Upload
eduardo-calvo
View
1.978
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Porque es tan difícil definir Porque es tan difícil definir la gravedad en la EPOC?la gravedad en la EPOC?
Una visión para el clínicoUna visión para el clínico
Alejandro Casas HerreraAlejandro Casas HerreraFUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANAFUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA
EPOC
Definición – Visión antigua
EPOCEnfermedad pulmonar pura
“Obstrucción crónica e irreversible al “Obstrucción crónica e irreversible al flujo de aire” (bronquitis crónica o flujo de aire” (bronquitis crónica o flujo de aire” (bronquitis crónica o flujo de aire” (bronquitis crónica o
enfisema)enfisema)Harrison´s. Principles of Internal Medicine. 14th ed. 1998
Leve85 -
Historia natural de la EPOCHistoria natural de la EPOC
Leve
Moderado
Severo
85 -80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45 -40 -35 -
VEF
VEF11, % predicho
, % predicho
Muy severo
35 -30 –25 -
Edad, añosEdad, añostabaquismo
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Definición Definición -- EPOCEPOC
• Entidad clínica prevenible y tratable• Entidad clínica prevenible y tratable• Características:
– Obstrucción al flujo de aire progresiva y no completamente reversible.
– Respuesta inflamatoria crónica. – Respuesta inflamatoria crónica. – Factor de riesgo “controlable” – Manifestaciones sistémicas importantes.
Leve0 -1 -2 -
Disnea AVD (Borg)
Disnea AVD (Borg)
Curso clínico de la EPOCCurso clínico de la EPOCDisneaDisnea
85 -80 -75 -70 -
VEF
VEF
Moderado
Severo
Muy severo
2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -
Disnea AVD (Borg)
Disnea AVD (Borg) 75 -
70 -65 -60 -55 -50 -45 -40 -35 -30 –25 -
VEF
VEF11 , %
predicho
, % pre
dicho
10 -
Edad, añosEdad, años
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
25 -
¡No hay relación entre severidad de la obstrucción y gravedad clínica en todos los casos!
Marcadores en EPOCMarcadores en EPOC
Gravedad = PronósticoGravedad = PronósticoVisión a largo plazoDesenlaces finalesPredictivosMortalidad
Visión a corto plazoDesenlaces diariosRealesCalidad de vida MortalidadCalidad de vidaTOMA DE DECISIONES!!!
¿Cómo se define gravedad¿Cómo se define gravedadpara un clínico?para un clínico?
• La gravedad se define como el grado o alcance de una enfermedad clínica en función de los posibles una enfermedad clínica en función de los posibles resultados finales. Depende de:– Duración de la enfermedad– Proporción de la población afectada (morbilidad)– Costos para la sociedad, tales como la proporción de días de trabajo perdidos o el costo del tratamiento
– De las secuelas crónicas que deterioran la calidad de – De las secuelas crónicas que deterioran la calidad de vida que podemos llamar DALYS "años de vida ajustados en función de la discapacidad"
– Pronóstico de mortalidad
OMS, 2000a; Havelaar et al.,2000).
Gravedad en la EPOCGravedad en la EPOC
Limitación funcional Impacto, Deterioro
Estructura y función
Limitación/ participación en las actividades
Limitación funcional
Disnea,
actividad física,
fatiga, etc.
Impacto,
Depresión,
actividad social,
salud mental, etc.
Patología
Enfermedad
pulmonar
DeterioroObstrucción, difusión músculos,
Factores de riesgoFactores de riesgo
Sexo, edad, fumar, Sexo, edad, fumar, Factores externosFactores externos
Medicación, soporte social, Medicación, soporte social,
Factores dependientes Factores dependientes
del pacientedel paciente
Jette D U et a.l Physical Therapy 1997; 77: 385-394
Sexo, edad, fumar, Sexo, edad, fumar, estado socio económico,estado socio económico,
educación, educación, etcetc
Medicación, soporte social, Medicación, soporte social, ambiente en el hogar y ambiente en el hogar y
el trabajo, etc.el trabajo, etc.
del pacientedel paciente
IMC, estado psicológico IMC, estado psicológico y emocional, fragilidady emocional, fragilidad
sensibilidad a la disnea, etcsensibilidad a la disnea, etc
Factores asociados que cambian el curso clínico Factores asociados que cambian el curso clínico de la enfermedadde la enfermedad
Deterioro
Gravedad en la EPOCGravedad en la EPOC
Deterioro ("Impairment")VEF1 - PaO2 - Imágenes
Discapacidad("Disability")
Minusvalía("Handicap") ("Disability")
DISNEA
CAPACIDAD DE EJERCICIO
PRONOSTICO…..
