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Complicaciones quirúrgicas en el embarazo, 1 a. parte
Participantes:
Coordinador: Dr. Fernando Herrera y Lasso, Director de la ENEP Zaragoza, UNAM. Secretario de la Federación Mexicana de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia.
Dr. Tito Amador Durán, Jefe del Servicio de Ginecoobstetricia, Hospital General Ignacio Zaragoza, ISSSTE. Profesor Titular de Ginecoobstetricia, Sistema Modular, ENEP Zaragoza, UNAM.
Dr. José Díaz y Díaz, Jefe de la División de Ciencias de la Salud, ENEP Zaragoza, UNAM. Médico Ginecoobstetra, Hospital de Ginecoobstetricia No. 4, IM'SS.
Dr. Guillermo Martínez Zalce y P., Jefe del Departamento Clínico, Hospital de Ginecoobstetricia 2-A, IMSS. Profesor Titular Sistema Modular de Medicina, ENEP Zaragoza, UNAM.
Dr. Jorge Rafael Montalvo Sánchez Mejorada, Médico Adscrito, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital 19 de Octubre, ISSSTE, y asistente de la Dirección del mismo hospital.
Dr. José Alberto Sahagún Quevedo, Profesor Titular Clínica 7-A, ENEP Zaragoza. Jefe del Servicio de Ginecoobstetric ia, Hospital Tecamachalco, IMSS.
REV. FAC. MEO. MEX.
Dr. Herrera y Las
so El tema que
a n a li za r e m os en
esta ocasión se rá el de Complicaciones quirúrgicas en
el embarazo . Cons
t ituye un viejo concepto el deci r que
el embarazo no in
muniza a la mu jer contra padecimiento alguno y que,
además , por sí mis
mo condiciona la
aparición de pato
logía con entidades clínicas que no se observan fuera de
El embarazo no inmuniza contra ningún padecimiento sino que condiciona patología tributaria de la cirugía para salvar a la paciente o al feto. Las complicaciones más frecuentes en el primer trimestre son el aborto y el embarazo ectópico. No todos los casos de aborto se resuelven por cirugía; cuando existen de 4,000 a 64,000 U de gonadotropina, la actitud es expectante. Cuando las gonadotropinas no aumenten, o bien disminuyan y el útero no crezca, hacen sospechar huevo muerto y retenido que requerirán dilatación cervical y legrado uterino.
la gestación. La patología tributaria de
tratamien to quirúrgico tampoco es un a ex
cepción durante el embarazo, el que, del
mismo modo, desencadena situac iones de
urgencia que se deben reso lver medi ante cirugía, lográndose así en no pocas ocasiones, salvar la vida de un paciente o de un fe to. Por eso, consideramos útil e intere
sante dirigirnos a los estud iantes de medici
na que se encuentran en entrenamiento hospitalario y a los méd icos generales que, muchas veces , se ven enfrentados a esas situaciones. Si bien pueden no estar en capacidad de resolverlas, deben tener los
conocimientos relacionados con el manejo
de estos casos para canalizar en forma
adecuada a las pac ientes, o bien preveer los alcances que pudiera tener una actitud ex
pectante o una agres ión quirúrgica no planeada.
Nos referi remos a las complicaciones del
embarazo que requ ie ren resolución quirúr
gica y que se presentan en fo rma más fre-
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Cuadro 1. Complicaciones quirúrgicas en el embarazo
Primera mitad (20 semanas) {
Formas clínicas del aborto Embarazo ectópico Embarazo molar Apendicitis
Segunda mitad (20 a 40 semanas) {
Complicaciones hemorrágicas Placenta previa
..--
Durante el trabajo de parto
Extracción del feto [
Vía vaginal Operación cesárea
Complicaciones hemorrágicas: Ruptura uterina, placenta previa
L.-
En el puerperio inmediato {
Procedimientos quirúrgicos de esterilización Procesos infecciosos, histerectomía Postparto o postcesárea
cuente durante la primera y segunda mitad
del mismo, las que se desencadenan con
motivo de la aparición del trabajo de parto
y las que están relacionadas con la extracción del feto , ya sea por la vía vaginal o
mediante operación cesárea. Haremos énfa
sis en aquellas condiciones que son motivo de controversia , como es el caso del criterio
conservador en el tratamiento quirúrgico del
embarazo ectópico tubario, o bien la conducta radical en el manejo quirúrgico del aborto complicado con infección severa, septi
cemia y choque bacterémico durante la
primera mitad del embarazo. Del mismo modo, trataremos los procedimientos quirúrgicos de evolución más o menos reciente en
obstetricia, como puede ser el empleo de
los métodos quirúrgicos para la esterilización en el postparto o durante la operación
cesárea. Sin embargo, siendo la hemorragia la cau
sa más importante de mortalidad materna,
es imperativo analizar aquellas patologías
obstétricas que requieren un manejo quirúrgico oportuno, como son la placenta previa
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sangrante, la ruptura uterina o el aborto in
completo con hemorragia severa. Todo ello
se tratará sin perder de vista, además, las
implicaciones que tiene para el buen resultado de la cirugía la condición preoperatoria
de la madre que está definitivamente modi
ficada por la influencia del embarazo. Entre
las complicaciones quirúrgicas del embarazo
durante el primer trimestre de la gestación,
el aborto y el embarazo ectópico son las
entidades clínicas más frecuentes y también causa de mortalidad materna y fetal.
Por lo 'tanto, iniciaremos esta mesa redon
da preguntando: ¿con qué frecuencia constituye el aborto una complicación quirúrgica del embarazo?
Dr. Díaz y Díaz La incidencia varía según
el grupo de pacientes que se examine pero, en general, se considera que por lo menos
uno de cada cuatro embarazos termina por
aborto, ya sea inducido o espontáneo. A
nivel institucional, la frecuencia de aborto
es alta y de éstos, el aborto complicado por
infección continúa siendo un grave proble
ma. Dentro de las causas de muerte
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda
Cuadro 2. Formas clínicas del aborto
l. Amenaza de aborto : Conducta expectante en tanto haya evidencia de actividad ovular normal o subnormal.
11.
111.
Aborto diferido o huevo muerto: Aborto consumado:
Gonadotropina coriónica menor de 2,000 o negativas. Falta de crecimiento uterino. Legrado uterino. Siempre requ iere limpieza de cavidad uterina mediante legrado.
iV. Aborto en evoluc ión: Hemorragia, dolor y modificaciones cervicales. Legrado uterino.
V. Aborto incompleto: Igual al anterior más la expulsión de fragmentos de tejido. La hemorragia puede ser grave. Legrado uterino.
