Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita

Ana Aguilera Enfermera Nefrología CAU León

PERITONITIS: DESDE LA PREVENCIÓN AL SEGUIMIENTO. PAPEL DE LA ENFERMERÍA • Cómo prevenir •  Como diagnosticar •  Como tratar

!  Muerte <5% !  Alteraciones estructurales y funcionales de la membrana !  Fracaso de la técnica y conversión a HD

Philip Kam-Tao Li et al. ISPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, Vol. 36, pp. 481–508

Las infecciones siguen siendo la principal causa de salida de DP

─  Infecciones del OS del catéter (IOS) y túnel subcutáneo ─  Peritonitis

El mejor tratamiento para las infecciones: Prevención

Es mejor Prevenir que curar

Las enfermeras de DP son fundamentales para un programa con tasas de infección bajas

Intervenciones de Enfermería en la prevención de infecciones en DP

Cuidados

Educación

PERITONITIS: Como prevenir

Prevenir Infecciones

1. Cuidados OS

2. Formación de los pacientes

3. Visita domiciliaria

4. Dieta

5. Patrón intestinal

6. Procedimientos invasivos

7. Mascotas

Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection recommendation: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017;2:141–54.

Controlar, al menos una vez al año, la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter (Evidencia1C). (2017)

1. Cuidados del OS

Intervenciones:

1. Preoperatorio

2. Post-operatorio (0-30 días)

3. Periodos posteriores

Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo


1. Preoperatorio:

–  Administración ATB antes inserción catéter (1A).

–  Elección del sitio de salida en dirección caudal

–  Detección portadores STF Aureus (2D) –  Evitar traumas y hematomas en OS

–  Apósitos en incisiones

–  No cambiar apósitos en 3-5 días. "

"!"

La técnica de colocación y el diseño del catéter no influyen en las IOS


"!"

2. Post-operatorio (0-30 días) —  Curas semanales

—  Técnica estéril en cambio de apósitos

—  Enfermeras de DP

—  Mantener seco y tapado

—  Inmovilización del catéter

—  Evitar ducha o baño

""Bender1F"H"et"al."Preven'on!of!infec'ous!complica'ons!in!peritoneal!dialysis:!best!demonstrated!prac'ces.!Kidney'Interna,onal"(2006)"70,"S44–S54.""


Szeto"CC,"Li"PK,"Johnson"DW,"Bernardini"J,"Dong"J,"Figueiredo"AE,"et"al."ISPD"catheterLrelated"infecNon"recommendaNon:"2017"Update."Perit"Dial"Int."2017;2:141–54."

"!"

3. Periodos posteriores (cuidados crónicos)

—  Perfecto —  Bueno —  Equívoco —  Infección aguda —  Infección crónica —  Orificio Traumático —  Infección cuff externo

Clasificación del Orificio de Salida

Twardowski "

Zona externa

—  Exudado —  Tejido de granulación —  Epitelización

Seno Características que lo definen — Dolor

—  Color —  Costra —  Escara —  Exudado —  Hinchazón —  Tejido de granulación

Twardowski"Z"and"Prowant"B."Clasifica'on!of!normal!and!diseased!exit?site!PDI.'Vol.'16'(1996).'Supplement'3"

Vigilancia Enseñanza

─  Personal de enfermería con las cualificaciones y la experiencia apropiadas (1C).

─  Recomendaciones de la ISPD para enseñar a los pacientes

Szeto"CC,"Li"PK,"Johnson"DW,"Bernardini"J,"Dong"J,"Figueiredo"AE,"et"al."ISPD"catheterLrelated"infecNon"recommendaNon:"2017"Update."Perit"Dial"Int."2017;2:141–54."


"!"

3. Periodos posteriores (cuidados crónicos)

"  Lavado de manos

"  Inmovilización del catéter

"  Apósitos cubriendo el OS (opcional)

"  Protección adecuada para el catéter y OS durante el baño o la natación.



Limpieza del OS al menos dos veces por semana y después de una ducha(Evidencia1C). (2017)

¿Povidona Iodada?

¿Mupirocina?

¿Agua y jabón?

¿Suero fisiológico?

¿Clorhexidina?

¿Gentamicina? ¿Ciprofloxacino?

¿Salino hipertónico?

¿Peróxido de hidrogeno?

¿Polihexanidadina?

¿Amuchina?

