complicaciones tras cirugía o cateterismo en cardiopatías congénitas

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Complicaciones tras cirugía o cateterismo en cardiopatías congénitas

Fernando Rueda Núñez, Ana Moreno Álvarez

Unidad Médico-Quirúrgica de Cardiopatías Congénitas. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC)

INTRODUCCIÓN

La progresiva modernización de las técnicas aplicadas a la cirugía cardiaca ha contri-

buido a que los resultados generales hayan mejorado mucho en los últimos años, aso-

ciándose a un descenso muy signifi cativo en la morbimortalidad. Además, existe una

clara tendencia a disminuir al máximo la estancia hospitalaria de los pacientes, lo cual

redunda en una mejor recuperación física y emocional. Para todo ello es necesaria la

aplicación de programas quirúrgicos de corta estancia (el término anglosajón se cono-

ce como fast-track) que incluyen la colaboración de todos los estamentos médicos

involucrados en la atención del paciente antes, durante y después del procedimiento

quirúrgico (pediatra de cabecera, cardiólogo infantil, cirujano, anestesista, etc.).

La presencia de una complicación implica una desviación del curso habitual de la

intervención realizada y puede provocar o estar asociada a un resultado subóptimo. Des-

de el punto de vista cronológico se deben considerar complicaciones asociadas a los pro-

cedimientos las que se producen dentro de los 30 días posteriores a la técnica realizada

(ya sean intra o extrahospitalarias) y también aquellas que, transcurrido ese intervalo tem-

poral de 30 días, se producen en el periodo de hospitalización secundario a la cirugía.

COMPLICACIONES CARDIACAS

Insufi ciencia cardiaca

Clasifi cación

La presencia de insufi ciencia cardiaca (IC) en el postoperatorio inmediato de las car-

diopatías es un hallazgo frecuente, y es la consecuencia de la imposibilidad del cora-

Capítulo 47

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zón para desarrollar su función de bomba de la circulación. Existen tres tipos funda-

mentales: IC derecha, IC izquierda e IC congestiva.

En la IC derecha existe una afectación predominante sobre las cavidades derechas,

y su sintomatología se circunscribe más al territorio venoso sistémico (hepatomega-

lia, edemas). En la IC izquierda predomina la sintomatología secundaria a una situa-

ción de congestión pulmonar (edema pulmonar, disnea) o bajo gasto (fatiga). La IC

congestiva comparte características de las dos anteriores.

Independientemente del tipo de IC, se debe diferenciar entre estas tres situacio-

nes: 1) paciente con una patología severa en fase de recuperación; 2) paciente con

un resultado quirúrgico subóptimo, y 3) paciente que cae en IC de forma no espe-

rada. El último caso se suele asociar a otras complicaciones y requiere una pron-

ta derivación al especialista. La historia clínica, la exploración física y la infor-

mación contenida en el informe de alta son claves para que el médico de cabecera

pueda identifi car el tipo y la situación de la IC según la clasifi cación propuesta

anteriormente.

Patogenia

Los cinco mecanismos clásicos de producción de la IC son: 1) Sobrecarga de volumen

por aumento de la precarga (cortocircuitos residuales, fístulas arteriovenosas, insufi -

ciencia renal…); 2) disminución de la precarga con difi cultad al llenado ventricular

(taponamiento pericárdico, disfunción diastólica); 3) sobrecarga de presión sobre la

eyección ventricular por aumento de la postcarga (estenosis aórtica y pulmonar, hiper-

tensión pulmonar…); 4) alteraciones de la contractilidad por afectación del miocar-

dio, y 5) perturbaciones del ritmo y de la frecuencia cardiaca.

Sintomatología

Es variable en función de la edad del paciente, especialmente en lactantes en los que

la clínica puede pasar desapercibida o confundirse con otros procesos. La presencia

de taquicardia, polipnea, hepatomegalia y cardiomegalia debe orientar al diagnóstico.

Otros signos y síntomas que suelen aparecer son el ritmo de galope, la fatiga (en el

lactante se suele manifestar con rechazo del alimento), los edemas (más raros cuanto

menor es la edad del niño), la sudoración y la oliguria.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las pruebas complementarias se sue-

len utilizar para establecer el grado de afectación, descartar procesos intercurren-

tes desencadenantes y como control de la efectividad de las medidas terapéuticas.

En el paciente ambulatorio con sospecha de IC posquirúrgica se debe realizar una

exploración física completa complementada con un electrocardiograma, un estu-

dio analítico (valorar anemia, función renal) y una radiografía de tórax (cardiome-

galia, derrames).