VI. Aborto infectado : Maniobras intrauterinas. Fiebre, hemorragia, dolor, choque. Tratamiento médico intrauterino. Legrado uterino o histerectomía.
VIl . Aborto inevitable: Ruptura de membranas antes de la 20a semana de gestación , vaciamiento uterino con ocitocina y legrado.
matern a, la infecc ión ocupa el tercer luga t
después de la hemorragia y la toxemia
gravídica; de éstas, el aborto complicado
por infección y choque bacterémico todavía constituye una causa de muerte materna. Existen además muchos casos de aborto que no se registran y que se resuelven en consultorios y clínicas particulares; se calcula
que son tantos como los casos conocidos .
Dr. Herrera y Lasso ¿Significa esto que no en todos los abortos la resolución es qui
rúrgica? Dr. Díaz y Díaz Así es, no todas las formas clínicas de aborto son tr ibu tarias de
resolución qu irúrgica inmedi ata. Nos referi remos rápidamente al manejo de las fo r
mas clínicas del aborto que reviste características peculiares; pero, en general, puede decirse que la conducta será expectante en
tanto que haya evidencia de actividad ovular normal o subnormal. Este es el caso del cuadro de amenaza de aborto con presencia de sangrado de mayor o menor cuantía,
acompañado o no de dolor obstétri co, pero en el cual la determinación de gonadotro
pina coriónica muestra cantidades que se consideran como indicio de una actividad trofoblástica normal y cuyo rango va en
REV. FAC. MED. MEX.
diluciones de 4,000 a 64,000 unidades, de
pendiendo de la edad del embarazo. Es el caso de la amenaza de aborto donde, además, el crecimiento uterino habitualmente coincide con la edad gestacional y las cond iciones locales del cérvix no sufren modi ficaciones por la actividad contráctil del útero. Esta sería la única indicación para
adoptar una acti tud expectante. Sin embar
go, a pesar de que la actividad pl acentaria sea normal y el crecimiento del útero coincida con la edad que sugiere la amenorrea, es conveniente tener en cuenta que, en un número importante de pacientes, como lo
demostró Hertig en el estudio histopato
lógico de embriones expulsados, el huevo o
el fe to tienen anomalías genéticas que son incompatibles con la vida y, por esa razón,
en algún momento, el desarrollo embrionario va a detenerse, el huevo o el feto va a morir y tarde o temprano será expulsado en forma inevitable. Este es el fun
damento que ha hecho abandonar el uso indiscriminado de hormonales para el
manejo de los casos de amenaza de aborto
tan en boga en otras épocas. Puede ocurrir
también que las determinac iones de gonadotropinas coriónicas, no muestren el aumento
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progresivo característico en el embarazo, o bien que tiendan a disminuir y aun lleguen a desaparecer. Esto, unido a la falta de crecimiento del útero que no coincide con la amenorrea que sugiere la fecha de la última menstruación, harán sospechar la muerte del feto en útero; es lo que se conoce como huevo muerto y retenido. En esta circunstancia, el tratamiento consistirá en la evacuación del útero mediante dilatación cervical y legrado uterino, cuya técnica describiremos someramente más adelante en el transcurso de esta mesa .
La experiencia ha demostrado que aun en el aborto consumado quedan restos de membranas que causan más tarde trastornos menstruales y sangrados, por lo que hay que hacer legrado uterino. Otra indicación es el aborto incompleto. El legrado es una operación de cirugía menor que implica dilatación del cérvix con tallos de Hegar que permiten introducir cucharillas y pinzas para hacer la limpieza de la cavidad uterina en el sentido de las manecillas del reloj. También se usa la aspiración para "regularizar la menstruación" y el aborto incompleto.
Dr. Herrera y Lasso Si en alguna ocasión existe un aborto consumado que no requiera legrado uterino, ¿cuál sería la forma de reconocerlo?
Dr. Díaz y Díaz Todos nosotros hemos aprendido que, dentro de las formas clínicas del aborto, se considera el aborto consumado, es decir, la expulsión total del huevo que da por terminado el even
to clínico. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que entre más joven es el embarazo, más frágil son los anexos ovulares, y también que siempre quedan adheridos a la cavidad restos de membranas que, aunque de escasa cantidad, van a ser responsables posteriormente de trastornos menstruales y de sangrados inesperados. Actualmente, se considera que, aunque la paciente refiera que ha expulsado totalmente el producto de la concepción, es conveniente limpiar la cavidad uterina mediante legrado uterino, una intervención simple que le da la seguridad a la paciente de que el problema ha sido resuelto íntegramente.
Dr. Herrera y Lasso Además de los even-
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tos en los que nos ha mencionado la necesidad de legrado uterino, ¿en qué otras circunstancias está indicado este procedimiento quirúrgico? Dr. Díaz y Díaz Existe una indicación precisa para el legrado uterino que, en ocasiones incluso, debe practicarse de urgencia: es el caso del aborto incompleto, otra de las formas clínicas del aborto. Habitualmente, es precedido por la aparición de contracciones uterinas, que la paciente refiere como dolor de tipo obstétrico, y la presencia de sangrado de mayor o menor cuantía. A esto, se denomina aborto en evolución y se caracteriza precisamente por la aparición de contracciones uterinas capaces de producir modificaciones del cérvix uterino borrándolo y dilatándolo, seguidas de la expulsión del feto y de los anexos ovulares. Con frecuencia, como decíamos, quedan adheridos al útero restos placentarios (cotiledones) que son los responsables de la aparición de hemorragia profusa que puede ocasionar choque hipovolémico y aun la muerte por anemia aguda si no se le atiende oportunamente. El aborto incompleto con hemorragia profusa constituye una complicación quirúrgica que se considera grave.
