COMPLICACIONES ANESTSICASMara Isabel Giles HernndezInterna de Ciruga

DEFINICIONESComplicacin Anestsica

La incidencia de complicaciones serias asociadas con anestesia ha mostrado un descenso en aos recientes. Mejores anestsicos, Modernos equipos de monitoreo, Mejoras en los estndares de atencin pre, intra y postoperatoria, Aumento en el inters en tcnicas para identificar y controlar factores de riesgo comunes Incremento en el nmero de anestesilogos calificados.

Existen muchas razones:

Generalmente los problemas anestsicos pueden asociarse a:

Problemas humanosProblemas del equipo anestsicoProblemas relacionados con la va area

Problemas humanosAdministracin incorrecta de drogas:

Sobredosis (relativa o absoluta): Error en el clculo del peso del pacienteDejar el vaporizador abiertoFalta de previsin en la interaccin entre anestsicos

Errores en la va de administracin.

Problemas del equipo anestsicoDesconocimiento del funcionamiento del equipo anestsico:FugasO2 agotado Mal funcionamiento de las vlvulasCal sodada agotadaCircuito anestsico inapropiadoDejar la vlvula de descarga cerrada

Desconocimiento de los avisos del monitor y signos de depresin cardiorrespiratoria.

Falta de monitorizacin del paciente

Problemas relacionados con la va area

Las principales complicaciones sern debidas principalmente a una obstruccin mecnica de las vas areas o del circuito respiratorio.

Explorar la cavidad oral y la abertura de la laringe con el fin de detectar obstrucciones.Asegurar que el tubo endotraqueal y circuito anestsico este permeable: secreciones, mal posicionamiento de la cabeza, aspiraciones de material digestivo

Cuadros txicosInyecciones perivenosas e intraarticularesTrmicasOculares

COMPLICACIONES ANESTESIA GENERALRespiratoriosCardiocirculatoriosNeurolgicosDigestivosRenalesHepticas

COMPLICACIONES RESPIRATORIASAnoxia anxica HipercapniaObstruccin respiratoria Obstruccin bronquial agudaAtelectasiasAspiracin bronquialDepresin respiratoria- insuficiencia respiratoriaNeumotraxDerrame pleuralNeumomediastinoEdema de pulmn

Anoxia anxica volumen de aire ( pO2). Por exceso de N2 O o un flujo de gases insuficiente o nulo. Cianosis intensa, seguida de taquipnea y taquicardia. Buena oxigenacin evita el fallo circulatorio.HipercapniaPor aumento del espacio muerto, flujo de gases insuficiente, vlvulas estropeadas, etc. Sintomatologa enmascarada por la anestesia No tratada Colapso cardiovascular

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=s0255-81222000000200004&script=sci_arttext*

Obstruccin respiratoria Hipotona: de los msculos parciales del cuello, faringe y lengua.LaringoespasmosSi la oclusin es parcial: estridor inspiratorio.Si la oclusin es total: cianosis intensa, taquicardia y de presin arterial, pero seguidamente: cese completo de la respiracin, bradicardia e hipotensin. El paro cardiocirculatorio se puede producir por reflejo vagal o por hipoxia.

Eliminar el estimulo desencadenante.Profundizar la anestesia general i.v. Suministrar oxigeno al 100% mediante mascarilla. Si este tratamiento es inefectivo: relajacin muscular con succinilcolina.

Tratamiento de una obstruccin respiratoria

Obstruccin bronquial aguda Puede ser debida a un Broncoespasmos reflejo o a una crisis asmtica.

Medidas bsicas: Finalizacin de la manipulacin quirrgica Ventilacin manual con oxigeno al 100%Profundizacin de la anestesia general Tratamiento farmacolgico:

-Simptico mimtico 2; ej.: fenoterol en espray- Teofilina i.v. - GlucocorticoidesMedida extrema en casos de resistencia al tratamiento:

- 5mg/ kg de Ketamina i.v.

Apnea prolongadaLa dosificacin de los RM se individualiza en cada paciente para evitar que al final de la intervencin quede un efecto relajante residual que imposibilite la ventilacin espontnea.

Las causas mas frecuentes son:

Dficit de colinesterasa: Se produce solo cuando se utiliza succinilcolina que es metabolizada por la pseudocolinesterasa.

El dficit puede ser congnito o secundaria a tratamientos con frmacos inhibidores de la colinesterasa

Miastenia Gravis: En esta enfermedad existe un dficit funcional de la sinapsis neuromuscular que origina falta de fuerza. El tratamiento habitual consiste en incrementar la concentracin intrasinptica de acetilcolina mediante la administracin de inhibidores de la colinesterasa

Tratamiento: se mantiene la ventilacin mecnica, establecer hipnosis para evitar recuerdos desagradables y valorar la administracin de inhibidores de la colinesterasa en el caso de la miastenia gravis

COMPLICACIONES CARDIOCIRCULATORIASIsquemia miocrdica/ Infarto de miocardioDescompensacin cardiaca izquierdaEmbolia pulmonarTaponamiento pericardico

Trastornos del ritmo cardiacoShock hipovolmicoParada cardiocirculatoria

Embolia pulmonarObstruccin aguda de la circulacin arterial pulmonar por material trombtico, aire, grasa o gas.