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F. Rueda, A. Moreno

Tratamiento

Excepto en casos leves, la presencia de un cuadro de IC en el postoperatorio inme-

diato obliga a contactar con su centro de referencia. En general, el tratamiento farma-

cológico tiene tres pilares fundamentales: agentes inotrópicos, diuréticos y reducto-

res de la postcarga:

• Inotrópicos: en el tratamiento ambulatorio se suele utilizar la digoxina.

• Diuréticos: se suelen utilizar diuréticos de asa (furosemida, 1-3 mg/kg/día v.o.

en 2 o 3 dosis) o tiazidas (hidroclorotiazida, 1-2 mg/kg/día) asociadas o no a un diu-

rético ahorrador de potasio como la espironolactona (2-3 mg/kg/día v.o. divididos en

2 o 3 dosis). Los efectos secundarios de la furosemida son hipopotasemia, hiperuri-

cemia, ototoxicidad y más raramente discrasias sanguíneas y exantemas. Por su par-

te, la espironolactona puede producir hiperpotasemia, ginecomastia y agranulocitosis.

La hidroclorotiazida tiene menos efectos secundarios que la furosemida, por lo que se

suele preferir en los tratamientos a largo plazo. Los efectos secundarios más importan-

tes son la hipopotasemia, la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia.

• Reductores de la postcarga: principalmente los inhibidores de la enzima de con-

versión de la angiotensina (IECA), con efecto mixto sobre la precarga y la postcarga.

El más utilizado es el captoprilo (recién nacidos: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6 horas;

lactantes: 0,5-0,6 mg/kg/día en 1-4 dosis; niños: 12,5 mg/dosis cada 12 horas) y sus

efectos secundarios más importantes son proteinuria, síndrome nefrótico, glomerulo-

nefritis y neutropenia. El enalapril es más cómodo por la vida media más larga (0,2-1

mg/kg/día cada 12 o 24 horas). Otros fármacos más modernos, utilizados ampliamen-

te en adultos en la IC y como antihipertensivos, son los bloqueadores de los recepto-

res de la angiotensina II (ARA II). El más efectivo de éstos es el irbesartán, aunque el

primero que se sintetizó fue el losartán. El irbesartán se administra una vez al día por

vía oral. Sus efectos adversos fundamentales son la tos y la hiperuricemia, que se pre-

viene administrando conjuntamente un diurético tiazídico. Existe escasa experiencia

sobre el uso de ARA II en niños, aunque hay estudios que muestran que es bien tole-

rado en la infancia y puede ser una opción terapéutica en los pacientes pediátricos. En

un estudio pediátrico la farmacocinética del irbesartán fue comparable entre un grupo

de pacientes de 6-12 años, otro de 13-16 años y otro formado por adultos.

Arritmias

Las arritmias son complicaciones postoperatorias relativamente frecuentes en el posto-

peratorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Es raro que persis-

tan después del alta, pero siempre se deben tener en cuenta en caso de un deterioro no

explicado por otras causas. El registro electrocardiográfi co de 12 derivaciones es la

prueba fundamental en su diagnóstico. Es un error frecuente realizar estudios electro-

cardiográfi cos de 3 derivaciones que no permiten un diagnóstico adecuado de la arrit-

mia. También es importante recordar que lo más importante en la valoración aguda

de una arritmia es la repercusión hemodinámica de la misma. En el ámbito ambulato-

rio, salvo urgencias, el tratamiento debe limitarse a la valoración hemodinámica (ten-



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sión, perfusión) y al registro ECG de 12 derivaciones (basal y durante la realización

de maniobras vagales en el caso de las taquiarritmias –véase más adelante–). Es con-

veniente derivar al especialista a todo paciente postoperado en el que se detecte una

arritmia de nueva aparición.

Bradiarritmias

Han de sospecharse siempre en pacientes con sintomatología de cansancio, mareos o

síncopes. Las más frecuentes son:

• Enfermedad del nodo sinusal: se debe a trauma atrial directo, y es frecuente en las

cirugías con abundante sutura intraatrial. Se caracteriza por alternar fases de taquicar-

dia con bradicardia y, aunque suele tolerarse bien, necesita control cardiológico, ya

que en ocasiones precisa de la colocación de marcapasos. Aparece en el postoperato-

rio tardío, a veces años después de la cirugía, y se asocia con frecuencia a la correc-

ción fi siológica de la transposición de grandes vasos (Senning, Mustard) o tras las

correcciones univentriculares (Fontan).