¿Cómo lo curo?

¿Povidona Iodada? ¿Agua y jabón?

¿Suero fisiológico?

¿Clorhexidina? ¿Salino hipertónico?

¿Peróxido de hidrogeno?

¿Amuchina?

¿Cómo lo curo? Effectiveness of different types of care for the peritoneal dialysis catheter exit site: a systematic review The application of an antiseptic to the peritoneal dialysis catheter exit site reduces infections and prevents the peritonitis that is a consequence of exit site infection; however, the results do not demonstrate the superiority of any one of povidone, chlorhexidine, hypochlorite or washing with soap. Ques'et'al.'Effec'veness!of!different!types!of!care!for!the!peritoneal!dialysis!catheter!exit!site:!a!systema'c!review!©!the!authors!2013!doi:'10.11124/jbisrirF2013F1088'.'

Exit?site!infec'on!of!peritoneal!catheter!is!reduced!by!the!use!of!polyhexanide.!Results!of!a!prospec've!randomized!trial. El uso de polihexanida es eficiente en la prevención de IOS, se infectan menos y tardan mas tiempo en presentar la primera infección.

Nuñez"Moral"et"al.!Exit?site!infec'on!of!peritoneal!catheter!is!reduced!by!the!use!of!polyhexanide.!results!of!a!prospec've!randomized!trial.!PDI."2014"May;34(3):271L7.""!

"

No se ha demostrado que ningún agente limpiador sea superior con respecto a la prevención de IOS (2017)

Mupirocina pomada/crema STF Aureus

Mupirocina pomada""

Catéteres Poliuretano

Gentamicina crema STF Aureus Pseudomona

Bernardini"J"et"al."Randomized!Double?Blind!Trial!of!An'bio'c!Exit!Site!Cream!for!Preven'on!of!Exit!Site!Infec'on!in!Peritoneal!Dialysis!Pa'ents.!J'Am'Soc'Nephrol'16:'539F545,'2005.'"

Ciprofloxacino solución ótica

STF Aureus Pseudomona

Diaria!

Montenegro"J"et"al."Exit?site!care!with!ciprofloxacin!o'co!solu'on!prevents!polyurethane!catheter!infec'on!in!peritoneal!dialysis!pa'ents.!PDI"2000;"20(2):209–14."

Diaria!

Profilaxis antibiótica tópica

Xu"G,"Tu"W,"Xu"C."Mupirocin!for!preven'ng!exit?site!infec'on!and!peritoni's!in!pa'ents!undergoing!peritoneal!dialysis."Nephrol'Dial'Transplant'2010;'25:587–92."

Diaria!

¿Cómo lo curo?

Recomienda la aplicación tópica diaria de crema o pomada antibiótica en el OS del catéter (1A)"

(2016)


1. Cuidados OS



4. Dieta



7. Mascotas

"

""Piraino"B"et"al."ISPD"PosiNon"statement"on"reducing"the"risks"of"peritoneal"dialysis–related"infecNons."PDI,'Vol.'31,'pp.'614–630'doi:10.3747"Philip"KamLTao"Li"et"al."ISPD"PeritoniNs"recommendaNons:"2016"update"on"prevenNon"and"treatment."Peritoneal"Dialysis"InternaNonal,"Vol."36,"pp."481–508""

4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y

"  La formación es imprescindible para conseguir que el paciente sea autónomo y autosuficiente para la realización de la DP.

"  La formación es una herramienta eficaz en la reducción de infecciones.

" Los métodos de formación influyen en el riesgo de infecciones. (Basado en evidencia)

"  Recomendaciones de la ISPD para enseñar a los pacientes utilizando los principios de la educación de adultos. (Basado en opinión)

Bernardini J, Price V, Figueiredo A. Peritoneal dialysis patient training, 2006. Figueiredo AE, Bernardini J, Bowes E, Hiramatsu M, Price V, Su C, Walker R, Brunier G. A Syllabus for Teaching Peritoneal Dialysis to Patients and Caregivers. Perit Dial Int. 2016 11-12;36(6):592-605.

Pautas de la ISPD: Principios de la capacitación para efectuar DP 2006

¿Quién es la persona que aprende?

¿Qué debería enseñarse?

¿Dónde debería llevarse a cabo?

¿Cuánto debe durar el aprendizaje?

¿Cómo se debe enseñar?