("Handicap")CALIDAD DE VIDA
ANSIEDAD – DEPRESION………
Proceso clínico diagnósticoProceso clínico diagnóstico(de enfermedad y severidad)(de enfermedad y severidad)
Sospechaclínica
Traducir los síntomas en variables objetivas de
seguimientoclínica
diagnostica y establece la gravedad
Síntomas que impactan al paciente
seguimiento
MARCADORESMedición relacionada con los
resultados clínicos (VEF1, IMC, escala disnea)
establece la gravedadimpactan al paciente
Diseña un tratamientoy define un pronóstico
DESENLACES(disnea, pérdida de peso,
hospitalizaciones, Exacerbaciones, muerte)
¿Como medir la ¿Como medir la gravedad de la EPOC?gravedad de la EPOC?
Disnea Tolerancia al ejercicio
ComorbilidadesDisnea ejercicio
ExacerbacionesObstrucción de la vía aérea
Calidad de vida y mortalidadCalidad de vida y mortalidad
Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
Disnea y MortalidadDisnea y Mortalidad en EPOCen EPOC100
Grado IIGrado II
Probabilidad de supervivencia (%)
Estadio IEstadio I--ATSATS
25
50
75
Grado IIIGrado III
Grado IVGrado IV
p<0.001
Probabilidad de supervivencia (%)
Estadio IEstadio I--ATSATS
Estadio IIEstadio II--ATSATS
Estadio IIIEstadio III--ATSATS
p=0.08
0 10 20 30 40 50 60 70 800
Grado VGrado V p<0.001
Meses de seguimiento
Probabilidad de supervivencia (%)
(CHEST 2002; 121:1434–1440)
Disnea es mejor predictor de muerte que VEFDisnea es mejor predictor de muerte que VEF11
Disnea y autoDisnea y auto--percepción de la percepción de la severidad de la EPOCseveridad de la EPOC
Rennard et al ERJ 2002; 20: 799
No relación entre el grado de disnea y la autopercepciónNo relación entre el grado de disnea y la autopercepciónde la severidad de la EPOC por estadios ATS.de la severidad de la EPOC por estadios ATS.
Disnea, calidad de vida y VEFDisnea, calidad de vida y VEF11
CHEST 1999; 116:1632–1637
Síntomas Actividad Impacto Total
Disnea y calidad de vida correlacionan muy bienDisnea y calidad de vida correlacionan muy bien
Cambio en la disnea con Cambio en la disnea con tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico
Mejoría índice transicional de disnea con tiotropioMejoría índice transicional de disnea con tiotropio
Cambio en la disnea con ejericicioCambio en la disnea con ejericicio
O'donnell et al. AJRCCM 2001, 163, 892-898
Mejoría en la disnea y la fatiga de MMII al ISOTIEMPO usando oxígenoMejoría en la disnea y la fatiga de MMII al ISOTIEMPO usando oxígeno
¿Como medir la ¿Como medir la gravedad de la EPOC?gravedad de la EPOC?
Disnea Tolerancia al ejercicio
ComorbilidadesDisnea ejercicio
ExacerbacionesObstrucción de la vía aérea
Calidad de vida y mortalidadCalidad de vida y mortalidad
Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libreBaja: menos de 2 h/sna de actividad física leve
Inactividad y Mortalidad en EPOCInactividad y Mortalidad en EPOC
0.50
Mortalidad (RR) 0.75
1.0
0.25
Alta
Moderada
BajaMortalidad (RR)
0.25
0.0
0 5 10 15 20
Baja
Muy baja
Garcia-Aymerich Thorax 2006
Impacto del desacondicionamiento en la EPOCImpacto del desacondicionamiento en la EPOCHospitalización por exacerbaciónHospitalización por exacerbación
150Tiempo
cam
inad
o (m
inutos)
50
100
Tiempo
cam
inad
o (m
inutos)
Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544
D2 D7 1 mes
0
Post alta
Tiempo
cam
inad
o (m
inutos)
Estable Sano
50
*
Mejoría con
entrenamiento (%
)Mejoría con
entrenamiento (%
)Efectos de la Efectos de la Rehabilitación PulmonarRehabilitación Pulmonar
10
20
30
40 *
**
Mejoría con
entrenamiento (%
)Mejoría con
entrenamiento (%
)
0
Rabinovich R.A., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1114Rabinovich R.A., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1114--11181118
Mejoría con
entrenamiento (%
)Mejoría con
entrenamiento (%
)
Caminata de seis minutosCaminata de seis minutosEfecto entrenamientoEfecto entrenamiento
Rehab N Usual care N Peso (%) Diferencias (95% IC)
Booker 1984 32 37 13,8 16,0 -25,33 a 57,53
Cambach 1987 12 7 6,5 5,0 -72,21 a 82,21
Engstrom 1999 26 24 10,6 40,0 -13,50 a 93,5
Goldstein 1994 36 41 12,8 43,0 -2,04 a 88,04
Gosselink 2000 34 28 9,8 55,0 -2,00 a 112
Güell 1995 29 27 15,8 83,0 47,88 a 118,12
Lake 1990 7 7 7,6 143,6 74,32 a 212,86
Ringbaek 2000 17 19 10,6 29,0 -24,40 a 82,38
Simpson 1992 14 14 5,9 29,0 -53,35 a 111,5
Wijkstra 1994 28 15 6,4 37,0 -41,30 a 115,3
Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00 a 71,89
-100 -50 0 50 100
Favor del control Favor del RHB
Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00 a 71,89
MetrosMetrosC6MC6M
¿Como medir la ¿Como medir la gravedad de la EPOC?gravedad de la EPOC?
