CÓMO LOS CLIENTES HACEN QUE LA TERAPIA FUNCIONE: EL PROCESO DE AUTOSANACIÓN ACTIVA.

Por: ARTHUR BOHART Y KAREN TALLMAN

a. Los terapeutas deben trabajar desde el marco de referencia del clienteb. Los terapeutas se deben apoyar en la creatividad y los recursos de sus clientes

Los clientes pueden proveer soluciones a sus propios problemas cuando el terapeuta asume que es el cliente, y no el terapeuta, el verdadero experto en su problema.

Aquí se contrasta el punto de vista del cliente como autosanador activo y el modelo de medicina dominante en la psicoterapia.

EL MODELO MÉDICO Y LA PSICOTERAPIAEl terapeuta es análogo a un médico. Él o ella es el experto en la naturaleza del problema del cliente y luego prescribe el tratamiento adecuado conforme al diagnostico realizado por éste. Se supone que las intervenciones generan cambios en el cliente, por tanto aliviando los síntomas del mismo. Este modelo es el predominante actualmente.

1. EL MODELO MÉDICO:a. El papel del médico en medicinaCaracterísticas:

- una persona tiene un problema físico del cual se supone desconoce, a pesar de que puede reconocer los síntomas.

- Por tanto, va al medico, y el diagnostico real dependerá del propio doctor.- El medico decide qué tratamiento es aplicable al problema particular de la

persona.b. El papel del pacienteLa función principal del paciente durante el diagnostico es la de proveer toda la info posible al medico. El medico estará muy poco interesado en las teorías que pueda tener el paciente acerca de su problema. Mas bien, ellos harán preguntas para obtener la info que desean. No existe un verdadero dialogo entre doctor-paciente mas allá del de las preguntas que el doctor le pueda hacer al paciente para recaudar info. La colaboración del paciente consiste simplemente en responder las preguntas del doctor.

Una vez que el doctor ha hecho el diagnostico y ha prescrito el tratamiento correspondiente, la tarea del paciente consiste en comprometerse y conformarse con el tratamiento tal y como fue prescrito y asignado. No hay lugar para la creatividad del paciente.

c. Naturaleza del problema:La medicina adopta un punto de vista materialista acerca de los problemas. El síntoma físico es visto como de origen físico (causa física) algún agente extraño en el cuerpo (Ej. virus o bacteria). Un problema físico es un problema mecánico. El problema afecta partes del cuerpo una enfermedad es la infestación de algún sistema de órganos.

d. Formulacion del caso:La medicina se basa en la idea del diagnostico diferencial. Cada enfermedad tiene su propia naturaleza, y por tanto existen distintos tratamientos en función del problema que se tenga. Un diagnostico preciso facilita el tratamiento del problema. La formulacion del caso conlleva a un diagnostico que a su vez lleva a un tratamiento diferencial.

e. Tratamiento:Problemas materiales requieren de soluciones materiales. El modelo de cura es mecanicista. La medicación o cirugía es el mecanismo que altera el trastorno. El tratamiento podrá ser aplicado al trastorno independientemente de la persona que lo tenga. La persona solo es la localización del problema. Asi, el paciente juega un papel pasivo en el tratamiento. La droga o la cirugía causa la cura.

- El tratamiento es el agente proximal del cambio. - El doctor es el agente distal del tratamiento. - El paciente es la localización o el lugar donde se va a efectuar el tratamiento.

Éste ni siquiera tiene por qué estar presente para que el tratamiento funcione por lo general esta inconsciente o drogada.

f. Relación entre medico y paciente:La relación es de minima importancia en términos de cura, aunque una buena relación aumenta la probabilidad de que el paciente se conforme y asienta ante las directrices del medico. Hay una actitud negativa hacia la relación paciente-doctor como un factor curativo es un anatema (maldición). Es como si la medicina fuera invalidada.

g. El papel de la fé y la esperanza:La medicina tradicional occidental le ha concedido poca importancia a la fe y a la esperanza. Éstas son relevantes siempre que movilicen las energías del paciente a que éste luche por sanarse y conformarse a los tratamientos. Pero estos dos elementos en si mismos tienen poco efecto. Esto se sigue del punto de vista mecanicista de la medicina. Estos elementos no implican ningún mecanismo físico que en verdad pueda tener efectos curativos.

