obstructiva por HPB, siendo confirmado luego de la cirugía; a excepción de un paciente que presentó además estrechez meatouretral y otro cálculos prostáticos intraparenquimales. Del total, 35 (89.74%) pacientes fueron sometidos a Adenomectomía transvesical más vasectomía bilateral y 4 (10.26%) pacientes a RTUP. Las muestras fueron procesa¬das en el Servicio de Patología del HNCH, obteniéndose como diagnóstico histopatológico: HPB + prostatitis aguda + prostatitis crónica en 22 (56.41%) pacientes; HPB + prostatitis crónica en 10 (25.64%) pacientes; HPB en 6 (15.38%) pacientes e HPB + prostatitis aguda en 1 (2.56 %) paciente. Los pacientes no mostraron clínica de prostatitis aguda hallado histopatológicamente.

El uropatógeno aislado con mayor frecuencia fue Pseudomona en 20/39 (51.28%) pacientes, de los cuales Pseudomona aeuriginosa fue en 8/39 (20.51%) pacientes, Pseudomona sp betalactamasa de espectro extendido (BLEE) en 1/39 (2.56%) paciente y otros no identificados en 11/39 (28.21 %) pacientes; Citrobacter fue aislado en segundo lugar en 16/39 (41.03%) pacientes, de los cuales Citrobacter freundii fue en 9/39 (23.08%) pacientes y los no identificados 7/39 (17.95%) pacientes.

Los uropatógenos más frecuentemente aislados en los

Tabla N° 1. Características demográficas, clínicas y laboratoriales en 39 pacientes post-operados de HPB con BAS multirresistente en el HNCH

durante el período 1999 - 2008.

Tabla N° 2. Uropátogenos multirresistentes aislados.

Tabla N° 3. Características clínicas y de laboratorio entre pacientes que negativizaron o no el urocultivo tras el lavado con ácido acético.

Tabla N° 4. Características clínicas entre pacientes que negativizaron o no el urocultivo tras el lavado con ácido acético.

Gráfico N° 1. Negativización del urocultivo según número de lavados intravesicales en 39 pacientes post-operados de HPB con BAS

multirresistente en HNCH durante 1999 - 2008.

Tiempo de inicio de sintomas

El lavado con ácido acético se realizó en mayor proporción con sólo 5 sesiones (87.18%).

El Gráfico N° 1 muestra la frecuencia de negativización en relación al número de lavados.

35 (89.74 %) pacientes lograron negativizar el urocultivo y 4 (10.26 %) pacientes persistieron con urocultivo positivo: 3 con Pseudomona sp y 1 con Pseudomona aeuriginosa.

Sólo 5 (12.82%) pacientes presentaron efectos adversos, de éstos 4 refirieron dolor pélvico y/o ardor durante las sesiones y 1 paciente presentó hematuria macroscópica autolimitada.

En las Tablas N° 3 y N° 4 se muestra las frecuencias absolutas y relativas de variables clínicas y laboratoriales entre los pacientes que negativizaron y no negativizaron los urocultivos.

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BAS multirresistente- tras recibir lavado con ácido acético al 0.9% negativizaron el urocultivo, lo que demuestra su importancia ya que puede influir en la morbimortalidad que aún no ha sido estudiada en este tipo de pacientes. En la literatura médica, estudios en pacientes cateterizados concluyen que usando irrigación vesical continua con ácido acético al 0.25%, disminuye la tasa de infección urinaria en 1% al 17%; pero ninguno de éstos incluyó pacientes post operados de HPB con BAS multirresistente (13,14). Sin embargo, en otro estudio que evaluó 3 tipos de instilaciones vesicales (solución salina, acido acético y solución de neomicina-polimixina) como tratamiento para la bacteriuria en pacientes con vejiga neurogénica; el efecto en la disminución de bacteriuria no fue significativa para ninguna de ellas (12). No se ha encontrado estudios similares al nuestro.

En este estudio la edad promedio de los pacientes fue de 66.74 años. Conociendo que la BAS es un problema complejo en este grupo etáreo (15), se ha investigado prospectivamente las características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de éstos, observándose que esta condición tiende a persistir en un 38%, hallando gérmenes gram positivos y negativos, y la morbimortalidad no se ve afectada por el tratamiento antibiótico (16,17).

Se ha encontrado bacteriuria polimicrobiana como característica de pacientes que usan sonda Foley, siendo los agentes etiológicos Klebsiella, Enterobacter y Proteus; mostrando los cultivos:¬ 85% dos gérmenes, 13.2% tres gérmenes y 1.8% cuatro gérmenes (18). Nuestro estudio también encontró bacteriuria polimicrobiana (2 gérmenes), pero con distinto agente etiológico.

Nuestro estudio mostró a la Pseudomona como el uropatógeno más frecuente y se conoce que éste se aísla con una frecuencia de 18% en el tracto urinario bajo; además su presencia se asocia al uso de sonda Foley (7,15). Queda por estudiar si los gérmenes encontrados debido a las características que presentan, son patógenos colonizantes que se adquieren durante el uso de catéteres intravesicales ya sea ambulatorio o una vez hospitalizados; considerando que la incidencia en éste último grupo es de 3 a 8% por día para adquirir BAS (19) y que la enfermedad nefrourológica es un factor de riesgo independiente para la adquisición de ésta (20).

De los pacientes que no usaron sonda Foley, sólo uno persistió con BAS multirresistente; mientras que en los que sí la usaron, 3 pacientes persistieron con urocultivo positivo.

Se sabe que el uso de sonda Foley es un factor de riesgo independiente para la bacteriuria (19).

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio por ser retrospectivo está la consignación de datos y el número limitado de pacientes, por lo que deberían realizarse estudios de tipo prospectivo que comprueben su eficacia y seguridad para que sea recomendado como método de rutina en este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFIA

1. Harper W. An Appraisal of 12 Solutions Used for Bladder Irrigation or Instillation. Br J Urol 1981 Oct;53(5):433-438.

2. Uptodate. Acetic acid irrigation [sede Web]. Enero 1, 2005. Uptodate Waltham, Massachusetts. http://www.uptodate.com/. (Acceso el 12 de diciembre de 2009).

3. Daily Med. Current Medication Information. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo (Acceso el 20 de agosto de 2009).

4. Segal-Maurer S, Urban C, Rahal J. Current perspectives on multiding-resistant bacteria. Clin Infect Dis N Am 1996;10:939-57.

5. Juthani-Mehta M. Asymptomatic Bacteriuria and Urinary Tract Infection in Older Adults. Clin Geriatr Med 2007 Aug;23(3):585-94.

6. Nicolle L, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40(5):643-54.

7. Rodríguez-Baño J, Pascua A. Microorganismos multirresistentes, ¿adquisición nosocomial o comunitaria?. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:505-506.

8. Basavraj N, Bharat W, Prabhakar K, Shirish K. Acetic acid treatment of pseudomonal wound infections. Eur J Gen Med 2008;5(2):104-106.

9. Colau A, Lucet J, Rufat P, Botto H, Benoit G, Jardin A. Incidence and risk factors of bacteriuria after transurethral resection of the prostate. Eur Urol 2001;39:272-276.

10. Gillespie W, Murphy D, Cafferkey M, Falkiner F. Bacteriuria in patients undergoing prostatectomy. J Clin Pathol 1983 Nov;36(11):1320-1321.

11. Menéndez V, Galán J, Elía M, Carro C, Collado A, Paz L, et al. Estudio bacteriológico de la orina previa a la cirugía urológica endoscópica. Actas Urol Esp 2005;29:667-75.

12. Waites K, Canupp K, Roper J, Camp S, Chen Y. Evaluation of 3 Methods of Bladder Irrigation to Treat Bacteriuria in Persons With Neurogenic Bladder. J Spinal Cord Med. 2006; 29(3):217-226.

13. Kunin C. Detection, Prevention, and Management of Urinary Tract Infections. 4th edition. Philadelphia. Lea & Febiger; 1987. P: 447.

14. Kass Edward, Sossen H. Prevention of infection of urinary tract in presence of indwelling catheters. J Am Med Assoc 1959;169(11):1181-1183.

15. Nicolle L. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am 2003 Jun;17(2):367-94.

16. Nicolle L, Bjornson J, Harding G, MacDonell J. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med. 1983 Dec 8;309(23):1420-5.

17. Mims A, Norman D, Yamamura R, Yoshikawa T. Clinically inapparent (asymptomatic) bacteriuria in ambulatory elderly men: epidemiological, clinical, and microbiological findings. J Am Geriatr Soc 1990 Nov;38(11):1209-14.

18. Orrett F. Significance of polymicrobic bacteriuria in a teaching hospital in Trinidad. Cent Afr J Med 1998 Nov;44(11):283-86.

19. Hooton T, Bradley S, Cardenas D, Colgan R, Geerlings S, Rice J, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 March;50(5):625-663.

20. Flores M, Perez L, Trelles M, Málaga G, Loza C, Tapia E. Infección urinaria intrahospitalaria en los servicios de hospitalización de Medicina de un Hospital General. Rev Med Hered 2008;19:44-45.