Dr. Herrera y Lasso ¿Dentro de qué categoría de intervención se incluye el legrado uterino y qué tipo de cirugía es? Dr. Díaz y Díaz El legrado uterino se considera una operación de cirugía menor ya que, en manos de un cirujano adiestrado y en las condiciones quirúrgicas apropiadas , es decir una sala de operaciones con recursos de anestesia e instrumental adecuado, hacen que el legrado uterino sea una intervención sencilla y rápida, exenta de complicaciones. Sin embargo, cuando estas condiciones no se reúnen, como es el caso del aborto inducido que con frecuencia es practicado por personas inexpertas en condiciones de asepsia y antisepsia poco escrupulosas, aparecen complicaciones graves que, desafortunadamente, todavía siguen siendo factor de muerte materna. En condiciones apropiadas, la operación se reduce a la dilatación del cérvix con tallos de Hegar, nu-
REV. FAC. MEO. MEX.
merados en calibres del 3 al 12, lo que es suficiente para permitir la introducción a la cavidad uterina de otros instrumentos, romos o cortantes, cucharillas y pinzas que sirven para efectuar la limpieza de dicha cavidad, maniobra que debe hacerse en el sentido de las manecillas del reloj para asegurar la extracción de todos los restos de la concepción. Dr. Herrera y Lasso ¿Es posible realizar un legrado uterino por otro procedimiento? Se ha hablado recientemente de otro tipo de cirugía. Dr. Díaz y Díaz Sí. En nuestro medio, no es común; pero hay muchas publicaciones que se refieren al legrado uterino por aspiración. Los norteamericanos Jo usan mucho, incluso no solamente para el manejo del aborto incompleto, sino para Jo que ellos llaman "regularización de la menstruación", la que consideramos que, en muchas ocasiones, implica un aborto inducido. Es otro procedimiento que requiere también de la dilatación cervical , de la introducción de un instrumento especial conectado a un sistema de succión que extrae el producto de la concepción y los restos ovulares que hayan quedado ahí.
El legrado uterino se usa durante el embarazo en la ruptura espontánea de las membranas ovulares y en el embarazo molar. El embarazo molar se diagnostica por cifras de gonadotropinas superiores a 60,000 U; cuando son de 125,000 a 200,000 U, más bien se piensa en coriocarcinoma. Se usan también ultrasonido, ultraecosonograma y radiología. Las complicaciones más frecuentes del aborto son la anemia y la infección. Cuando hay hemorragia profusa y choque hipovolémico hay que administrar sangre total, plasma, soluciones glucosadas o expansores de volumen de molécula
Dr. Herrera y Lasso ¿En qué otras condiciones está indicado el legrado uterino durante el embarazo? Dr. Díaz y Díaz
Faltaría mencionar la ruptura espontánea de las membranas ovulares durante el primer trimestre del embarazo y en que, aun cuando el feto esté vivo, el aborto es inevitable. También existe el aborto molar que es responsable
REV. FAC. MEO. MEX.
de sangrados pro-fusos ql'e requieren
grande. En septicemia y choque bacterémico hay que hacer his-
de la evacuación terectomía. rápida del útero.
Dr. Herrera y Lasso ¿Existe algún procedimiento para juzgar el progreso del embarazo hacia un embarazo molar? ¿Cómo se le puede diagnosticar rápidamente?
Dr. Díaz y Díaz Habitualmente, el cuadro es muy claro porque hay discrepancia en el crecimiento uterino en relación con la amenorrea. Aparece en forma temprana sangrado, e inicialmente se puede confundir con amenaza de aborto; pero existen métodos clínicos y de laboratorio que permiten afinar el diagnóstico. El método diagnóstico más útil en el embarazo molar es la deter-minación de las gonadotropinas coriónicas las que, en este tipo de embarazo, se encuentran en cifras por arriba de 60,000 unidades. Inclusive, cuando la determinación de gonadotropinas sobrepasa cifras de 125,000 a 200,000 unidades, cabe pensar en la posibilidad de un coriocarcinoma que también es una complicación grave de la gestación y que requiere un tratamiento quirúrgico especializado. De la misma manera, existen otros métodos clínicos modernos, como es el ultrasonido, que sirven para descubrir la presencia de feto en la cavidad uterina, el que en la mayoría de los casos de embarazo molar, por no decir que en más del 95 %, está ausente. Si la amenorrea es de más de dos o tres semanas y el tamaño uterino es bastante mayor que la fecha que sugiere la amenorrea, la localización de estas sombras uterinas por medio del ultraecosonograma, también es de ayuda diagnóstica. Lo mismo puede decirse del estudio radiológico que era el método que se usaba antes de disponer del ultrasonido.
Dr. Herrera y Lasso ~C:uáles son las complicaciones más frecuentes del aborto?
Dr. Díaz y Díaz Las dos complicaciones más temibles del aborto son la hemorragia profusa que lleva a la paciente al estado de
anemia aguda y choque hipovolémico, y la infección . Esta última suele iniciarse por
9
Mesa redonda
Cuadro 3 Embarazo molar ,
Signos clínicos: discrepancia en el crecimiento uterino en relación con la amenorrea. Sangrado. Gonadotropina coriónica aumentada
A. Titulación de gonadotropina coriónica. Menos de 2,500 U.l. Muerte ovular. 2,500 a 7,500 U.l. Hipoactividad placentaria. 7,500 a 125,000 U.l. Actividad normal. 125,000 a 300,000 U.l. Hiperactividad. Embarazo molar. Más de 300,000 U.l. Coriocarcinoma.
B. Ultraecosonografía.
C. Radiología.
contaminación de los restos de tejido placentario, y se propaga por contigüidad, inicialmente al endometrio, al tejido que circunda el útero, parametrios, tejido celular pélvico, peritoneo y también al miometrio y
a los anexos ovulares, dando así origen a diversos cuadros clínicos de sepsis postaborto, o bien a diseminación por vía hematógena y linfática de gérmenes y productos tóxicos de los mismos, que son los responsables de la aparición de cuadros clínicos graves como la septicemia y el choque endotóxico de origen bacteriano. Dr. D íaz y Dí.az , ¿cuál es el criterio quirúrgico para el tratamiento de estas entidades? Dr. Díaz y Díaz En ambos casos, hemo
rragia profusa e infección severa. Los objetivos terapéuticos están relacionados al tratamiento médico que debe instituirse previo al manejo quirúrgico, para tener así un mejor terreno y una paciente en mejores condiciones de sobrevida a la agresión quirúrgica. Considero que sería demasiado prolijo y ocuparía todo el tiempo referirnos a las múltiples facetas de estos dos problemas graves. Sin embargo, cuando la hemorragia profusa produce choque hipovolémico, es imperativo corregir el volumen sanguíneo circulante mediante la administración inmediata de sangre total (previas pruebas cru
zadas), plasma humano liofilizado, solu
ciones glucosadas, o bien expansores de
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volumen de tipo molécula grande. Una vez que se han obtenido cifras de tensión arterial por arriba de los niveles peligrosos de la hipotensión, ya se puede proceder al legrado uterino empleando anestesia de inducción ultrarrápida y eliminación rápida . Durante el legrado uterino hay que explorar cuidadosamente el interior de la cavidad uterina en busca de posibles perforaciones, sobre todo cuando se sabe o se sospecha que se han practicado maniobras intrauterinas para inducir el aborto; y tener la máxima precaución en el uso de los instrumentos para evitar perforaciones en presencia de reblandecimiento importante del músculo uterino .
