COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

INTRODUCCION

Es importante para el mdico en general el conocimiento de las complicaciones de las fracturas, ya que generalmente es en las emergencias o en el sitio del accidente donde se dan los primeros auxilios al paciente traumatizado, hasta su transferencia al hospital de mayor complejidad donde se cuente con especialistas, es importante por ello, identificarlas para prevenirlas diagnosticarlas y proporcionar en lo posible el tratamiento adecuado.

Deben ser consideradas segn el momento en que se producen, en relacin con la fractura.

Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.

CLASIFICACION

Pueden clasificarse de acuerdo al tiempo de presentacin:

A)INMEDIATAS.

1. Shock traumtico

2. Embolia Grasa

3. Sndrome compartimental

4. Sndrome de aplastamiento (Crush syndrome)

5. Compromiso vasculonervioso

6. Infeccin (heridas complicadas, fracturas expuestas

7. Traumatismos viscerales asociados

B) MEDIATAS

1. No unin.- Retardo de consolidacin o pseudoartrosis

2. Vicios de consolidacin.-( Deformaciones laterales, angulares y rotacionales).3. Atrofia de Sudeck

4. Miositis osificante

5. Necrosis asptica

6. Rigidez articular

7. Osteoartrosis

8. Hipotrofias musculares

9. Tromboembolias10. Complicaciones asociadas (osteoporosis, ulceras de decbito, neumopatias)

Asimismo pueden clasificarse de acuerdo a, s son dependientes del traumatismo o producto del tratamiento que corresponden a las mismas patologas arriba descritas pero se clasifican desde el punto de vista etiopatognico.

El esquema sera el siguiente:

A) CONSECUENCIA DEL TRAUMATISMO

Directamente relacionado con la energa traumtica que produce las lesiones y que se traduce en entidades nosolgicas tales como:

SHOCK TRAUMATICO

EMBOLIA GRASA

SINDROME COMPARTIMENTAL

SINDROME DE APLASTAMIENTO

LESIONES TENDINOSAS O MUSCULARES

LESIONES NEUROVASCULARES

B) CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO

Complicaciones derivadas directa o indirectamente por las medidas teraputicas instituidas o los procedimientos realizados con la finalidad de reparar el dao y que cuyo cometido no se cumpli.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

INFECCIONES

RETARDO DE CONSOLIDACION PSEUDOARTROSIS

CONSOLIDACION VICIOSA

RIGIDEZ ARTICULAR

ATROFIA DE SUDECK

ARTROSIS SECUNDARIA

COMPLICACIONES INMEDIATAS

SHOCK TRAUMATICO

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como la de la difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico

EMBOLIA GRASA

Complicacin rara, mas en adultos de 35 a 50 aos, con fracturas de huesos largos sobretodo la zona trocantrica o supracondlea, se manifiesta dentro de los primeros das. Se produce por el ingreso de fragmentos microscpicos de grasa al torrente venoso en la zona traumatizada, dichas partculas obstruyen capilares pulmonares, (disnea, tos y expectoracin hemoptoica) cerebrales (compromiso de conciencia), y en el torrente general ocasiona petequias en la piel e insuficiencia renal.

La tasa de mortalidad puede alcanzar el 50%.

La prevencin se da mediante la inmovilizacin de la fractura en forma

Precoz (fracturas bilaterales del fmur).

Por otro lado, los tratamientos quirrgicos con clavos endomedulares en donde se realiza el rimado del canal medular tienen mayores posibilidades de generar estas complicaciones.

Se han intentado mltiples tratamientos como colocacin de filtros en la vena cava, uso de expansores plasmticos y corticoides con resultados inciertos.