• Bloqueos aurículo-ventriculares (AV): existen varios grados, en función de si la

conducción entre las aurículas y los ventrículos está enlentecida (bloqueo de primer

grado), conservada pero de forma intermitente (bloqueo de segundo grado, en sus dos

variantes) o abolida (bloqueo de tercer grado o completo). Lo más frecuente es que

se detecte en la salida de circulación extracorpórea (CEC) durante la cirugía o en el

postoperatorio inmediato. La causa es un proceso de infl amación post-trauma quirúr-

gico. En los casos favorables desaparece a los pocos días, pero en casos graves que-

da de forma permanente. El bloqueo completo es la situación más grave. Hoy en día

es una complicación poco frecuente (< 1%), sobre todo en la cirugía del canal AV y la

resección subaórtica. Si persiste más de 10-14 días, requiere la implantación de mar-

capasos permanente. La detección de un bloqueo completo o de un bloqueo de segun-

do grado sintomático requiere siempre valoración hospitalaria.

Taquiarritmias

En las taquiarritmias con inestabilidad hemodinámica que precisen tratamiento urgen-

te y no respondan a maniobras vagales, se debe realizar cardioversión con una dosis

de 0,5 Jul/kg (se puede aumentar progresivamente hasta 2 Jul/kg), preferiblemente

con canalización de vía periférica y analgesia previamente. Cuando haya una situa-

ción hemodinámica estable y sin respuesta a las maniobras vagales, es recomendable

remitir a un centro hospitalario para continuar la valoración e indicar el tratamiento

farmacológico.

• Taquicardias supraventriculares: se reconocen en el electrocardiograma (ECG) por

tener morfología de QRS estrecho. Las maniobras vagales son de gran utilidad para

desenmascarar la arritmia subyacente y en muchas ocasiones pueden ser curativas. En

niños es preferible utilizar el frío en la cara (bolsa de hielo, paño mojado) y la provoca-

ción de refl ejo nauseoso con la estimulación faríngea. El masaje del seno carotídeo no

se recomienda, y la compresión ocular está contraindicada en la infancia.


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• Flutter-fi brilación auricular: en los niños es más frecuente el fl utter y se produce

sobre todo en pacientes con dilatación auricular importante. La cardioversión es muy

efi caz para revertirlo a ritmo sinusal pero suele requerir fármacos antiarrítmicos para

control de recurrencias.

• Taquicardia automática auricular: se produce por un foco ectópico auricular dife-

rente al sinusal. El tratamiento es complicado, característicamente no revierte con la

cardioversión y puede necesitar varios fármacos para su control (digoxina, betablo-

queantes o amiodarona).

• Taquicardia automática de la unión AV: se trata de una arritmia grave con

alta mortalidad que se produce en las cirugías cerca del nodo AV. Es una arritmia

propia del postoperatorio inmediato, difícil de tratar y excepcional en el pacien-

te ambulatorio.

• Taquicardias por reentrada: existe un sustrato anatómico (vía de reentrada) que en

determinadas circunstancias facilita la génesis de una arritmia. En el postoperatorio

inmediato se pueden desencadenar por fármacos o alteraciones electrolíticas, y su fre-

cuencia disminuye mucho en el paciente ambulatorio. Es típico el inicio y fi nal brus-

co de la taquicardia y responde bien a maniobras vagales. Se puede utilizar tratamien-

to farmacológico para evitar recurrencias, mientras que la ablación de la vía accesoria

mediante electrofi siología es curativa.

• Taquicardias ventriculares: se reconocen por tener morfología de QRS ancho.

Son raras y generalmente secundarias a la ventriculotomía. El mecanismo puede ser

por reentrada o por foco ectópico. Precisa tratamiento farmacológico (betabloquean-

tes, antagonistas del calcio) y excepcionalmente implante de desfi brilador. En pacien-

tes postoperados, donde el bloqueo de rama es frecuente, es imposible diferenciar una

taquicardia supraventricular de una ventricular sólo por la morfología del QRS duran-

te la taquicardia. Es aconsejable que el pediatra de cabecera conserve un ECG en

situación basal del niño para compararlo con los obtenidos posteriormente en situa-

ciones clinicas dudosas. Después de cada cirugía se debería actualizar dicho registro.

Bloqueos de rama

La presencia de un bloqueo de rama derecha es muy frecuente en las cirugías que

incluyen incisiones o suturas sobre el ventrículo derecho (o cara septal derecha, en el

cierre de determinadas CIA) y generalmente no reviste gravedad. El bloqueo de rama

izquierda es infrecuente y su presencia puede ser un indicador de afectación cardiaca,

especialmente en los pacientes trasplantados.

Afectación pericárdica

Derrame pericárdico

Se defi ne como la presencia de líquido en el interior de la cavidad pericárdica. La sin-

tomatología es secundaria al proceso causal y a la afectación cardiaca (alteración de

la precarga).



