Comparación Del Comportamiento Biomecánico Entre Diente Natural e Implante 2

7/21/2019 Comparacin Del Comportamiento Biomecnico Entre Diente Natural e Implante 2

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Introduccin

Desde que los implantes seointegrados fueron introducidos, existe una

controversia concerniente a la posibilidad de conectar implantes a dientes en una

prtesis parcial fija (PPF) (Rangert 1!, "lsson 1!, #a$acan 1%, &c'lumberger

1) caso

as dentaduras parciales fijas implantosoportadas son un tratamiento alternativo

en pacientes que 'an perdido los dientes posteriores (&c'lumberger 1) $ en algunas

situaciones cl*nicas, podr*a ser necesario que un diente natural $ un implante funcionen

juntos como pilares para optimi+ar el soporte $ la estabilidad de una PPF (Rangert 11,

#a$acan 1%, 'o 1-).

/arios autores sugieren que la conexin de implantes a dientes debe ser

considerada la alternativa menos deseable, porque crea un n0mero de problemas

potenciales como son la reabsorcin del 'ueso alrededor del cuello del implante, la

falla de la oseointegracin, la fractura del implante, la p2rdida de la conexin roscada $

la intrusin del diente (3emt 1, 4c5lump'$ 1, #a$acan 1%, 5unne 1%,

&'eets 1%, &c'lumberger 1). 6stos problemas son atribuidos principalmente a las

diferencias de movilidad entre el diente natural $ el implante (#a$acan 1%), debido al

distinto comportamiento frente a las cargas oclusales, diferencias que 'acen que el

implante presente un comportamiento biomec7nico que no puede compararse al

regulado equilibrio funcional que ostenta un diente integrado al sistema

estomatogn7tico.

6l diente dispone de un ligamento periodontal que le permite intruirse dentro del

'ueso entre !8 $ -88 micras, mientras el implante oseointegrado esta unido r*gidamente

al 'ueso $ solo lo 'ace unas 18 micras (o'en 9v perio :"). De esto se deduc*a que las


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cargas recaer*an fundamentalmente en el implante ocasionando fractura $ aflojamiento

de tornillos e incluso perdida de la oseointegracion, como lo se;alan &c'itman, 'ltric' 1? (@) 1@ (%) los pacientes con implantes al

carecer de ligamento periodontal $ por lo tanto de receptores t7ctiles, podr*a ocasionar

que estos pacientes realicen una ma$or fuer+a masticatoria que antes de perder sus

dientes. Aa$ numerosos estudios in vitro $ estudios de an7lisis matem7ticos que

demostraban esta 'iptesis, entre los cabe destacar, 9c=erman, 1B ric'ter 1B

"rs'al $ jonanovic, 18B /alentin et al, 18B /an Ross, 18C

Eratando de compensar esta diferencia de resilencia se 'an desarrollado diferentes

procedimientos como por ejemplo los implantes :4 que se dise;aron con una pie+a

intramvil que compensara de alguna manera este diferente comportamiento

biomec7nico que presentan estos dos tipos de pilares.

Pero cada ve+ son m7s los estudios que 'ablan de la ventaja de unir dientes con

implantes, como puede ser el mejoramiento de la propiocepcin, $a que los receptores

del ligamento periodontal protegen al diente de cualquier sobrecarga gracias a una

funcin t7ctil mu$ sensible $ discriminatoria.


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6stas consideraciones deben tenerse en cuenta cuando queremos afrontar una

re'abilitacin que combine estos dos tipos de pilares, $a que la prtesis podr*a actuar

como un cantilever de la seccin implantoCsoportada aumentando el riesgo de

sobrecarga de los implantes

Comparacin del comportamiento biomecnico entre diente natural e implante.

Para poder estudiar las alternativas prot2sicas es necesario previamente anali+ar

$ comparar el comportamiento biomec7nico del diente natural $ del implante en

diferentes situaciones cl*nicas.

Diente natural:

6l diente natural, aunque es un elemento r*gido, se encuentra soportado por el

ligamento periodontal, tejido conectivo amortiguador complejo $ con importantes

propiedades 'idrodin7micas, el cual le proporciona un cierto grado de movilidad

natural (o'en 1H, Palma -88?). >n diente natural bien soportado tiene

micromovimientos en el rango de 8.1 a 8.! mm dentro del alveolo, mientras que un

diente natural pobremente soportado puede tener macromovimientos en el rango de 8.!

a 1.8 mm. (Ieinberg 1H). 6sta ligera movilidad le permite a la pie+a dentaria resistir

dentro de ciertos l*mites, el sobreesfuer+o oclusal, impidiendo el da;o de las estructuras

dentarias, $a que parte de la energ*a es absorbida por ella.( ? tesis)

Debido a la micromovilidad del ligamento periodontal $ a la forma de la ra*+ del

diente, la fuer+a lateral produce un centro de rotacin en el tercio apical del diente. 6l

movimiento del diente distribu$e el estr2s irregularmente al 'ueso alveolarB el tipo $ la

cantidad de estr2s en cualquier punto dado, depende de su locali+acin relativa al centro

de rotacin (Ieinberg 1H).