SNDROME COMPARTIMENTAL

Los traumatismos ocasionan edema y hematomas intramurales e intramusculares, que incrementan el volumen y la presin dentro del o los compartimientos de cada rea anatmica ya que como estos compartimientos son inextensibles (hueso-aponeurosis).Dentro de dicho espacio, se encuentran los vasos y nervios, al incrementarse la presin, sta ejerce tambin en los vasos, disminuyendo el aporte sanguneo por menor calibre, lo cual ocasiona isquemia que incrementa ms el edema y la presin, si persiste esta situacin por ms de 6 horas progresivamente hay dao irreversible de msculos y nervios.

El diagnstico debe basarse en la observacin expectante del miembro afectado, clsicamente se consideraba como nemotcnica, la regla de las cinco P que involucran la siguiente sintomatologa:

Pain (dolor que no cede con AINES y que va incrementndose, hasta la fase final de este sndrome, cuando ya no existe por necrosis total de las estructuras neurolgicas)

Presin cada vez mayor con presencia de flictenas

Pulso que poda considerarse disminuido o ausente.

Palidez o cianosis con frialdad

Parestesias, paresia o parlisis del miembro afectado.

Actualmente el concepto se basa en la progresin de los sntomas y en la medicin de la presin de los compartimentos la cual se encuentra debe ser mayor a 35 Mm Hg.

El tratamiento se realiza mediante una fasciotoma descompresiva (apertura amplia de la aponeurosis lo cual descomprime los compartimentos afectados)

SINDROME DE APLASTAMIENTO (CRUSH SYNDROME)

Esta patologa se presenta como consecuencia del aplastamiento que sufren los pacientes vctimas de atriccin por paredes, minas derrumbadas, terremotos, etc. El mecanismo se produce por la vasoconstriccin brusca masiva, se presenta rabdomiolisis, liberndose miohemoglobina, que tapona los capilares del nefrn ocasionando oliguria o anuria por insuficiencia prerenal cuya consecuencia es la alteracin metablica (hiperazoemia) asociada a hiponatremia, uremia, acidosis e hiperkalemia.

El tratamiento se da a travs de dieta hipo proteica, no colocacin de transfusiones, indicacin de soluciones hiperosmolares (diurecide) y bomba de diurticos para forzar la diuresis y disminuir los trastornos metablicos. Si la situacin persiste por ms de dos semanas el tratamiento es la dilisis renal. El pronostico mejora si se consigue la diuresis en las primeras 72 horas.

COMPROMISMO VASCULONERVIOSO

a.- Lesiones neurolgicasPor compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.

Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron.

Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

b.- Lesiones vascularesUna arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio.

Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad.

Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.

Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:

Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos.

Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.

Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.

COMPROMISO MUSCULOTENDINOSO.-

Por la energa traumtica que genera la lesin tambin pueden injuriarse las partes blandas alrededor del foco de fractura , y que a veces no se hacen evidente en el examen inicial debido al dolor y la limitacin funcional que produce la lesin sea per se. El tratamiento se dar con tenodesis, injertos o transposiciones tendinosas segn la severidad del caso.

INFECCIONES

Las fracturas expuestas llevan implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Como complicaciones inmediatas debemos considerar las causadas por grmenes como el Clostridium tetani que produce el temido TETANOS (toxinas que afectan los cilindros ejes de los nervios atacando las astas anteriores de la mdula y si no se previenen llega al trismos, opisttonos, fiebre, temblores, neumona y muerte) cuya prevencin es posible con la aplicacin del toxoide y la antitoxina tetnica ante una lesin abierta o gran atriccin de partes blandas, as como con una limpieza y debridamiento exhaustivo de la zona afectada.

Otro de los grmenes que producen infecciones agudas en los casos traumticos con prdida de partes blandas o lesiones extensas cuando la anaerobiosis se produce por necrosis celular son el Clostridium perfringes cuyas toxinas producen microembolias que ocasionan miositis necrotizante o Gangrena Gaseosa, que generalmente termina en amputacin por la virulencia de sus agentes causantes.