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Cuando se produce en los primeros días después de la cirugía lo denominamos

agudo. Normalmente es de causa multifactorial y con una frecuencia elevada (30-

70%). Después del 5.º día de la cirugía se denomina crónico, siendo menos fre-

cuente (6%) y característicamente con sintomatología muy variada, que abarca

desde taquicardia, taquipnea, irritabilidad o febrícula, hasta el cuadro clínico de

taponamiento.

Las causas más frecuentes de derrame crónico son: 1) IC mal controlada; 2) hemo-

rragia intrapericárdica (típico del paciente anticoagulado); 3) lisis de un hematoma

pericárdico residual, y 4) síndrome post-pericardiotomía.

El síndrome post-pericardiectomía es una de las complicaciones más frecuentes

en el paciente ambulatorio tras un evento de cirugía cardiaca. En general aparece al

fi nal de la primera semana del postoperatorio. La sintomatología consiste en fi ebre,

malestar general, dolores articulares, síntomas de infl amación pericárdica y pleu-

ral y disminución del apetito. La etiología es desconocida pero se postula que se tra-

ta de un proceso autoinmune desencadenado por la cirugía (producción de antígenos

miocárdicos). Se ha descrito su relación con el postoperatorio cardiaco, después de

un infarto de miocardio (síndrome de Dressler) y después de trauma penetrante o de

estallido sobre el pericardio. Por eso, hoy en día se le redefi ne como síndrome post-

daño cardiaco.

En una serie amplia de pacientes posquirúrgicos su incidencia era del 27% (400

pacientes), y de forma característica se producía con mayor frecuencia tras la ciru-

gía de tetralogía de Fallot y en el cierre de comunicación interventricular con esteno-

sis pulmonar. Hay que destacar que en los menores de 2 años la incidencia es mucho

menor (3,5%).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y ecocardiográfi co. Existe fi ebre,

acompañada de malestar general, irritabilidad, disminución del apetito y dolor torá-

cico de tipo pleurítico. Puede durar entre una o varias semana, y a veces puede

recurrir meses o años después. En la auscultación es frecuente la presencia de roce

pericárdico. En casos raros se puede producir un taponamiento cardiaco, que se

caracteriza por signos de IC grave, pulso paradójico y sensación de enfermedad

grave. Esta última complicación es mortal si no se trata con prontitud (drenaje del

derrame pericárdico). En la analítica destaca leucocitosis con neutrofi lia y la ele-

vación de los reactantes de fase aguda como son la VSG y la PCR. En el ECG no

existen cambios específi cos, pero sí, en todo caso, alteraciones en el ST e inversión

o aplanamiento de la onda T, típicas de la afectación pericárdica. La radiografía de

tórax muestra cardiomegalia y en ocasiones derrame pleural. Como ya hemos apun-

tado, la ecocardiografía es la técnica diagnóstica de elección porque es capaz de

detectar el derrame pericárdico, que está presente en todos estos pacientes. El diag-

nóstico diferencial se realizará con cuadros infecciosos, reacciones medicamentosas

e IC. Para ello es necesario realizar pruebas complementarias como cultivos, sedi-

mento de orina y exploración de la herida quirúrgica.

El tratamiento se basa en tres pilares: 1) descanso (discutido por algunos autores);

2) diuréticos (sobre todo si hay derrame signifi cativo), y 3) agentes antiinfl amatorios,

fundamentalmente ácido acetilsalicílico 30-70 mg/kg/día durante 4-6 semanas. En


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adultos se ha utilizado la indometacina con buenos resultados y, aunque es frecuente

su uso, no existen publicaciones similares en niños. También existe un estudio doble

ciego entre indometacina e ibuprofeno en 149 pacientes que demuestra una efi cacia

similar en la disminución del derrame y el tiempo de duración de la enfermedad. En

casos más graves se utilizan los esteroides, que producen mejor resolución pues dis-

minuyen el nivel de anticuerpos, pero se evitan como fármacos de primera línea por

sus efectos secundarios. La pericardiocentesis sólo se realiza si existe riesgo de tapo-

namiento cardiaco.

COMPLICACIONES PULMONARES

Son complicaciones postoperatorias frecuentes y su presencia habitualmente no

contraindica el alta hospitalaria, por lo que el pediatra de atención primaria debe

conocerlas.

Derrame pleural

Se defi ne como la presencia de un volumen signifi cativo de líquido en la cavidad pleu-

ral. En el cuadro clínico destaca la presencia de fatiga, cianosis y una típica disminu-

ción del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar. Puede deberse a tres proble-

mas: insufi ciencia cardiaca, hemotórax y quilotórax.