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PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA EXTRAPERITONEAL REPORTE DE NUEVE CASOS

Carlos Altez Navarro, Juan Medina Yuncajallo, Cesar Sabana Vera, José Manrique Sarmiento y María Rueda Altez

Servicio de Urología. Hospital IV ESSALUD, Huancayo

correspondencia: carlosaltez@hotmail.com

ARTICULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Objetivo: Presentamos la experiencia del Hospital IV ESSALUD Huancayo en Prostatectomía Radical Laparoscópica Extraperitonea (PRLE), realizamos una evaluación inicial de la técnica, de nuestro progreso y de los problemas que hemos tenido durante su implementación.

Material y Métodos: Se incluyen 09 pacientes con diagnóstico clínico de cáncer de próstata localizado tratados en nuestro servicio mediante PRLE entre Octubre del 2007 y Julio del 2010.

Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 62.5 años (Rango: 57-68 años), el valor promedio del antígeno prostático específico fue de 10.98 ng/ml (Rango: 4.22 - 20.7 ng/ml). Se aplicó la misma técnica quirúrgica en todos los pacientes. El tiempo quirúrgico promedio fue de 6.2 horas (Rango: 4.5 – 8 horas). 02 pacientes requirieron conversión ambos en la fase de anastomosis uretrovesical por tiempo operatorio prolongado. La tasa de transfusión fue del 44%. Se administró analgesia endovenosa por solo 36 horas, la deambulación ocurrió dentro de las 36 horas. Los drenajes tubulares se mantuvieron por 05 días. El periodo de hospitalización promedio fue de 7.3 días y la sonda vesical se dejó por 14 días. Las complicaciones que hemos presentado han sido estrechez leve de la unión uretrovesical, orchitis (01), clip de plástico incluido en anastomosis uretrovesical (01).

Conclusiones: La PRLE es una técnica reproducible, que ofrece una disección anatómica precisa, una excelente recuperación postoperatoria, la que sin embargo demanda un tiempo de aprendizaje algo prolongado.

Palabras Claves: Laparoscopia, prostatectomía radical, cáncer de próstata

ABSTRACT

Objective: We present the experience of the Hospital IV ESSALUD Huancayo in Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy (PRLE), we accomplished an initial evaluation of the technique of our progress, and of the problems that we have had during his implementation.

Material and Methods: 09 patients with clinical diagnosis of local prostate cancer, treated in our service with PRLE between October 2007 and July 2010.

Results: The mean age of the patients was 62,5 years (Range: 57-68 years), the average value of the prostatic specific antigen was 10,98 ng/ml (Range: 4,22 - 20,7 ng/ml). The same surgical technique was applied in all of the patients. The surgical average time was 6,2 hours ( Range: 4,5 – 8 hours ). 02 patients required conversion both in the

phase of uretrovesical anastomosis for prolonged surgery time. The rate of transfusion was 44%. IV analgesics were administrated only for 36 hours, deambulation happened within the 36 hours. The tubular drains were kept on for 05 days. The period of average hospitalization was 7,3 days and the bladder catheter was kept on for 14 days. The complications that we have presented have been light tightness of the uretrovesical joint, orchitis (01), clip of plastic included in uretrovesical anastomosis (01).

Conclusions: The PRLE is a reproducible technique, that offers an anatomic precise dissection, an excellent postoperative recuperation, however it demands a prolonged time of learning.

KEY WORDS: Laparoscopy, radical prostatectomy, prostate cancer

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INTRODUCCION

La Prostatectomía Radical es uno de las opciones terapéuticas más extendidas como tratamiento para los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado con una expectativa de vida mayor a 10 años.

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se intentó utilizar las ventajas de esta técnica y disminuir las complicaciones de la cirugía abierta.

Así, Schuessler (1) en el año 1992 reportó la primera prostatectomía radical laparoscópica (PRL) pero debido a serias dificultades técnicas concluyo que la PRL no era una alternativa eficaz a la prostatectomía abierta. No fue hasta el año 1998 en que Guillenneau y Vallencien (2,3) publican su trabajo con 28 casos realizado en el Instituto Montsouris de París por vía laparoscópica transperitoneal, cuando comienza el desarrollo de esta técnica logrando que rápidamente sea aceptada a nivel mundial.

El otro avance fue el desarrollo de la técnica laparoscópica extraperitoneal, así en el año 1997 Raboy (4) reportó el primer caso por vía extraperitoneal, pero fue hasta el reporte de Bollens el 2001 (5) de 50 casos casos realizados por vía extraperitoneal que esta vía comienza a imponerse.

Los principales centros en el mundo han publicado los excelentes resultados funcionales y oncológicos de la PRL comparables a la cirugía abierta con las ventajas propias de laparoscopia (6,7,8).

MATERIAL Y METODO

Desde Octubre del 2007 hasta Junio del 20010 se operaron 09 pacientes con diagnóstico clínico de cáncer de próstata localizado. En todos se realizó la misma técnica de PRLE. Se registraron los datos clínicos y quirúrgicos de todos los pacientes, poniendo énfasis en las complicaciones y resultados de anatomía patología. Se pone énfasis en los resultados de continencia. No tenemos datos suficientes para exponer nuestros resultados acerca dela potencia sexual.

Técnica Quirúrgica

Idealmente la biopsia de la próstata debiera haberse realizado tres meses antes de la cirugía.

El paciente es colocado en posición de cubito dorsal con las dos piernas abiertas en 30 grados (Se hace así para evaluar

si hay sospecha de lesión de recto), usualmente si hay necesidad de dar un pequeño Trendelemburg este es solo de hasta 30 grados. .

La cirugía comienza con una incisión transversal de aproximadamente 3 cm. a también 3 cm. Por debajo de la cicatriz umbilical. Se incide la aponeurosis también en sentido transversal. Con una tijera se abre el espacio entre los músculos rectos anteriores se pasa un dedo y se crea el espacio prevesical. Luego con una tijera se corta la línea alba .En total colocamos 06 trocares. Bajo control digital colocamos 02 trocares, uno de 10 mm y otro de 5 mm pararrectales levemente algo por debajo dela línea de incisión subumbilical. Luego colocamos un trocar de 12 mm a través de la incisión subumbilical e insuflamos con CO2. Con pinzas y tijeras vamos ampliando el espacio prevesical y colocamos 02 trocares de 5 mm a nivel de las espinas iliacas por encima de los vasos epigástricos. Colocamos un último trocar de 5 mm a nivel medio por encima del pubis. De esta manera no necesitamos ningún balón dilatador para crear el espacio prevesical.

El cirujano se coloca a la izquierda del paciente y sujeta los trocares de ese lado, salvo en los momentos que requiera hacer suturas endoscópicas en los que por razones de triangulación usa los trocares de 5 mm, uno de cada lado.

El primer ayudante se coloca frente al cirujano y lleva la óptica y el aspirador.

El segundo ayudante esta junto al primer ayudante y con una pinza roma lleva la vejiga hacia atrás, luego también llevara el trocar supra púbico.

El siguiente paso es incidir la fascia endopélvica bilateralmente hasta seccionar el ligamento pubo prostático

Luego colocamos un punto a nivel de unión vesico prostática con vicryl 3 0 que servirá como tracción para la pinza suprapúbica y ayudara a iniciar la sección del cuello vesical.

Luego con la tijera se corta a nivel de la unión próstato vesical, En esta parte es muy importante que la sección sea bien pegada a la próstata para que el cuello vesical no quede muy abierto y para mantenernos alejados de los meatos ureterales

Al cortar el cuello vesical aparece la sonda, se tracciona está por el trocar suprapúbico lo que ayuda a seccional la cara posterior del cuello vesical y comenzar el abordaje y disección de los conductos deferentes y vesículas

seminales. A este nivel se encuentran pequeños vasos los que son clipados.

Al seguir este plano separamos la cara posterior de la próstata del recto y podemos identificar el pedículo prostático y el fascículo neurovascular.

El pedículo se secciona con hemolocks o con ligasure bien pegado a la próstata.

Luego se procede a ligar el plexo venoso de Santorini con vicryl 3/0. Se diseca el ápex prostático y se secciona la uretra. En este punto la próstata está casi desprendida y se secciona las pequeñas adherencia que quedan y se retira la próstata, nosotros utilizamos como bolsa extractora un guante 7 al que le hemos ligado todos los dedos. Retiramos la pieza por la incisión subumbilical.

Si hay indicación para linfadenectomía sería en este momento

Si el cuello vesical quedo muy grande se efectúa una plastia en raqueta de tenis con sutura corrida de Vicryl 3/0, de tal manera que los diámetros del cuello vesical y de la uretra sean compatibles para la anastomosis.

Luego procedemos a la anastomosis uretrovesical según la técnica descrita por Van Velthoven (9), usando 2 hilos de sutura monofilamento 2ó 3/0 unidos . Antes de terminar la anastomosis se pasa una sonda Foley 18 Fr. Dejamos una sonda Nelaton 18 como drenaje.

RESULTADOS

El promedio de edad de nuestros pacientes fue de 62.5 años (Rango entre 57 a 68 años), el valor promedio del PSA fue de 10.98 ng/ml (Rango entre 4.22 y 20.7 ng/ml).Todos los pacientes tuvieron diagnostico histopatológico de Adenocarcinoma de próstata bien o moderadamente diferenciado. El equipo quirúrgico fue el mismo y se utilizó la misma técnica quirúrgica en todos los pacientes. El tiempo quirúrgico promedio fue de 6.2 horas (Rango de 4.5 a 8 horas).

El momento más complejo de la cirugía es encontrar el plano quirúrgico que nos permita la disección de las vesículas seminales y de los conductos deferentes.