El tratamiento inicial con limpieza quirrgica utilizando la accin de barrido del agua o cloruro de sodio asociando al tratamiento quirrgico consistente en debridamiento de las reas necrticas evitando as las condiciones de anaerobiosis necesaria para el crecimiento del germen en mencin.

COMPLICACIONES MEDIATAS

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICAEn cierto tipo de enfermos:

Ancianos. Desnutridos.

Con patologa vascular previa. Obesos.

Inertes en cama. Parapljicos

En ciertas fracturas de miembros inferiores que inducen a la postracin. Fracturas de pelvis de fmur.

A) ALTERACIONES DE LA CONSOLIDACION

Las condiciones necesarias para la formacin del callo seo son tres:

Adecuada reduccin (cuando existe afrontamiento seo), buena inmovilizacin (estabilidad frente a los macro movimientos) as como un suficiente aporte vascular.

Es necesario tomar en cuenta la frmula:

BR + BI = CN BR: Buena reduccin

NAV BI: Buena inmovilizacin

NAV: Normal Aporte vascular

CN: Consolidacin normal

Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.

Retardo de la consolidacin

Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal.

Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.

El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.

Causas de retardo de consolidacin

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo:

Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupinacin), yeso suelto, etc.

Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios.

Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas).

Importante prdida de sustancia sea.

Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano).

Traccin continua excesiva y prolongada.

Edad avanzada.

Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis).

Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas.

Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una pseudoartrosis.

Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo.

Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.

En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre algodn".

Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente).

El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.

Tratamiento

Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin:

. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc.

a. Tratar la infeccin, si la hay.

b. Corregir el estado nutritivo.

c. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.

d. Retirar cuerpos extraos (secuestros).

e. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

Pseudoartrosis

Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.

Pseudoartrosis del hmero, variedad hipertrfica. Estn presentes todos los signos radiogrficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.

Causas de pseudoartrosis:

Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.

Separacin excesiva de los fragmentos seos.

Interposicin de partes blandas (masas musculares).

Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos.

Fractura de hueso patolgico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

Sntomas de la pseudoartrosis

Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:

Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.

Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

Radiolgicamente

Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos.

Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea.

Cierre del canal medular.

Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura.

Separacin entre los extremos seos.

A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis

Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico).

Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.

B)VICIOS DE CONSOLIDACION

La falla se da en la adecuada reduccin, los fragmentos seos pueden estar cabalgados, angulados, rotados en los ejes antero-posterior, lateral, dando lugar a deformaciones angulares en varo o valgo y en el a-p, recurvatum o antecurvatum.C)MIOSITIS OSIFICANTE

Llamada clsicamente la enfermedad del sobador, suele presentarse prxima a las articulaciones, limitando su funcin, generalmente asociada a pacientes con largos periodos de inmovilizacin, existe alteraciones metablicas con modificacin del ph dentro de las fibras musculares formndose hueso heterotpico, inicialmente indefinido pero luego los bordes se hacen netos a la radiografa..Es conveniente extirparlos y evitar su recidiva con radioterapia. Por ejemplo, el codo de Billroth o codo del recluta, se forma hueso en el espesor del antebraquial.

D)NECROSIS ASEPTICA

Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura.

Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigidez, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura.

El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin.

La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin.

Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura.

Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.

La gammagrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo semiolgico til.

Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular:

Fractura del cuello del fmur.

Fractura del escafoides carpiano.

Fractura o luxo-fractura del semilunar.

Fractura del cuello del astrgalo.

Fractura del 1/3 distal de la tibia.

Luxo-fractura del cuello del hmero.

Fractura del cndilo externo del hmero.

Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigidez articular, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.

El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.

E)ATROFIA DE SUDECK

Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo.

Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava progresivamente el problema.

El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de Colles.