¿Quién debe enseñar la DP?

Plan de estudios para la enseñanza de la DP a pacientes y cuidadores"

(2016)


Plan de estudios para la enseñanza de la DP a pacientes y cuidadores"

(2016)

Guiar a la enfermer@ de DP en el proceso de ayudar y enseñar al paciente/cuidador en

el aprendizaje de las habilidades y conceptos, para que pueda realizar de

forma segura y efectiva, la DP.

5 días 3 horas Individualizar


"

""


¿Quién es la persona que aprende?

"

""Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""

Evaluación individualizada de la persona que aprende"

Adaptarse a su ritmo de aprendizaje"

Adaptar el plan de

enseñanza"

Estilos de aprendizaje

Barreras para el aprendizaje

Relación empática paciente/enfermera

Valoración de la persona que aprende "


"

""

¿Qué enseñar?

Folletos Muñecos o delantales de entrenamiento Medios audiovisuales Pizarras

2. Obligatorio Se debe aprender para sobrevivir

Deseable No son imprescindibles

Posible Información Importante

Practica supervisada Aprender haciendo

Repetición

Tiempos de descanso


Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""

2. 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y

Lavarse las manos es clave para la prevención de infecciones

Evitar: —  Joyas —  Uñas postizas —  Piel lesionada

Higiene de las manos

kit!Glow!Germ"

Las manos son el vehículo mas común de transmisión de microorganismos patógenos

"

""

Entrenamiento de los pacientes 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y

Cronograma

2. Realizar la DP de forma segura y técnica aséptica para la conexión

Reconocer la contaminación y que hacer

Cambios en balance hídrico, híper e hipotensión

Detectar, informar y actuar ante posibles complicaciones

Evaluación final 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y


"

""

¿Dónde realizar el entrenamiento?

Hospital En casa del paciente

2. 2. 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y


"

""


Tiempo > 15 h (independientemente de la cantidad de horas/día)

¿Cuánto debe durar el aprendizaje?

Fundamentos!del!aprendizaje!en!los!adultos,!Knowles!Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A!Syllabus!for!Teaching!Peritoneal!Dialysis!to!Pa'ents!and!Caregivers.!Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""

Motivación interna

Orientados a la relevancia

Son prácticos

Orientados a objetivos

Les gusta ser respetados

Traen experiencias y conocimientos

4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y ¿Cómo debe enseñar la DP?

"

""Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605."

La misma enfermera

Total atención al alumno en casa sesión

Evaluación formativa

Plan de estudios establecido

Enfermera con formación y experiencia apropiada. (Evidencia1C) (2016)

¿Quién debe enseñar la DP?


Russo R. et al. Reentrenamiento en DP: Porque y cuando se necesita. Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S127-32. Análisis de cumplimiento para conocer la necesidad de reentrenamiento. Mayor necesidad de re-entrenamiento: !  Los menores de 55 años !  Menor nivel cultural !  Menos de 18 meses en DP !  Mas de 36 meses en DP.

4.

Dong J, Chen Y. Impacto del procedimiento de cambio de bolsa en el riesgo de peritonitis. PDI 2010;30:440-7. Estudio de cumplimiento del procedimiento del intercambio. 6 meses después de comenzar DP !  La mitad de los pacientes no se lavaban las manos segun procedimento. !  Casi la mitad no comprobaban fugas en las bolsas !  1/10 olvidaba la mascarilla. !  La mayoria tomaban atajos

Evaluación teórico-practica

Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y

El reciclaje desempeña un papel importante en la reducción de errores. (Basado en opinión) (2016)

Guías de practica clínica en Diálisis Peritoneal. Sociedad Española de Nefrología. El 1º al mes de comenzar DP

¿Cuándo se debe re-entrenar a los pacientes?

A los tres meses. Una vez al año

ISPD!Posi'on!statement!on!reducing!the!risks!of!peritoneal!dialysis–related!infec'ons.!Piraino"B"et"al."PDI,'Vol.'31,'pp.'614–630"

DEPRESION!Depression!and!its!associa'on!with!peritoni's!in!long?term!peritoneal!dialysis!pa'entens.!Troidle!L!t!al.!!

Menor!mo'vación!debido!al!estado!de!animo!Menor!atención!y!mayor!riesgo!de!contaminación!!