Disnea Tolerancia al ejercicio
ComorbilidadesDisnea ejercicio
ExacerbacionesObstrucción de la vía aérea
Calidad de vida y mortalidadCalidad de vida y mortalidad
Insuficiencia respiratoria crónica
Pérdida de peso
Comorbilidades y mortalidad EPOCComorbilidades y mortalidad EPOC
270 pacientes, post hospitalización, VEF1 (34±16%) y comorbilidades HTA 18%, diabetes 14%
y enfermedad isquémica 10%. Seguimiento por 3 añosy enfermedad isquémica 10%. Seguimiento por 3 años
La mortalidad fue predicha por:– Edad (HR 1.04; 95% CI, 1.02–1.05)– Signos ECG de hipertrofia del VD (HR 1.76; 95% CI 1.30–2.38)
– Falla renal crónica (HR 1.79; 95% CI 1.05–3.02)– Falla renal crónica (HR 1.79; 95% CI 1.05–3.02)– Signos ECG de infarto del miocardio ó isquemia (HR 1.42; 95% CI 1.02–1.96)
– VEF1 <590 mL (HR 1.49; 95% CI 0.97–2.27)
Eur Respir J 1997; 10: 2794–2800.
Comorbilidades mas frecuentes en Comorbilidades mas frecuentes en pacientes con EPOCpacientes con EPOC
14 años/seguim14 años/seguim
D.D. Sin et al, D.D. Sin et al, Eur Respir J 2006; 28: 1245Eur Respir J 2006; 28: 1245––12571257
¿Como medir la ¿Como medir la gravedad de la EPOC?gravedad de la EPOC?
Disnea Tolerancia al ejercicio
ComorbilidadesDisnea ejercicio
ExacerbacionesObstrucción de la vía aérea
Calidad de vida y mortalidadCalidad de vida y mortalidad
Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
Exacerbaciones y Mortalidad EPOCExacerbaciones y Mortalidad EPOC
Mortalidad (%)Mortalidad (%)
Estancia en hospital: 9 díasEstancia en hospital: 9 díasTasa de reingresos ( 6 meses): 44%Tasa de reingresos ( 6 meses): 44%
20
3333
4343
4949
10
20
30
40
50
2020
Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959--6767
1111
0
10
Post HospitalizaciónPost Hospitalización
Durante Durante hospitalizaciónhospitalización
60 días60 días 180 días180 días 1 año1 año 2 años2 años
Exacerbaciones EPOC: SobrevidaExacerbaciones EPOC: Sobrevida
0.8
1.0
304 pacientes, 5 años seguimiento
53.6%
0.2
0.4
0.6
0.8
Probabilidad de sobrevida
p<0.001
p=0.07
Sin exacerbación
1–2 exacerbaciones
> 3 exacerbaciones
34.5%
11.8%
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005;64:925-31
0.0
0.2
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (meses)
Probabilidad de sobrevida
* p<0.0001
> 3 exacerbaciones
60
65
Calidad de vida post exacerbaciónCalidad de vida post exacerbación
40
45
50
55
60
SGRQ total
Mejora18 unidades
Recaída en los 6 meses
30
35
40
4 sem 12 sem 26 semBasal(durante laExacerbacion)
Spencer & Jones. Thorax 2003
18 unidades
Spencer & Jones. Thorax 2003
No nueva exacerbación
¿Como medir la ¿Como medir la gravedad de la EPOC?gravedad de la EPOC?