Consecuencias:

Hipertensin arterial pulmonar Insuficiencia cardiaca derechaDescenso del GC Shock cardiognicoHipoperfusin coronaria Angina de pecho

Tratamiento: oxigenacin, reducir consumo miocrdico de O2, administrar catecolaminas, como noradrenalina, etc.

A efectos prcticos y desde la vertiente anestsica vamos a considerar arritmia cualquier ritmo del corazn distinto al ritmo sinusal (RS) normal tanto en su origen, frecuencia, regularidad o sistema de conduccin, clasificndolas en cinco tipos:

- Bradiarritmias supraventriculares o RS < 60 lmp. Muy frecuente en anestesia por el efecto bradicardizante de la medicacin. o En la prctica solo se trata si es sintomtico (presin arterial sistlica < 90 mm Hg) mediante: Atropina (0,01 mg Kg) Marcapasos (MP) en caso urgenteTrastornos del ritmo cardiaco

Taquiarritmias supraventriculares Incluye los siguientes tipos de arritmias:

o Taquicardia sinusal RS > 100 lpm. Puede estar acompaada de: Hipertensin arterial: El tratamiento consiste en combatir la causa y en pacientes de riesgo (cardiopata isqumica) plantear la administracin de: Betabloqueantes: esmolol Antagonista del calcio: verapamilo Vasodilatadores

Hipertensin arterial

o Extrasstole auricular (LAPs): Frecuentes en la anestesia en pacientes de edad avanzada especialmente con RS bajo que suelen desaparecer incrementando el RS con la administracin de atropina.

o Flutter auricular: Ritmo auricular superior a 240 lpm con respuesta ventricular variable generalmente El tratamiento puede ser: Intento de reversin a RS: o Farmacolgico: Amiodaronao Cardioversin electrica

o Fibrilacin auricular: Ritmo con actividad auricular continua y desordenada con la perdida de la contraccin auricular efectiva y llegada de mltiples impulsos (+ de 400 x min) que son bloqueados parcialmente por el nodo AV

Se puede intentar la reversin a RS, o digoxina

- Bradiarritmias ventriculares; Consisten en un BAV + ritmo idioventricular lento (15-30 x min).o El tratamiento consiste en la administracin de atropina y/o inotrpicos (isoprenalina) y en caso refractario la instalacin de un MP.

- Taquiarritmias ventriculares o Extrasistoles ventriculares frecuentes (LVPs) Descartar causas metablicas (hipoxemia, hipercapnia, hipopotasemia, intoxicacin digitlica, etc.). Si persisten se tratan si son frecuentes (> 5 /min), multiformes, en parejas o si ocurren sobre onda T. Se utiliza pauta de lidocana

o Taquicardia ventricular (TV): Ritmo con una frecuencia superior a 100 lpm.(generalmente entre 140-200 lpm) con un QRS ancho (mayor de 140 mseg) y generalmente con disociacin AV.

Tratamiento de las crisis: cardioversin sincronizada en paciente inestable (hipotensin arterial ) administrando de forma progresiva desde 100, 200, hasta 360 J y/o pauta de lidocana como en LVPs

Parada cardiocirculatoria; Puede ser secundaria a: TV sin pulso o fibrilacin ventricular (FV) Bradisistolia (ritmo agnico) DEM o disociacin electromecnica: estado clnico en que existe actividad elctrica sin pulso perceptible. Puede ser : Disminucin sbita de la precarga: hemorragia masiva, taponamiento, neumotrax a tensin. Aumento sbito de la postcarga: embolismo pulmonar masivo, estenosis artica severa Disminucin aguda de la funcin de bomba: descompesacin o infarto, rotura de aneurisma, etc.

o En estos casos se inicia protocolo de RCP avanzada.

Shock hipovolmicoGC e hipotensin arterial taquicardia, aumento contractilidad, VC perifrica, redistribucin GC a favor de rganos vitales.

Tratamiento:

Eliminar causas, ej. Frenar hemorragia; Maniobras: Trendelenburg (cabeza 15 por debajo del eje horizontal), traje antishockRestablecer volumen (con soluciones coloides, se administraran concentrados de hemates y plasma)Otras medidas: administracin de oxigeno al 100% y reduccin del consumo de oxigeno profundizando adecuadamente la anestesia general.

COMPLICACIONES NEUROLGICASCOMPLICACIONES DEL S.N.C1.1 Convulsiones (hipoxia, hipercapnea, anestesicos generales)1.2 Delirio- agitacin (toxicos, edades extramas, dolor no tratado, retenciones urinarias, hipoxemia, hipoxia, hipotension) 1.3 Coma postanestsico (hipoxemia, parada cardiaca, ACV)

2) COMPLICACIONES DEL S.N.P2.1 Paralisis por compresin

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURAHipotermia pre y postoperatoriaDescenso de temperatura por enfriamiento en la intervencin, por falta de proteccin adecuada.