Tuvimos 02 casos de conversión por tiempo quirúrgico prolongado, ambos en la fase de la anastomosis uretrovesical.

En 02 pacientes durante disección de espacio preperitoneral se abrió accidentalmente la cavidad peritoneal, lo que no imposibilito la continuación del procedimiento, nos ayudamos en ambos casos de la colocación de una aguja de Verres en la cavidad abdominal para que descomprima la presión abdominal.

El peso promedio de las piezas quirúrgicas fue de 53 gr. (Rango de 34 a 95 gr)

Se transfundió paquetes globulares a 4 pacientes (44%), uno de ellos requirió 02 unidades, la perdida sanguínea promedio fue de 666.6 ml (rango de 200 a1400cc)

Se administró analgesia endovenosa por 36 horas. Todos iniciaron tolerancia oral con dieta líquida dentro de las primeras 24 horas.

La deambulación se inició en todos a las 36 horas

Nuestros pacientes permanecieron con drenaje tubular por 5 días. Todos fueron dados de alta con sonda Foley, la que fue retirada en el día 14 postoperatorio.

El periodo de hospitalización promedio fue de 7.3 día (Rango de 5 a 12 días).

A los pacientes que lo requerían se les otorgo descanso laboral por 30 días, ninguno de estos necesito se le amplíe el descanso médico.

TABLA Nº 1

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Las complicaciones postoperatorias que hemos tenido no han sido serias, así reportamos una estreches de la zona de anastomosis uretrovesical la que ha evolucionado bien con una dilatación con beniques, tuvimos un paciente que presento una orchitis unilateral que remitió con antibióticos y medidas generales y tuvimos un paciente que presento un clip de plástico incluido en la anastomosis uretrovesical y que provocaba episodios de hematuria.

03 pacientes fueron subestadificados, 02 presentaron compromiso de las vesículas seminales y 01 presento márgenes prostáticos comprometidos

La continencia ha sido bastante aceptable, así tenemos solo 2 pacientes que usan un paño al día al momento de elaborar este estudio.

DISCUSION

Si bien la prostatectomía radical laparoscópica y la cirugía abierta tienen los mismos resultados oncológicos y funcionales, la PRL es menos dolorosa, más cosmética, y a pesar de que el tiempo quirúrgico es, más largo al inicio de esta experiencia quirúrgica revierte en una recuperación más fácil. Además es importante considerar las preferencias de los pacientes, inclinados a los abordajes mininamente invasivos. También es importante considerar que el desarrollo tecnológico favorecerá el desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas

La PRLE tiene ventajas sobre las técnicas transperitoneales, por ejemplo evita las lesiones térmicas o quirúrgicas sobre las vísceras, además las colecciones hemáticas o urinarias son más fáciles de manejar si permanecen confinadas en el espacio extraperitoneal mediante tratamientos conservadores, además si el paciente tiene antecedentes quirúrgicos en al abdomen, estos no entorpecen el procedimiento (10). La técnica extraperitoneal no exige la posición de Trendelemburg previniendo así las

complicaciones de la restricción ventilatoria que se generan (11)

Si bien nuestros tiempos operatorios han sido algo prolongados, como han sido todas las experiencia a nivel mundial, no hemos tenido hasta el momento complicaciones graves, hemos preferido en esta etapa inicia sacrificar el tiempo en beneficio de la seguridad.

Nuestro grupo considera a la PRLE como segura, reproducible, bien tolerado, que permite una rápida recuperación del paciente con resultados funcionales adecuados.

CONCLUSIONES

La PRLE es una técnica compleja pero reproducible, que requiere de un equipo quirúrgico calificado y bastante motivado, y que demanda una curva de aprendizaje prolongada, sin embargo es una técnica segura que ofrece una disección anatómica precisa y una excelente recuperación postoperatoria

BIBLIOGRAFIA

1. Schuessler W, Kavoussi L, Clayman R, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol, 1992; 147: 246 A, abstract 130.

2. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, et al. Prostatectomie radicale coelioscopique. Premiere evaluation apres 28 interventions. Presse Med, 1998; 27(31): 1570-4.

3. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. J Urol, 2000; 163: 418-22.

4. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Urology, 1997; 50(6): 849-53.

5. Bollens R, Vanden Bossche M, Ruomeguere T, et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol, 2001; 40: 65-9.

6. GUILLONNEAU, B. y cols.: “Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute”. J. Urol., 169: 1261,2003.

TABLA Nº 2RESULTADOS

7. SALOMON, L. y cols.: “Outcome and complications of radical prostatectomy in patients with PSA <10 ng/ml: comparison between the retropubic, perineal and laparoscopic approach”. Prostate Cancer Prostatic Dis., 5: 285, 2002. 26.

8. MENON, M. y cols.: “Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience”. Urology, 60: 864, 2002.

9. VAN VELTHOVEN, R.F.; AHLERING, T.E.; PELTIER, A. y cols.: “Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single knot method”. Urology, 61: 699, 200355.

10. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, et al. Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2,407 procedures at 4 German centers. J Urol, 1999; 162: 765-71

11. Vallencien G, Cathelineau X, Baumert H, et al. Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: review of 1,311 procedures at single center. J Urol, 2002; 168: 23-6

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EXPERIENCIA DE ENDOPIELOTOMÍA RETROGRADA CON LÁSER PULSADO

HOLMIUM : YAG PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETERO-PIELICA

José Arias Delgado y Christian Safra MaurtuaServicio de Urología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. ESSALUD, Lima

correspondencia: : josearias@gmail.com

ARTICULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Presentamos diez casos de endopielotomia retrograda tratados con láser Holmium Yag en el Servicio de Urología del HNGAI.

Materiales y Métodos: Se presentan 10 casos de endopielotomia retrograda endoscópica con láser Holmiun: YAG, se describen las características clínicas, las relacionas a los hallazgos radiológicos, de radiorenograma, la técnica, las complicaciones y las tasas de éxito en los pacientes tratados.

Resultados: Se trataron 6 varones, 4 mujeres. Se dejo catéter doble J 7 FR en 4 pacientes y en 6 pacientes, catéter de endopielotomía, de doble calibre, 14 FR para la parte estenótica y 7 FR para el extremo proximal. Al momento no se presentaron complicaciones.

Conclusión: La endopielotomia retrograda con láser Holmium: YAG, es un método seguro, de baja morbilidad, baja estancia hospitalaria, con mínimas complicaciones y alta tasa de éxito en pacientes con estenosis de la unión pielo-ureteral primarias y sobre todo secundarias. Es una excelente opción de tratamiento antes de realizar procedimientos más invasivos.

Palabras clave: endopielotomia, laser holmiun, YAG

ABSTRAC

We presented ten cases of retrograde endopyelotomy treated with holmium YAG laser in the HNGI Service of Urology

Materials and Methods: We present 10 cases of endoscopic retrograde laser endopyelotomy Holmiun: YAG laser describes the clinical characteristics, radiographic findings relate to in radiorenograma, technique, complications and rates success in patients.

Results: There were 6 males, 4 females. Double J catheter was left FR 7 in 4 patients and in 6 patients, endopyelotomy catheter, dual gauge, 14 FR for the stenotic and 7 FR to the proximal end. At the time there were no complications.

Conclusion: The retrograde endopyelotomy with holmium: YAG laser is a safe, low morbidity, hospital stay low, with minimal complications and high success rate in patients with stenosis of the pyelo-ureteral junction especially

primary and secondary. It is an excellent treatment option before more invasive procedures

Key words: endopyelotomy, holmium lase, YAG

La Estenosis de la Unión Pieloureteral (EUPU) es la anomalía congénita más frecuente del tracto urinario superior. Hasta hace unos años, el tratamiento de prime¬ra elección era la pieloplastia abierta con un rango de éxito mayor al 90% (1-3), pero el desarrollo de la cirugía endoscópica y la mejora técnica en la instrumentación de la misma, permite su tratamiento de forma minimamente invasiva, ofreciendo las ventajas de un menor tiempo ope¬ratorio, una menor morbilidad, disminución de analgesia en el postoperatorio, estancia hospitalaria más corta y un menor periodo de convalecencia (1).

El principio básico de la endopielotomía es la sec¬ción completa de todas las capas del segmento estenótico seguido por la colocación de un tutor y puede ser realiza¬da de forma anterógrada o retrógrada (4,5).

La endopielotomía retrógada representa la evo¬lución natural del tratamiento quirúrgico minimamente in¬vasivo de la EUPU al eliminar la necesidad de un trayecto percutáneo renal y sus posibles complicaciones. Puede ser realizada de tres formas: con ureteroscopio semirrígido e incisión con electrocauterio, corte frío o láser; con ureteros-copio flexible e incisión con electrocauterio o láser; y bajo control de escopia con el catéter balón de corte AcuciseTM (6,7,8).

En la actualidad, el desarrollo de ureterorrenosco¬pios de menor calibre (semirrígidos y flexibles) y el uso de fuentes de energía más seguras y eficaces, como el láser de holmium-YAG, han mejorado los resultados de esta técnica y por ello, para muchos autores, la endopielotomía retró¬grada con láser es la técnica de elección en el tratamiento de la EUPU en el adulto (7).

El diagnóstico se realiza con pruebas de imagen siendo la más útil la ecografía al ser barata, reproduci¬ble, accesible en todos los centros y no invasiva; con esta prueba se visualiza la dilatación pielocalicial sin dilatación ureteral. También se pueden ver signos indirectos de dete¬rioro de la función renal al objetivar una disminución en el grosor del parenquima renal (13).