Disnea Tolerancia al ejercicio
ComorbilidadesDisnea ejercicio
ExacerbacionesObstrucción de la vía aérea
Calidad de vida y mortalidadCalidad de vida y mortalidad
Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
Prob
abilida
d de
sup
ervivencia
Prob
abilida
d de
sup
ervivencia
0.90.9
1.01.0
Masa muscular y supervivenciaMasa muscular y supervivencia
Prob
abilida
d de
sup
ervivencia
Prob
abilida
d de
sup
ervivencia
0.50.5
0.60.6
0.70.7
0.80.8
0.90.9
VEFVEF11<< 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm50% pred + MTCSA ≥ 70 cm22
Tiempo (días)Tiempo (días)00 500500 10001000 15001500 20002000
Prob
abilida
d de
sup
ervivencia
Prob
abilida
d de
sup
ervivencia
0.30.3
0.40.4 VEFVEF11< 50% pred + MTCSA < < 50% pred + MTCSA < 70 cm70 cm22
Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.
Pérdida de peso y EPOCPérdida de peso y EPOC
IMC Kg/m2. n=400IMC Kg/m2. n=400
0.4
0.6
0.8
1
Supervivencia
>29
24-29
20-24
<20
0
0.2
0.4
0 12 24 36 48Meses
Supervivencia
<20
Schols A AJRCCM 98;157:1791Schols A AJRCCM 98;157:1791
Cambio de peso y mortalidad
EPOC severo, IMC<25
EPOC severo, IMC>25
EPOC leve/moderado
No EPOC
E. Prescott et al, Eur Respir J 2002; 20: 539E. Prescott et al, Eur Respir J 2002; 20: 539––544544
¿Como medir la ¿Como medir la gravedad de la EPOC?gravedad de la EPOC?
Disnea Tolerancia al ejercicio
ComorbilidadesDisnea ejercicio
ExacerbacionesObstrucción de la vía aérea
Calidad de vida y mortalidadCalidad de vida y mortalidad
Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
80
100
MRC Lancet 1981; 1: 681
Oxigenoterapia crónica domiciliariaOxigenoterapia crónica domiciliaria
40
60
80
MRC controles
MRC O2 15 hrs/día43%
Su
per
vive
nci
a %
0
20
0 10 20 30 40 50 60 70
MRC controles28%
Tiempo(meses)
80
100 MRC Lancet 1981
NOTT trial, Ann Intern Med 1980
COTCOT
Insuficiencia Respiratoria CrónicaInsuficiencia Respiratoria CrónicaOxigenoterapia crónica domiciliariaOxigenoterapia crónica domiciliaria
40
60
80
MRC controles
MRC O2 15 hrs/día
Supervivencia %
NOTNOT12 12
hrs/nochehrs/noche
COTCOT19 19
hrs/día+nochehrs/día+noche
0
20
0 10 20 30 40 50 60 70
MRC controles12 12 hrs/nochehrs/noche
Mortalidad: Mortalidad: NOT = 1,94 veces mas que COTNOT = 1,94 veces mas que COT
Severidad de la EPOCSeveridad de la EPOC
Severidad VEF1 (%pred)Severidad VEF1 (%pred)Leve > 80%Moderada 50-80% Severa 30 - 50%Muy Severa < 30%
Obstrucción VEF1/CVF < 70% postß2
Gravedad en EPOCGravedad en EPOC
Leve Moderada Severa
Disnea (escala MRC)
Clínica de hipertensión Clínica de hipertensión Pulmonar y/o Cor Pulmonale - ++ +++
Exacerbaciones en el año anterior
Hospitalizaciones por exacerbación en el año anterior
Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crónica - ++ ++oxigenoterapia crónica - ++ ++
Pérdida de peso - + ++
Insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica - - ++
VEF1 post ß2 (% predicho)
•• LaLa EPOCEPOC haha sufridosufrido importantesimportantes cambioscambios
Gravedad de la EPOCGravedad de la EPOC
•• LaLa EPOCEPOC haha sufridosufrido importantesimportantes cambioscambiosconceptualesconceptuales..
•• EsteEste reconocimientoreconocimiento estaesta basadobasado enen múltiplesmúltiplesestudiosestudios queque evidencianevidencian unauna disfuncióndisfunciónmultiorgánicamultiorgánica concon influenciainfluencia pronosticapronostica másmás alláalládeldel propiopropio compromisocompromiso pulmonarpulmonar intrínsecointrínseco..deldel propiopropio compromisocompromiso pulmonarpulmonar intrínsecointrínseco..
•• LaLa gravedadgravedad eses multidimensionalmultidimensional yy elel clínicoclínicodebedebe enfrentarlaenfrentarla asíasí..