F) Retraccin isqumica de VolkmanProducida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas

G)RIGIDEZ ARTICULAR:

Las articulaciones aledaas a las fracturas o las involucradas en la inmovilizacin, presentan al retiro de la misma, limitacin de los movimientos en amplitud debido a que los fondos de saco se adhieren, la cpsula se engruesa. Puede llegar a extremos de anquilosis fibrosa e inclusive la sea si los tiempos de inmovilizacin se prolongan. Depender de ello su capacidad de recuperacin a travs de fisioterapia intensa. Radiogrficamente se conserva el espacio articular salvo en la anquilosis.

H)ARTRITIS, ATROFIA MUSCULAR Y ARTROSIS SECUNDARIA

La artritis de las articulaciones prximas a la fractura se manifiesta por un incremento de lquido articular, inflamacin leve y limitacin funcional refleja por la lesin.

Las hipotrofias o atrofias musculares son consecuencia de la falta de movimientos al ser necesaria la inmovilizacin de las articulaciones ya sea con yesos u orteticos por lo que la conveniencia de realizar inmovilizaciones con osteosntesis internas, externas o extrafocales, permiten la incorporacin a los movimientos normales de las articulaciones perifracturarias. Por otro lado, es importante sealar al paciente que las contracciones isotnicas o la movilizacin pasiva deben realizarse desde el momento inicial, ya que forman parte del tratamiento rehabilitador y evitan estas atrofias musculares.

La artrosis secundaria es la historia natural de la enfermedad en el caso de fracturas articulares o diafisiarias que presentaron vicios de consolidacin (varo o valgo) con trastornos del eje de la articulacin que soporta el peso corporal y consiste en un desgaste del cartlago articular que se hace ms evidente an si existen factores concomitantes a la lesin fracturaria como obesidad, actividades o trabajo que genera esfuerzo intenso, etc.

I) TRAUMATISMOS ASOCIADOS DE ORGANOS (LESION DE

VISCERAS)

En determinados tipos de fracturas como las costales es imprescindible el examen clnico tanto del aparato respiratorio (pulmones) como abdominal (bazo) ya que se trata de vsceras frgiles y cercanas a estas estructuras seas.

Por otro lado, en el caso de las fracturas de pelvis pueden coexistir lesiones vesicales y uretrales as como podran comprometerse estructuras ginecolgicas haciendo imprescindible la colocacin de una sonda vesical y un adecuado examen clnico.

COMPLICACIONES ASOCIADAS

ULCERAS DE DECUBITO: El tiempo prolongado de inmovilizacin con deficiente control de enfermera para los constantes cambios de Posicin, provocan las llamadas escaras o ulceras de decbito que generalmente se presentan en las zonas de apoyo como a nivel sacro, trocanteriano, zona de talones y espalda, que pueden prolongar ms la postracin y complicar con infecciones agregadas, que oscurecen el pronstico del paciente afectado.

Son asimismo focos de prdida de protenas, su mayor expresin se presenta en los cuadripljicos.

Asimismo debemos tomar en cuenta que existen otros tipos de ulceras de presin producidas por el poco acolchado que se presenta en las zonas de presin cuando se colocan inmovilizacin con yesos.

NEUMOPATIAS : Consecuencia de deficiente fisioterapia respiratoria sobretodo en ancianos con poca movilizacin de secreciones y la posibilidad de infecciones sobreagregadas que generalmente empobrecen el pronstico de nuestro paciente.

OSTEOPOROSIS : La falta de movimientos activos y la prolongada postracin produce alteraciones en el metabolismo del calcio y su fijacin en el hueso pudiendo presentarse fracturas espontneas por el simple hecho de movilizar o colocarles la chata para realizar sus funciones biolgicas.