Ante una infección severa, el tratamiento
médico consistirá, en términos muy genera
les , en administrar antibióticos de acción contra gérmenes gramnegativos a dosis suficiente, corregir el desequilibrio electrolítico y la anemia, y en un lapso corto de cuatro a seis horas proceder a la limpieza y la exploración de la cavidad uterina.
Finalmente, en el aborto complicado por
septicemia y choque bacterémico, el objetivo terapéutico central será la extirpación temprana del foco séptico que bien puede hacerse mediante la histerectomía.
Dr. Herrera y Lasso En no pocas ocasiones, una pa-
Algunas pacientes se colocan cáusticos en la vagina con fines abortivos, y se presentan con
REV. FAC. MEO. MEX.
sangrado, lo que puede llevar a legrados innecesarios. El embarazo ectópico, en las primeras semanas del embarazo ocasio-na: amenorrea, sintomatología neurovegetativa y dolor en el lado afectado. El embarazo ec-tópico roto puede dar hemorragia intrabdominat masiva o dolor a la exploración bimanuat y masa tumoral. Entre tos métodos paractínicos están: la cutdoscopía, la taparoscopía y la ultrasonografía. La maniobra de Prox también es útil.
ciente con un embarazo en su etapa inicial llega sangrando y comprobamos clínicamente q u e aparentemente es de evolución normal, ¿a qué puede deberse esta situación?
Dr. Díaz y Díaz Por fortuna, parece ser que cada vez se presenta menos esta complicación. Sin embargo, es
bueno tenerla en mente porque con motivo de inducir el aborto algunas pacientes se colocan cáusticos en la vagina, del tipo del
permanganato. Estos cáusticos pueden pro
ducir lesiones graves en la vagina que provocan hemorragias muy importantes, las que en un momento dado se pueden confundir con un aborto. De hecho, hemos visto some
ter a algunas pacientes a legrados uterinos innecesarios, siendo que la fuente del san
grado es la vagina. Por eso, es muy importante la exploración cuidadosa. Además, las características del sangrado difieren un poco,
porque es sangre roja, rutilante, que está saliendo de una herida activa con presencia
de coágulos rojos grandes . Eso puede despertar las sospechas del médico, si las condiciones del útero son normales, coinciden con lo amenorrea, y no hay modificaciones
cervicales. Siempre hay que tener en mente esa posibilidad para hacer el diagnóstico diferencial y visualizar con un espejo vaginal, la pared vaginal. El tratamiento se re
duce simplemente a la sutura de las quemaduras y a la reposición de líquidos o de sangre. En muchas ocasiones, el embarazo llega a feli z término.
Dr. Herrera y Lasso Pasemos ahora a analizar otro aspecto de los síndromes hemorrágicos del primer trimestre que requie
ren tratamiento quirúrgico. Dr. Amador, ¿sería usted tan amable de decirnos, en re-
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda
!ación al embarazo ectópico, cuáles son sus manifestaciones clínicas?
Dr. Amador Es excepcional que no ocurran manifestaciones, que no haya expresión clínica del embarazo ectópico y, en general , éstas se presentan en las primeras semanas del embarazo. Las más frecuentemente encontradas son: amenorrea, sintomatología neurovegetativa propia del embarazo, dolor en el lado afectado, datos clínicos que simulan amenaza de aborto, hemorragia transvaginal irregular y, eventualmente, estado de choque.
Dr. Herrera y Lasso ¿Suele ser fácil diagnosticar el embarazo ectópico?
Dr. Amador Por el contrario, estamos acostumbrados a pensar en el embarazo ectópico en función de una serie de síntomas y signos que vienen en todos los libros de
texto ; pero, ya en la orientación práctica,
vemos que no es tan fácil. Depende de varias circunstancias tales como el tipo de implantación , de si este embarazo ectópico está o no roto y, en este último caso, la sintomatología habitualmente no es tan florida,
tan rica , como cuando el embarazo ya está
roto y se ha abierto hacia cavidad abdominal con las manifestaciones propias de una hemorragia masiva intraabdominal.
Dr. Herrera y Lasso Usted mencion aba que el diagnóstico es relativamente sencillo
en caso de embarazo ectópico roto , y que es difícil cuando no lo está. Pero existe otra
situación: cuando el embarazo está roto y ya tiene tiempo, y no ha dado un cuadro de síndrome agudo abdominal. ¿En estos casos, el di agnóstico es sencillo?
Dr. Amador No, no es sencillo. Precisamente, los dos últimos casos que tratamos fueron dos pacientes que habían ya tenido alguna expresión clínica como dolor, hemorragia regular, amenorrea, etc. y que, sin embargo, seguían deambulando un mes des
pués. Con el firme criterio de que se trataba de un embarazo ectópico, insistimos y, efectivamente, era un embarazo ectópico roto
a cavidad abdominal, pero encapsulado, en
quistado en epiplón y cuya única manifesta-
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Cuadro 4 Embarazo ectópico ~
,_...Prueba inmunológica de embarazo Síntomas: Amenorrea
Molestias neurovegetativas Dolor pélvico Sangrado irregular Estado de choque
Medios de Punción del fondo de Douglas diagnóstico .... Culdoscopía
Laparoscopfa U ltrasonog rafí a
1 rritación peritoneal ..._
' Anexitis aguda
Diagnóstico diferencial ....
Apendicitis Ruptura del cuerpo lúteo Quiste torcido del ovario
ción era un dolor a la exploración bimanual y una masa tumoral en el área afectada. Efectivamente, no es fácil este tipo de diagnóstico.
Dr. Díaz y Díaz Es común decir que si no se ~iensa en embarazo ectópico no se diagnostica, y para diagnosticarlo hay que pensar en él. No es raro, sobre todo en pacien
tes obesas, que sea muy difícil la exploración. El embarazo ectópico se reduce a una tumoración pequeña, oculta en el fondo del saco de Douglas, cubierta por epiplón, como decía el Dr. Amador. Solamente el pensar en la posibilidad de un embara2.0 ectópico y el emplear algunos procedimientos nuevos permitirán el diagnóstico.
Dr. Herrera y Lasso ¿Con qué medios paraclínicos se cuenta actualmente para diagnosticar con mayor certeza un embarazo ectópico?
Dr. Amador La clínica sigue siendo primordial en las orientaciones diagnósticas en cualquier campo de la medicina. Sin embargo, en estos casos, tenemos tres métodos paraclínicos que pueden sugerir o establecer el diagnóstico, como son la culdoscopía , la Japaroscopía y la ultrasonografía. Particularmente la laparoscopía, que ha tomado mucho auge en los últimos años , hace defi
nitivo el diagnóstico, ya que es una exploración de viso. Siempre se diagnostica con este
12
.._
Hidrosalpinx Perforación uterina
método, cuando se cuenta con él y se tiene suficiente experiencia en su manejo.