Los derrames pleurales secundarios a IC son bastante frecuentes en cirugías

como la corrección completa de la tetralogía de Fallot y en las cirugías de deriva-

ción venosa al territorio pulmonar típico de las patologías univentriculares (Glenn

y Fontan). En el ámbito ambulatorio el tratamiento se basa en diuréticos, pero

en ocasiones precisan reingreso para realizar drenaje mediante toracocentesis. En

este último caso suele existir una importante IC de base, o un proceso infeccioso

subyacente.

El hemotórax es una complicación excepcional en el ámbito ambulatorio. Se debe

sospechar en las primeras semanas del postoperatorio de pacientes con anticoagulación

con derrame torácico y descenso del hematocrito.

El quilotórax se defi ne como la presencia de un derrame pleural de característi-

cas quilosas. Es una complicación rara pero con una gran morbimortalidad. El diag-

nóstico es por la apariencia lechosa del líquido, en cuya composición es característica

la presencia de una cantidad de triglicéridos mayor de 110 mg/dL. Se puede producir

por trauma del conducto torácico, por trauma de los linfáticos cardiacos o por aumen-

to de la presión venosa central. El tratamiento consiste en evacuación mediante tora-

cocentesis y dieta absoluta. En caso de buena evolución es útil la reintroducción de

dieta rica en triglicéridos de cadena media, que al no absorberse a través del conduc-

to torácico evitan la formación de quilotórax. Otras medidas de rescate serían la utili-

zación de fármacos constrictores de la circulación esplácnica (octreótido), o la pleu-

rodesis química (generalmente con tetraciclinas). En ocasiones es necesario realizar

intervenciones quirúrgicas consistentes en ligadura del conducto torácico o derivacio-

nes pleuro-peritoneales.



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Paresia diafragmática

Se produce en el 1% de los pacientes sometidos a cirugía torácica y se debe a la

lesión del nervio frénico. Es más frecuente en el lado izquierdo que en el derecho.

En el postoperatorio inmediato se sospecha siempre que existe taquipnea persis-

tente de origen desconocido, hipoxia y/o hipercapnia o difi cultad para suspender la

ventilación mecánica. Tampoco es infrecuente el diagnóstico tras el alta hospitala-

ria en un paciente con clínica respiratoria tórpida consistente en difi cultad respira-

toria, infecciones respiratorias de repetición o cuadros de atelectasia recidivante. La

radiografía de tórax muestra elevación del hemidiafragma afecto, aunque sólo es útil

cuando el paciente no está conectado a ventilación mecánica. La ecografía mues-

tra una clara asimetría en la excursión diafragmática, y el diagnóstico de certeza se

realiza al comprobar anomalías de la excursión diafragmática durante la visualiza-

ción con escopia.

En la paresia (lesión del nervio sin sección) la recuperación de la función suele pro-

ducirse entre la segunda y la sexta semana. El tratamiento conservador (fi sioterapia)

es sufi ciente en los casos leves. En casos refractarios o severos puede ser necesaria la

realización de técnicas quirúrgicas como la plicatura diafragmática.

COMPLICACIONES LARINGOTRAQUEALES

Estos pacientes están predispuestos a presentar anomalías laríngeas secundarias a

factores como la intubación frecuente, ventilación mecánica prolongada o por la

exposición de estructuras durante la técnica quirúrgica, entre otras. Por otra par-

te, algunos estudios muestran la presencia de asociación entre cardiopatías congé-

nitas y anomalías de la laringe, en parte debido a la proximidad de ambas estructu-

ras en el desarrollo embrionario. Entre las complicaciones que se pueden presentar

destacan:

• Parálisis de la cuerda vocal: puede ser uni o bilateral y es secundaria a la

lesión del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. En los casos unilatera-

les el modo de presentación suele ser el de un llanto débil después de la extuba-

ción, y el diagnóstico puede establecerse con laringoscopia. Es posible la recupe-

ración después de varias semanas o meses debida a un movimiento normal (lo que

indica una compresión previa del nervio) o por un mecanismo compensador de

la cuerda contralateral, por lo que en principio se recomienda una actitud expec-

tante. La parálisis bilateral es menos frecuente, pero tiene peores consecuencias

si persiste.

• La estenosis subglótica en algunas series es la complicación más frecuen-

te a este nivel y, aunque puede existir una predisposición como consecuencia

de unos diámetros de la vía aérea más pequeños en algunos de estos pacientes,

la mayoría es secundaria al traumatismo de la vía aérea. La presentación clíni-

ca puede variar desde la dificultad para la extubación a la presencia de estridor

post-extubación.

• Traqueo o broncomalacia residual.


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COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS

Anemia hemolítica

Se produce sobre todo en las reparaciones en las que se utilizan parches sintéticos o

en el reemplazo valvular aórtico o mitral. La anemia hemolítica se produce en el 5-

12% de los pacientes con prótesis en posición aórtica y en el 2% en posición mitral. La

hemólisis está provocada por una turbulencia intracardiaca y puede signifi car la pre-

sencia de cortocircuitos residuales o fugas periprotésicas (denominadas también leaks

paravalvulares por infl uencia de la terminología anglosajona).