Después de:

−  Peritonitis y/o Infección de OS −  Hospitalización −  Contaminación −  Alteración visual, manual, sensorial −  Depresión



1. Cuidados OS



4. Dieta



7. Mascotas

Reentrenamiento en DP: Porque y cuando se necesita. Russo R. et al. Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S127-32.

Estudio en dos fases: •  Cuestionarios a los pacientes (353) •  Visitas al domicilio El 23% NO realizaban correctamente el IC * Asociación significativa entre cumplimiento y riesgo de peritonitis

Piraino"B"et"al."ISPD"PosiNon"statement"on"reducing"the"risks"of"peritoneal"dialysis–related"infecNons."Peritoneal'Dialysis'Interna,onal,'Vol.'31,'pp.'614–630'doi:10.3747/pdi.2011.00057"Bernardini"J,"Price"V,"Figueiredo"A."Peritoneal"dialysis"paNent"training,"2006.""Bender1F"H,"Bernardini"J,"B"Piraino."PrevenNon"of"infecNous"complicaNons"in"peritoneal"dialysis:"best"demonstrated"pracNces."Kidney'Interna,onal"(2006)"70,"S44–S54.""

4. Visita domiciliaria

(2006)

Pueden ser útiles para: −  Valorar las condiciones higiénico sanitarias del domicilio −  Detectar problemas con técnica de intercambio −  Adhesión a los protocolos. −  Conductas de riesgo de infección.

Realizar visitas al domicilio como parte del cuidado general de los pacientes en DP. (Basado en opinión)


1. Cuidados OS



4. Dieta


6. Procedimientos médicos

7. Mascotas

Recomendaciones dietéticas

La hipoalbuminemia es un factor de riesgo de peritonitis

Potasio

Impact"of"nutriNonal"status"on"peritoniNs"in"CAPD"paNents."Prasad"N"et"al."PDI'2007;'27:42–7.'Albumin"at"the"start"of"peritoneal"dialysis"predicts"the"development"of"peritoniNs."Wang"Q,"et"al"Am'J'Kidney'Dis'2003;'41:664–9."

Hypokalaemia:!an!independent!risk!factor!of!Enterobacteriaceae!peritoni's!in!CAPD!pa'ents.!Chuang"YW"et"al."Nephrol'Dial'Transplant'2009;'24:1603–8.'Recurrent!and!relapsing!peritoni's:!causa've!organisms!and!response!to!treatment.!Szeto"CC"et"al."Am'J'Kidney'Dis'2009;'54:702–10.'Intes'nal!bacterial!overgrowth!in!CAPD!pa'ents!with!hypokalaemia.!Shu"KH"et"al.'Nephrol'Dial'Transplant'2009;'24:1289–92."

6. Dieta

La hipokaliemia esta asociada con un incremento en el riesgo de peritonitis entérica.

Proteínas


1. Cuidados OS



4. Dieta



7. Mascotas

Formación!

Estreñimiento!

Regular!el!patrón!intes'nal!

Evitar!estreñimiento!

Diarrea!

Evitar!!contaminación!

Extremar!higiene!de!manos!

Las bacterias en el colon migran a través del peritoneo visceral y entran en la cavidad peritoneal

7. Patrón intestinal

El estreñimiento severo y la diarrea, pueden estar asociados con peritonitis causadas por enterobacterias

(2016)



1. Cuidados OS



4. Dieta



7. Mascotas

Vaciado peritoneal

7. Procedimientos invasivos

Profilaxis con antibióticos antes de: !  Colonoscopia (evidencia 2C) !  Histeroscopia (evidencia 2D) !  Biopsia prostática (evidencia 2D) !  Biopsia endometrial (evidencia 2D) !  Manipulación dental

(2016)

Philip Kam-Tao Li et al. ISPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, Vol. 36, pp. 481–508


1. Cuidados OS



4. Dieta



7. Mascotas

8. Mascotas

Evitar que entren en la habitación donde se realizan los intercambios de DP

(2016)

Todos los programas de DP deben controlar la incidencia de peritonitis al menos una vez al año. Evidencia 1C

Programa de Mejora

Continua de la Calidad

Ratio de peritonitis 2016 1/42,96 episodios/paciente/mes Tasa = 0,20 episodios/paciente/año

Ratio de peritonitis 2017 1/26,1 episodios /paciente/mes Tasa = 0,30 episodios/paciente/año

Documents

Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita