Complicaciones craneales y endocraneales de las infecciones nasosinusales

Complicaciones cranealesy endocraneales de las infeccionesnasosinusales

E. Bayonne, W. El Bakkouri, R. Kania, E. Sauvaget, P. Tran Ba Huy,P. Herman

Las complicaciones craneales e intracraneales de las infecciones sinusales soninfrecuentes, pero pueden provocar el fallecimiento y secuelas neurológicas invalidantes.Afectan sobre todo a varones jóvenes de 20-30 años, sin que se haya podido identificarun factor de riesgo. La extensión de la infección se produce por trombosis venosa sépticaa partir de la red venosa submucosa y después se propaga hacia las venas de drenajeendocraneales. Los senos responsables son el frontal y el esfenoidal. Los signos que lasponen de manifiesto suelen ser poco específicos, pero la aparición de una cefalea difusa oque evoluciona en dos fases es un signo de alerta, al igual que la aparición de un signoneurológico focal. El diagnóstico se basa en la realización sistemática de una tomografíacomputarizada cerebral con contraste, que se repite a las 48 horas de iniciado eltratamiento ni no se observa una mejoría. El tratamiento debe ser enérgico y ha deconsistir en una antibioticoterapia por vía sistémica y un posible drenaje quirúrgico deuna colección intracraneal, asociados al drenaje sistemático del seno responsable paraerradicar la puerta de entrada. Gracias a estas medidas, la tasa de secuelas se limita al16%, y la mortalidad ha experimentado una fuerte caída respecto a las series anterioresa la década de 1980.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Sinusitis; Complicaciones intracraneales; Cefalea; Drenaje sinusal

Plan

¶ Introducción 1

¶ Generalidades 2Edad y sexo 2Incidencia y prevalencia 2Senos que presentan riesgo 2Modo de propagación 3Factores de riesgo 3Microorganismos causales 3Circunstancias del diagnóstico 3

¶ Tratamiento 4Definición de población de riesgo 4Diagnóstico 4Tratamiento 4

¶ Complicaciones craneales 5Osteomielitis frontal 5Tumor de Pott (Pott’s puffy tumor) 5

¶ Complicaciones meningoencefálicas 5Generalidades 5Empiema subdural 5Absceso 6Meningitis 6Empiema extradural 7Tromboflebitis cerebral 7

¶ Secuelas y mortalidad 8Factores pronósticos 8Secuelas 8Mortalidad 8

¶ Conclusión 9

■ Introducción

Las complicaciones intracraneales de las sinusitisbacterianas son infrecuentes, pero representan unaevolución séptica potencialmente mortal, que implicaun riesgo de secuelas neurológicas. La fisiopatología seconoce bien y se describirá en este artículo, al igual quela epidemiología y la bacteriología. Se debe realizar undiagnóstico precoz, sobre todo mediante la tomografíacomputarizada (TC), así como un tratamiento enérgico,que asocia de forma sistemática el drenaje del senoresponsable. Los autores de este artículo proponen unalgoritmo para la toma de decisiones (Fig. 1). Porúltimo, se exponen las características de cada complica-ción basadas en nuestra experiencia y en una revisiónde la literatura.

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1Otorrinolaringología

■ Generalidades

Edad y sexo

La literatura es bastante homogénea sobre la epide-miología de las complicaciones intracraneales. Afectan auna población joven, de 20-30 años [1-15], sobre todo desexo masculino [9]. Esta correlación entre edad y apari-ción de una complicación intracraneal se relacionaríacon una mayor vascularización del díploe en las perso-nas jóvenes [2]. Jones cita una proporción varones/mujeres de 3,3 tomando todas las edades en conjunto,con un valor de 1,8 entre los 10 y los 29 años [9].

Incidencia y prevalencia

Son difíciles de determinar con precisión. De estemodo, en la población pediátrica, Altman cita unaincidencia de las sinusitis del 5% anual, y una prevalen-cia de complicaciones intracraneales del 3,7% entre lospacientes hospitalizados por sinusitis. No existen esta-dísticas sobre el porcentaje de las complicacionesintracraneales a partir de las sinusitis frontales [16]. Enotras series se citan prevalencias del 11-17% [3, 8]. Losdatos indicativos de la escasa frecuencia de este fenó-meno proceden sobre todo de los registros hospitalarios:los centros de referencia de los países desarrollados citanuna media de tres casos anuales [1, 2, 5, 9, 10, 15-21].

Senos que presentan riesgo

Analizar las distintas series para determinar de formafiable la responsabilidad de uno u otro seno es difícil.Las clasificaciones difieren según los autores: algunoscontabilizan cada seno de forma individual, sin precisarsi la afectación es aislada o no, mientras que otrosagrupan las entidades patológicas (sinusitis frontalaislada, sinusitis anterior o pansinusitis). En caso deafectación pansinusal, es muy difícil determinar conprecisión el sitio selectivo que es el auténtico responsa-ble. Por último, las herramientas diagnósticas varíansegún las fechas de publicación: la TC sólo se ha utili-zado de forma habitual desde 1980.

Aparte de estas restricciones, parece que el senofrontal es el implicado con más frecuencia en la apari-ción de las complicaciones intracraneales, bien de formaaislada o bien durante una sinusitis anterior o unapansinusitis [3, 4, 9].

Los siguientes en frecuencia son el etmoides posteriory el esfenoides. Su afectación aislada es poco habitual,sobre todo desde que se emplean antibióticos. Lew citauna incidencia de las afectaciones esfenoidales aisladasdel 2,7% [22], no muy distinta a la del 1% publicada porHnatuk [7]. No obstante, en la experiencia de los autores,la responsabilidad del esfenoides es mayor: en una seriede 25 pacientes a lo largo de 10 años, el 33% de lascomplicaciones intracraneales (osteomielitis, meningitiso empiema) tuvo un origen esfenoidal. En la literatura,

Sinusitis

Sí

No

Ingreso

Toma de muestra para bacteriología bajo control ópticoAntibioticoterapia parenteral

TC cerebral, sinusal y de los huesos temporales sin y con contraste

Colección intracraneal

Moderada Extensa

Vigilanciamediante TC

Drenaje sinusal

Ausencia de colección

TC cerebral, sinusal y de los huesos temporales sin y con contraste

Cefalea persistente o evolución en dos tiemposConfusión o signo de déficit focalFracaso del tratamiento anteriorTumor hinchado de Pott (osteomielitis frontal anterior)Fiebre persistente

RMcerebral

Drenajeneuroquirúrgico

Ausencia de colección

Punción lumbar Sin cambios

MejoríaPeor o sin cambios

Revalorización después de 48 h de antibioticoterapia

Figura 1. Árbol de decisiones. Trata-miento de las complicaciones intracra-neales de las sinusitis. TC: tomografíacomputarizada; RM: resonancia magné-tica.

E – 20-445-A-10 ¶ Complicaciones craneales y endocraneales de las infecciones nasosinusales

2 Otorrinolaringología

la responsabilidad del esfenoides varía del 0 al 90% [2, 5,

9-12, 17-19, 21, 23-26]. Es innegable que el esfenoides es unseno de riesgo, quizá porque el diagnóstico suele esta-blecerse de forma tardía, pero también por la proximi-dad de la meninge y del seno cavernoso [3, 22, 27-29]

(Fig. 2).En cuanto al seno maxilar, es infrecuente que sea el

origen de complicaciones intracraneales [3], salvocuando existe una infección de origen dental.

Modo de propagaciónLa infección se propaga a partir del seno frontal o del

seno esfenoidal por dos vías: venosa anterógrada yhematógena.

La vía venosa anterógrada corresponde a la apariciónde tromboflebitis sépticas que se desarrollan en la redvenosa de la mucosa de los senos, que converge en lasvenas del díploe del seno frontal (venas de Breschet).Estas venas carecen de válvulas, lo que favorece laextensión, y atraviesan la cortical anterior y posteriordel seno frontal [3, 5, 14, 16, 30, 31]. En la parte posterior,drenan en las venas meníngeas [3]. Por tanto, a partir deuna sinusitis frontal puede observarse una osteítis de lapared posterior, un absceso extradural en contacto conella [3, 16], o un empiema subdural correspondiente a ladiseminación séptica por las venas meníngeas. Asímismo, la difusión a la pared anterior y a los tejidosblandos explica la asociación entre sinusitis frontal,«tumores hinchados de Pott» y empiema intracraneal.

La aparición de una tromboflebitis del seno cavernosoa partir de una esfenoiditis, o incluso de una trombofle-bitis del seno longitudinal superior a partir de unasinusitis frontal procede de la misma fisiopatología.

La extensión hematógena explica la aparición deabscesos cerebrales [8, 16]. Se desarrollan en las zonas deestasis del flujo venoso [32] y corresponden a unadifusión retrógrada de la trombosis séptica.

Por último, una solución de continuidad entre elseno y la meninge puede favorecer la aparición de unacomplicación intracraneal. Se han descrito casos dedehiscencias espontáneas del esfenoides que ponen encontacto la duramadre y la mucosa [22]. Una fractura deuna pared de un seno puede provocar una fístula delíquido cefalorraquídeo (LCR) y meningitis de repeti-ción [5]. En este caso, es la solución de continuidad dela duramadre la que crea un punto de fragilidad, puesla aracnoides no puede impedir la difusión bacteriana.

Factores de riesgoEn la literatura se recogen numerosos factores de

riesgo: diabetes, inmunodepresión, insuficiencia renal, oun tratamiento previo inadecuado.

Clayman ha encontrado un 42% de pacientes diabé-ticos en su serie [2], sin que este resultado se confirme enotras series. Este autor también cita un tratamientoinadecuado, mientras que según Jones, el 55% de lospacientes estaba correctamente tratado antes de suingreso por la complicación intracraneal. En la serie delos autores de este artículo, no se ha encontrado nin-guno de estos factores de riesgo. La mayor parte de lospacientes había recibido un tratamiento que se adaptabaa las recomendaciones vigentes.

El papel de la sinusitis crónica en el desarrollo deestas complicaciones también es un tema controvertido.En tres series se recoge un predominio de las sinusitiscrónicas entre estos pacientes [2, 5, 17], con una prevalen-cia que varía del 20 al 60%. Las series que concluyenque no existe relación entre sinusitis crónica y apariciónde complicaciones intracraneales son más numerosas.Este concepto pocas veces se precisa en las series,porque es infrecuente que se detalle la exploraciónotorrinolaringológica (ORL), ya sea en el ingreso opasado un tiempo de la complicación [6, 33]. Al contra-rio, pocos pacientes requieren una cirugía de reper-meabilización sinusal tras la curación de la compli-cación intracraneal: 3 pacientes de 47 (6%) [9], una cifraque sólo se explica por la ausencia de cranealización.

Por último, en nuestra serie no se ha encontrado unarelación significativa desde el punto de vista estadísticoentre la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)o de corticoides y la aparición de una complicación (decualquier tipo).

Microorganismos causalesLas muestras tomadas en los senos o a nivel intracra-

neal sólo permiten la identificación del microorganismoo microorganismos responsables en el 53% de loscasos [5], lo que puede deberse a un tratamiento anteriorque inhibe los cultivos [2, 3, 5], o incluso a las dificulta-des que presenta la demostración de microorganismosanaerobios, en especial cuando las muestras se realizanen el contexto urgente.

En todas las series se pone de manifiesto una sinergiaentre microorganismos aerobios y anaerobios [2, 3, 16-18,

21, 34, 35]. Los anaerobios suelen encontrarse, con inde-pendencia de cuál sea la complicación intracraneal, enespecial en los abscesos intraparenquimatosos.

Los microorganismos aerobios que se encuentran sonlos que aparecen en las sinusitis agudas: Haemophilusinfluenzae, estreptococos y estafilococos. Debe hacerseuna mención especial a Streptococcus milleri, que seencuentra en más del 60% de los casos en las seriesrecientes [4, 10]. Streptococcus milleri designa un grupo queincluye a Streptococcus anginosus, constellatus e interme-dius [36]. Su sensibilidad es constante a los betalactá-micos, pero ha aparecido una disminución de la sensi-bilidad, sobre todo a los glucopéptidos [36].

Los análisis bacteriológicos difieren en función de lapresentación clínica: las complicaciones con punto departida esfenoidal (más precoces) se deben a Staphylo-coccus aureus, mientras que las de origen en el senofrontal son más tardías y asocian Streptococcus milleri yotras bacterias del grupo de los Streptococcus intermedius.Se ha descrito la implicación de estos dos microorganis-mos en la aparición de trombosis sépticas [37].

Circunstancias del diagnósticoLos modos de revelación de una complicación intra-

craneal son muy variables: puede ser latente (15% de loscasos) [9] o traducirse por signos inespecíficos [3-6, 12, 16,

33]. La cefalea es ambigua, y se debe tanto a la sinusitisfrontal como a la hipertensión intracraneal [3]. La fiebreestá presente en el 50-58% de los casos [2-4].

Figura 2. Osteomielitis del esfenoides. La presencia de burbu-jas de gas en el seno cavernoso izquierdo traduce la difusión de lainfección a través del hueso esfenoides.

Complicaciones craneales y endocraneales de las infecciones nasosinusales ¶ E – 20-445-A-10


Debe buscarse una evolución en dos fases, o la pre-sencia de signos centrales. Los signos de sospecha deuna afectación central son las convulsiones (presentesen el 40% de los casos [3]), la letargia, la alteración de laconciencia, y la indiferencia [3, 16]. Los vómitos nunca sedeben a una sinusitis ni a una osteomielitis, sino queson siempre un signo de hipertensión intracraneal [1]. Larecidiva de la cefalea, su agravación o su carácterretroorbitario hacen pensar en una complicación intra-craneal [3, 17].

En la literatura, la existencia de una complicaciónorbitaria o de un tumor de Pott (absceso frontal) secorrelaciona con un mayor riesgo de complicaciónintracraneal [17, 19]. De este modo, Bradley ha encon-trado en un 32,4% de los casos una asociación entreabsceso intracraneal y celulitis periorbitaria [1]. Dolan ySingh han encontrado una asociación entre tumor dePott y empiema extradural [3, 13]. De forma más general,el tumor de Pott se asocia en una gran proporción a unacomplicación intracraneal: 45% según Jones, 85,5%según Singh [13] y 72% según Mammen-Prasad [35, 38].Estos datos no se corresponden con la experiencia de losautores de este artículo. La totalidad de las celulitisorbitarias observadas en la serie no presentaba compli-caciones intracraneales: tanto la celulitis frontal, o«tumor de Pott» de la literatura anglosajona, que indicauna osteomielitis con riesgos de trombosis sépticaextensa hacia la duramadre, como la celulitis orbitaria,que aparece con independencia de cualquier osteomie-litis debido a la trombosis de las venas mucosas quedrenan en la órbita.

■ Tratamiento

Definición de población de riesgoLa gravedad de las complicaciones intracraneales

justifica la hospitalización de una población de riesgo.Puede definirse a partir de los criterios ya enumerados:• varón de 20-30 años;• sinusitis que afecte al seno frontal o esfenoidal;• tratamiento previo inadecuado o fracaso de un trata-

miento ambulatorio bien realizado;• sospecha de una solución de continuidad sinodural:

antecedente de complicación séptica intracraneal o defractura del seno;

• tumor de Pott;• cefalea persistente o recrudescencia de la cefalea, que

traduzca una evolución en dos fases;• fiebre persistente;• modificación del estado de conciencia o alteración de

las funciones superiores;• aparición de signos focales o de una crisis comicial;• aparición de una quemosis uni o bilateral o de

trastornos oculomotores.En la serie de los autores, la cefalea en dos fases, la

fiebre o la alteración de las funciones superiores secorrelacionan de forma significativa con la aparición deuna meningitis o de un absceso. En cuanto a la quemo-sis, se correlaciona en gran medida con la aparición deuna tromboflebitis del seno cavernoso [3-5, 16].

DiagnósticoEl método diagnóstico que se utiliza como primera

elección es la TC con contraste de los senos, los huesostemporales y el parénquima cerebral [3-5, 16]. Si sesospecha una meningitis, es indispensable realizar conanterioridad una punción lumbar para descartar unriesgo de enclavamiento. La resonancia magnética (RM)se realiza como segunda elección para analizar la exten-sión de la inflamación y del edema cerebral [16].

La TC que se realiza al ingreso se repite a las 48 horasde tratamiento, en caso de evolución desfavorable.

Las muestras bacteriológicas deben tomarse preferen-temente antes de comenzar la antibioticoterapia. Seefectúan al ingreso bajo control óptico en el meatomedio, o durante el drenaje de los senos frontal oesfenoidal.

Tratamiento

El tratamiento debe ser enérgico de entrada [1, 2, 4, 5,

10-12, 16, 19, 23, 35, 39]. Consiste en la asociación de untratamiento médico y quirúrgico.

En la antibioticoterapia inicial se asocia de formasinérgica una cefalosporina de tercera generación (cefo-taxima o ceftriaxona), la fosfomicina y un imidazol(metronidazol u ornidazol) para lograr eficacia contralos cocos grampositivos (Streptococci, Staphylococcusaureus), los bacilos gramnegativos como Haemophilusinfluenzae o Moraxella catarrhalis y los microorganismosaeroanaerobios como los estreptococos del grupo angi-nosus. De forma secundaria, se adapta a los resultadosbacteriológicos de las muestras sinusales tomadas alingreso o a las muestras endocraneales tomadas deforma intraoperatoria. La duración de la antibioticotera-pia es por lo general de 3-6 semanas, con 15 días deadministración por vía intravenosa [3, 5, 35].

La heparinoterapia es motivo de controversia y sóloestá indicada en caso de trombosis demostrada. Lacorticoterapia está indicada en caso de edema cerebral [2,

5]. Siempre que exista una colección intracraneal seinstaura de forma sistemática un tratamiento anticomi-cial sistemático [2, 5].

El drenaje sinusal debe ser sistemático. En la serie deJones, las craneotomías eran más frecuentes en ausenciade drenaje quirúrgico [9]. En la serie de los autores, todoslos senos se han drenado y nunca hubo que repetir lasintervenciones de drenaje neuroquirúrgico. El drenajede los senos se realiza de forma mínima: trepanación delseno frontal o esfenoidotomía endoscópica, lo quepermite reducir la población bacteriana. Puede seratractivo realizar una cirugía endoscópica sinusalamplia, pero en estas condiciones inflamatorias existeun riesgo de hemorragia, de sinequia y de intervenciónincompleta, lo que comprometería la ventilación de lossenos. Según Fenton, el 50% de los pacientes que se hansometido a una etmoidectomía extensa o a una amplia-ción del conducto nasofrontal por vía endoscópica en lafase aguda requirió una reintervención pasado untiempo [4].

Se deben discutir las indicaciones de drenaje de lascolecciones intracraneales. Un absceso intraparenqui-matoso o un empiema extradural de pequeño tamañosólo se deben drenar en caso de evolución desfavorablecon un tratamiento antibiótico adecuado. En cambio, laevacuación de las colecciones extradurales voluminosas

“ Punto importante

Las cefaleas son significativas si son difusas o si sevuelven difusas después de haber sido localizadas.Las náuseas y los vómitos nunca son atribuiblestan sólo a la sinusitis.En caso de duda, el diagnóstico se establece por larepetición de la TC a las 48 horas de iniciar eltratamiento.



o subdurales es obligatoria de entrada. Por último, laexistencia de una osteomielitis extensa puede requerir laextirpación de un fragmento del hueso frontal.

■ Complicaciones craneales

Osteomielitis frontalEs una complicación de la evolución de una sinusitis

frontal aguda y traduce la extensión de la infección aldíploe del hueso frontal por tromboflebitis. Puedeafectar a la pared anterior del seno frontal o a su paredposterior [16]. Hacia delante, la formación de un abscesosubperióstico o subgaleal con fistulización cutáneaorigina el tumor de Pott de la literatura anglosajona (cfsupra). Hacia atrás, la difusión de la infección da lugara la creación de un empiema extradural [35, 40].

La aparición de una complicación intracraneal esfrecuente: en siete pacientes, Marshall ha descrito trescasos de complicaciones intracraneales [20].

La TC no aportaría información en el 50% de loscasos de osteomielitis. Los signos radiológicos de erosiónósea aparecen de forma retardada respecto a los signosclínicos [6]. La exploración de referencia es la gamma-grafía ósea con galio y tecnecio [6, 35]. No obstante, laTC es la mejor exploración en el estadio de secuelaspara identificar la zona infectada que debe resecarse [35],aunque, en la práctica, es excepcional utilizar la gam-magrafía, pues la repetición de la TC permite apreciar la

evolución de la osteomielitis para plantear, llegado elcaso, un desbridamiento quirúrgico.

El tratamiento se basa en una antibioticoterapiaprolongada de 6 semanas [6, 35, 40] en caso de afectaciónextensa del hueso frontal (aspecto apolillado del hue-so) [20, 34]. La resección ósea depende de la respuestaterapéutica y se asocia a la cranealización del seno [6]. Lareconstrucción ósea sólo puede plantearse después de1 año de haber acabado el tratamiento [35].

Es necesario realizar una vigilancia prolongada,porque puede producirse una recidiva hasta 20 añosdespués [35]. La mortalidad es inferior al 5% [35].

Tumor de Pott (Pott’s puffy tumor)

Se trata de un absceso subcutáneo que traduce unaosteomielitis de la pared anterior del seno frontal [30, 35,

39].Suele asociarse a una complicación intracraneal [16, 35,

38]: en la serie de Mammen-Prasad, ocho pacientes deonce que tenían un tumor de Pott presentaban unacomplicación intracraneal [38].

Suele traducir una coinfección por microorganismosaerobios y anaerobios.

■ Complicacionesmeningoencefálicas

Generalidades

Las complicaciones más frecuentes son el empiemasubdural (35%), el absceso intracraneal (31%) y lameningitis (25%). Las complicaciones múltiples no soninfrecuentes y aparecen en el 25% de los casos en elconjunto de las series citadas (Cuadro I).

Empiema subdural (Fig. 3)

La causa más frecuente de los empiemas subdurales esuna sinusitis: 53% de los casos [23] (82% si se consideranlos pacientes menores de 18 años). El empiema subdural

Cuadro I.Complicaciones meningoencefálicas en el conjunto de las series estudiadas.

Serie n Empiemasubdural

Abscesointracraneal

Empiemaextradural

Meningitis Trombosisdel senocavernoso

Trombosisdel senolongitudinal

Osteomielitis Múltiples

Singh (1995) 219 58% 17% 8% 10% 7%

Clayman (1991) 24 8% 46% 29% 8% 4% 4%

Younis (2001) 39 13% 10% 18% 54%

Altman (1997) 7 42% 71%

Jones (1995) 12 33% 17% 25% 8% 8%

Sable (1984) 16 88 % 13 % 6 % 6% 13%

Gallagher (1998) 15 18% 14% 23% 18% 9% 9% 9%

Bradley (1984) 54 48% 37% 6% 9%

Albu (2001) 16 25% 38% 31% 38% 13%

Marshall (2000) 7 14% 14% 100% 29%

Giannoni (1997) 12 33% 42% 42% 42%

Giannoni (1998) 10 40% 50% 20% 30% 40%

Jones (2002) 47 38% 30% 23% 2% 2%

Media 34,67% 31,23% 21,00% 25,44% 6,75% 6,50% 32,20% 25,29%

Desviación estándar 21,58% 14,05% 10,09% 16,67% 3,52% 2,50% 36,64% 21,94%

Intervalode confianza

10,92% 8,31% 5,96% 10,33% 3,09% 2,83% 32,12% 16,25%

Límite inferior 24% 23% 15% 15% 4% 4% 0% 9%

Límite superior 46% 40% 27% 36% 10% 9% 64% 42%

“ Punto importante

Se debe asociar una antibioticoterapia parenteral,el drenaje del seno responsable y un posibledrenaje neuroquirúrgico si está indicado.El drenaje sinusal siempre debe ser lo más sencilloposible: trepanación para el seno frontal yesfenoidotomía endoscópica para el esfenoidal.



sería más frecuente en las personas jóvenes, debido a lahipervascularización ósea [11]. Representan un 10% delas complicaciones intracraneales [24].

La propagación del seno al espacio subdural se realizapor tromboflebitis anterógrada [11, 35]. Su origen es,sobre todo, el seno frontal pero también puede provenirdel etmoides posterior o del esfenoides [17, 19].

La presentación típica es un deterioro neurológicorápido que se produce tras la cefalea. La fiebre y larigidez de nuca aparecen después. La cefalea evolucionaen dos fases: primero es localizada y se sitúa en elseno [35] y después se vuelve difusa en una segunda fase.Los signos neurológicos focales (hemiparesia) y lasconvulsiones aparecen de forma secundaria [3, 11, 18, 35,

39]. La intensidad de los signos neurológicos se relacionacon el edema cerebral que caracteriza a esta enfermedad.

El diagnóstico se establece mediante la TC [3, 11],aunque no es de utilidad ante un cuadro de déficitneurológico. En tal caso es donde está indicada laRM [3]: el empiema se sitúa sobre la convexidad dellóbulo frontal o bajo la hoz del cerebro [11]. El edemacerebral produce un efecto de masa.

Los microorganismos que se encuentran son los queaparecen en las sinusitis agudas o subagudas: Staphylo-coccus aureus, Haemophilus influenzae y flora polimorfa,estreptococos aerobios y aerobios facultativos en el 39%de los casos [11]. Es frecuente que las muestras seanestériles [23, 35]. La presencia de microorganismos anae-robios permitiría confirmar el origen sinusal en el 82%de los casos [23].

El tratamiento se basa en la antibioticoterapia durante6 semanas [23, 35], evacuación de la colección intracra-neal y drenaje del seno de forma concomitante [11, 23].Se debe instaurar un tratamiento anticomicial de formasistemática [3, 11]. En la fase aguda, el riesgo de recidivaobliga a repetir la TC [3].

Las complicaciones y la mortalidad se deben a lastrombosis de venas corticales y al infarto cerebral [3].

La mortalidad es del 20-35% de los casos según lasseries [3, 11, 23]. En el 30-80% de los pacientes se desarro-llan secuelas [23, 39]. La morbilidad y la mortalidad sonmenores en la población pediátrica [18].

Absceso

El 14-34% de los abscesos intracraneales, es de origensinusal [1, 3, 8, 17] (el 12% en una serie pediátrica). Lossenos de origen son, en igual proporción, el seno

frontal [1] y el seno esfenoidal [2]. La localización delabsceso es, esencialmente, frontal (Fig. 4) y en menoscasos parietal [1].

Los signos de revelación son inespecíficos debido a lalatencia clínica de una afectación del lóbulo frontal [8,

16, 17, 35]. Puede observarse la presencia de confusión,disartria o vómitos. La cefalea es el signo más frecuentey aparece en el 90% de los casos. En el 48% de lospacientes se produce una hemiparesia y en el 30% unacrisis comicial [1].

El diagnóstico se establece mediante TC cerebral, paraidentificar la complicación y objetivar una puerta deentrada sinusal [8, 19, 35].

Los microorganismos identificados son Staphylococcusaureus y Streptococcus sp., aunque también puedenobservarse bacilos gramnegativos y microorganismosanaerobios, pero éstos son los más frecuentes en caso deque la puerta de entrada sea dental [1, 8, 35].

Las medidas terapéuticas consisten en la antibiotico-terapia del seno responsable y el tratamiento del abs-ceso, bien por incisión o bien por drenajeestereotáxico [2, 3, 8], aunque hay que tener en cuentaque los pequeños abscesos pueden tratarse de formaconservadora siempre que la evolución clínica, analíticay radiológica sea favorable con rapidez.

El pronóstico se determina por el estado de concien-cia al ingreso [1].

La mortalidad era del 20% en la década de 1980 [1,

35], pero el uso de la TC, al permitir un diagnósticoprecoz, ha hecho que disminuya al 5% en la década de1990 [2].

Las secuelas aparecen en el 30-50% de los casos [35]:la epilepsia es la más habitual, en el 35% de lospacientes [1].

Meningitis

Es infrecuente que los senos sean responsables demeningitis [3]. El punto de partida puede ser el senofrontal, el seno esfenoidal, pero también el seno etmoi-dal posterior, a lo largo de los filetes olfativos [17]. Encaso de sinusitis esfenoidal aislada, es la complicaciónobservada con más frecuencia.

La aparición de una meningitis en los niños se debea una diseminación por vía hematógena en caso decarga bacteriana elevada. En los adultos, requiere unadiseminación por contacto [3].

Los primeros signos son la rigidez de nuca, la cefaleao la evolución en dos fases de la cefalea: la inicial esanterior y traduce la afectación sinusal, tras lo que se

Figura 3. Empiema subdural frontoparietal izquierdo. Eledema y el volumen de la colección provocan un efecto de masaque rechaza las estructuras de la línea media.

Figura 4. Empiema extradural y absceso del lóbulo frontal conedema parenquimatoso.



intensifica y se vuelve posterior o difusa. Estos signosclásicos pueden estar ausentes en caso de que el puntode partida sea esfenoidal [3].

El aislamiento de Streptococcus pneumoniae debe hacerque se busque una comunicación sinodural, como unadehiscencia espontánea del clivus o incluso del recesopterigoideo [18], que puede observarse en caso de esfe-noides poco neumatizado [41].

El tratamiento se basa en la antibioticoterapia y eldrenaje quirúrgico, que permite tomar una muestra almismo tiempo que reduce la carga bacteriana. Algunosautores proponen un tratamiento quirúrgico si no hayrespuesta al tratamiento médico aislado tras un períodode 48 horas [15]. En caso de dehiscencia del clivus o demeningocele, está indicado realizar una obliteración conrelleno del seno esfenoidal o, sobre todo, el cierreselectivo de dicha dehiscencia en la misma inter-vención.

La mortalidad es elevada, aunque ha disminuido del40% del estudio de Lew en 1983 [22] al 20% de Dolan en1995. No obstante, Singh cita siempre un 46% demortalidad en los países en vía de desarrollo en1995 [13]. Además, la aparición de una trombosis delseno cavernoso en caso de meningitis provoca el falle-cimiento en el 67% de los casos según Lew [22]. Debeseñalarse que en nuestro centro, en los últimos15 meses, la mortalidad en 3 casos de trombosis delseno cavernoso ha sido nula.

Según las distintas series, en el 10-20% de los casosen adultos se producen secuelas [15], cifra que es del 28%en la edad pediátrica [35]. En el 10% de los pacientes seproduce una hipoacusia y en el 17% una hemiparesia,que se resuelve en 6 meses [3]. La epilepsia aparece en el20% de los casos.

Empiema extradural (Fig. 5)

El empiema extradural se ha descrito también con ladenominación de paquimeningitis [35], que correspondea un absceso extradural mínimo. Es la complicaciónintracraneal menos frecuente [3, 13].

Suele deberse a una osteomielitis de la pared posteriordel seno frontal [3, 17, 18, 35, 39].

No existen signos clínicos específicos, aparte de lossignos que traducen la extensión anterior de la osteo-mielitis, como el tumor de Pott [3] o la celulitis supraor-bitaria [13]. Los signos centrales están ausentes, o sonmucho menos frecuentes que en los empiemassubdurales.

La TC permite establecer el diagnóstico [3, 35].La morbilidad y la mortalidad son muy bajas [3].El tratamiento se basa en la antibioticoterapia y en la

evacuación de la colección (trepanación o craneotomía),

así como en el drenaje del seno responsable [3, 35]. En laactualidad, las pequeñas colecciones no se tratanmediante cirugía si la evolución es favorable.

Tromboflebitis cerebral (Figs. 6 y 7)

La enfermedad sinusal puede provocar la aparición detromboflebitis del seno cavernoso o del seno longitudi-nal superior.

La tromboflebitis del seno cavernoso (Fig. 6) es unacomplicación infrecuente y es excepcional que su origensea sinusal [3, 42-44]. El etmoides posterior y el esfenoidesson los senos responsables [3, 17, 22, 44].

La afectación del seno cavernoso a partir de la sinusi-tis se debe a una trombosis extensa [42] a partir deldrenaje venoso de la mucosa sinusal.

Su incidencia con un punto de partida sinusal pocasveces se ha estudiado en la literatura. Lew, en su serie,cita 30 casos de sinusitis esfenoidales aisladas, agudas ycrónicas. Los tres casos de tromboflebitis del senocavernoso aparecieron como complicación de esfenoidi-tis agudas. La incidencia sería del 20% (3 casos de15 esfenoiditis agudas) [22], lo que hace que el senoesfenoidal sea un seno de riesgo. No obstante, suafectación aislada es excepcional y representa menos del2% de las enfermedades sinusales (cf supra).

Los signos precoces son la fotofobia y la diplopía [27]:la afectación del VI par craneal sería la primera enaparecer [3, 44], seguida de la del III [3].

El cuadro típico asocia cefaleas retroorbitarias típicas,acompañadas de quemosis y de fiebre héctica [3, 17]. Lossignos se deben a las tromboflebitis sépticas, al igual queel carácter irregular de la fiebre [42]. La extensiónsecundaria de la quemosis al otro ojo es muy sugestiva

Figura 5. Empiema extradural del plano esfenoidal.

Figura 6. Tromboflebitis del seno cavernoso izquierdo: realceheterogéneo por el producto de contraste.

Figura 7. Tromboflebitis del seno sagital superior. En estaproyección lateral de un venograma cerebral, la opacificación dela porción anterior del seno sagital superior aparece amputada.



y aparece tras la trombosis de las venas comunican-tes [44]. La asociación de exoftalmos, quemosis y ptosistiene una especificidad del 90% [3]. En el 50% de loscasos se observa un meningismo, así como parestesiasfaciales. La TC o la RM permiten establecer el diagnós-tico al mostrar un defecto de opacificación de todo o departe del seno cavernoso asociado a una dilatación de lavena oftálmica superior [3, 42]. En el análisis bacterioló-gico a partir de la muestra sinusal se encuentra Staphylo-coccus aureus en la mayoría de las ocasiones [44], seguidode Streptococcus sp. y de otros microorganismos. Lamortalidad era del 75% en las series antiguas [3]. En laactualidad está más cercana al 30% [3, 42, 44], e incluso esnula en nuestra experiencia. En el 50-60% de los casosse encuentran secuelas, que dependen del grado deextensión de la infección [3, 42]. Se puede observar unanecrosis hipofisaria, un déficit visual o una ceguera poroclusión de la arteria central de la retina o de la caróti-da [3], una oftalmoplejía, una epilepsia o un accidentecerebrovascular (ACV) [45] de origen séptico.

El tratamiento se basa en la antibioticoterapia en altasdosis y el drenaje del seno responsable [3, 22]. El papel dela anticoagulación y de la corticoterapia es controverti-do [3]. Los anticoagulantes en dosis eficaz reducen lamorbilidad (ceguera, oftalmoplejía, hipopituitarismo,epilepsia, ACV) cuando se instauran de forma precoz [44,

45]. La eficacia sobre la mortalidad es más contradictoria:según Levine [45], carecen de ella, aunque la serie deSouthwick establece lo contrario [44]. Según Gallagher, seprescriben de forma sistemática [5] y se sustituyen porantivitamínicos K durante 6 semanas hasta la reper-meabilización del seno cavernoso. En la actualidad,cuando se conoce mejor la morbilidad de las trombosisvenosas centrales, esta anticoagulación parece indispen-sable. La corticoterapia está indicada en caso de edemacerebral y para algunos autores también lo está paraevitar la insuficiencia adenohipofisaria aguda en lanecrosis de la hipófisis [44, 46].

La tromboflebitis del seno longitudinal superior(Fig. 7) es la más infrecuente si se tienen en cuentatodos los orígenes de forma conjunta: 23 casos publica-dos en 1986 [44]; el 17% de los casos es de origensinusal [44], como complicación de una sinusitis frontalo de una etmoiditis: la diseminación se produce por víavenosa anterógrada.

Puede complicar la evolución de un empiema subdu-ral [32] o de una osteomielitis del seno frontal: afecta altercio anterior del seno longitudinal en caso de sinusitisfrontal [32].

Aparece con rapidez en el transcurso de 48 horas [44]

y se manifiesta como cefalea en el 45% de los casos [44],con náuseas y vómitos en el 35% de las ocasiones yconfusión en el 52% [44]. En el 43% de los pacientes seobserva una hemiparesia [44], asociada a un infartocerebral localizado. Los signos son menos agudos si elorigen es sinusal [44], porque a menudo sólo se trombosael tercio anterior del seno.

El microorganismo que se encuentra con más fre-cuencia es el neumococo [44].

La TC es el método diagnóstico de primera elecciónen busca del signo de la delta vacía [44]: el producto decontraste moldea el trombo en la luz del seno en formade un triángulo hiperdenso rodeando una hipodensi-dad. La angio-RM permite confirmar el diagnóstico.

La mortalidad está próxima al 80% [32, 44]. El únicopaciente de nuestra serie desarrolló secuelas motorasrelacionadas con la formación secundaria de un abscesocerebral.

El tratamiento se basa en la antibioticoterapia activacontra el neumococo y los estreptococos aerobios yanaerobios. El manitol y los corticoides pueden reducir

el edema cerebral. El uso de anticoagulantes se planteaen función de las lesiones cerebrales asociadas. El senoparanasal responsable debe drenarse [44].

■ Secuelas y mortalidad

Factores pronósticos

El mejor índice pronóstico de la mortalidad y de laaparición de secuelas es la intensidad de los signosneurológicos en el estadio inicial del tratamiento [1, 3, 13,

25]. La demora de éste tras la aparición de los primerossignos centrales también es un factor pronóstico [17].

Entre las complicaciones intracraneales, las de peorpronóstico son las meningitis por bacilos gramnegati-vos [3] y los empiemas subdurales [17].

La intensidad de los signos neurológicos es el mejorelemento pronóstico.

Secuelas

La tasa media de secuelas es del 23% en el conjuntode las series estudiadas [5, 10, 13, 15, 17-20, 23] y entre ellasse encuentran: hemiparesias, disfasias, déficit de lasfunciones superiores, epilepsia e hipoacusias (Cuadro II).

La serie de Singh es destacable por su tasa de secuelasdel 46%. Se diferencia con claridad de las otras series eincluso se sale del intervalo de confianza del 95%.Según su autor, esto es representativo del tratamiento enun país en vías de desarrollo, que se caracteriza por lalejanía de las poblaciones y por la falta de rendimientode los métodos diagnósticos disponibles [13].

En nuestra serie, las secuelas más frecuentes son lahemiparesia y la alteración persistente de las funcionessuperiores; el 16% de los pacientes presentaba secuelasmúltiples.

Mortalidad

La tasa media de mortalidad en la literatura es del6% [4, 5]. Antes de 1970 era del 40% [4, 5], y ha dismi-nuido mucho desde la utilización sistemática de la

Cuadro II.Secuelas en el conjunto de las series estudiadas.

Serie n Curaciónsin secuelas

Morbilidad Mortalidad

Beckhuis y Taylor(1969)

31%

Hoyt y Fischer(1991)

9 14%

Jones (1995) 12 50% 42% 8%

Singh (1995) 219 38% 46% 16%

Giannoni (1997) 12 75% 25% 0%

Giannoni (1998) 10 70% 20% 10%

Gallagher (1998) 15 80% 13% 7%

Marshall (2000) 7 100% 0% 0%

Lang (2001) 10 80% 20% 0%

Younis (2001) 39 67% 10% 5%

Albu (2001) 16 69% 25% 6%

Jones (2002) 47 79% 19% 2%

Media 71% 23% 6%

Desviaciónestándar

16,23% 12,77% 5,31%

Intervalo 10,06% 7,55% 3,14%

Límite inferior 61% 15% 3%

Límite superior 81% 30% 9%



TC [5]. Un tratamiento precoz del seno contribuye a estedescenso. Nuestra serie no incluye ningún fallecimiento,lo que confirma la tendencia actual; una nota optimistaque se modera por el pequeño número de meningitis enesta serie, de las que se sabe que representan la compli-cación más peligrosa [3, 13, 20].

■ Conclusión

Las complicaciones intracraneales de las sinusitis soninfrecuentes, pero potencialmente mortales o responsa-bles de secuelas neurológicas graves. El pronóstico delpaciente depende de la precocidad de su diagnóstico.Aunque los signos clínicos pueden aparecer de formafrustrada, la TC con inyección de contraste permite undiagnóstico precoz. Esta exploración debe solicitarse enlos pacientes que presenten una sinusitis frontal oesfenoidal cuando la evolución con tratamiento no seafavorable con rapidez. Las medidas terapéuticas debenser enérgicas. Se basan en la hospitalización y consistenen la asociación simultánea de antibioticoterapia paren-teral de amplio espectro, el drenaje del seno responsa-ble, e incluso el drenaje de una colección intracraneal.

■ Bibliografìa[1] Bradley PJ, Manning KP, Shaw MD. Brain abscess secondary

to paranasal sinusitis. J Laryngol Otol 1984;98:719-25.[2] Clayman GL, Adams GL, Paugh DR, Koopmann Jr. CF.

Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combinedinstitutional review. Laryngoscope 1991;101:234-9.

[3] Dolan RW, Chowdhury K. Diagnosis and treatment ofintracranial complications of paranasal sinus infections.J Oral Maxillofac Surg 1995;53:1080-7.

[4] Fenton JE, Smyth DA, Viani LG, Walsh MA. Sinogenic brainabscess. Am J Rhinol 1999;13:299-302.

[5] Gallagher RM, Gross CW, Phillips CD. Suppurativeintracranial complications of sinusitis. Laryngoscope 1998;108:1635-42.

[6] Gardiner LJ. Complicated frontal sinusitis: evaluation andmanagement. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:333-43.

[7] Hnatuk LA, Macdonald RE, Papsin BC. Isolated sphenoidsinusitis: the Toronto Hospital for Sick Children experienceand review of the literature. J Otolaryngol 1994;23:36-41.

[8] Johnson DL, Markle BM, Wiedermann BL, Hanahan L.Treatment of intracranial abscesses associated with sinusitisin children and adolescents. J Pediatr 1988;113:15-23.

[9] Jones NS, Walker JL, Bassi S, Jones T, Punt J. The intracranialcomplications of rhinosinusitis: can they be prevented?Laryngoscope 2002;112:59-63.

[10] Jones RL, Violaris NS, Chavda SV, Pahor AL. Intracranialcomplications of sinusitis: the need for aggressivemanagement. J Laryngol Otol 1995;109:1061-2.

[11] Kaufman DM, Litman N, Miller MH. Sinusitis: inducedsubdural empyema. Neurology 1983;33:123-32.

[12] Maniglia AJ, VanBuren JM, Bruce WB, Bellucci RJ,Hoffman SR. Intracranial abscesses secondary to ear andparanasal sinuses infections. Otolaryngol Head Neck Surg1980;88:670-80.