Dr. Herrera y Lasso Existe un procedimiento clínico antiguo, pero que ofrece bastante luz en el diagnóstico del embarazo ectópico: es la punción del fondo del saco de Douglas . ¿Podría usted hacernos algunos comentarios en relación a ello?
Dr. Amador Cuando uno habla de procedimientos o de maniobras que están en los libros de texto antiguos, habitualmente tiene la tendencia a menospreciarlos u olvidarlos. Este es el caso de la punción del fondo del
saco de Douglas. Muchos ginecólogos actualmente le niegan importancia a estos métodos de diagnóstico; sin embargo, nosotros consideramos que siguen ocupando un lugar primordial, ya que en un momento dado, permiten conjugar una serie de elementos con los síntomas y lograr un diagnóstico adecuado y, por supuesto, un tratamiento también adecuado.
Desde Juego, la punción del fondo del saco de Douglas requiere manos experimentadas, y quizá tiene valor únicamente en el caso de los embarazos ectópicos que se han roto, y cuya expresión haya sido una hemorragia masiva que habitualmente se va a acumular en el fondo del saco de Douglas.
El valor de esta maniobra se limita a las he
morragias, especialmente recientes. Las
REV. FAC. MED. MEX.
hemorragias antiguas hacen coágulos, y mu
chas veces no es posible obtener datos de sangre fresca o reciente del fondo del saco de Douglas. Dr. Díaz Y Díaz Cuando la punción del
fondo del saco de Douglas es positiva, hace el diagnóstico; pero cuando es negativa, no lo descarta. Siempre hay que tener cuidado en la interpretación de la prueba porque, a veces, se perforan vasos vaginales , y se piensa que la prueba es positiva porque sale sangre en la punción. También es necesario tener un poco de cuidado en relación a las características de la sangre que se extrae por la punción. Habitualmente es negruzca, puede contener algunos pequeños coágulos, a diferencia de la sangre que se observa cuando se perfora un vaso de la vagina. Dr. Herrera y Lasso ¿Considera usted
que la maniobra de Prox es válida como elemento diagnóstico? Dr. Amador Yo no soy muy afecto a los
epónimos. Sin embargo, en un momento dado tenemos que echar mano de ellos porque como especialistas, en alguna medida conviene estar conscientes de que la signología está siempre vinculada con un nombre.
La maniobra de Prox se ha descrito en todos los libros como el grito del fondo del saco de Douglas o el grito del Douglas. Consiste en rechazar hacia adelante el cuello uterino con los dedos índice y medio de la mano exploratoria . En ese momento, se produce una gran distensión de los ligamentos
úterosacros y de todos los elementos anatómicos, tanto sanguíneos como nerviosos, que se encuentran en esa zona. Cuando existe algún problema de irritación peritoneal debido al embarazo ectópico, roto o no, la paciente grita de dolor. Dr. Sahagún Este signo puede confundirse con el famoso grito de la endometriosis. Cuando hay un endometrioma o un quiste de endometriosis, al movilizar el útero, sobre todo a nivel del cérvix hacia adelante, se produce este signo que ya explicó el Dr. Amador. En un momento dado, no únicamente un quiste endometriósico, sino posi
blemente cualquier quiste localizado en los
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda
anexos cercanos al útero, puede dar este tipo de signo. Dr. Díaz Y Díaz También es importante
tomar en cuenta que, en la exploración clínica del fondo del saco de Douglas, éste puede estar ocupado por coágulos, debidos a hemorragia intraabdominal. Con un poco de experiencia clínica se puede palpar cómo crepitan los coágulos en el fondo del saco. Además, el abombamiento que produce la colección en el fondo del saco de Douglas, también es una gran ayuda en el diagnóstico de la hemorragia interna por embarazo cetópico.
Dr. Herrera y Las
so ¿Qué otras ma
nifestaciones clínicas puede dar la presencia de sangre en cavidad, produ
cidas por un embarazo ectópico roto? Dr. Amador Cuan
do la hemorragia intraabdominal es suficientemente profusa, existe, efecti
vamente, el signo de la homalgia derecha, positivo, es decir, la presencia de dolor cuando la
Otras manifestaciones de embarazo ectópico roto serían: homalgia derecha positiva, signo de Culley, irritación peritoneal, hipotensión, palidez, sudoración, etc. Cabe hacer diagnóstico diferencial con: anexitis aguda, apendicitis, ruptura folicular, hidrosalpinx, pancreatitis hemorrágica y perforación uterina. El tratamiento es quirúrgico, a menos que sea intraabdominal, en el que la conducta sería expectante. Se practica e i r u g í a conservadora en mujer joven, que no ha logrado embarazo a término.