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Jang $ cols. (1) demostraron que al unir dientes naturales, 2stos disminu$en

su movilidad $ estr2s, $ las tensiones son soportadas por los conectores de las PFP, es

decir, cuando los dientes naturales son r*gidamente feruli+ados, las tensiones son

distribuidas a trav2s de la prtesis r*gida $ son transmitidas con menos fuer+a en toda la

superficie de las ra*ces de ambos dientes pilares (Ieinberg 1H).

6s importante tambi2n mencionar que el ligamento periodontal contiene

propioceptores que desempe;an un papel esencial en la regulacin de los movimientos $

de las fuer+as masticatorias lo que le confiere un cierto grado de proteccin a la

estructura dentaria remanente (&c'lumberger 1, 5unne -888).

Implante:

6l implante seointegrado no tiene un ligamento periodontal $ por eso est7 m7s

firmemente anclado al 'ueso que un diente natural (5unne 1%, Rangert 1!). /arios

autores sugieren que el implante esta r*gidamente anclado al 'ueso, careciendo de

movilidad.(@ tesis) 6l mismo tiene aproximadamente 18 micras de movimiento (o'en

1H, Palma -88?). &=ala= (! Eesis) demostr movilidad implantaria, variable entre 1%

a @@ micrones bajo -888 gramos de carga. Go se observ movimiento luego de retirada

la carga. 6sta movilidad ser*a resultado de la elasticidad natural del 'ueso alveolar. (%

Eesis) Ieinberg $ cols. (1H) dijeron que este microCmovimiento es tan peque;o que

no distribu$e efectivamente las fuer+as al otro miembro de la prtesis, pero no 'a$ que

olvidar el papel de la prtesis en la distribucin de las cargas.

Por otro lado, el implante no posee una capacidad propioceptiva, por lo que por

s* mismo no puede compensar las fuer+as oclusales (Pe;arroc'a -881). >n an7lisis del

estr2s mediante el elemento finito 'a sugerido que las fuer+as verticales son distribuidas

al 'ueso a lo largo del implante, la fuer+a m7xima es locali+ada en el tercio cervical con


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una disminucin gradual apicalmente. 6n las cargas inclinadas u oblicuas la tensin se

concentra aun m7s en el 7rea cervical a nivel del 'ueso cortical $ se maximi+a a nivel de

las roscas del tornillo (Ieinberg 1H). 4ec7nicamente, esto no es favorable para el

margen del 'ueso $a que tiene que soportar el implante pilar.

Estructura Protsica

as caracter*sticas de la estructura prot2sica deben ser estudiadas $ consideradas

como un elemento que permite distribuir equitativamente las cargas oclusales sobre el

implante $ el diente. (%C) Eesisi.

6ntre ellas podemos mencionar

6xtensin de la estructura onsiderar PFP cortas de tres pie+as, sin incluir pie+as en

cantileverB $a que estas o largas extensiones, aumentan los momentos de flexin $ el

stress sobre el implante. (C1-)tesis

Rigide+ del metal onstitu$e la medida de elasticidad o K 4odulo de JoungL del metal.

&e sugiere el uso de metales nobles ( aleaciones con alto contenido de oro) para el

colado de las estructuras $a que tienen un modulo de elasticidad bajo. HC 1? Eesisi

4aterial est2tico $ dise;o oclusal el protocolo inicial de


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Uso de conectores rgidos o resilientes diversos autores recomiendan el uso de uno u

otro. Podemos nombrar entre los primeros estructuras coladas completas, atac'ment de

precisin, caja clavija, atornillados, etc. -CC11C1HC1! tesis.

Tipos de conectores semi-rgidos o elementos resilientes &istema :4, prtesis

telescpicas ,cementadas, attac'ment de semiprecisin, tornillos 'ori+ontales, etc -C!C

1@C1%C1 tesis.

Biomecnica distribucin de cargas en el sistema diente- implante

a distribucin de las fuer+as oclusales $ las +onas de concentracin de stress,

ejercidas sobre la PFP soportadas por dientes e implantes son diferentes a otros tipos de

sistemas.-8 tesis.

6xiste una relacin directa entre el grado de flexin aplicado en el sitio de carga,

el tiempo de aplicacin $ la distribucin de aquel sobre los pilares $ el 'ueso.-8 tesis.

#idd $ 'o$ ) ? tesis nos dicen que durante la masticacin, las magnitudes

de las cargas oclusales generadas por el &istema 6stomatogn7tico bordean los !8 =g.

9simismo el tiempo de aplicacin de estas sobre los alimentos o las pie+as dentarias es

mu$ corto, variando desde pocos milisegundos 'asta un segundo.

Durante un golpe masticatorio aplicado sobre un sistema diente implante, el

stress se concentra en el 'ueso que rodea el cuello del implante (1C-8 para !8 #g

aplicados por ! mseg.), as* como toda la longitud de la pared distal (@C1- GNmm-) HC-1

tesis.

&in embargo el 'ueso que rodea el cuello del diente soporta muc'o menor stress

$ el resto del 'ueso alrededor de la ra*+ se mantiene pr7cticamente sin carga.. H tesis.


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uadros de parafuncin, tales como el bruxismo, provocan una gran concentracin de

stress en el 'ueso que rodea el cuello del implante (%8C1!8 G%mm- para #g. 9plicados

por 18 seg.), as* como en el 7rea apical del diente (@8 GNmm-). HC-1 tesis

!lternati"as de tratamiento

6n la biomec7nica de la prtesis dental se debe considerar las cargas ejercidas

sobre la prtesis $ la distribucin de las cargas aplicadas a los implantes $ dientes que

soportan las prtesis. De todo esto, lo principal del an7lisis biomec7nico, es anticipar el

2xito de cualquier parte del sistema, inclu$endo la prtesis, el soporte del implante $ el

tejido biolgico.

Consecuencia de unir rgidamente diente-implante tipos de conectores

Los estudios in vivo publicados por Jemt en 1989 (33) en una investigacin hecha

sobre 876 implantes colocados consecutivamente en pacientes desdentadosparciales no encontro diferencias significativas !lssen et al" 199#(1$) % &ichter en199#(3$) en estudios reali'ados in vivo demostraron ue no se producansobrecargas en los implantes cuando los implantes se feruli'aban rgidamente a losdientes" en una prtesis de tres pie'as *n estudio publicado por van +teenberghe(3#) evaluando 133implantes colocados en 38 pacientes parcialmente ed,ntulos noencontr problemas ni mec-nicos ni periodontales" con un seguimiento de los casosentre 6 % 36 meses .unne et al /ublicaron en 1997(36) un estudio en el uetrataron a pacientes desdentados parciales clase 0 de enned% mandibular" en unlado se colocaban dos implantes con una prtesis fi2a implantosoportada % en el otrolado se colocaba un solo implante reali'ando una prtesis fi2adentoimplantosoportada !btuvieron como conclusin ue no haba diferencia entreel pronstico de uno % otro lado" ue no se produca diferencia en la distribucin de

cargas entre uno % otro lado La distribucin de las cargas entre los dos pilares desoporte sean los dos implantes o implante % diente dependa mas de la geometrade la prtesis % a la disposicin del pilar ue al hecho de ser diente o implante"conclu%e ue la ra'n de esta distribucin compartida de las cargas se debe a uela intrusin del diente es parcialmente compensada por la fleibilidad del implanteunitario 4estacan los autores ue esta posibilidad de palanca no se producir-cuando tengamos m5ltiples implantes feruli'ados entre si &angert et al(37) " en unan-lisis in vitro concluan ue se poda unir un implante ranemar con un dientedebido a la fleibilidad del implante ue compensara la movilidad del dientelepper 1997 (38)" en un estudio retrospectivo de 13 implantes /aragon colocadosconsecutivamente en mandbulas parcialmente ed,ntulas combinando dos dientescon implante mediante prtesis fi2a cementada" obteniendo buenos resultados %conclu%e ue deberamos evitar como soporte auellos dientes ue presenten una

mala proporcin corona :rai'" o auellos dientes con grandes espigas mu;n" laconein diente implante es normalmente el modo m-s pr-ctico de tratar a nuestrospacientes .unne public en 1999 (39) un informe de 1 a;os de eperiencia con


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prtesis fi2as de soporte mito" diente e implante" deduce ue una prtesis fi2asoportada por un diente % un implante es un tratamiento alternativo" predecible %fiable en la 'ona mandibular posterior

Los estudios clnicos longitudinales demuestran ue no eiste ninguna consecuencianegativa de unir un diente a un implante con ecepcin de alg5n caso de intrusin

radicular" descrito en un porcenta2e mu% peue;o de tratamientos" en todos loscasos la unin diente implante se hi'o con conectores no rgidos


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>na PPF soportada en uno de los extremos por un diente natural $ en el otro por un

implante oseointegrado (Fig. -), representa una combinacin compleja, por lo que 'a$

que tomar en cuenta la relacin entre la biolog*a $ la mec7nica en su dise;o (4at'eOs

11).

&i se feruli+a el diente $ el implante, podemos 'acerlo con una estructura

met7lica 0nica, cementada en ambos pilares o cementada en el diente $ atornillada en el

implante (1H). 6n otras ocasiones, algunos autores 'acen dos estructuras met7licas

independientes, una ira atornillada en el implante $ la otra cementada en el diente $ a su

ve+ ambas estructuras estar7n atornilladas entre si, mediante un atac'e r*gido (1!). 6ste

es un procedimiento m7s complejo $ caro que el 'acer una sola estructura, $ adem7s

puede introducir tensiones entre los pilares si el ajuste de este atac'e de precisin no es

correcto, posiblemente su utili+acin 'a sido m7s debida a la desconfian+a en la

conexin r*gida entre los dos pilares, que de esta forma si identific7bamos alg0nproblema en el diente o en el implante pudi2ramos independi+ar el soporte. Eambi2n

podr*amos utili+ar esta conexin cuando tenemos dudas de la viabilidad a largo pla+o

del diente o del implante. 9ctualmente, $ as* lo propon*a ind' en 1% (1@), teniendo

en cuenta que las complicaciones graves de los implantes son relativamente peque;as,

que el porcentaje de supervivencia de los implantes en los casos parciales es alta $ que

el coste econmico es muc'o menor, nos 'ace concluir que la mejor alternativa es 'acer

la estructura en una sola pie+a.