Bibliografa

1. Campbell, Willis, Cohoon. Ciruga Ortopdica. 10 Edicin. Editorial Mdica Panamericana (2004).

2. De Palma. Tratamiento de fracturas y luxaciones. ATLAS. 4 Edicin. Editorial Panamericana (1999).

3. Evarts, C., McCallister. Surgery of the musculoskeletal System. Editarial Churchill Livingstone (1983).

4. Insall, John, M. Ciruga de la rodilla. 3 Edicin Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina (2003).

5. Lange, Max. Afecciones del Aparato Locomotor. 1 Edicin. Editorial JIMS, Barcelona (1969).

6. Mller, Allgwer, Willenegger. Manual of internal fixation. 4 Edicin. Editorial Cientfico-Mdica (2000).

7. Rothmann and Simeone. The Spine. 2 Edicin. Editorial W.B. Saunders Co. (1982).

8. Sarmiento, Lata. Tratamiento funcional incruento de las fracturas. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina (1986).

9. Watson, Jones. Fractures and Joint Injuries. Fifth Edition. Editorial J.N. Wilson (1976).

Gua Prctica

TEMA: COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

HISTORIA CLINICA

Paciente MCA, de 68 aos, sufre atropello por camin.

Inicialmente atendido en el Hospital de Chancay, donde fue laparotomizado de urgencia, por presencia de sangre en paracentesis abdominal, luego de sufrir traumatismo abdominal cerrado.

Al da siguiente es transferido en ambulancia a la Emergencia del Hospital Dos de Mayo portando una unidad de sangre transfundindose. Es admitido en la unidad de cuidados intensivos, por cuadro de shock hipovolmico persistente, por lo que recibe hasta cinco unidades de sangre total ms.

El diagnstico de ingreso es:

1.- Fractura de rama isquiopubianas e isquiticas.

2.- Fractura pertrocantrica fmur izquierdo

3.- Fractura cerrada difisis hmero izquierdo.

4.- Fractura expuesta de pierna izquierda.

5.- Post operado de Laparotoma

6.- Fracturas costales mltiples

Presenta dolor intenso en muslo izquierdo y aumento de volumen del mismo.

Hemodinmicamente inestable por momentos, evoluciona con dolor de mayor grado en MII por lo que el traumatlogo de turno decide ingresar a SOP, realizando incisin desde zona trocantrica hasta tercio distal del muslo extrae muchos cogulos, persiste sangrado realiza compresin de la herida y vendaje.

Posteriormente, despus de su estabilizacin en UCI, es internado a los nueve das en el Servicio de Traumatologa, con los diagnsticos conocidos mas el diagnstico de rabdomiolisis en resolucin.

Es sometido a curaciones diarias, siendo posteriormente intervenido para osteosntesis y fijacin externa tanto del fmur como de la pierna izquierda. La fractura de hmero izquierdo se resolvi con tratamiento conservador con yeso colgante (con ligero cabalgamiento y angulacin).

Estabilizadas sus fracturas , es transferido a Ciruga Plstica para cobertura de heridas en muslo y pierna izquierda. Sale de alta a los seis meses.

PREGUNTAS

1.- DIGA QUE COMPLICACIONES PRESENTA EL PACIENTE SEGN LA HISTORIA CLINICA.

2.-DIAGNOSTICARIA UD. AL PACIENTE COMO POLIFRACTURADO, POLICONTUSO O POLITRAUMATIZADO.

3.- Podra el paciente sufrir una embolia grasa Por qu? Qu previsiones se deben tener? Cul sera el examen de laboratorio que podra solicitar?

4.- Paciente sufri un Sndrome de aplastamiento, Diga por qu?

5.- Sufri sndrome compartimental? Que signos obligaran al traumatlogo a intervenirlo en emergencia?

6.- Qu vicios de consolidacin present el paciente es necesario corregir .Por qu?

7.- Por que se utiliz fijacin externa tanto en fmur como en pierna?

8.- Qu otras complicaciones ms cree Ud. present el paciente?

Lesin de arteria humeral en

fracturas supracondleas.

EMBED Unknown

Medicin de la presin intra compartimental

EMBED Unknown

Defecto de consolidacin.

Consolidacin en valgo.

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA

Separata N 69

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