paciente está acostada en decúbito dorsal,
o bien cuando está acostada en posición de
Trendelemburg. Generalmente, refiere dolor en el hombro derecho por irritación del nervio frénico por la misma hemorragia. Eventualmente, también se puede encontrar el llamado signo de Culley, que es una coloración azulosa alrededor del ombligo. Naturalmente, este signo que no se observa
en mujeres muy obesas, puede presentarse en mujeres muy delgadas, cuando la hemorragia es profusa . Dr. Díaz Y Díaz Creo que uno de los signos clínicos más interesantes que se producen como resultado de la hemorragia intra
peritoneal es precisamente la irritación
13
peritoneal. Es evidente que los signos que mencionaba el Dr. Amador están presentes; pero, además, la presencia de sangre en la cavidad peritoneal irrita el peritoneo y las maniobras clínicas que sirven para darse cuenta de que hay irritación peritoneal también son muy sugestivas de la presencia de un problema intracavitario. Claro, esto también está unido a otras manifestaciones clínicas de hipotensión, palidez, sudoración, etc., que conviene correlacionar. Dr. Herrera y Lasso Además de los quis
tes endometriósicos a que hacía referencia el Dr. Sahagún, ¿con qué otras entidades clínicas debe establecerse el diagnóstico diferencial? Dr. Amador Casi todo gira alrededor de unas cuantas entidades, habitualmente quirúrgicas de la pelvis, como son la anexitis aguda, la apendicitis, la ruptura folicular o del cuerpo lúteo, el quiste torcido de ovario, hidrosalpinx, y con mucho menos frecuencia la pancreatitis hemorrágica. Dr. Sahagún Un cuadro que aparente
mente cursa con signología o sintomatología de embarazo ectópico, y que es frecuente en la práctica hospitalaria, es aquel que tiene el antecedente de una amenaza de aborto, o bien de un aborto con maniobras ilegales, en el cual a veces se observan perforaciones uterinas. Un cuadro de perforación uterina en un momento dado produce una sintomatología o signología evidente que fácilmente se confunde con un embarazo ectópico. Dr. Amador Creo que esta observación del Dr. Sahagún es absolutamente pertinente y, efectivamente, la perforación uterina debe colocarse en primer lugar entre las entidades con las cuales debe establecerse el diagnóstico diferencial. Dr. Herrera y Lasso ¿En alguna circunstancia clínica, el embarazo ectópico se puede manejar médicamente? Dr. Amador Que yo sepa no. Esto es categórico. En el embarazo ectópico el tratamiento siempre es quirúrgico, una vez que
está perfectamente diagnosticado. Inclusive se dice que es preferible abrir un abdomen
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ante la duda de un embarazo ectópico, que dejar un embarazo ectópico no diagnosticado. Entonces yo pienso que no solamente el embarazo ectópico diagnosticado, sino aquél en el cual existe sospecha, podría ser candidato a una laparotomía exploradora. Dr. Díaz Y Díaz Si nos estamos refiriendo
al embarazo ectópico o tubario, todo lo que se ha dicho es real; pero no hay que olvidar que el embarazo ectópico también puede implicar la presencia de un embarazo intraabdominal que no necesariamente es tributario de cirugía inmediata una vez que se diagnostica. De hecho, muchos embarazos intraabdominales se diagnostican al final de la gestación. Creo que este sería el único caso en el cual la conducta expectante sería válida, dando tiempo para afinar el diagnóstico lo más posible, con el objeto de planear una intervención quirúrgica para la extracción del feto. Dr. Sahagún Otro caso sería el del embarazo cervical. He tenido la oportunidad de ver dos embarazos cervicales comprobados histopatológicamente, uno de ellos, tras una pequeña intervención de amputación del cérvix. Precisamente, como hallazgo histopatológico resultó un embarazo cervical. Dr. Herrera y Lasso ¿Debe el cirujano
ante un caso de embarazo ectópico, llevar a cabo algún tipo de cirugía conservadora? Dr. Amador Eso depende del caso particular y de una serie de circunstancias tales como edad de la paciente, paridad, deseo de procreación y, muy especialmente, el sitio de implantación del embarazo. Considerando todos estos hechos, en un momento dado, efectivamente se puede tratar de llevar a cabo cirugía conservadora. Dr. Herrera y Lasso ¿Concretamente en
qué paciente haría usted una cirugía conservadora? Dr. Amador Por ejemplo, en una mujer
joven, menor de 25 años, que nunca ha llevado a feliz término un embarazo anterior, o que sea su primer embarazo, y que en el
transcurso de la exploración se encuentra que la trompa de Falopio contralateral está
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afectada se practicaría cirugía conservadora; desde luego conscientes del peligro que significa dejar esta trompa en malas condiciones y sabiendo también que en un momento dado pudiera ocurrir otro embarazo ectópico.
El embarazo abdominal es muy raro, si está en fimbria se hace salpingostomía, y si en ovario salpingostomía. Es de gran riesgo para madre y producto. La apendicitis aguda es tan frecuente fuera del embarazo como durante éste. El cuadro clínico se altera con el embarazo, el punto de MacBurney se va elevando progresivamente al ser rechazado el apéndice por el útero, lo mismo sucede en casos de apéndice retrocecal. La resistencia muscular y el rebote disminuyen por los cambios debidos al embarazo; el diagnóstico se establece con base en la cuenta leucocitaria.
Dr. Herrera y Lasso Quitando estos casos excepcionales, ¿cuál sería el tratamiento de elección en el embarazo ectópico, refiriéndonos especialmente al embarazo ectópico tubario?
¿Pudiera usted hacer algunos comentarios sobre el em-barazo ectópico intersticial y abdominal?
Dr. Amador De nuevo aquí, hay que tomar en cuen-ta el tipo de im
plantación. Conviene realizar salpingectomía total y conservación de ovarios, si es posible, en el caso de un embarazo que esté en posición intersticial, o sea más proximal a la trompa. Se puede hacer salpingostomía en los casos en que la implantación sea a nivel del extremo distal de la fimbria o la porción ampular, técnica que, en nuestro medio, ha sido preconizada reiteradamente por el maestro Alvarez Bravo. Cuando el implante es ovárico, lo que es realmente excepcional, lo indicado es la salpingostomía.
El embarazo abdominal es una entidad sumamente rara, que implica un riesgo elevadísimo, naturalmente para el producto, pero también para la madre que puede morir por hemorragia. En estos casos, lo que se recomienda es ligar el cordón lo más cerca posible de la placenta y dejarlo in situ
para evitar mayores daños. Personalmente, no tengo experiencia al respecto.
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Dr. Díaz y Díaz No se puede hablar de amplia experiencia en el caso del embarazo abdominal, pero los médicos que trabajamos en instituciones oficiales, donde el volu
men de pacientes que se atienden es muy grande, tenemos mayor oportunidad de ver estas condiciones. Personalmente, he conocido dos casos de embarazo abdominal que se han diagnosticado también al final de la
gestación. En ellos, se hicieron las pruebas necesarias para hacer evidente que el útero no estaba ocupado y, en el momento de la resolución quirúrgica, afortunadamente la placenta estaba insertada sobre el epiplón, y sin participación importante del intestino.
En estos dos casos, fue posible la extracción de la placenta, y los fetos estaban vivos y siguieron viviendo. Desde luego, afortunadamente, es una entidad rara que hay que tener presente y que también es tributaria de tratamiento quirúrgico .
Dr. Herrera y Lasso En esta forma hemos analizado las dos comp1icaciones hemorrágicas más frecuentes durante la primera mitad del embarazo. Pasemos ahora a un problema que no es originado por el embarazo y que tiene graves implicaciones, sobre
todo en su diagnóstico diferencial y tratamiento, pero que se puede presentar a lo largo de toda la gestación: la apendicitis aguda. Le pediremos al Dr. Montalvo que nos diga si es frecuente la apendicitis aguda como complicación durante el embarazo.
Dr. Montalvo La apendicitis aguda como complicación del embarazo se presenta con la misma frecuencia que en la paciente no grávida. Esta complicación ocupa el primer lugar dentro de los problemas quirúrgicos gastrointestinales que surgen en el transcur
so de la gestación. De hecho, la mayoría de las publicaciones de diferentes autores a nivel mundial, la consideran la principal complicación quirúrgica del embarazo. Se pre
senta con igual frecuencia durante el primero y segundo trimestre del embarazo, siendo su incidencia un poco menor al término de éste, aunque la diferencia no es de gran significación.