6studios in vivo e in vitro 'an demostrado que las cargas verticales que se

aplican sobre la PFP dentoCimplantosoportadas pueden repartirse entre el diente $ el

implante. &e 'a investigado el riesgo de concentracin de tensiones alrededor del cuello

del implante al unir este 0ltimo a los dientes, pero en los estudios cl*nicos reali+ados no


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se 'an observado efectos adversos relacionados con este fenmeno (5unne -888). De

acuerdo con "ear$ $ cols. (18) las conexiones r*gidas dienteCimplante pueden ser

mu$ bien toleradas. Rangert $ cols. (11) apo$aron esta propuestaB ellos reali+aron un

estudio in vitro en donde demostraron que la carga podr*a ser distribuida entre el

implante $ el diente natural, debido a la flexibilidad de la juntura del tornillo.

Posteriormente, en 1!, ellos reali+aron un estudio en vivo en ! pacientes con PFP

posteriores soportadas por diente e implanteB tomaron mediciones de las fuer+as de

mordida, las fuer+as axiales trasmitidas al implante $ los momentos de torsin.

Demostraron que las cargas verticales aplicadas a la prtesis son compartidas entre el

diente $ el implante, $ confirmaron que un diente r*gidamente conectado a un implante

individual tomar7 una parte activa en el soporte de las fuer+as aplicadas axialmente a la

prtesis. 4agnitudes de mordidas ligeras, aproximadamente 18 G, el diente es activado

en un grado m7s bajo $ el implante soporta la ma$or parte de la carga. 6n una mordida

fuerte, el diente de soporte ser7 totalmente activado $ comparte la carga con el implante.

Por otro lado, 4isc' (1!) refiere que dependiendo del material $ longitud de la PFP

se produce la flexin de la prtesis $ 2sta compensa cualquier diferencia de movilidad

vertical existente entre el implante $ el diente sano. 6l 2xito de la restauracin en parte

depende del tama;o, forma $ posicin de los conectores. 4cean (18) recomienda

como dimensiones adecuadas - mm como m*nimo en sentido vest*buloClingual $ -,!

mm en sentido g*ngivo oclusalCincisal. &in embargo, &pie=erman (1!) dice que en

una prtesis r*gida 'a$ que utili+ar conectores robustos. as dimensiones del conector

deben ser determinadas tomando en cuenta la altura, la longitud del espacio ed2ntulo $

el material con el cual se va a confeccionar la subestructura. Para lograr una resistencia

estructural en los conectores, ellos deben tener unas dimensiones entre 1- mm- $ 1@

mm-. ang $ cols. (1!) dicen que cuanto ma$or sea la extensin del puente mejor


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podr7 la elasticidad del cuerpo del puente equilibrar las diferencias de movilidad de

ambos pilares (diente natural e implante). uanto m7s cercana sea la posicin del

implante al diente natural, m7s pronto podr7 captar el implante la accin global de las

fuer+as sobre la restauracin. uando el diente natural presenta escasa movilidad se

prefiere una restauracin de poca extensin, por el contrario, si el diente natural

presenta un periodonto reducido, deber*a colocarse un implante lo m7s alejado posible

respecto al diente naturalB de esta manera la flexin aumentada del puente estimula la

sensacin t7ctil del diente (la cual est7 m7s desarrollada). 4elo $ cols. (1!), en un

estudio de elemento finito, anali+aron el estr2s a nivel seo causado por varios dise;os

de PPF soportadas por dientes e implantes. onclu$eron que las prtesis con conectores

r*gidos demostraron niveles m7s bajos de estr2s en 'ueso que las prtesis con

conectores no r*gidos. &mit' $ arb (citado por Aosn$ -888) sugieren que un buen

criterio para valorar la viabilidad de los implantes podr*a ser la p2rdida de 'ueso

alveolar inferior a 8,- mm anual a partir del primer a;o. Aosn$ $ cols. (-888), en un

seguimiento de 1H a;os compararon dise;os de PPF en el grupo de prueba se

conectaron ?8 implantes a ?8 dientes (con conexiones r*gidas $ no r*gidas), $ en el

grupo control se insertaron H implantes para soportar 1 PPF no unidas a diente. 6llos

evaluaron el nivel seo marginal $ las posibles complicaciones mec7nicas. 6n este

estudio no se apreciaron diferencias en las variaciones del nivel seo marginalB la

p2rdida sea media durante los @ meses posteriores a la conexin fue de 1,8 mm en

ambos grupos, $ durante los a;os posteriores, 'asta cumplir los 1H a;os de seguimiento,

fue de 8,81! mmNa;o. a estabilidad de la altura sea marginal en el presente estudio

indica que no se produjeron cargas excesivas al conectar los implantes a los dientes.