La medicina tradicional hoy en día admite que la actitud puede jugar un papel importante a la hora de aumentar la probabilidad de supervivencia, pero sigue asumiendo que el verdadero agente curativo es la droga, la cirugía, el tratamiento de radiación, etc. (el material o mecanismo mecánico implementado por el medico).

2. APLICACIÓN DEL MODELO MÉDICO A LA PSICOTERAPIA:El pensamiento y el lenguaje medico está presente en la práctica psicoterapéutica. La idea de que los psicoterapeutas están “tratando trastornos” es un ejemplo de la influencia del modelo médico. La mayoría habla de tratamiento cuando en verdad la psicoterapia en verdad no lo es.

a. El papel del terapeuta:El terapeuta es el experto en el problema del cliente. Éste entrevista al paciente y luego realiza un diagnóstico. Sobre la base del diagnostico y de la info recopilada, el terapeuta decide qué clase de tratamiento necesita el paciente.

b. El papel del cliente o paciente:El papel del cliente consiste en responder a todas las preguntas del terapeuta para que éste pueda hacer una formulacion y diagnostico adecuado del problema del cliente. Luego el paciente deberá comprometerse con el tratamiento y el régimen establecido por el terapeuta.

c. Percepción de los problemas:Los problemas psicológicos son vistos como patología o trastornos, de manera análoga a las condiciones medicas. El DSM-IV se convierte asi en el método de diagnostico preferido. La patología es vista como el resultado de mecanismos disfuncionales en la persona. Estos mecanismo disfuncionales varían de teoría a teoría. Los trastornos psicológicos tienen su propia estructura y etiología, igual que los trastornos físicos. Al igual que éstos, los trastornos psicológicos son entidades discretas que existen en la personalidad de los individuos y que rompen con el funcionamiento saludable.

Si nos apartamos significativamente del modelo medico, el trastorno no es visto como de carácter y origen físico o material. Mas bien es psicológico. Pero, de la misma manera que en medicina, el problema sí surge de un funcionamiento inadecuado de determinados sistemas dentro del organismo. La terapia opera sobre ciertas áreas disfuncionales de la persona (sus hábitos, esquemas, estructuras psíquicas).

Asi, al menos teóricamente, los terapeutas trabajan con partes o fragmentos de la persona y no con la totalidad de la misma. Éstas no son vistas como personas insertas en determinados contextos, cuyos problemas surgen de la interacción sujeto-entorno. Las personas reciben diagnósticos basados en el DSM-IV, no basados en la interacción persona-contexto.

d. Formulacion del caso y diagnostico:Como en la medicina, el papel del terapeuta consiste en una examinación intensiva del paciente, a través de entrevistas, observaciones del comportamiento, y pruebas diagnosticas. La info recabada es luego utilizada para hacer un diagnostico, preferiblemente usando el DSM-IV. Basado en el diagnostico, el terapeuta, y no el cliente, elige una estrategia de tratamiento apropiada al trastorno particular.

e. Naturaleza del Tratamiento:El modelo medico de la terapia se basa en la metáfora de la droga. Esto quiere decir que los trastornos psicológicos pueden ser “tratados” con la “medicación” apropiada, solo que en este caso el tratamiento o medicación es una técnica psicológica. Las técnicas son descritas en términos de mecanismos que sanan o curan modificando la disfuncionalidad subyacente.

El terapeuta diagnostica el trastorno especifico y aplica el tratamiento apropiado. La fuerza de “sanación” es percibida como proveniente del tratamiento exterior aplicado al cliente por el terapeuta. Por ello, es importante que el tratamiento sea poderoso y especifico al trastorno. Estos modelos son mecanicistas mas no materialistas ya que se asume que el problema reside en un mecanismo disfuncional que esta relativamente aislado y es discreto, y en que la cura consiste en remediar este mecanismo disfuncional. El procedimiento terapéutico opera sobre el mecanismo. El cliente deberá usar su mente para conformarse con el tratamiento asi como en medicina el paciente utiliza su cuerpo para conformarse con el tratamiento. Pero es la intervención la que cambia las cosas. El poder curativo reside en el tratamiento no en el cliente.