La sintomatología puede ser precoz o desarrollarse unas 2-4 semanas post-cirugía.

Se caracteriza por febrícula, ictericia, coluria y hepatomegalia. En la analítica destaca

la presencia de anemia, reticulocitosis, hemoglobinuria y descenso de la haptoglobi-

na. Es característica la presencia de esquistocitos en el frotis periférico. En casos cró-

nicos aparece anemia ferropénica.

El tratamiento de la anemia es sustitutivo con la administración de hierro y ácido

fólico. En casos severos pueden estar indicadas las transfusiones sanguíneas o incluso

la corrección quirúrgica, si bien hay que tener en cuenta la relación riesgo/benefi cio y

que en muchas ocasiones el grado de hemólisis disminuye con el tiempo.

Hemorragia postoperatoria

Aunque la hemorragia postoperatoria de las cardiopatías congénitas tiene una inci-

dencia relativamente alta (5-10%) y produce un aumento importante de la morbimor-

talidad, su aparición está prácticamente restringida al postoperatorio inmediato y es

excepcional en la consulta ambulatoria.

Otras complicaciones hematológicas

• Anemia postoperatoria: la utilización de los hemoderivados en el postopera-

torio prácticamente queda restringida a los pacientes sintomáticos, o asintomáticos

con cifras de hematocrito muy bajas (< 25%). Por tanto, es muy frecuente la necesi-

dad de reposición con suplementos de ácido fólico y hierro a los pacientes ambula-

torios postoperados y que tengan cifras de hematocrito por debajo de las normales.

El pediatra de cabecera debe asumir el control de la dosifi cación de estos fármacos

y su respuesta.

• El síndrome post-perfusión consiste en un cuadro clínico de debilidad, fi ebre,

linfocitosis atípica y esplenomegalia que se produce 3-6 semanas después de la ciru-

gía. Es autolimitado, aunque la esplenomegalia puede durar entre 3 y 4 meses, y la

causa es una infección viral secundaria a la transmisión de partículas de citomegalovi-

rus contenidas en los leucocitos presentes en los hemoderivados. La utilización de fi l-

tros de leucocitos durante la utilización de estos compuestos hace que hoy en día este

síndrome casi no se produzca, pero hay que sospecharlo en pacientes que hayan reci-

bido sangre fresca y tengan los síntomas descritos.



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COMPLICACIONES INFECCIOSAS

El riesgo infeccioso de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca es alto y propor-

cional a los días de estancia hospitalaria, principalmente en las unidades de cuida-

dos intensivos. Se ha encontrado de utilidad la ampliación de la profi laxis antibiótica

perioperatoria (cefalosporinas) durante el tiempo de mayor riesgo (tubos de drenaje,

esternón abierto) con un mínimo de 8 dosis. Sin embargo, para otros autores (Harbarth

et al.) esta práctica no es efectiva en reducir la infección de la herida operatoria y pue-

de incrementar la resistencia microbiana, aunque se trata de estudios realizados en

adultos. Una de las estrategias para reducir la infección nosocomial consiste en la reti-

rada de los dispositivos externos de forma precoz. La presencia de fi ebre es común en

el postoperatorio inmediato, sobre todo en pacientes sometidos a CEC. La presencia

de fi ebre pasadas 48 horas tras la intervención quirúrgica nos obligará a investigar un

posible foco infeccioso.

Las complicaciones de la herida quirúrgica a menudo se establecen de manera tar-

día y pueden empezar a detectarse una vez que el paciente ha sido dado de alta del

hospital, por lo que la vigilancia de las mismas es importante.

Infección cutánea de la herida quirúrgica

Es una complicación relativamente frecuente (la incidencia descrita varía según los

centros y se encuentra entre un 0,9 y un 20%), aunque de buen pronóstico con el

tratamiento adecuado. La prevención es fundamental y se debe insistir en mante-

ner los cuidados habituales por parte del paciente: lavado diario con agua y jabón

(secado minucioso), desinfección diaria con povidona yodada y vigilancia de posi-

bles signos iniciales de infección local. Los pacientes cianóticos son de riesgo

especial, debido a la mayor tendencia a padecer dehiscencia de la piel, necrosis

grasa del tejido celular subcutánea y sobreinfección por Staphilococcus aureus o

epidermidis.