9vala aun m7s este punto de vista la ausencia de fallas mec7nicas. Eambi2n estudiaron

la influencia del tipo de conector sobre la p2rdida sea marginal $ no se evidenci


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ninguna diferencia. 6n el -88-, #indberg $ cols. colocaron H1 PPF de diferente n0mero

de unidades $ soportadas por un diente $ un implante, $ de PPF de arcada completa

soportada por varios dientes e implantes. Eodas eran conexiones r*gidas $ el

seguimiento del tratamiento oscil entre 1H meses $ a;os. onclu$eron que el

tratamiento que combina pilares mixtos como soportes de supraestructuras r*gidas

proporciona excelentes resultados a largo pla+o $ que aunque los pilares tengan

diferentes grados de movilidad, no parece que esto pueda comprometer el resultado

terap2utico de las prtesis r*gidas. Pero, a la 'ora de planificar una prtesis de este tipo,

'a$ que tomar en cuenta la movilidad $ salud periodontal del diente, las dimensiones de

las estructuras $ la distancia entre el diente pilar $ el implante. 5unne $ cols. (-888),

reali+aron un seguimiento de 18 a;os a -? pacientes que portaban dos PPF bilaterales $

dentadura superior completa. 6n un lado la PPF se apo$aba en dos implantes (tipo :) $

en el otro, en un implante $ un diente (Eipo ::). as prtesis tipo :: constaban de dos

partes conectadas por un atac'e $ bloqueada r*gidamente mediante un tornillo de oro

'ori+ontal. uando se utili+a este dise;o el mismo funciona como un conector r*gido.

Despu2s de 18 a;os de servicio no se encontr diferencias entre ambos tipos de prtesis

en t2rminos de porcentaje de fracasos o de cambios de altura sea marginal. 6n el -88-,

ind' $ cols. reali+aron un estudio retrospectivo en donde se inclu$eron 1 dientes

como pilares naturales combinados con implantes. 6l dise;o m7s utili+ado fue una

combinacin de un diente natural con un solo implante $ el tipo de conexin m7s

frecuente fue el conector r*gido. 6n este estudio se conclu$ que el porcentaje

acumulado de supervivencia de los implantes despu2s de tres a;os fue del !,HQ. a

p2rdida de la altura sea marginal se mantuvo dentro del l*mite aceptado de 1 mm

durante el primer a;o de carga en la ma$or*a de los casosB la altura sea se mantuvo


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estable en controles posteriores. 6llos aconsejan que al combinar implantes $ dientes en

una PPF, deben utili+arse conexiones r*gidas.

"G6:SG G" RT5:D9 "G 9E9A6&

as restauraciones unidas pasivamente a un diente $ a un implante mediante un sistema

rompe fuer+as, permite la individuali+acin de las cargas entre ambos pilares,

resolviendo, al menos tericamente el principal problema de estas prtesis, la diferente

movilidad del diente $ el implante al soportar las cargas oclusales (-!) (-@). Para

algunos autores como Ieinberg (-%), el conector no r*gido permite el movimiento

normal del diente $ un reparto de las cargas oclusales mas uniforme. Eambi2n tienen la

ventaja de que permiten recuperar parte de la prtesis si uno de los pilares falla.

9lgunos autores indican para restaurar un 7rea ed2ntula entre un implante $ un diente

natural, una PFP de tipo semifija con un conector no r*gido ubicado 'acia el diente

natural (Fig.?). 6llos plantean que este dise;o permite desconectar los dos soportes $ el

atac'e act0a como un rompefuer+a o amortiguador, permitiendo evitar un ma$or torque

a nivel del implante (Pe;aroc'a -881). Eambi2n, este dise;o permite la recuperacin del

segmento implantado (6ngelman 1). #a$ comunic en 1? que, las conexiones no

r*gidas no siempre consiguen una buena distribucin de las cargas, lo que puede

producir la intrusin del diente. &eg0n Gis'imura, las uniones no r*gidas ocasionan una

tensin ligeramente ma$or en el implante que las r*gidas (Palma -88?).

os reportes cl*nicos de intrusin con atac'es de semiprecisin presentan la

porcin del conector no r*gido en el diente natural. a resistencia friccional entre los

componentes del atac'e puede prevenir el rebote total del diente natural despu2s de una


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carga oclusal. a repeticin de este proceso pudiera crear fuer+as ortodnticas que

favorecen la intrusin dentaria (&c'lumerger 1). as intrusiones que se 'an

observado en varios estudios cl*nicos longitudinales representan un porcentaje mu$

peque;o $ en todos los casos fueron en presencia de conectores no r*gidos (Palma

-88?).

ind' $ D'algren (- tesis), estudiando el fenmeno de intrusin en 11

pacientes, repostan una incidencia de un ! Q de los casos. a intrusin dentaria &iempre

fue detectada en PFP con conector G" r*gido. :ndican reali+ar la conexin diente

implante mediante una estructura r*gida para prevenir la intrusin

5arcUa $ "esterle (?1 Eesis) detectaron intrusin dentaria en un ?.! Q del

universo estudiado, sin poder llegar a correlacionar el tipo de conector con el fenmeno

en estudio.

6n el -881, #indberg $ cols. reali+aron un seguimiento de 1H meses a a;os a

H1 PPF de diferente n0mero de unidades, soportadas por un diente $ un implante, $ de

arcada completa soportada por varios dientes e implantes. 6n este estudio se reportaron

? casos (?.!Q) de intrusin dentaria, en donde una de las PPF ten*a un conector no

r*gido $ las otras - ten*an cofias telescpicas dise;adas sin tornillos de fijacin.