Ya que el poder curativo proviene de las intervenciones del terapeuta, el modelo medico no permite la posibilidad de que:a. los clientes puedan sanarse ellos mismos con el apoyo de los terapeutasb. los clientes puedan usar un amplio rango de intervenciones diferentes para mejorar un

problema particular.

Si el poder curativo proviniera principalmente del cliente, y no de la intervención, entonces todo el modelo medico que asume la necesidad de distintos tratamientos para distintos trastornos, se cae. Existirían distintos caminos idiosincatricos para varios trastornos si no se concibiera a los problemas psicológicos como patología o síndromes del tipo medico distintas intervenciones para algún trastorno en particular.

c. Relación entre terapeuta-paciente:Esta relación es de importancia secundaria o es una intervención ella misma. Goldfried indica que para muchos cognitivos-conductistas la relación es análoga a el papel de la anestesia en la medicina algo que permite que operen las potentes intervenciones del terapeuta. El terapeuta deberá establecer una buena relación pero dicha relación es vista como una estrategia de intervención en si misma. La empatía del terapeuta permite que los clientes se sientan comprendidos, pero la función de esto es que lo clientes se tornen mas amenos con las intervenciones del terapeuta sirven para ablandar a los clientes y asi estén mas abiertos a las intervenciones.

Al igual que en medicina, existe escepticismo hacia la idea de que en realidad la relación pueda tener efectos curativos en si misma anatema. La terapia es únicamente legitima si puede crear intervenciones poderosas que puedan ir mas allá de las cualidades de ayuda no especificadas de la relación. Mientras mas poderoso el procedimiento terapéutico, menos potente es el efecto del terapeuta.

d. El papel de la fe y la esperanza:Estos elementos pueden ser útiles si son tratados con desdén. Se observa la connotación negativa de la sugestión y el placebo.

e. Terminología:Los términos tratamiento e intervención son un reflejo del modelo medico. Se considera a la psicoterapia como el tratamiento de un modo completamente análogo que en medicina.

El termino tratamiento implica la existencia de una entidad (por Ej. droga) o procedimiento (cirugía) que está siendo aplicado a algo desde afuera. En psicoterapia, el uso de este término implica que el terapeuta aplica un agente externo, que es el tratamiento a la condición, y le modifica. El agente que hace que la terapia funcione es dicho tratamiento, no el cliente.

El concepto de intervención implica intrusión o invasión alteración en el curso de la naturaleza. Es entrar desde afuera para alterar el curso de algo. Implica una fuerza externa que va a alterar el curso de la vida del paciente. Implica también una relación jerárquica, en la que la persona aplicando la intervención es mas importante, es mas experto, que la persona siendo intervenida. Esta persona (cliente) no tendría la suficiente inteligencia para lograr los cambios ella misma.

Ambos términos sugieren un proceso en el que un experto desde afuera interviene en el curso de los eventos para cambiarlos. El poder de sanación reside afuera, en el agente exterior, o tratamiento.

EL MODELO DEL CLIENTE COMO AUTOSANADOR ACTIVOSe concibe al cliente como el principal agente de sanación, siendo el terapeuta un aditivo importante y valorable para los esfuerzos activos del cliente. Los terapeutas asisten y promueven el cambio ayudando a los cliente a movilizarse, a focalizarse, y utilizar sus propios recursos para la autosanación. Los terapeutas lo que hacen es ayuda al cliente a utilizar mas efectivamente los procesos naturales de autosanacion, proveyéndoles de apoyo, entrenamiento e información. Circunstancias especiales, incluyendo la naturaleza del problema del paciente, la historia del cliente, sus recursos limitados, impedimento biológicos o ambientales, pueden interferir o limitar la efectividad de los procesos naturales de auto-corregimiento del paciente, y son lo que llevan al cliente a terapia.

Centrándonos mas en lo que hacen los clientes con la intervenciones en la terapia y menos en las intervenciones por sí mismas, puede facilitar el progreso en el área y ayudar a los terapeutas individuales a practicar más eficientemente.

a. El papel del cliente:1. el cliente es el agente principal del cambio en la terapia, no el terapeuta ni

sus técnicas.2. los esfuerzos activos autosanadores del cliente por lo general generan

diferencias en las técnicas, estrategias, o aproximación filosófica ( esto explica porqué diferentes terapias tienden a funcionar por igual).