Otras pruebas de imagen que nos permiten valo¬rar la función renal y la estenosis de la unión pieloureteral son los estudios isotópicos renales (15), la Urografía Intra¬venosa (UIV) (16,17), la Tomografía Axial Computerizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nu¬clear (RMN) (18,19,20).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se presenta un estudio prospectivo, pare el cuál se diseñaron fichas de recolección de datos. El estudio se llevo a cabo de enero julio del2010, periodo durante el cual se realizaron 10 endopielotomias retrogradas con láser de Holmium:YAG.

Se presentan 10 casos de endopielotomia retrograda endoscópica con láser Holmiun: YAG, en el servicio de Urología del HNGAI, se describen las características clínicas, las relacionas a los hallazgos radiológicos, de radiorenograma, la técnica, las complicaciones y las tasas de éxito en los pacientes tratados.

La evaluación pre-operatoria se realizò en todos los casos con estudio tomográfico multicorte y con radiorenograma. Todos los casos se realizaron con ureteroscopio marca

Storz y se uso fibra láser de 550 µm. todas las incisiones se realizaron en la pared postero-externa.

Se dejo un catéter ureteral, tipo doble J, el cual se retiro a las 6 semanas.

Técnica:

En primer lugar se realiza una cistoscopia para realizar una ureteropielografía y se deja colocada una guía de seguridad que tutorize el segmento estenótico. Con el ureteroscopio semirrígido se asciende de forma paralela a la guía comprobando su adecuado avance en el amplificador de imágenes. Una vez alcanzada la unión pieloure¬teral se realiza la sección en su parte postero-externa para evitar lesiones vasculares.

Con el ureteroscopio semirrígido se utiliza una fi¬bra de láser Holmium-YAG de 550 micras. Se trabaja con una potencia de 1 Julio y una frecuencia de 10 Hertzios. La sección debe interesar a todas las capas hasta llegar a grasa. Su longitud incluye el segmento estenótico y 0,5 cm por encima y debajo del mis¬mo. Cuando se finaliza el procedimiento se realiza una ure¬teropielografía retrógrada que confirma la extravasación de contraste. Se deja posterior un catéter doble J de endopielotomia intubando el segmento estenótico durante 6 semanas. El control se realiza a los 3 meses con ecografía y estudio isotópico renal y a los 6 y 12 meses con UIV.

RESULTADOS:

Se trataron 6 pacientes varones y 4 mujeres. El promedio de edad fue de 18 años (3-32).

Todos los pacientes fueron casos secundarios, en todos los casos la evaluación tomográfica inicial demostró la presencia de hidronefosis, la técnica se desarrollo según lo descrito en todos los casos.

La incisión se realizó en la pared postero-externa o en la zona de mayor accesibilidad, debido a que los casos fueron secundarios.

Se dejo catéter doble J 7 FR en 4 pacientes y en 6 pacientes, catéter de endopielotomía, de doble calibre, 14 FR para la parte estenótica y 7 FR para el extremo proximal.

Al momento no se presentaron complicaciones, no se ha reportado ningún caso de recidiva, aunque el periodo de seguimiento es corto, el mayor de 6 meses para 3 pacientes

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y el menor de 6 semanas en un paciente. En todos los pacientes el catéter fue retirado a las 6 semanas.

Todos los pacientes se presentaron con hidronefrosis. 8 de los casos fueron estenosis secundarias a cirugía convencional y 2 a cirugía laparoscopica. No se realizo ningún caso en pacientes con vaso polar o implantación alta del uréter.

DISCUSIÓN

Hasta hace unos años, el tratamiento de primera elección en la EUPU era la pieloplastia abierta, con un ran¬go de éxito mayor al 90% (1,2,3). Ahora, además de pie¬loplastia abierta, existen diferentes opciones de tratamiento de la EUPU (Endopielotomía Anterógrada, Endopielotomía Retrógrada, incisión con catéter balón de corte AcuciseTM y Pieloplastia Laparoscópica o asistida por robot).

La evolución natural del tratamiento quirúrgico minimamente invasivo de la EUPU, es la vía retrógrada, al eliminar la necesidad de un trayecto percutáneo renal y sus posibles complicaciones.

Aunque la endopielotomía anterógrada y retró¬grada permiten un control visual directo de la incisión, las ventajas de la vía retrógrada frente a la anterógrada son la reducción de la duración del procedimiento, la ausencia de tubo nefrostomía después de la cirugía, el menor pe¬riodo de hospitalización, y una recuperación más rápida (2,22,24-27). Además en caso de fracaso, este tratamiento permite repetir el procedimiento o la aplicación de otras técnicas (cirugía abierta o laparoscópica).

El rango de éxito de la endopielotomía ya sea anterógrada o retrógrada va a depender de diferentes factores como son tratamientos previos (primaria o secun¬daria), la longitud de la estenosis, el grado hidronefrosis, la función renal, la presencia o no de vasos polares y la fuente de energía utilizada (28-40).

Se ha demostrado que la endopielotomía presen¬ta una menor tasa de éxito en la EUPU de causa primaria frente a la EUPU secundaria, por ello se recomienda reser¬var la endopielotomía en las estenosis secundarias (29), todos los casos tratados en nuestro estudio fueron secundarios.

Existen controversias en el tratamiento de los pa¬cientes que tienen una inserción alta ureteral o que presen¬tan

cruces vasculares. Aunque anteriormente se considera¬ba una contraindicación debido a los pobres resultados, Thomas informa que el tipo de inserción ureteral no tiene un impacto significativo sobre el resultado de la Endopielo¬tomia (41), sin embargo este tipo de casos no fueron incluidos en nuestro estudio.

Los datos son más contradictorios en relación a la influencia de los vasos polares con el rango de éxito de la ureteroscopia retrógrada. Diferentes autores han comu¬nicado una menor rango de éxito si existen vasos polares, otros que no influye y Bagley y cols. opinan que no debe realizarse la endopielotomía retrógrada en pacientes que presentan vasos polares de localización anterior y poste¬rior simultáneamente (29, 30, 38, 42-44), tampoco se consideraron este tipo de pacientes para el estudio.

Las cualidades de una mayor precisión en la inci¬sión y la mínima difusión térmica asociada con láser Hol¬mium podrían anticipar un mayor rango de éxito en los resultados globales cuando se compara con el electrocau¬terio, sin embargo, las tasas de éxito son similares con las dos fuentes de energía (65,4% - 85% con el láser de Hol¬mium-YAG y 60% - 87,5% con el electrocauterio, aunque no hay que olvidar que las diferentes series de endopielo¬tomía retrógrada con láser tienen un periodo más corto de seguimiento) (7, 22, 24,36,37, 45).

Se ha comunicado un rango de éxito de entre el 75% y el 81% con la técnica del catéter AcuciseTM, frente al 73%-87% con la endopielotomía retrógrada con láser (6, 7, 33, 36, 45, 46). El rango de complicaciones con el catéter balón de corte AcuciseTM es mayor que con la ureteroscopia retrógrada con láser (25% frente al 10%) y se debe fundamentalmente a que se trata de una técnica “ciega” (47).

Los parámetros que definen el éxito son la ausen¬cia de síntomas y la mejoría en las pruebas funcionales y de imagen (27). Estudios a largo plazo revelan que la mayoría de los fracasos de esta técnica ocurren durante los primeros 12 meses (48).

La ureteroscopia retrógrada con láser de Holmium-YAG presenta escasa morbilidad (rango de complicaciones del 3% al 15%), asi como práctica ausencia de hemorragia significativa durante o después del procedimiento (7, 22, 24, 33, 36, 37, 45, 49).

CONCLUSIÓN

La endopielotomia retrograda con láser Holmium: YAG, es un método seguro, de baja morbilidad, baja estancia hospitalaria, con mínimas complicaciones y alta tasa de éxito en pacientes con estenosis de la unión pielo-ureteral primarias y sobre todo secundarias. Es una excelente opción de tratamiento antes de realizar procedimientos más invasivos. Este es el primer reporte de tratamiento de la estrechez pielo-ureteral, retrograda con el uso de láser Holmiun:YAG.

BIBLIOGRAFIA

1. KARLIN, G.S.; BADLANI, G.H.; SMITH, A.D.: “En¬dopyelotomy versus open pyeloplasty: Comparison in 88 patients”. J. Urol., 140: 476, 1988.

2. BROOKS, J.D.; KAVOUSSI, L.R.; PREMINGER, G.M. y cols.: “Comparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic junction”. Urology, 46: 791, 1995.

3. STREEM, S.B.: “Ureteropelvic junction obstruction. Open operative intervention”. Urol. Clin. North Am., 25: 331, 1998.

4. BADLANI, G.H.; ESHGHI, M.; SMITH, A.D.: “Per¬cutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruc¬tion (endopyelotomy) technique and early results”. J. Urol., 135: 26, 1986.

5. INGLIS, J.A.; TOLLEY, D.A.: “Ureteroscopic pye¬lolysis for pelviureteric junction obstruction”. Br. J. Urol., 58: 250, 1986.

6. CHANDHOKE, P.S.; CLAYMAN, R.V.; STONE, A.M. y cols.: “Endopyelotomy and endoureterotomy with the acucise ureteral cutting balloon device: Preli¬minary experience”. J. Endourol., 7: 45, 1993.

7. CONLIN, M.J.; BAGLEY, D.H.: “Ureteroscopic en¬dopyelotomy at a single setting”. J. Urol., 159: 727, 1998.

8. NAKADA, S.Y.; JOHNSON, M.: “Ureteropelvic junction obstruction: Retrograde endopyelotomy”. Urol. Clin. North Am., 27: 677, 2000.

9. THOMAS, R.; MONGA, M.: “Endopyelotomy: Re¬trograde ureteroscopic approach”. Urol. Clin. North Am., 25: 305, 1998.

10. JACOBS, J.A.; BERGER, B.W.; GOLDMAN, S.M. y cols.: “Ureteropelvic obstruction in adults with pre¬viously normal pyelograms: A report of five cases. J. Urol., 121: 242, 1979.

11. BERNSTEIN, G.T.; MANDELL, J.; LEBOWITS, R.L. y cols.: “Ureteropelvic junction obstruction in the neonate”. J. Urol., 140: 1216, 1988.

12. EL-NAHAS, A.R.: “Retrograde endopyelotomy: A comparison between laser and acucise balloon cutting catheter”. Curr. Urol. Rep., 8: 122, 2007.

13. CRONAN, J.J.: “Contemporary concepts in imaging urinary tract obstruction”. Radiol. Clin. North Am., 29: 527, 1991.

14. SORIA, F.; DELGADO, M.I.; RIOJA, L.A. y cols.: “Reliability and validity of endoluminal sonography in a porcine model of ureteropelvic junction obstruc¬tion”. J. Endourol., 22: 133, 2008.

15. ROARKE, M.C.; SANDLER, C.M.: “Provocative imaging: Diuretic renography”. Urol. Clin. North Am., 25: 227, 1998.

16. NESBIT, R.M.: “Diagnosis of intermittent hydrone¬phrosis: Importance of pyelography during episodes of pain”. J. Urol., 75: 767, 1956.

17. MALEK, R.S.: “Intermittent hydronephrosis: The occult ureteropelvic obstruction”. J. Urol., 130: 863, 1983.

18. FIELDING, J.R.; STEELE, G.; FOX, L.A. y cols.: “Spiral computerized tomography in the evaluation of acute flank pain: A replacement for excretory urogra¬phy”. J. Urol., 157: 2071, 1997.

19. DALRYMPLE, N.C.; VERGA, M.; ANDERSON, K.R. y cols.: “The value of unenhanced helical com¬puterized tomography in the management of acute flank pain”. J. Urol., 159: 735, 1998.

20. VIEWEG, J.; TEH, C.; FREED, K. y cols.: “Unenhan¬ced helical computerized tomography for the evalua¬tion of patients with acute flank pain”. J. Urol., 160: 679, 1998.

21. VAN CANGH, P.J.; NESA, S.; TOMBAL, B.: “The role of endourology in ureteropelvic junction obstruc¬tion”. Curr. Urol. Rep., 2: 149, 2001.

22. GIDDENS, J.L.; GRASSO, M.: “Retrograde

Revista Peruana de Urología I Volumen XX I Agosto-Diciembre 2010

32

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33

ureteros¬copic endopyelotomy using the holmium: YAG laser”. J. Urol., 164: 1509, 2000.

23. GERBER, G.S.; KIM, J.; NOLD, S. y cols.: “Retro¬grade ureteroscopic endopyelotomy for the treatment of primary and secondary ureteropelvic junction obs¬truction in children”. Tech. Urol., 6: 46, 2000.

24. GERBER, G.S.; KIM, J.C.: “Ureteroscopic endopye¬lotomy in the treatment of patients with ureteropelvic junction obstruction”. J. Urol., 55: 198, 2000.

25. DELVECCHIO, F.C.; PREMINGER, G.M.: “Endo¬urologic management of upper urinary tract strictu¬res”. AUA Update Ser., 19: 250, 2000.

26. GEAVLETE, P.; MIRCIULESCU, V.; NI__, G. y cols.: “Endopyelotomy by cold retrograde incision in ureteropelvic junction obstruction”. J. Endourol., 16: 146, 2002.

27. GEAVLETE, P.; GEORGESCU, D.; NI__, G.: “Re¬trograde cold knife endo-pyelotomy in ureteropelvic junction stenosis”. Chirurgia, 96: 91, 2001.

28. VAN CANGH, P.J.; WILMART, J.F.; OPSOMER, R.J. y cols.: “Long term results and later recurrence after endoureteropyelotomy: A critical analysis of prognos¬tic factors”. J. Urol., 151: 934, 1994.

29. GUPTA, M.; TUNCAY, O.L.; SMITH, A.D.: “Open surgical exploration after failed endopyelotomy: A 12-year perspective”. J. Urol., 157: 1613, 1997.

30. NAKADA, S.Y.; WOLF, J.S. Jr.; BRINK, J.A. y cols.: “Retrospective analysis of the effect of crossing ves¬sels on successful retrograde endopyelotomy outco¬mes using spiral computerized tomography angiogra¬phy”. J. Urol., 159: 62, 1998.

31. SAMPAIO, F.J.: “Vascular anatomy at the ureteropel¬vic junction”. Urol. Clin. North Am., 25: 251, 1998.

32. DANUSER, H.J.; ACKERMANN, D.K.; BOHLEN, D. y cols.: “Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: Risk factors determine the suc¬cess rate”. J. Urol., 159: 56, 1998.

33. BIYANI, C.S.; CORNFORD, P.A.; POWELL, C.S.: “Ureteroscopic endopyelotomy with the Holmium YAG laser: Mid term results”. Eur. Urol., 38: 139, 2000.

34. JABBOUR, M.E.; GOLDFISCHER, E.R.; KLIMA, W.J. y cols.: “Endopyelotomy after failed pyeloplasty: The long-term results”. J. Urol., 160: 690, 1998.

35. KNUDSEN, B.E.; COOK, A.J.; WATTERSON, J.D. y cols.: “Percutaneous antegrade endopyelotomy: Long-term results from one institution”. Urology, 63: 230, 2004.

36. MATIN, S.F.; YOST, A.; STREEM, S.B.: “Ureteros¬copic lase endopyelotomy: A single-center experien¬ ce”. J. Endourol., 17: 401, 2003.

37. RENNER, C.; FREDE, T.; SEEMANN, O. y cols.: “Laser endopyelotomy: Minimally invasive therapy of ureteropelvic junction stenosis”. J. Endourol., 12: 537, 1998.

38. VAN CANGH, P.J.; NESA, S.; GALEON, M. y cols.: “Detection of crossing vessels at the ureteropelvic junction: Significance and imaging by conventional radiology”. J. Endourol., 10: 111, 1996.

39. PARKIN, J.; EVANS, S.; KUMAR, P.V.S. y cols.: “Endoluminal ultrasound prior to retrograde endopye¬lotomy: Can the results match laparoscopic pyeloplas¬ty?”. BJU Int., 91: 389, 2003.

40. KEELEY, F.X.; TOLLEY, D.A.; MOUSSA, S.A.: “Pa¬tient selection before endopyelotomy: Can it improve the outcome?”. BJU Int., 86: 773, 2000.

41. THOMAS, R.: “Retrograde endopyelotomy for ure¬teropelvic junction obstruction”. Smith’s textbook of endourology. St. Louis: Quality Medical Publishing, pág. 488, 1996.

42. MEARINI, L.; ROSSI, P.; ZUCCHI, A. y cols.: “Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of vascular abnormalities associated with ureteropelvic junction obstruction”. J. Endourol., 17: 745, 2003.

43. MENDEZ-TORRES, F.R.; URENA, R.; THOMAS, R.: “Retrogradeureteroscopic endopyelotomy”. Urol. Clin. North Am., 31: 99, 2004.

44. BAGLEY, D.H.; LIU, J.B.; GOLDBERG, B.B. y cols.: “Endopyelotomy: The importance of crossing vessels demonstrated by endoluminal ultrasound”. J. Endourol., 9: 465, 1995.

45. TAWFIEK, E.R.; LIU, J.B.; BAGLEY, D.H.: “Urete¬roscopic treatment of ureteropelvic junction obstruc¬tion”. J.

Urol., 160: 1643, 1998.

46. NADLER, R.B.; RAO, G.S.; PEARLE, M.S. y cols.: “Acucise endopyelotomy: Assessment of longterm durability”. J. Urol., 156: 1094, 1996.

47. EL-NAHAS, A.R.; SHOMA, A.M.; ERAKY, I. y cols.: “Prospective, randomized comparison of urete¬roscopic endopyelotomy using holmium: YAG laser and balloon catheter”. J. Urol., 175: 614, 2006.

48. ALBANI, J.M.; YOST, A.J.; STREEM, S.: “Uretero¬pelvic junction obstruction: Determining durability of endourological intervention”. J. Urol., 171: 579, 2004.

49. SHALHAV, A.L.; GIUSTI, G.; ELBAHNASY, A.M. y cols.: “Adult endopyelotomy: Impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome”. J. Urol., 160: 685, 1998.

50. BIYANI, C.S.; POWELL, C.S.: “Guidewire fragmen¬tation during holmium: YAG laser endopyelotomy”. Tech. Urol., 4: 51, 1998.

51. BEAGHLER, M.; POON, M.; RUKLE, H. y cols.: “Complications employing the holmium: YAG laser”. J. Endourol., 12: 533, 199

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CINCO CASOS DE CORRECCIÓN TRANSVAGINAL DEL PROLAPSO TOTAL DE CÚPULA VAGINAL

CON MALLA DE POLIPROPILENO Carlos Altez Navarro*, Cesar Sabana Vera*, Juan Medina Yuncajallo*,

José Manrique Sarmiento*, Ernesto Molina Loza**, Gregorio Ortiz Lorenzo**Servicios de Urología* y Ginecoobstetricia**. Hospital IV ESSALUD, Huancayo

correspondencia: carlosaltez@hotmail.com

ARTICULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Objetivo: Evaluar la factibilidad, seguridad y eficacia de la corrección quirúrgica del prolapso total de cúpula vaginal (prolapso vaginal completo) por vía transvaginal usando malla de polipropileno fabricadas artesanalmente.

Pacientes y Método: Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, revisando las historias clínicas de cinco pacientes con diagnóstico de prolapso total de cúpula vaginal y antecedentes de histerectomía, operados en la Unidad de Uro-Ginecología del Hospital IV Huancayo – ESSALUD entre Octubre de 2009 y Junio de 2010.

Procedimiento: En todos los casos se realizó corrección quirúrgica de prolapso total de cúpula vaginal. El abordaje fue por vía transvaginal utilizando material protésico. Para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo, del prolapso posterior y de la cúpula vaginal usamos: mallas de polipropileno preparadas artesanalmente y para el prolapso anterior usamos mallas preparada en kit por una casa comercial.

Resultados: Se logró una corrección exitosa en los cinco casos, no hubo complicaciones intraoperatorias, ni en el postoperatorio inmediato y mediato. El tiempo operatorio fluctuó entre 75 y 90 minutos. La evolución postoperatoria mediata fue satisfactoria y a la fecha no existen recidivas. Todas las pacientes expresaron su entera satisfacción frente a los resultados logrados.

Conclusiones: La corrección quirúrgica del prolapso total de cúpula con el uso de material protésico (malla de polipropilene) es factible, seguro y eficaz. No es necesario el uso de material protésico preparado en kits por diferentes empresas, se pueden obtener los mismos resultados utilizando mallas fabricadas artesanalmente a un costo muchísimo menor. El seguimiento a largo plazo del uso de mallas para el manejo del prolapso total de cúpula vaginal permitirá valorar esta técnica, sin embargo los resultados que observamos son excelentes.

Palabras clave: Prolapso total de cúpula vaginal, malla de polipropileno

ABSTRACT

Objective: To evaluate the feasibility, safety and efficacy of surgical repair of massive vaginal vault prolapse (complete vaginal prolapse) using polypropylene mesh via transvaginal.

Patients and Methods: A descriptive, retrospective, transversal study, which reviewed the medical records of five patients diagnosed with total vaginal vault prolapse and a history of hysterectomy, operated on the Uro-Gynecology Unit of Hospital IV Huancayo - ESSALUD between October 2009 and June 2010.

Procedure: All patients underwent surgical correction of massive vaginal vault prolapse. The approach was via transvaginal using prosthetic material: polypropylene mesh prepared by hands

Results: Successfully correction was obtained in all cases. There were no complications in intraoperative or postoperative immediate and mediate period. The operative time ranged between 75 and 90 minutes. The postoperative evolution was satisfactory and to date there are no recurrences. All patients expressed their total satisfaction with the results achieved.

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Conclusions: Surgical repair of massive vault prolapse with the use of prosthetic material (polypropylene mesh) is feasible, safe and effective. The use of prosthetic material prepared in kits by different companies is not necessary, we can obtain the same results using meshes manufactured by each surgeon to a cost very much minor. Only long-term monitoring will allow the permanence of these excellent results

Key words: vaginal vault prolapse, polypropylene mesh

INTRODUCCION

Se estima que la probabilidad de que una mujer sea operada durante su vida de prolapso genital es del 11% y la recidiva de estas lesiones bordea el 30% (1).

La incidencia de prolapso de cúpula vaginal total después de la histerectomía es desconocida, pero se ha estimado en 2,0-3,6/1.000 mujeres-años. Cuando hay algún tipo de prolapso asociado, el prolapso de la cúpula presenta una tasa más alta pudiendo llegar a 15/1000 mujeres-años, en pacientes cuya histerectomía fue indicada para el tratamiento del prolapso (2,3).

Estas elevadas tasa de recidiva han hecho que se desarrollen múltiples técnicas abdominales o vaginales para el tratamiento del prolapso total de cúpula vagina pero hasta ahora no hay una técnica que asegure un éxito adecuado con preservación funcional que sea fácil de realizar y de escasas complicaciones).

Utilizando la experiencia de los cirujanos generales en el manejo de hernias con mallas se ha tratado de llevar las mismas consideraciones para la solución de los problemas del piso pélvico. Esta experiencia ha permitido saber que las mallas de polipropilene monofilamento son el material más adecuado. Son no absorbibles, elásticas, resistentes a la infección y soportan gran tensión.(4).

En el mercado se venden varios Kits con mallas y agujas que facilitan la colocación de estas pero que encarecen este procedimiento. No existe ninguna razón para no usar mallas de polipropilene fabricadas artesanalmente por los mismos cirujanos para que cumplan la misma función de reforzar el piso pélvico a costos muchísimos más bajos.

Con el objetivo de revisar la factibilidad, seguridad y eficacia de la corrección del prolapso total de cúpula vaginal, con la utilización de malla de polipropileno por vía transvaginal, se

presenta nuestra experiencia inicial con los primeros cinco casos,

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis retrospectivo de cinco pacientes sometidas a reparación de prolapso Total de Cupula vaginal, entre Octubre de 2009 y junio de 2010, con reparación compartimientos anterior y posterior y de la incontinencia de orina de esfuerzo, utilizando 3 mallas de polipropileno (Tabla I) en la Unidad de Uro-Ginecología del Hospital IV Huancayo – ESSALUD. Para la reparación del compartimiento anterior se utilizó el sistema Perigee™ (American Medical Systems, Minnetonka, Minn) debido a que contábamos con ese material. Para la corrección del compartimiento posterior y de la incontinencia urinaria se prepararon las mallas de polipropilene artesanalmente.

TECNICA QUIRURGICA

Recibieron como preparación preoperatoria cefalotina 1 gr endovenosa previamente al ingreso a sala de operaciones

El procedimiento se realiza con la paciente en posición de litotomía bajo anestesia epidural

Reparo del compartimiento anterior

Esta se inició con una infiltración de 20 ml solución de una ampolla de epinefrina en 200 ml de cloruro de sodio al 9 por mil a nivel de las zonas de incisión en la pared vaginal para disminuir el sangrado, además de ayudar a disecar la pared vaginal del grosor más amplio posible para evitar las erosiones de las pared vaginal.

Procedemos a disecar la pared vaginal lejos de la vejiga hacia las espinas isquiáticas y colocamos la malla de Perigee a través de 4 incisiones. Las incisiones superiores, una a cada lado, se hacen en el pliegue genitofemoral, lateral a la rama isquiopubiana, a nivel del clítoris. Las incisiones inferiores se realizan a 3 cm por debajo y 2 cm. Por fuera de las incisiones superiores. Los brazos de las mallas se unen a conectores especiales y se retiran a través de sus respectivas incisiones. Una vez que todas las agujas se retiran, los brazos se utilizan para ajustar las mallas en su lugar. El resultado final crea un efecto hamaca.

Luego procedemos a colocar una cintilla suburetral transobturatriz diseñada artesanalmente con mallas de polipropilene, usadas para el tratamiento de hernias, de 1.2 cm de ancho y 12 cm de largo la que se coloca con agujas

fabricadas en nuestro hospital a nivel de la uretra media y extraídas a través de las mismas incisiones superiores por donde se colocaron los brazos superiores del Perigee. La función de esta es tratar o prevenir una incontinencia urinaria de esfuerzo oculta por el prolapso.

Reparación del compartimiento posterior y cúpula vesical

Para esta corrección usamos una malla diseñada artesanalmente de 5cm por 11 cm a la que en su parte superior se le coloca dos brazos de 1cm de ancho por 20 cm de largo unidos con sutura de polipropilene 3/0 a la estructura central de la malla..

Realizamos una incisión vaginal media, que se extiende desde la transición de la piel y la mucosa vaginal posterior hasta el fondo de saco vaginal posterior. Luego se realiza disección de la pared vaginal posterior, se identifica el septum rectovaginal y su defecto correspondiente. El recto se aísla completamente de la pared vaginal, identificándose los ligamentos sacroespinosos a cada lado. Se realizan posteriormente dos incisiones en la piel a tres centímetros por fuera y tres centímetros por debajo del ano, de forma bilateral .A través de estas incisiones pasamos la aguja que en este caso está diseñada artesanalmente, utilizamos una aguja maleable que utilizábamos antes para realizar operaciones de suspensión de cuello vesical con aguja, y que se presta muy bien para este caso ya que podemos moldear sus curvaturas de acuerdo a las características físicas de las personas. La aguja se introduce por esta incisión perpendicular a la piel pasando por debajo del músculo elevador del ano, guiado por el dedo índice del cirujano desde el interior de la vagina, luego se realiza la transfixión del ligamento sacroespinoso a 2 cm medial de la espina isquiática. Esto se realiza para evitar la lesión del paquete vasculo-nervioso-pudendo, que se sitúa lateral a la espina isquiática. A continuación, cada brazo de la malla se conecta a la punta de la aguja, retirándose a través del sitio de punción perineal, la prótesis se ancla en el ligamento sacrospinoso ipsilateral. La malla se sutura a los ligamentos útero-sacros con puntos irreabsorbibles. Los brazos son traccionados restableciendo el apoyo apical de la vagina. El exceso de cuerpo de la malla se corta y la longitud de la malla se ajusta a la longitud vaginal. Se procede a la sutura de la pared vaginal y la tracción adicional de las astas de fijación buscando que la cúpula vaginal se encuentra al nivel de las espinas isquiáticas, lo que corresponde a su posición fisiológica.

RESULTADOS

La edad de las pacientes está comprendida entre 55 y 80años, con una media de 65.4. Todas las pacientes son postmenopáusicas Todas las pacientes presentaron factores predisponentes, como cirugía previa y realización de trabajos que han requerido de esfuerzo físico.

De los 05 prolapsos totales de cúpula vaginal, 2 casos son tras histerectomía vaginal y 3 casos tras histerectomía abdominal. El tiempo de seguimiento post cirugía varía entre 2 y 9 meses.

No hemos tenido complicaciones postoperatorias..

La corrección del suelo pélvico fue correcta. En la corta evolución no se han 0bservado complicaciones y no se observa signos de recidiva. Ver tabla 1 y 2

DISCUSION

No se conoce aún la técnica quirúrgica ideal para el tratamiento del prolapso total de cúpula, así la técnica de la que se tiene más reportes como es la sacrocolpopexia es un procedimiento difícil que pude sangrar muchísimo, por esta razón muchos médicos prefieren no realizar esta técnica (5)

Una alternativa mínimamente invasiva es el uso de mallas , sin embargo es aún una terapéutica de tipo experimental y será el estudio a largo plazo el que nos mostrara su valor,

Tabla N° 1. Caracteristicas de los pacientes

Tabla N° 2. Antecedentes quirurgicos de los pacientes

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CONCLUSIONES

La corrección quirúrgica del prolapso total de cúpula con el uso de material protésico (malla de polipropileno) es factible, seguro y eficaz. No es necesario el uso de material protésico preparado en kits por diferentes empresas, se pueden obtener los mismos resultados utilizando mallas fabricadas artesanalmente a un costo muchísimo menor.

El seguimiento a largo plazo del uso de mallas para el manejo del prolapso total de cúpula vaginal permitirá valorar esta técnica, sin embargo los resultados que observamos son excelentes

BIBLIOGRAFIA

1. Luber KM, BoeroS The demographic of pelvic floor disorders: Current observations and future projection. Am J Obste tGynecol2001;184:1496-503

2. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:579-85.

3. Richer K. Massive eversion of the vagina: pathogenesis, diagnosis and therapy of the “true” prolapse of the vagina stump. Clin Obstet Gynecol. 1982;25:897-9.

4. FLOOD C.G., DRUTZ H.P., WAJA L. Anterior colporrhaphy reinforced with Marlex mesh for the reatment of cystoceles. Int Urogynecol J Pelvic floor dysfunct 1998;9:200-204.

5. Addison WA, Livengood CH, Sutton GP, Parker RT. Abdominal sacrocolpopexy with Mersilene mesh inthe retroperitoneal position in the management of posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Am J Obstet Gynecol 1985; 153(2): 140-6

Cistoprostatectomía Radical Laparoscópica con Neovejiga Ileal Ortotópica: Primera Experiencia

Juan C. Astigueta* y Milagros A. Abad**Servicio de Cirugía Urológica* y Anatomía Patológica**

Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Norte, Trujillo

CASO CLINICO

INTRODUCCIÓN

Presentamos nuestra primera experiencia en cirugía mínimamente invasiva como tratamiento de cáncer de vejiga infiltrante en un paciente de sexo masculino de 68 años con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma urotelial de celulas transicionales con infiltración de músculo, sin evidencia de extención de enfermedad. Fue sometido a cistopros-tatectomía radical laparoscópica y conformación de neovejiga en forma de Y. Desarrollamos la técnica quirúrgica y los resultados a corto plazo.

Palabras clave: cistoprostatectomía, laparoscopía, neovejiga

Correspondencia: juancarlos.astigueta@gmail.com

ABSTRACT

We present our first experience in minimally invasive surgery as a treatment for invasive bladder cancer in a male patient aged 68 with a pathological diagnosis of urothelial transitional cell carcinoma with infiltration of muscle, without evidence of disease extension. He underwent laparoscopic radical cystoprostatectomy and neobladder formation of Y-shaped Develop the surgical technique and short-term results.

Key words: cystoprostatectomy, laparoscopy, neobladder

El cáncer de vejiga, a nivel mundial constituye el noveno diagnóstico neoplásico maligno más común, con aproximadamente 330000 casos nuevos por año y más de 130000 muertes al año. Al diagnóstico inicial en promedio el 70% son superficiales y el 30% restante musculo invasivos.1,2

Actualmente la cistectomía radical convencional es el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga infiltrante órgano confinado, sin embargo la técnica laparoscópica y la robótica han demostrado ser factibles pero aun no cuentan con el suficiente soporte estadístico. Existen múltiples reportes de casos y series cortas que reproduciendo los principios oncológicos utilizados en la técnica convencional

aunados a las reconocidas ventajas de la cirugía mínimamente invasiva han permitido obtener resultados oncológicos, funcionales y estéticos favorables.3-6

Presentamos nuestra primera experiencia con este procedimiento.

Reporte de caso:

Paciente varón de 68 años sin antecedentes de importancia con un tiempo de enfermedad de 6 meses aproximadamente, caracterizado por hematuria macroscópica intermitente. Fue sometido a RTU de vejiga con diagnóstico anatomo-patológico de carcinoma urotelial de células transicionales con infiltración de músculo. Los estudios de extensión de enfermedad (tomografía abdóminopélvica y radiografía de torax), fueron negativos. Al mes de la primera cirugía fue sometido a cistoprostatectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral por laparoscopía.

La preparación preoperatoria fue la habitualmente utilizada en cirugía convencional con limpieza intestinal, heparina de bajo peso molecular el día previo y antibiótico profilaxis. El procedimiento fue realizado por laparoscopía con abordaje transperitoneal a través de cinco trocares colocados en forma de W. (fig. 01)

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Las piezas operatorias fueron extraídas por la incisión umbilical ampliada (fig. 02), a través de la cual se expuso el íleon, seccionándolo a 15 y 55 cm de la válvula ileocecal confeccionando la neovejiga ileal con sutura mecánica con la técnica descrita por Fontana et al y Abreu et al, en forma de Y.7,8 Los cabos de las asas ileales fueron anastomosadas en un plano y se afrontó el meso de las mismas. Se cateterizaron los uréteres que fueron anastomosados a las dos brazos cortos de la neovejiga. (fig. 03)

Una vez conformada la neovejiga se introduce a la cavidad abdominal y se reinstala el neumoperitoneo completando la anastomosis entre la neovejiga y la uretra con sutura intracorpórea laparoscópicamente (02 hemicirculos). Se dejo un dren tubular en cavidad abdominopelvica y una sonda foley intravesical unida a los catéteres ureterales. El tiempo operatorio total fue 480 minutos (tabla 01).

El sangrado intraoperatorio fue de 800 ml. Inicio dembulación y líquidos a las 24 horas con buena tolerancia. El tiempo de hospitalización fue 14 días retirando los catéteres ureterales, dren y sonda foley a los 10, 11 y 14 días respectivamente. No hubieron complicaciones intra ni postoperatorias. El resultado anátomo-patológico confirmo el diagnóstico con compromiso hasta capa muscular profunda, con ganglios negativos. El último control a seis meses de la cirugía fue negativo para persistencia-recurrencia de enfermedad, se encontraba continente y los resultados cosméticos se presentan en la figura 04.

DISCUSIÓN

La cistectomía radical como tratamiento para pacientes con cáncer de vejiga infiltrante órgano confinado, constituye el estándar de tratamiento con intención curativa. 9-11

La evolución de las técnicas desde los procedimientos convencionales a los mínimamente invasivos no es ajena a esta patología presentando en la última década múltiples comunicaciones individuales así como series en las que demuestran ser segura en manos calificadas (4)(7)(12)

(13). A nivel de Latinoamérica existen varias experiencias reportadas con resultados oncológicos, funcionales y cosméticos favorables.12-15

La conformación extracorporea de la neovejiga con sutura mecánica, al igual que las anastomosis uretero-ileales de forma manual permiten disminuir notablemente el tiempo operatorio, sin embargo para la anastomosis entre la neovejiga y la uretra, por el grado de dificultad, es necesario un entrenamiento amplio en sutura laparoscópica.

A nivel de centros de referencia que cuentan con el soporte de equipos necesarios y profesionales capacitados se realizan estos procedimientos por laparoscopía o con asistencia

Figura 01. Distribución de trócares en forma de WFigura 02. Pieza operatoria (vejiga y próstata), en la parte central se observa portal umbilical ampliado.