6n el -88-, ind' $ cols. compararon siete tipos diferentes de dise;o de PPF,

donde la intrusin dental ocurri en once (!Q) de los --8 pilares dentales $ en los

cuales las prtesis ten*an conectores no r*gidos o donde se 'ab*a aflojado o fracturado el

tornillo de bloqueo.

DI#CU#I$%


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6l diferente comportamiento biomec7nico que presentan diente e implante cuando

son sometidos a una carga, puede suponer un riesgo cuando unimos ambos con una prtesis

fija.

4uc'os autores 'an investigado las reacciones que se producen alrededor de un

pilar natural $ un implante $ que dise;o prot2tico es el m7s favorable

:s'aga=i, et al.? observaron mediante unos modelos tridimensionales de

elementos finitos de un primer molar $ un implante una distribucin suave del estr2s en

el de soporte $ con una baja concentracin de estr2s alrededor del cuello del diente,

mientras que el modelo del implante mostr una concentracin alta de estr2s en el 'ueso

de soporte de alrededor del cuello del implante, especialmente en el 7rea bucal. 6l

mismo m2todo de an7lisis biomec7nico usaron 4enicucci, et al.H para estudiar las

tensiones que se generaban en un diente $ un implante cuando los unimos con una

prtesis fija.

>n estudio reali+ado por Gis'imura, et al.18 donde, mediante t2cnicas

fotoel7sticas, observaron que se produc*an menos tensiones entre el diente $ los

implantes cuando la conexin era no r*gida, aunque el uso de una conexin r*gida

produc*a solo un ligero aumento de las tensiones en el medio de soporte. Resultados

cl*nicos demuestran que las prtesis dentoimplantosoportadas son una alternativa a tener

en cuenta $ que dan buenos resultados, como podemos constatar en el estudio de n

fenmeno que se observ, con una incidencia variable seg0n el estudio11,1-,1!,1@, fue


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la intrusin de los dientes pilares. 6n todos los art*culos se observa una ma$or

incidencia de intrusiones en las prtesis con conexin no r*gida respecto las de conexin

r*gida.

a ma$or*a de los estudios in vitro revisados indican que una conexin no r*gida

seria la que menos distribucin tensiones generar*a en el 'ueso de alrededor del

implante. 9 pesar de los resultados obtenidos in vitro, la experiencia cl*nica parece

decantarse a favor de la conexin r*gida entre los pilares naturales $ los implantes como

indica Gaert1!,1%, $a que aunque las tensiones generadas pueden ser un poco ma$ores,

esta conexin evita la intrusin del diente, que es un efecto menos deseable que la

peque;a posible reabsorcin sea a nivel del implante que podr*a provocar.

6s importante mencionar el 'ec'o, que la ma$or*a de los estudios revisados la

conexin al implante es atornillada $ basan su an7lisis solo en como conectar el sector

implantoC soportado con el dentoCsoportado. Eambi2n es un factor mu$ importante la

conexin de la prtesis al implante. Distinguiremos dos tipos atornillada $ cementada.

5uic'et, et al.1 observaron en su estudio, que a pesar que con las prtesis atornilladas

s* se consegu*a un mejor ajuste, 2stas generaban un ma$or estr2s marginal que las

cementadas.

"lssen et al, 1!(1H) $ Ric'ter en 1!(?H) en estudios reali+ados in vivo

demostraron que no se produc*an sobrecargas en los implantes cuando los implantes se

feruli+aban r*gidamente a los dientes, en una prtesis de tres pie+as. >n estudio

publicado por van &teenberg'e (?!) evaluando 1?? implantes colocados en ? pacientes

parcialmente ed2ntulos no encontr problemas ni mec7nicos ni periodontales, con un

seguimiento de los casos entre @ $ ?@ meses. 5unne et al. Publicaron en 1%(?@) un

estudio en el que trataron a pacientes desdentados parciales clase : de #enned$

mandibular, en un lado se colocaban dos implantes con una prtesis fija


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implantosoportada $ en el otro lado se colocaba un solo implante reali+ando una

prtesis fija dentoimplantosoportada. "btuvieron como conclusin que no 'ab*a

diferencia entre el pronstico de uno $ otro lado, que no se produc*a diferencia en la

distribucin de cargas entre uno $ otro lado. a distribucin de las cargas entre los dos

pilares de soporte sean los dos implantes o implante $ diente depend*a m7s de la

geometr*a de la prtesis $ a la disposicin del pilar que al 'ec'o de ser diente o

implante, conclu$e que la ra+n de esta distribucin compartida de las cargas se debe a

que la intrusin del diente es parcialmente compensada por la flexibilidad del implante

unitario. Destacan los autores que esta posibilidad de palanca no se producir7 cuando

tengamos m0ltiples implantes feruli+ados entre s*. Rangert et al.(?%) , en un an7lisis in

vitro conclu*an que se pod*a unir un implante


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2xito de supervivencia de los implantes $ no encontr diferencias significativas entre los

dos tipos de prtesis, asimismo no encontr problemas ni mec7nicos ni periodontales

con un seguimiento de los casos entre los @ $ ?@ mesesC

3emt et al., 1, reali+ un seguimiento a largo pla+o en dos grupos de

pacientes. 6n su primer grupo pacientes fueron seguidos por un periodo de @ C-8 a;os.