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Como puede suceder con otras entidades patológicas, el embarazo no protege a la paciente de sufrir esta patología, a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, en la úlcera gástrica, en la cual la placenta al producir saminasa va a mejorar el cuadro de la paciente. Sin embargo, es importante recalcar que el diagnóstico de apendicitis corresponde a un porcentaje aproximado de un 20 por ciento, debido a las variaciones fisiológicas y estructurales que tienen lugar dentro del organismo materno. Dr. Herrera y Lasso Esta estadística que usted menciona, en algunos casos se eleva hasta cifras mucho mayores. ¿Cuál es la razón de que existan dificultades para el diagnóstico de la apendicitis aguda durante el embarazo? Dr. Montalvo Debido a los cambios que se suscitan en el organismo femenino con el embarazo, en ocasiones es difícil establecer el diagnóstico de apendicitis aguda, ya que en una etapa temprana este cuadro se manifiesta al igual que en la paciente no grávida. Pero, conforme va progresando la gestación, las modificaciones, sobre todo a nivel uterino que va a alterar toda la arquitectura de la cavidad abdominal, pueden producir variaciones en los hallazgos y en las manifestaciones clínicas del cuadro. Asimismo, en etapas tempranas, se puede confundir hasta con manifestaciones iniciales de un embarazo normal. Los hallazgos exploratorios tienen variaciones importantes. Aunado a todo esto, la paciente presenta un cuadro principalmente manifestado por un dolor persistente en fosa ilíaca derecha, de mayor o menor magnitud según sea el estado del órgano inflamado, y que se exacerbará con la deambulación. Estos datos a la exploración, también se modifican por el desplazamiento del apéndice o porque el útero va creciendo. El punto más sensible, tradicionalmente descrito como el punto de MacBurney, se va elevando paulatinamente al ser rechazado el apéndice por el útero y por el epiplón. Por ello, en cuadros diversos de apendicitis, como puede ser la presencia de un apéndice retrocecal, el pun-
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to más sensible se encontrará muy elevado, pudiendo confundirse el diagnóstico hasta con otras patologías gastrointestinales y con manifestaciones de origen renal. Dr. Herrera y Lasso ¿Permite el cuadro clínico sospechar una apendictis aguda? Dr. Montalvo Los signos y síntomas más frecuentes de una apendicitis aguda son principalmente dolor persistente a nivel de la fosa ilíaca derecha, aunado a náuseas, vómitos, generalmente secundarios al dolor. Esos datos se modifican en relación al cuadro clásico apendicular, como es la resistencia muscular y el rebote, los cuales se encuentran disminuidos debido a los cambios del embarazo, teniendo en cuenta que éste empieza por una laxitud de la pared abdominal. Asimismo, la paciente puede cursar con distensión abdominal , diarrea o estreñimiento, aunado a hipertermia, que generalmente fluctúa entre 38° y 39 ° e y que también en un momento dado puede confundirse con otras manifestaciones y complicaciones gastrointestinales del embarazo. Son auxiliares en el diagnóstico de la apendicitis los estudios de gabinete y laboratorio. Dentro de los primeros, las placas radiológicas no darán realmente una imagen patognomónica del padecimiento por los mismos cambios antes mencionados. El diagnóstico de la apendicitis se establece en base a la cuenta leucocitaria, la cual generalmente se eleva y tiende a irse hacia la izquierda; no hay que olvidar que, dentro del embarazo, una elevación moderada de la cuenta leucocitaria puede considerarse normal. Dr. Herrera y Lasso ¿Afecta la coincidencia con apendicitis al desarrollo del embarazo? Dr. Montalvo Afortunadamente esto ha disminuido en forma muy importante. En las primeras revisiones realizadas a principios de este siglo, la pérdida fetal, aunada a la pérdida materna, tenían índices muy elevados, y se daban porcentajes de 30 por ciento de pérdida fetal y 1 O por ciento de pérdida materna. Con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas -entiéndase por esto capacitación de médicos especialistas y
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el mejoramiento de los procedimientos anestésicos- estos factores han disminuido en
forma muy importante, siendo actualmente mínimas las afecciones por parte del padecimiento inflamatorio apendicular en relación a la salud del feto. Lo anterior pierde un poco su validez si se consideran compli
caciones de la apendicitis como pueden ser el absceso o la septicemia, en las cuales tanto la madre como el producto están gravemente comprometidos.
En el primer trimestre del embarazo se hace diagnóstico diferencial de apendicitis con la enfermedad de Cron, y con embarazo tubario roto o no. Además con tumores de ovario, ruptura del folículo, anexitis y piosalpinx. En embarazos más avanzados con colecistitis aguda y patología de vías urinarias. El tratamiento de la apendicitis durante el embarazo siempre es quirúrgico. En el puerperio, la apendicitis es más grave por congestión pélvica, aumento de ciertas sustancias circulantes y disminución de las defensas de la paciente.
Dr. Herrera y Lasso ¿Cuáles son las entidades patológicas en las cuales hay que hacer diagnóstico diferencial
en re! ación a la apendicitis aguda durante el emba
razo? Dr. Montalvo El diagnóstico diferencial de apendicitis
aguda en el embarazo, depende prin
cipalmente de la etapa en la cual se manifieste el pade
cimiento. En el primer trimestre, como ya
se ha mencionado, se debe hacer diagnós
tico diferencial con patología gastrointestinal localizada al mismo nivel, como puede
ser una enteritis regional o enfermedad de Cron, afortunadamente muy rara, y con pa
tología propia del embarazo como es el embarazo tubario ya sea roto o no roto. Tam
bién se impone considerar las tumoraciones
anexiales , principalmente los tumores de
ovario con compromiso vascular, la ruptura de folículo, las anexitis y el piosalpinx. En
embarazos más avanzados, sobre todo hacia finales del segundo trimestre y principios
del tercero, conviene hacer el diagnóstico diferencial con patologías gastrointestinales,
como la presencia de colecistiti<> aguda por
la localización y el rechazo del apéndice
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en forma alta, y patología de las vías unnarias.
Dr. Herrera y Lasso ¿Es el tratamiento
de la apendicitis aguda, siempre quirúrgico durante el embarazo?
Dr. Montalvo Siempre lo es. Es una urgencia quirúrgica al igual que fuera del
embarazo. Del diagnóstico y tratamiento adecuados dependerá la normalidad de la unidad feto-materna; considerando que esto
puede, en determinada etapa del desarrollo, afectar en primer lugar la vitalidad materna, así como ser un factor -afortunada
mente raro- teratogénico para el feto. En etapas más tardías, a partir del segundo y tercero trimestre, es factor en algunas ocasiones de la iniciación del trabajo de parto prematuro. Al final del embarazo, puede ser
la complicación más grave, que es la manifestación de toxicidad severa para la madre y el producto, debido a que el embarazo predispone a la paciente a infecciones y bloquea la reacción inflamatoria al aumentar la circulación de cortisol plasmático.