- Escalofro, intento natural por generar calor, puede causar consumo de oxgeno de ms de 400%. riesgo de isquemia miocrdica postoperatoria. Coagulacin se altera a temperaturas ms bajas.

Dispositivo calentador por conveccin en quirfano y en unidad de cuidado postanestesia, mtodo ms eficaz para restituir o conservar la normotermia.

Hipertermia maligna

Sndrome de carcter hereditario que afecta al msculo esqueltico y que ocasiona rpida elevacin de la temperatura corporal (42,5 C o ms) y contracciones musculares cuando la persona es sometida a anestesia general.

Si no se trata mortalidad de un 70- 80%, pero actualmente es < 10%.

Sintomatologa avanzada:-Insuficiencia renal , cardiaca -Hiperpotasemia/ Hipercalcemia; Hiperglucemia-Paro cardiocirculatorio que puede llegar a la muerte

Anestsicos inhalatorios halogenados: halotano, enflurano, isoflurano, as como el relajante muscular succinilcolina, son los responsables

Tratamiento: - Suspender la sustancia desencadenante- Aumentar tres veces o cuatro el volumen minuto respirado- Ventilar con oxgeno- Dantroleno (disminuye la respuesta metablica muscular)- Hidratacin, - Enfriar al paciente mediante medidas fsicas - Combatir sintomticamente los principales problemas: la acidosis, la hiperpotasemia y las arritmias.

REACCIONES ALERGICAS

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

Relajantes musculares62%Ltex16,5%Antibiticos7,4%Hipnticos4,7Sustitutos plasmticos3,6%Opioides1,9%Anestsicos locales 0,7%Halogenados0%

Clnica: Cinco estadios:Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:I. Signos cutneos generalizados: eritema, urticaria, con o sin angioedema

II. Afectacin multiorgnica moderada: con afectacin cutnea, hipotensin, taquicardia, hiperreactividad bronquial ( tos, dificultad ventilatoria)

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

Tratamiento primarioDetener la administracin de las sustancias sospechosasPosicin de Trendelemburg, si hipotensinAsegurar va area y administrar O2 100%

ADULTOS

Usar adrenalina iv diluida: concentracin mxima de 0.1 mg/ml Ajustar la dosis segn respuestaSi fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusin continua Reacciones leves a moderadas : 0.010.05 mg ivColapso circulatorio : 0.11.0 mg ivPerfusin iv iniciar a 0.050.1 mcg/kg/minSin acceso iv : 0.50.8 mg im

NIOS

Reacciones leves a moderadas: 0.0010.005 mg/kg ivColapso circulatorio: 0.01 mg/kg ivSin acceso iv : 0.0050.01 mg/kg imAdrenalinaSSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Terapia con lquidos

SSF, RL o coloides ADULTOS: 20 ML/KGNIOS: 20 ML/KG

Si el broncospasmo no mejora con la adrenalina se administrarn broncodilatadores (salbutamol aerosol o por va e.v y aminofilina)

Tratamiento secundarioCorticoides:

ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg ivNIOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/ kg/ivAntihistamnicos:

ADULTOS : Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg; prometazina, 50 mgAnti-H2: ranitidina 50 mg ivNIOS:Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina 5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o ivAgonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento sintomtico del broncoespasmo pero no son de primera lnea

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Bicarbonato sdico si existe acidosis metablica;

Dopamina, dobutamina, o noradrenalina si persiste el colapso circulatorio

COMPLICACIONES ANESTESIA REGIONAL

COMPLICACIONES ANESTESIA REGIONAL

Problema Complicacin Consecuencia

Puncin con aguja Lesin vascular: arterial, venosa o linftica. Hematomas, desgarro arterial, problemas isqumicos. Lesin neurolgica: mdula, plexos o nervios Prapleja, parlisis, paresia, dolor neuroptico Otros tejidos: piel, pleura, esfago, intestino, rin, vejiga. Neumotrax, mediastinitis, peritonitis, hematuria

Inyeccin del anestsico local

Complicacin Consecuencia

COMPLICACIONES TRIBUTARIAS DE LA TECNICA ANESTESICADe la anestesia subaracnoidea o peridural:

Cefalea post puncin dural (CPPD): La cefalea que se produce como consecuencia de la puncin accidental de la duramadre

Neumoencfalo y embolia area, secundario a la inyeccin de aire intratecal o subdural.

Produce una cefalea que es generalmente referida inmediatamente posterior a la puncin o cuando el paciente cambia de posicin

Dao neurolgico: Es el dao permanente de mdula y/o races nerviosas, secundarios a la anestesia regional

Hematoma epidural: en pacientes que recibieron en el perioperatorio anticoagulantes o terapia antiagregante plaquetaria

Meningitis sptica y absceso peridural

Factores de riesgo son la inmunosupresin, tratamiento corticoidal, diabetes, infeccin, sepsis, tiempo prolongado de cateterizacin y falla en la tcnica estril

Meningitis asptica: Producto de la introduccin de medicamentos con malas tcnicas de asepsia y antisepsia, cuerpos extraos, detergentes, o reacciones qumicas de los componentes de la mezcla utilizada.

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