De las doce prtesis que se reali+aron, oc'o de ellas tuvieron soporte combinado dienteC

implante $ las otra cuatro fueron exclusivamente implantosoportada. 9 los 18 a;os la

tasa de supervivencia fue de del -Q en maxilar $ del 188Q en la mand*bula. &u

segundo grupo estaba formado por 111 pacientes con un seguimiento de cinco a;os. &e

les colocaron 1- prtesis fijas combinadas dienteCimplante $ la tasa de supervivencia

fue del %Q en maxilar $ de Q en la mand*bula. 6n ambos grupos no se observaron

complicaciones significativas en las prtesis combinadas.

"lssen et al. 1!, reali+aron una comparacin de prtesis sobre implantes $

prtesis fijas implantodentosoportadas. a tasa de supervivencia de las prtesis de lasQ en las prtesis sobre implantes $ del 1Q en las combinadas. Go se demostr un

ma$or *ndice de fracaso ni se vio desventaja alguna en conectar dientes e implantes en

la misma restauracin.

5unne et al 1%, publicaron un estudio en que se trataron a pacientes

desdentados parciales clase : de #nned$ mandibular. 6n un lado se le colocaron dos

implantes con una prtesis fija implantosoportada $ en el otro se coloco un solo

implante reali+ando una prtesis fija dentoimplantosoportada. Go encontraron

diferencia entre el pronstico de uno $ otro lado ni entre la distribucin las cargas de

uno $ otro lado. a distribucin compartida de las cargas se debe a que la intrusin del

diente es parcialmente compensada por la flexibilidad del implante unitario.


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6n otro estudio de 5unne et al 1 con -? pacientes con prtesis fija sobre

implantes a un lado $ prtesis combinadas en el otro lado del mismo paciente,

observaron que la conexin dienteC implante no tuvo efectos negativos sobre los *ndices

generales de 2xito durante un periodo de 18 a;os, por lo que conclu$eron que las

prtesis implantodentosoportada eran un tratamiento predecible $ constitu*an una

alternativa de tratamiento fiable en la +ona manbidular posterior.

ind' et al -881 estudiaron la superviviencia del implante $ la p2rdida de 'ueso

marginal en prtesis combinadas. olocaron 1! implantes en 111 pacientes. a

supervivencia del implante a los ? a;os fue del !.HQ $ la perdida sea marginal no

tuvo diferencias significativas. onclu$eron que las prtesis combinadas representan un

tratamiento tan predecible como la prtesis implantosoportada.

&on pocos los estudios que 'acen referencia a la longitud de los implantes con

excepcin del art*culo de 5unne et al 1, en el que @@ de los @ implantes colocados

fueron de 18 mm o menos. 6n ese estudio consiguen unos *ndices de 2xito aceptables apesar de usar implantes cortos, $ los *ndices de fracaso fueron similares para los

implantes de 18 mm $ para los de % mm, conclu$eron que en su estudio los implantes

m7s cortos no produjeron resultados menos favorables.

9lgunos autores proponen el uso el uso de conexiones no r*gidas.

Para Ieinberg, las ventajas de este tipo de conexin son que permite el

movimiento del diente natural $ mejor reparto de las cargas oclusales, permite la

recuperacin simple del segmento implantosoportado, $ permite la flexin mandibular.

&=ala= $ &ullivan tambi2n aconsejan este tipo de conexiones, $a que consideran

que las conexiones r*gidas ocasionan sobrecarga del implante e insuficiente carga del

diente que ocasionar*a la consiguiente atrofia $ extrusin del diente $ el descementado

del pilar natural.


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Para =a$ 1?, sin embargo, con este tipo de conexiones no r*gidas no se

consigue una buena distribucin de las cargas entre el implante $ el diente con la

consiguiente inestabilidad oclusal $ pueden llegar a producir la intrusin del diente

natural. ( eri=sin et al 1@B &ullivan 1@B 'o V-B cavicc'ia 1HB Reider 1?)

o'en, 1H, en su estudio observo que la conexin no r*gida del retenedor

soportado por el diente limita las fuer+as del cantillever $ dirige las fuer+as oclusales

axialmente en una direccin a los largo del eje longitudinal del implante.

Para ind' et al. 1%, la intrusin dentaria se presenta en el !Q de los casos $

siempre cuando se utili+aron conectores mviles. Por lo que, para 2l, los atac'es r*gidos

inmviles son preferibles a los conectores mviles o semimviles, demostrando que una

unin r*gida entre implante $ diente no va en detrimento ni del implante ni del diente.

6n un estudio de #indberg et al -881, se colocaron 11! implantes, %! en el

maxilar $ H8 en la mand*bula. os tratamientos consistieron en dentaduras parciales

fijas soportadas por un diente $ un implante $ en prtesis fijas de arcada completa

soportadas por varios dientes e implantes. Eodos los pacientes recibieron prtesis fijas

r*gidas de una sola pie+a, excepto un paciente al que se le coloc una prtesis flexible.

Dos pacientes perdieron sus prtesis superiores debido al fracaso de los implantes, el

fracaso del tratamiento pudo deberse a que los implantes eran cortos $ exist*a una

relacin intermaxilar desfavorable, pero los resultados de este estudio confirman los

'alla+gos de otras investigaciones $ demuestran que el tratamiento que combina dientes

naturales e implantes como soporte de estructuras r*gidas proporcionan excelentes

resultados a largo pla+o.