3. los clientes son generadores. No son recipientes pasivos de las intervenciones que operan sobre ellos. Mas bien, ellos son los que crean los efectos que las intervenciones supuestamente tienen que producir, y utilizan estas intervenciones de una manera única y creativa. Combinan las intervenciones con sus propios puntos de vista acerca de lo que representan sus problemas, las posibles soluciones que se les ocurren, y sus propios contextos de vida. El efecto de la intervención psicoterapéutico no es independiente de la interacción con el cliente.

4. cuando los pacientes hablan con sus terapeutas, éstos son participantes activos. Están experimentándose a ellos mismos en relación a nosotros (los terapeutas), en relación con ellos mismos, reexperimentando eventos pasados, y experienciandonos a nosotros (terapeutas). Nos están poniendo a prueba

El cliente es la inteligencia que hace que el proceso terapéutico fluya. Son creativos, ya que van mas allá del imput que el terapeuta le envía, elaborándolo de la manera necesaria. La terapia es principalmente hecha por el cliente no el terapeuta.

b. El papel del terapeuta: Proveen recursos, info, ideas, estrategias, apoyo, maestros y entrenadores. Sugieren procedimientos que los clientes creativamente utilizan. Le enseña habilidades que le permiten al cliente crear nuevas soluciones.

Es un consultor que participa en un dialogo co-constructivo con el cliente y consulta, ofreciendo sugerencias e ideas. El terapeuta es un experto, pero no es un experto en el cliente, y ni siquiera en el problema del cliente ni en la solución. La experticia del terapeuta consiste de: 1. ayudar al cliente clarificar sus problemas2. ayudarlos a desarrollar y definir soluciones potenciales3. una vez determinado una solución, ayudando al cliente a comprometerse y

alcanzar a la misma.

El terapeuta puede ser directivo o no-directivo. Los terapeutas son recursos utilizados por el cliente en sus esfuerzos para auto-sanarse. El poder reside en el cliente.

c. Formulación del caso y diagnostico:Ya que el terapeuta no es el experto en el cliente, la definición del problema debe ser un trabajo en colaboración. Un sistema de diagnostico del tipo DSM no es lo mas ideal ya que simplemente clasifica los problemas de un modo independiente del contexto (sin, embargo se puede implementar).

d. Naturaleza del problema:se asume que los problemas psicológicos surgen de la interacción entre sistemas. Los problemas surgen de las limitaciones o presiones de cada sistema en relación con los demás. Estas presiones son una función de la naturaleza de la persona que se intercepta con la presiones ambientales. Los problemas existen de modo contextual. No son una propiedad de los individuos de modo aislado.

e. Naturaleza de la terapia:la terapia es un trabajo que implica a la persona o cliente como totalidad. La mayoría de las teorías reducen a la persona a partes o procesos. La terapia implica a dos persona en su totalidad, que establecen un dialogo. En realidad los terapeutas no buscan tratar a mecanismos específicos.

La terapia implica proveer un contexto de apoyo hasta que las capacidades y procesos de auto-sanación del individuo puedan operar otra vez.

1. los terapeutas proveen a sus clientes de un espacio de apoyo empatico en el que los clientes pueden usar su propia inteligencia y creatividad para comprometerse con sus propios procesos de pensamiento generativo que difícilmente han podido utilizar en su día a día.

2. los terapeutas se pueden comprometer en un dialogo co-constructivo con los clientes.

3. los terapeutas proveen su propia interactividad interpersonal. Los clientes aprenden a través de la experiencia directa de ser tratados de modo distinto por el terapeuta, y de tratar de modo distinto al terapeuta.

4. los terapeutas proveen de técnicas y estrategias que ayudan al cliente a concentrarse en sus propios procesos de auto-sanación. Estas no operan en los clientes; son herramientas que los clientes utilizan para explorar, penar, generar cambio y nuevas experiencias.

5. los terapeutas funcionan como entrenadores y maestros. Ayudan a que adquieran nuevas habilidades. Pero incluso aquí los clientes verdaderamente aprenden a través de sus propios esfuerzos activos sintéticos.

6. la terapia ocurre fuera de la oficina del terapeuta, donde los clientes incorporan creativamente el material de terapia a sus vidas.