265Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (3): 265-268

Recibido: 7 de marzo de 2007Versión definitiva: 27 de marzo de 2007Aceptado: 3 de abril de 2007

Palabras claveética clínicabioéticacomités de ética

Key wordsethics, clinicalbioethicsethics committees

EdithValdez-Martínez,1

Miguel Bedolla2

1Coordinación de ÁreasMédicas, Instituto

Mexicano del SeguroSocial

2Health Science Centerat San Antonio,

University of Texas,USA

Comunicación con:Edith Valdez-Martínez.Fax: (55) 5761 0952Correo electrónico:

edith.valdez@imss.gob.mxevaldesmz@cis.gob.mx

Comités de ética clínica enMéxico:su desarrollo en el IMSS

SUMMARYThe Mexican Institute of Social Security(IMSS) considers the relevance of ethicsin a similar context than other countrieshave developed. According to these con-siderations, IMSS implemented formally ofsystem of local committees on clinical eth-ics (CLEC), not only to provide supportwhen ethical dilemmas emerge, but to fa-cilitate the development of an ethics cul-ture among health professionals. The im-plementation of the CLEC network startedin 2004, and since then, its number hasincreased across the country. CurrentlyIMSS has 78 CLECs. Their number conti-nues to grow due to the level of awarenessabout the importance of ethics for makingmedical decisions. In November 2006 thefirst CLEC national meeting was held andthe need to redefine strategies to improveperformance of CLECS emerged. This arti-cle reports the current situation of theCLECs in Mexico.

RESUMENEn el Instituto Mexicano del Seguro Social(IMSS) la ética clínica es considerada unanecesidad en un contexto similar al desa-rrollado en otros países. En congruenciacon lo anterior, el IMSS ha establecido unsistema formal de comités locales de éticaclínica (CLEC) no sólo para proveer apo-yo ético cuando los dilemas surgen, sinopara favorecer también el desarrollo deuna cultura ética entre los profesionalesde la salud. La implementación de losCLEC se inició en el 2004, con un creci-miento paulatino en número a lo largo detodo el país. Actualmente existen 78 CLECactivos en el IMSS. El número continúa in-crementándose dada la concienciación dela importancia de la ética en la toma dedecisiones médicas. En noviembre de 2006se realizó la primera reunión nacional deCLEC, la cual condujo a la reformulaciónde estrategias para mejorar su funciona-miento. Este artículo describe la situaciónactual de los CLEC en México.

Introducción

Los comités locales de ética clínica (CLEC),también conocidos como comités de ética hos-pitalaria, comités de ética intrahospitalaria, co-mités de ética institucional, comités de éticaasistencial, comités de ética de la atención a lasalud…, aparecen por primera vez en 1983,en Estados Unidos, como respuesta a dilemaséticos que surgen cuando los médicos necesi-tan decidir si inician, niegan o suspenden untratamiento.1 El papel primario de los CLECera, entonces, resolver las diferencias de opi-nión entre pacientes/familiares y médicos, yprescindir de la intervención del poder judi-cial.1 A partir de los noventa del recién siglopasado, se observó una rápida expansión deCLEC en Estados Unidos y Europa,2,3 y para

finales de la misma década en algunos paísesde Latinoamérica.4 En México, al igual que enotras naciones, la mayor concienciación de laética alentó a las instituciones de salud, en par-ticular al Instituto Mexicano del Seguro So-cial, al establecimiento de un sistema formalde CLEC.

Situación actual

En 1992, Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations (JACO) de EstadosUnidos formaliza la institucionalización dela ética clínica. Entre los requisitos para acre-ditar una unidad de atención médica exige laidentificación de un mecanismo que consi-dere la ética surgida de la atención médica,

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ética clínica en el IMSS

los derechos de los pacientes y la ética orga-nizacional.2

La Gran Bretaña tiene una red de CLECen todo el país para promover el desarrollo dela ética clínica, favorecer el debate ético de altonivel en la atención médica y facilitar la mejorpráctica entre los comités.5 En Noruega, esrequisito que haya un CLEC en los hospitalesde mayor complejidad.3 En España, estos co-mités existen en hospitales y unidades de medi-cina familiar (primer nivel de atención médica)desde hace varios años.6,7 Francia mantiene unlugar muy característico en el área de la éticaclínica. En 1995, el sistema de hospitales deasistencia pública (Assistanse Publique-Hôpitauxde Paris, AP-HP) crea una estructura innovado-ra transhospitalaria: el Espace Ethique (ethics fo-rums). La misión de este foro es el estudio yanálisis de temas relacionados con la ética dela atención y práctica hospitalaria.3 En Argenti-na, por ley debe existir un CLEC en todo hos-pital del sistema público de salud y seguridadsocial.8 En México, actualmente los CLEC notienen una reglamentación jurídica en la legis-lación sanitaria; sin embargo, la Comisión parala Certificación de Establecimientos de Servi-cios de Salud del Consejo de Salubridad Gene-ral, considera a los CLEC necesarios para lacertificación de establecimientos de serviciosde salud.9

Relevancia de los CLEC en laatención

La experiencia reportada con algunos comi-tés3,5,10 destaca tres aspectos:

Presentar, discutir y analizar un caso clínico(el cual ha ocasionado tensiones y dudas)resulta ser un evento educativo relevante.Los CLEC trabajan con casos clínicos rea-les, los cuales por sí mismos han demostra-do tener un reto metodológico altamenteproductivo.El verdadero impacto es visto en los servi-cios, donde el análisis de los conflictos éti-cos es parte de la práctica clínica cotidiana.11

Un aspecto de igual importancia a los men-cionados es la provisión de un transparente y

explícito proceso de compromiso con la di-mensión ética de la toma de decisiones clíni-cas.5 Un modelo de apoyo ético que facilite elentendimiento compartido de los dilemas éti-cos puede ayudar y tranquilizar tanto a clíni-cos como a pacientes y familiares, sin presu-poner que hay un resultado éticamente“correcto”. Así, el principal valor del apoyoético brindado por los CLEC recae en su con-tribución a la calidad del proceso de toma dedecisiones.5,12

La situación de los CLEC en elIMSS

En México, al igual que en otros países, larelevancia o influencia de estos comités en laatención médica alentó a las instituciones desalud, y en particular al IMSS, al estableci-miento de un sistema formal de CLEC. ElIMSS considera que la ética en el contextode la práctica clínica tiene como objetivomejorar la calidad de la atención médica y,como consecuencia, la salud de la poblaciónderechohabiente. En el IMSS, los CLEC cuen-tan con un manual para su integración y fun-cionamiento;* lo cual ha permitido de algunamanera sistematizar su estructura y funcio-nes. Los CLEC son independientes de los co-mités de ética de la investigación.

Los CLEC son multidisciplinarios, estáninsertos en las unidades de atención médica:unidades de medicina familiar con más de 20consultorios, hospitales de segundo y tercernivel de atención médica. El foco de su aten-ción es el encuentro entre el profesional de lasalud y el paciente/familiares o cuidadores, ylos dilemas que surgen de ese encuentro. Elnúmero de unidades de atención médica conCLEC ha aumentado rápidamente: 21 en 2005y 57 en 2006 (cuadro I).

Funciones de los CLEC

La función primera de un CLEC es educativa ycomprende dos etapas.

De autoeducación, en la que sus integran-tes inician, amplían y fortalecen sus cono-

* Instituto Mexicanodel Seguro Social.

Comités Locales deÉtica Clínica (CLEC).

Disponible enhttp://intranet_imss/

C13/C14/Comités%20de%20

Ética%20Clínica/default.aspx

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cimientos sobre temas específicos en elcampo de la ética. Este primer momentopuede considerarse de entrenamiento cog-nitivo y de definición axiológica previos aldesempeño de funciones.Experiencia educativa, que puede ser pa-ralela a la primera, dirigida a los miembrosde los comités y a los profesionales de lasalud, y se implementa en las unidades deatención médica donde está el CLEC. Enesta experiencia participan diversas institu-ciones educativas con seminarios, talleres,mesas redondas, etcétera. El objetivo eslograr que los profesionales de la salud re-flexionen sobre el significado de la vida, lamuerte, sus propios valores, decisiones yactuar clínico cotidiano; para que en una

situación real puedan decidir lo que es bue-no, mejor u óptimo para el paciente.

La segunda función de los comités, aun-que históricamente es la primera porque paraeso se crearon, es la consultiva. Una vez que elCLEC ya cuenta con algún especialista en éti-ca, además de un abogado (ajeno a la institu-ción) y los consultores necesarios, realiza elanálisis y discusión de casos clínicos en los quese presenta un dilema ético (cuadro II). El re-sultado final de la función consultiva es laemisión de recomendaciones.

Un CLEC, en el IMSS, es una instanciapreventiva, no resolutiva. De ahí que no pue-de ser considerado una instancia legal ni unapequeña corte. Tampoco extiende amparosjurídicos a los profesionales de la salud ni sus-tituye la toma de decisiones de otros, ni evalúaproyectos de investigación en salud.

La tercera función está relacionada con re-visión de guías y propuestas de atención médica.

Desafíos y logros

Orientar la formación requiere mucho trabajoporque los miembros de los CLEC provienende diferentes profesiones y de diferentes ante-cedentes educacionales; en este sentido, resultaimprescindible cierto grado de formación ini-cial en cada uno de los miembros, con el pro-pósito de entender la ética-filosófica para abor-dar los dilemas derivados de la práctica clínica.

Cuadro IDistribución de los 78 comités de ética clínicadel Instituto Mexicano del Seguro Social

Aguascalientes 3Baja California 1Baja California Sur 1Campeche 0Coahuila 3Colima 2Chiapas 2Chihuahua 1Distrito Federal 15Durango 2Guanajuato 3Guerrero 1Hidalgo 1Jalisco 4Estado de México 4Michoacán 2Morelos 2Nayarit 1Nuevo León 3Oaxaca 2Puebla 2Querétaro 1Quintana Roo 1San Luis Potosí 1Sinaloa 3Sonora 2Tabasco 1Tamaulipas 1Tlaxcala 1Veracruz 5Yucatán 3Zacatecas 4

Cuadro IITemas atendidos por los comités locales deética clínica del IMSS en la revisión y análisisde casos clínicos, 2005-2006

Consentimiento informadoCompetenciaRechazo de tratamientoInterrupción del embarazoTrasplantes y donación de órganosConfidencialidad y privacidadManejo del expediente clínicoRelación médico-pacienteCuidados intensivos

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ética clínica en el IMSS

De diciembre de 2004 a diciembre de 2006, entodo el país se realizaron 11 módulos de sensi-bilización y reflexión en la ética de la prácticaclínica, a partir de los cuales se conformaron demanera voluntaria 78 CLEC (cuadro I).

A dos años de la creación de un sistemaformal de CLEC en el IMSS, se puede afir-mar que ha sido bien aceptado. En la prime-ra reunión nacional de CLEC (noviembre de2006) hubo acuerdo general entre los 72comités participantes, respecto a la influen-cia de los CLEC en estimular la sensibilidady reflexión ética de los profesionales de lasalud. Además, el diseño y puesta en marchade un programa educativo sobre ética de lapráctica clínica —con el fin de ayudar a losestablecimientos de atención médica a im-plementar sus CLEC—, y el apoyo y aseso-ría constantes para favorecer el desarrollode los comités, han permitido controlar pro-blemas que se observan en otros países: usur-pación de la autoridad del clínico y con elloamenaza a la autonomía profesional del mé-dico, o conversión del comité (en aquellosCLEC donde predominan directivos y mé-dicos) en un agente cuyo único interés es elbeneficio de la institución.

Las principales dificultades hasta ahora tie-nen que ver con disponibilidad de tiempo delos miembros de los CLEC, dificultades que sesuperan cuando el cuerpo de gobierno de launidad de atención médica comprende el ob-jetivo del CLEC.

Futuro de los CLEC en el IMSS

Hasta este momento, la operación de losCLEC se ha apoyado en principios éticos, alos que se intenta dar una validez universal,aun cuando fueron definidos para los clínicosde Estados Unidos. Nos referimos a los prin-cipios de autonomía, beneficencia, no-male-ficencia y justicia, los cuales proponemos seanintegrados a los valores fundamentales denuestra cultura mexicana.13 De esta integra-ción esperamos que emerja una ética clínicacreativa y participativa, que coadyuve, me-diante la participación de los CLEC, al desa-rrollo de la ética y por ende a la mejora de lacalidad de la atención médica.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su reconocimiento a laDirección de Prestaciones Médicas del InstitutoMexicano del Seguro Social y a CONACYT, por elapoyo recibido. Así mismo, a los doctores GriseldaGómez Ortega y César Ruiz Pareyón y a la enfermeraLaura Benítez-González, por su activa participaciónen el seguimiento de los CLEC.

Referencias

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