4enicucci et al -888, investigaron la concentracin de estr2s periimplantario

cuando se carga un diente r*gidamente conectado a un implante colocado distalmente

por medio de un elemento de an7lisis finito de dos o tres dimensiones. omprobaron


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que la duracin de la carga tiene ma$or influencia en la distribucin del estr2s en el

'ueso alrededor de un implante $ en un diente r*gidamente conectado que la intensidad

de la carga. a carga est7tica es potencialmente mas perjudicial para el 'ueso

periimplantario que la carga transicional. 6l ligamento periodontal parece jugar un papel

clave en la distribucin del estr2s entre un diente $ un implante conectado r*gidamente.

6n general los estudios experimentales son menos favorables a admitir este tipo de

unin r*gida entre elementos tan diferentes como son el implante $ el diente, sin

embargo cada ve+ son mas las investigaciones que llegan a conclusiones no tan

radicalmente conclu$entes. Gis'iimura en 1 public que la conexin r*gida entre un

diente $ un implante solamente ocasiona una ligera ma$or tensin en el implante que si

la conexin es no r*gida, vieron que ambas conexiones mostraban una adecuada

distribucin de cargas entre los pilares de soporte.

>na de las complicaciones m7s llamativas de la conexin diente implante es la

intrusin dental, en ninguna de las -% prtesis combinadas colocadas en nuestro estudio,

$a fueran con conexiones r*gidas o no r*gidas, se observaron casos de intrusin dental.

"tros autores no 'an encontrado este fenmeno entre las complicaciones pero lo

que si parece ser un7nime es que se produce cuando la conexin entre el diente $ el

implante es una unin no r*gida. a diferencia de movilidad entre diente natural $ el

implante 'ace que las fuer+as se distribu$an de manera desproporcionada $ la

consecuencia de esta consecuencia de esta diferencia biomec7nica puede ser observada

cl*nicamente a trav2s de la migracin apical del diente naturalB 6ricsson 1@, 'o

1-.

&i la corona del diente esta cementada de forma permanente $ en particular si la

prtesis es soportada por un diente $ un implante, el riesgo de intrusin dentario es

minimo.-.


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C&%C'U#I&%E#

9 pesar de que los estudios de an7lisis mec7nicos reali+ados in vitro demuestran

las desfavorables consecuencias de la feruli+acin r*gida entre diente e implante, la

informacin cl*nica disponible 'asta el momento demuestran que los porcentajes de

2xito $ de supervivencia de estos implantes unidos a dientes no presentan mas

complicaciones que si estuvieran unidos a otro implante, aparte de los pocos casos

descritos de intrusin dentaria.

os an7lisis mec7nicos sobre el comportamiento $ las ventajas de utili+ar

elementos que compensen la diferencia de resilencia entre el diente $ el implante,

demuestran su efectividad reduciendo las cargas recibidas por el 'ueso periimplantario.

&in embargo, los resultados cl*nicos no demuestran la eficacia de estos elementos de

absorcin de cargas, en reducir la concentracin de tensiones en el 'ueso que rodea al

implante. Dado que no resultan mu$ 0tiles los procedimientos que tratan de otorgar una

cierta capacidad de movilidad, de absorcin de cargas al implante, la otra alternativa

para tratar de compensar la diferencia de resilencia es disminuir la movilidad del diente

natural. Disponemos de diferentes procedimientos para conseguir este objetivo, como es

endodonciar el diente persiguiendo el efecto secundario de su anquilosis al 'ueso $ por

lo tanto disminu$endo dr7sticamente su movilidad, otra posibilidad es feruli+ar varios

dientes entre si mediante una prtesis r*gida que tambi2n se unir*a al implante. as

ventajas de estas alternativas requieren confirmacin con posteriores estudios de an7lisis

mec7nicos $ de evaluacin cl*nica, tendremos que sopesar los posibles beneficios de

estas t2cnicas con las posibles consecuencias iatrog2nicas $ el ma$or coste econmico

que pueden conllevar la preparacin de m0ltiples dientes para cubrir con coronas de

recubrimiento total.


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:ndudablemente la conexin diente implante es un tema mu$ debatido, con

conceptos biomec7nicos $ cl*nicos en continuo cambio, que implican una permanente

puesta al dia. Aasta que las investigaciones de laboratorio $ sobre todo los ensa$os

cl*nicos a largo pla+o sean definitivos con respecto a este tema $ los cl*nicos tengamos

que seguir enfrent7ndonos con la resolucin de los problemas de nuestros pacientes de

la mejor forma posible, tenemos que ser concientes que 'o$ por 'o$ las decisiones

deberemos tomarlas de una forma un tanto intuitiva $ emp*rica.


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Rangert B, Gunne J, Glantz P-O y cols. 1995. Vertical load distribution on a threeunitrosthesis suorted by a natural tooth and a single Brane!ar" i!lant.Clin Oral Implants Res. #$1%&'(-'#.

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Comparación Del Comportamiento Biomecánico Entre Diente Natural e Implante 2