[13] Singh B, Van Dellen J, Ramjettan S, Maharaj TJ. Sinogenicintracranial complications. J Laryngol Otol 1995;109:945-50.

[14] Wenig BL, Goldstein MN, Abramson AL. Frontal sinusitisand its intracranial complications. Int J PediatrOtorhinolaryngol 1983;5:285-302.

[15] Younis RT, Anand VK, Childress C. Sinusitis complicated bymeningitis: current management. Laryngoscope 2001;111:1338-42.

[16] Altman KW, Austin MB, Tom LW, Knox GW. Complicationsof frontal sinusitis in adolescents: case presentations andtreatment options. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;41:9-20.

[17] Albu S, Tomescu E, Bassam S, Merca Z. Intracranialcomplications of sinusitis. Acta Otorhinolaryngol Belg 2001;55:265-72.

[18] Giannoni C, Sulek M, Friedman EM. Intracranialcomplications of sinusitis: a pediatric series. Am J Rhinol1998;12:173-8.

[19] Giannoni CM, Stewart MG, Alford EL. Intracranialcomplications of sinusitis. Laryngoscope 1997;107:863-7.

[20] Marshall AH, Jones NS. Osteomyelitis of the frontal bonesecondary to frontal sinusitis. J Laryngol Otol 2000;114:944-6.

[21] Sable NS, Hengerer A, Powell KR. Acute frontal sinusitiswith intracranial complications. Pediatr Infect Dis 1984;3:58-61.

[22] Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, Weber AL,Baker AS. Sphenoid sinusitis. A review of 30 cases. N EnglJ Med 1983;309:1149-54.

[23] Hoyt DJ, Fisher SR. Otolaryngologic management of patientswith subdural empyema. Laryngoscope 1991;101:20-4.

[24] Lang EE, Curran AJ, Patil N, Walsh RM, Rawluk D,Walsh MA. Intracranial complications of acute frontal sinusi-tis. Clin Otolaryngol 2001;26:452-7.

[25] Singh B. The management of sinogenic orbital complications.J Laryngol Otol 1995;109:300-3.

[26] Younis RT, Lazar RH, Anand VK. Intracranial complicationsof sinusitis: a 15-year review of 39 cases. Ear Nose Throat J2002;81 (636-2, 644).

[27] Deans JA, Welch AR. Acute isolated sphenoid sinusitis: adisease with complications. J Laryngol Otol 1991;105:1072-4.

[28] Silberstein SD. Intractable headache: aseptic meningitis andsphenoidal sinusitis. Cephalalgia 1994;14:376-8.

[29] Ruoppi P, Seppa J, Pukkila M, Nuutinen J. Isolated sphenoidsinus diseases: report of 39 cases. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 2000;126:777-81.

[30] Thomas JN, Nel JR. Acute spreading osteomyelitis of theskull complicating frontal sinusitis. J Laryngol Otol 1977;91:55-62.

[31] Younis RT, Anand VK, Davidson B. The role of computedtomography and magnetic resonance imaging in patientswith sinusitis with complications. Laryngoscope 2002;112:224-9.

[32] Goldberg AN, Oroszlan G, Anderson TD. Complications offrontal sinusitis and their management. Otolaryngol ClinNorth Am 2001;34:211-25.

[33] Dale BA, Mackenzie IJ. The complications of sphenoid sin-usitis. J Laryngol Otol 1983;97:661-70.

[34] Bambakidis NC, Cohen AR. Intracranial complications offrontal sinusitis in children: Pott’s puffy tumor revisited.Pediatr Neurosurg 2001;35:82-9.

[35] Parker GS, Tami TA, Wilson JF, Fetter TW. Intracranialcomplications of sinusitis. South Med J 1989;82:563-9.

[36] Limia A, Jimenez ML, Alarcon T, Lopez-Brea M. Five-yearanalysis of antimicrobial susceptibility of the Strepto-coccus milleri group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:440-4.

[37] Otsuka T, Yamagishi Y, Matsumura A, Tahara T, Shiozaki H.A case of liver abscess with septic thrombophlebitis of theportal vein and superior mesenteric vein caused by Strep-tococcus milleri. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2003;100:1389-94.

[38] Mammen-Prasad E, Murillo JL, Titelbaum JA. Infectiousdisease rounds: Pott’s puffy tumor with intracranialcomplications. N J Med 1992;89:537-9.

[39] Remmler D, Boles R. Intracranial complications of frontalsinusitis. Laryngoscope 1980;90:1814-24.

[40] Stankiewicz JA, Newell DJ, Park AH. Complications ofinflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin NorthAm 1993;26:639-55.

.



[41] Shetty PG, Shroff MM, Fatterpekar GM, Sahani DV,Kirtane MV.Aretrospective analysis of spontaneous sphenoidsinus fistula: MR and CT findings. AJNR Am J Neuroradiol2000;21:337-42.

[42] Macdonald RL, Findlay JM, Tator CH. Sphenoethmoidal sin-usitis complicated by cavernous sinus thrombosis andpontocerebellar infarction. Can J Neurol Sci 1988;15:310-3.

[43] Sofferman RA. Cavernous sinus thrombophlebitis secondaryto sphenoid sinusitis. Laryngoscope 1983;93:797-800.

[44] Southwick FS, Richardson Jr. EP, Swartz MN. Septicthrombosis of the dural venous sinuses. Medicine 1986;65:82-106.

[45] Levine SR, Twyman RE, Gilman S. The role of anti-coagulation in cavernous sinus thrombosis. Neurology 1988;38:517-22.

[46] Odabasi AO, Akgul A. Cavernous sinus thrombosis: a rarecomplication of sinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol1997;39:77-83.

E. Bayonne, Chef de clinique-assistant.W. El Bakkouri, Chef de clinique-assistant.R. Kania, Praticien hospitalo-universitaire.E. Sauvaget, Praticien hospitalier.P. Tran Ba Huy, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.P. Herman, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, chef de service adjoint ([email protected]).Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bayonne E., El Bakkouri W., Kania R., Sauvaget E., Huy P.Tran Ba, Herman P. Complications crâniennes et endocrâniennes des infections nasosinusiennes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Oto-rhino-laryngologie, 20-445-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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Complicaciones craneales y endocraneales de las infecciones nasosinusales