Dr. Herrera y Lasso Finalmente, ¿quisie
ra usted mencionar si es frecuente y si ofre
ce alguna característica especial la apendicitis aguda en el puerperio?
Dr. Montalvo En el puerperio, la apendicitis puede manifestarse en forma más grave,
en relación a las condiciones ulteriores del embarazo. La congestión pélvica, el aumen
to de determinadas sustancias circulantes que van a disminuir la reacción inflamatoria y también las defensas de la paciente ante
la infección hacen que el padecimiento sea mucho más severo. Su identificación puede complicarse por manifestaciones ya sea de involución uterina o por un proceso tam
bién infeccioso e inflamatorio de los anexos y porque, en sí, el organismo no tiene las defensas, ni una integridad en su homeostasis para contrarrestar el proceso. En rela
ción a su tratamiento, éste también va a complicarse por la misma congestión pélvi
ca, aunada a todo lo que ya se ha mencio
nado, y a que su morbi y mortalidad aumen
ta en relación a otras etapas anteriores. Ante
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la sospecha de apendicitis, la resolución debe ser pronta , ya que de ello dependerá la buena evolución de la paciente.
Con el embarazo pueden coexistir tumoraciones tributarias de la cirugía; la mayoría son benignas. Los mixomas o cualquiera de los quistes ováricos que pueden torcer su pedículo. Otros son los funcionantes, que pueden ser malignos requiriendo extirpación. Suelen verse miomatesis y la degeneración roja de un mioma, que pueden confundirse con tumoración ovárica. Debe seleccionarse con cuidado la anestesia ya que la mayoría de los productos atraviesa la barrera placentaria; conviene hacer bloqueo peridural. Hay que cuidar todas las medidas post-
Dr. Herrera y Lasso Después de haber analizado una de las complicaciones extragenitales del embarazo tributarias de cirugía, pasaremos a otra que no es infrecuente y que es la presentación de tumoraciones ováricas durante el embarazo.
Dr. Martínez Zalce, sería tan amable de decirnos, ¿qué tipo de tumoración ovárica es operatorias. tributaria de inter
vención quirúrgica durante el embarazo? Dr. Martínez Zalce Con frecuencia, con el embarazo pueden coexistir tumoraciones, que de no ser de gran tamaño no son tributarias de cirugía. Sin embargo, hay algunos tipos, por ejemplo, los mixomas o cualquiera de los quistes ováricos, que pueden sufrir torsión de su pedículo y entonces hacerse tributarios de cirugía, sin tener en cuenta la edad del embarazo. La mayoría de estas tumoraciones son benignas, lo único que se hace es la laparotomía y la extirpación de la tumoración ovárica con todos los cuidados que veremos más adelante y que se deben de tener en el postoperatorio de la mujer embarazada. Otro tipo de tumores que algunas veces coinciden con el embarazo, son los tumores funcionantes que potencialmente pueden ser malignos, y que se deben extirpar durante la gestación. Dr. Herrera y Lasso Es decir que a su criterio, no todos los tumores ováricos se deben extirpar durante el embarazo y sólo se impone la cirugía ante dos riesgos impor
tantes que son la torsión del pedículo o el
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que se trate de una tumoración maligna. ¿Puede esto hacer que haya casos en los cuales no se realice la cirugía? Dr. Martínez Zalce Una vez que se diagnostica debe operarse. Lo que pasa es que, a veces, hay tumoraciones pequeñas que pueden no haberse diagnosticado y llegan hasta el final del embarazo. Sin embargo, una vez que se establece el diagnóstico, se impone la cirugía por el riesgo de torsión del pedículo. La mayor parte de las veces, a los hospitales llegan las pacientes con problemas de tumores ováricos, con sintomatología de torsión del pedículo, pero cuando vemos a esa paciente desde consulta externa y se hace el diagnóstico, se le debe internar y extirparse el tumor. Dr. Herrera y Lasso ¿Con qué padecimiento se puede confundir la tumoración ovárica durante el embarazo? Dr. Martínez Zalce Muy frecuentemente, se ven miomatosis que coinciden con el embarazo, y la degeneración roja de un mioma o degeneración hemorrágica del mismo puede ser el que nos haga confundir el cuadro con una tumoración ovárica. Desde luego, en esos casos la intervención también es necesaria. Si nos da datos agudos el mioma, aunque no se haya hecho perfectamente el diagnóstico diferencial, entonces se interviene la paciente y se debe de extirpar el mioma. La mayoría de los miomas no son tributarios de cirugía durante el embarazo ; es más, no deben extirparse en el momento de una cesárea, porque su problema es que son tumores muy sangrantes que van a disminuir de tamaño después del embarazo. Realmente no son tributarios de cirugía, lo que sí lo es , la denegeración del mioma . Dr. Herrera y Lasso ¿Qué cuidados postoperatorios debe tenerse con estas pacientes? Dr. Martínez Zalce En el momento de la intervención, desde Juego hay que escoger junto con el anestesiólogo el tipo de anestesia más indicado. Cabe recordar que la mayoría de los productos para anestesia general atraviesan la barrera placentaria. Por
ello, de ser factible, esas intervenciones
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deben realizarse bajo bloqueo peridural. Posteriormente, cuando la paciente sale del quirófano hay que mantener el equilibrio electrolítico y cuidar todas las medidas post
operatorias generales. Un aspecto muy im
portante es el uso de uteroinhibidores para evitar, hasta donde sea posible, que se produzca un parto prematuro. Dr. Herrera y Lasso Se ha tenido mucho
temor en el pasado, en relación a la posible presentación de un aborto o de un parto inmaduro o prematuro, según la edad del embarazo, cuando se hace cirugía. ¿Considera usted que este temor, en el momento actual ,
no debe existir y que ya se ha superado?
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Mesa redonda (concluye)
Dr. Martínez Zalce Es una posibilidad
que siempre ha de tenerse en cuenta por lo que es in dispensable operar a las pacientes embarazadas con el mínimo de manejo de asas y del útero, y posteriormente administrar uteroinhibidores. A pesar del uso de estos medicamentos en algunas circunstancias no se puede evitar que se inicie el parto. Cuando la contractibilidad ya se ha establecido de una manera importante y ya hay
modificaciones cervicales, el uso de uteroinhibidores sólo disminuye la contractibilidad uterina, pero en el momento que se dejen de usar, el parto progresa de todas maneras. o
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