La infección superfi cial de la herida quirúrgica generalmente está limitada a uno

o dos puntos de sutura y tiene las características de una infección cutánea: enrojeci-

miento, dolor e infl amación. Es importante diferenciarla de infecciones profundas

como mediastinitis, por lo que la presencia de fi ebre alta, supuración profusa o que

afecte a gran parte de la herida, signos de infl amación importante e inestabilidad o cre-

pitación a la palpación esternal obligan a remitir para valoración por el especialista

(Tabla 1). El tratamiento se basa en desinfección local y ocasionalmente antibiotera-

pia (previamente se cultivará frotis de exudado).

Mediastinitis

Es una complicación grave y afortunadamente poco frecuente (incidencia del 2% y

mortalidad del 25-35%) que incrementa los costes del tratamiento del paciente, la

morbilidad y la mortalidad. Los factores de riesgo más importantes son: tiempo de

bypass de más de 1 hora, excesivo sangrado postoperatorio, reoperación, profi laxis


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antibiótica inadecuada, ventilación mecánica prolongada o estancia prolongada en

unidad de cuidados intensivos (UCI), la presencia de neumonía postoperatoria e infec-

ción de la vía urinaria. La mediastinitis post-esternotomía se ha clasifi cado, según

algunos autores, en 5 tipos:

• Tipo I, cuando la infección se presenta 2 semanas después de la cirugía sin tener

factores de riesgo.

• Tipo II, entre 2 y 6 semanas después de la cirugía sin factores de riesgo.

• Tipo III, cuando se presenta en las primeras 2 semanas con 1 o 2 factores de

riesgo.

• Tipo IV, cuando la infección se presenta después del tratamiento de ésta.

• Tipo V, cuando la infección se presenta por primera vez después de las 6 semanas

de la primera cirugía.

En los cuadros recientes tras la cirugía suelen estar implicados los grampositi-

vos (fundamentalmente el Staphylococcus aureus). En los cuadros tardíos (a par-

tir de la segunda semana de la cirugía) los microorganimos causales son mucho

más variados, destacando los gramnegativos como Serratia marcescens, Klebsie-lla pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Los signos y síntomas más impor-

tantes son la presencia de fiebre, dolor precordial, supuración de la herida qui-

rúrgica, datos analíticos de infección bacteriana e inestabilidad esternal. En el

cuadro clínico instaurado, el estado general del paciente es malo, como corres-

ponde a una infección sistémica grave. Sin embargo, en los estadios iniciales, la

sintomatología está más circunscrita a la zona de la herida, por lo que es fun-

damental la exploración cuidadosa de la herida quirúrgica en los pacientes ope-

Tabla 1. Criterios de infección superfi cial y profunda de la herida quirúrgica

Infección superfi cial Infección profunda

1. La infección afecta sólo a la piel

y al tejido celular subcutáneo

2. El paciente cumple por lo menos

uno de los siguientes criterios:

a) Drenaje purulento de la zona

superfi cial de la herida

b) Aislamiento de microorganismos de

un cultivo de fl uido o tejido obtenido

de la zona superfi cial de la herida

c) Como mínimo uno de los siguientes

signos o síntomas: dolor, induración,

rubor o calor

3. Diagnóstico de infección superfi cial

realizado por el cirujano o el médico

responsable

1. Drenaje purulento de la zona profunda

de la herida (se excluye la de los

órganos internos y la osteomielitis)

2. Aparición de dehiscencia espontánea

de la herida o necesidad de revisión

quirúrgica cuando el paciente tiene uno

de los siguientes síntomas o signos:

fi ebre, dolor localizado o infl amación

3. Identifi cación en la inspección directa,

en la cirugía o en el examen histológico

o radiológico de absceso u otra muestra

de infección que afecta al tejido

profundo

4. Diagnóstico de infección profunda de

la herida quirúrgica realizado por el

cirujano o el médico responsable

Fuente: modifi cado de G.L. Bird, et al. 2008



700

rados con fiebre. En la radiografía de tórax se puede identificar la presencia de

osteomielitis.

Para el tratamiento es fundamental el desbridamiento quirúrgico adecuado de la

herida y el tratamiento antibiótico durante al menos 6 semanas por vía intravenosa.

En casos severos con abundante destrucción tisular puede ser necesario realizar técni-

cas quirúrgicas de reconstrucción esternal.