Figura 04. Resultado cosmético al mes de la cirugía

Tabla 01: tiempo operatorio por procedimientos

Figura 03a. Conformación de neovejiga en forma de Y con sutura mecánica.Figura 03b. Anastomosis ileo ileal laterolateral y neovejiga con chimeneas.Figura 03c. Introducción de neovejiga.

robótica de forma rutinaria desarrollando y perfeccionando con su continua experimentación técnicas que buscan disminuir la morbilidad propia del procedimiento.16-18

CONCLUSIÓN

Esta técnica constituye una opción para el tratamiento quirúrgico permitiendo una pronta movilización con menor morbilidad posoperatoria, sin embargo, la curva de aprendizaje es larga y exige contar con un amplio soporte tecnológico y humano.

Es factible y puede realizarse de forma segura y eficaz desde el punto de vista operativo y permite obtener resultados clínicos favorables a corto plazo.

Más experiencias con seguimientos a largo plazo son necesarias para evaluar a fondo los resultados clínicos y oncológicos de la cistectomía radical laparoscópica.

BIBLIOGRAFIA:

1. Ploeg M, Aben K, Kiemeney L. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 2009; 27: 289-293.

2. Vaidya A, Soloway M, Hawke C, et al. De novo muscle invasive bladder cancer: is there a change in trend? J Urol 2001; 165(1): 47-50.

3. Chade D, Laudone V, Bochner B, et al. Oncological outcomes after radical cystectomy for bladder cancer: open versus minimally invasive approaches. J Urol 2010; 183(3): 862-69.

4. Kasraeian A, Barret E, cathelineau X, et al. Robot-Assisted Laparoscopic cystoprostatectomy with extended pelvic lymphadenectomy, extracorporeal enterocystoplasty, and intracorporeal enterourethral anastomosis: initial montsouris experience. J Endourol 2010; 4(3): 409-13.

5. Schumacher M, Jonsson M, Wiklund N. Does extended lymphadenectomy preclude laparoscopic or robot-assisted radical cystectomy in advanced bladder cancer? Curr Opin Urol 2009; 19(5): 527-32.

6. Hautmann R. The oncologic results of laparoscopic radical cystectomy are not (yet) equivalent to open cystectomy. Curr Opin Urol. 2009; 19(5): 522-26.

7. Fontana D, Bellina M, Fasolis G, et al. Y-neobladder: an

easy, fast, and reliable procedure. Urology. 2004; 63: 699-703.

8. Abreu S, Messias F, Argollo R, et al. Laparoscopic assisted radical cystoprostatectomy wit Y-shaped orthotopic ileal neobladder constructed with non-absorvable titanium staples trhough a 5 cm pfannesteil incision. Int Braz J Urol. 2005; 31(4): 362-369.

9. Stein JP, Skinner DG. radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol 2006; 24(3): 296-304.

10. Stein JP, Lieskovsky G, cote r, et al. radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J clin Oncol 2001;19(3): 666-75.

11. Dalbagni G, Genega E, hashibe m, et al. cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 2001; 165(4): 1111-16.

12. Gill I, Fergany A, Klein E, et al. Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed completely intracorporeally: the initial 2 cases. Urology 2000; 56(1): 26-29.

13. Simonato A, Gregori A, Lissiani A, et al. Laparoscopic radical cystoprostatectomy: a technique illustrated step by step. Eur Urol. 2003; 44(1): 132-138.

14. Castillo O, Vitagliano G, Espada J, et al. Cistectomía radical laparoscópica: nuestra experiencia inicial. Revista Chilena de Urología 2006; 71(2): 123-129.

15. Sotelo R et al. Trucos en laparoscopía urológica. Cistoprostatectomía radical laparoscópica. 1ra Ed. Caracas 2006.

16. Singh I. Robot-assisted pelvic lymphadenectomy for bladder cancer--where have we reached by 2009. Urology 2010; 75(6): 1269-67.

17. Mottrie A, Schatteman P, Fonteyne E, et al. Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. Urologe A 2008; 47(4): 416-19.

18. Nuñez-Mora C, Cabrera P, García-Mediero J, et al. Laparoscopic radical cystectomy and orthotopic urinary diversion in the male patient: Technique. Arch Esp Urol. 2011; 64(3): 195-206.

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VIDA INSTITUCIONAL

XXI Congreso Peruano de Urologia

El XXI Congreso Peruano de Urología se desarrolló del 5 al 7 de agosto de 2010, en la ciudad de Lima. La sede del Congreso Hotel Sheraton, ubicado en el Centro de la capital. Los cursos de Laparoscopía, Urodinamia e Incontinencia Urinaria tuvieron concurrida asistencia

Drs. Jeffrey Triest(USA), Paul Escobar(Venezuela), Raúl Medina, Juan Villaverde al termino del Simposium de Litiasis Renal.

Drs Oswaldo Mazza (Argentina), Miguel Rivero (Argentina), Julio Ferrer Montoya(Colombia) acompañados de los Drs. Raúl Medina y Maximo Lazo al finalizar el Simposium del SLAMS

Drs. Flavio Santinelli (Argentina), Octavio Castillo (Chile), Raúl Medina y Elvis Sueldo haciendo un alto durante el curso de Laparoscopia desarrollado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Drs. DecioStreit (Brasil), Luis Barreto, Miguel Meza y Raúl Medina al termino del Simposium de Uro Pediatria.

Juramentación del Consejo Directivo de la SPU 2010-2012

Durante la ceremonia del LXXVIII Aniversario de Creación de la Sociedad Peruana de Urología celebrada el martes 24 de agosto se realizó la Transmisión de Cargos del nuevo Consejo Directivo 2010-2012 en el Salón de Reuniones “Ricardo Pazos Varela” de nuestra institución.

Con el auditorio de nuestra SPU completamente lleno y bajo la atenta mirada del Decano del Colegio Medico el Doctor Ciro Maguiña el Doctor José Arias juramentó como Presidente electo de la SPU acto seguido tomó el juramento a los Doctores Alberto Pazos, Juan Villaverde, Carlos Santa Maria, Weymar Melgarejo y Fernando Benites integrantes del Consejo Directivo 2010-2012

XII Curso descentralizado de actualización en avances en Urología, Enfermería Urológica y Bioseguridad. I Convención de Residentes en Urología

El 25 y 26 de Noviembre del 2010, se llevo a cabo este evento posble gracias al Comité Organizador de la Filial de Ica a cargo del Dr. Miguel Angel Vásquez Anicama. Tambien fué el inicio de la primera convención de médicos residentes de urología quienes presentarón interesantes trabajos de la especialidad

El Dr. Raúl Medina toma el juramento al nuevo Presidente del Consejo Directivo SPU 2010-2012 Dr. José Arias

Juramentación de los integrantes del Consejo Directivo SPU 2010-2012 de izquierda a derecha Dr. Alberto Pazos (Vicepresidente), Dr. Juan Villaverde (Secretario General), Dr. Weymar Melgarejo (Tesorero), Dr. Carlos Santa María (Secretario de Acción Cinetífica) y Dr. Fernado Benites (Secretario de Actas)

Médicos Residentes de Urología en Ica

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Cheese and WineEl 3 de Diciembre del 2010, el Dr. José Arias Presidente de la SPU y su esposa la Sra. Milagros Villaran que preside el Comité de Damas SPU invitaron a los miembros de Titulares y Asociados a una cena para compartir un momento grato antes de las fiestas navideñas.

Cena de Fin de Año2010 de la SPU - HERSIL

El 11 de diciembre del 2010, se llevo a cabo la tradicional fiesta de fin del año 2010, en el Centro de Convenciones Atlantic City. Auspiciada por la SPU y Laboratorios Hersil

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INFORMACION PARA LOS AUTORES

1. Los trabajos deberán ser enviados al Editor de la Revista,Dr. Juan G. Corrales Riveros, jr. Huamachuco N° 1960 JesúsMaría, celular: 999097658, e-mail: jg1corrales@yahoo.es, spu_urologia@yahoo.es,página web: www.spu.org.pe, Lima, Perú.

2. Los trabajos deben ser inéditos y no deben ser presentados simultáneamente a otra publicación.

3. El comité de la revista acusará recibo del trabajo, evaluará el mismo y en 15 días comunicará si ha aceptado, propondrá las modificaciones que considere conveniente.

4. Una vez aceptados los trabajos son propiedad de esta revista y no podrán ser reimpresos sin autorización del Comité Editorial.

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c. Resultados: Deben ser expuestos en forma estrictamente objetiva con el análisis estadístico, sin interpretación personal y acompañado de tablas e ilustraciones.d. Discusión: Debe interpretar los resultados y los aspectosque desee resaltar o comparar con otros trabajos, haciendohincapié en los aspectos nuevos e importantes del estudio.Mencionar la importancia académica, teórica o prácticade los resultados obtenidos sobre las nuevas vías deinvestigación que se abren como resultado del trabajo.e. Conclusiones: Deben derivar del estudio y de la comparación con los trabajos previos de otros autores sobre la misma materia.f. Bibliografía: Se ajustará a las normas del Index Medicus y será presentada en hoja aparte exactamente en el orden que aparece en el texto entre paréntesis.

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Tablas• Con sus títulos correspondientes, serán incluidas separadamente, con numeración independiente de las

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8. Casos clínicosDeberán presentarse en forma concisa. No ocuparán más de 6 páginas.

Tendrán un máximo de 4 ilustraciones y 10 citas bibliográficas.

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Estas galeras serán devueltas al editor de la revista de la Sociedad Peruana de Urología. El primer firmante se responsabiliza de los errores aparecidos en la publicación definitiva y la incorrecta posición de las figuras en caso de no haberse realizado una corrección adecuada.