Endocarditis

Incidencia

La incidencia es de 1,5 por 1.000 pacientes-año, pero la incidencia real tras ciru-

gía cardiaca no se conoce. En un estudio realizado en la Universidad de Oregon

(EE UU) por Morris sobre la incidencia de endocarditis postoperatoria de las car-

diopatías congénitas (cohorte de 3.860 individuos) se encontraron los siguien-

tes resultados: incidencia acumulada de endocarditis infecciosa, después de 25

años de la cirugía, del 1,3% para la tetralogía de Fallot, 2,7% para la comunica-

ción interauricular (CIA), 3,5% para la coartación de aorta, 13,3% para la esteno-

sis valvular aórtica y 2,8% para la CIA ostium primum. El riesgo de endocarditis

infecciosa es más alto en la cirugía de reparación o paliación de las cardiopa-

tías congénitas cianógenas. La incidencia es menor el primer mes tras la cirugía

y aumenta con el tiempo; sin embargo, cuando se utilizan conductos o válvulas

protésicas, el riesgo de la endocarditis infecciosa es alto incluso en el postopera-

torio inmediato.

Microorganismos

Los más habituales son el Streptococcus viridans (germen causal más frecuente de

endocarditis infecciosa en niños y adultos [40% de los casos]) y el S. aureus (más fre-

cuente en pacientes sin cardiopatía previa). El primero de los microorganismos produ-

ce generalmente un cuadro de endocarditis subaguda mientras que el S. aureus es un

germen más agresivo que produce un cuadro agudo con destrucción rápida de la vál-

vula, complicaciones locales y a distancia. Otros gérmenes que pueden causar infec-

ción endocárdica son el S. epidermidis, los cocos Gram-negativos y los hongos, más

frecuentes en inmunodeprimidos. Microorganismos mucho menos frecuentes son los

del grupo llamado HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikene-lla y Kinkella.

Clínica

La esplenomegalia se presenta en el 56-65% de estos pacientes, y las petequias, en

el 20-40%. Las hemorragias en astilla bajo las uñas, los nódulos de Osler (nódu-

los intradérmicos rojos y dolorosos en la yema de los dedos de las manos y los

pies), lesiones de Janeway (puntos hemorrágicos no dolorosos en las palmas de


701

F. Rueda, A. Moreno

las manos y las plantas de los pies) y las manchas de Roth (hemorragias retinia-

nas) son mucho más raras. Sólo un 20% de los pacientes desarrollan un soplo nue-

vo o un cambio en uno ya conocido. En los gérmenes agresivos, con rápida des-

trucción del tejido afectado, el cuadro clínico es fl orido, con afectación del estado

general, fi ebre alta en picos y manifestaciones sistémicas (hepatoesplenomega-

lia, afectación cutánea e importante alteración de la analítica [neutrofi lia y eleva-

ción de los reactantes de fase aguda]). En gérmenes de crecimiento lento, el diag-

nóstico es difícil y se caracteriza por la presencia de febrícula y/u ocasionalmente

picos febriles, con aceptable estado general, escasas manifestaciones sistémicas

(la esplenomegalia suele estar presente siempre) y analítica relativamente anodi-

na (suele existir anemia, microhematuria, plaquetopenia y escasa elevación de los

reactantes de fase aguda).

Diagnóstico

Se basa en criterios clínicos y analíticos (criterios de Duke) y, cuando se sospecha,

se debe remitir para completar el estudio con un ecocardiograma, que a veces preci-

sará el abordaje transesofágico (tiene mejor calidad de imagen, por lo que es necesa-

rio para descartar lesiones pequeñas y en pacientes con mala ventana ecocardiográ-

fi ca transtorácica). La recogida de hemocultivos es el punto clave del diagnóstico.

Deben obtenerse entre 3 y 6 muestras, preferiblemente durante picos febriles. Hay

que recordar que la bacteriemia suele ser continua, por lo que también se acepta la

recogida de hemocultivos sin fi ebre. Es importante seguir una pauta rigurosa, ya que

aquéllos deben extraerse de forma seriada y cambiando el lugar de punción.

La mortalidad es elevada (25%), debido a que muchos casos se diagnostican tar-

díamente o son producidos por microorganismos resistentes a los antibióticos. El

embolismo arterial a los pulmones, bazo, arterias coronarias o riñones es frecuen-

te y suele producir complicaciones neurológicas como lesiones embolígenas, rup-

tura de aneurismas micóticos, meningitis o meningocerebritis aguda, convulsiones

y encefalopatía tóxica. A nivel renal se pueden producir glomerulonefritis agudas

o crónicas.

Tratamiento

Se basa en el soporte hemodinámico, antiinfl amatorios y antibioterapia. La elección

de los antibióticos dependerá de los resultados de los hemocultivos. En caso de des-

conocer el germen, se utilizan combinaciones de antibióticos de amplio espectro. La

duración será al menos de 4-6 semanas, aunque en caso de infecciones en prótesis val-

vulares o en microorganismos que no sean sensibles a penicilina se recomiendan pau-

tas más largas. En caso de existir material protésico infectado, puede ser necesaria la

extracción quirúrgica del mismo. También puede ser necesaria la cirugía para repa-

rar las secuelas de la infección, generalmente reemplazo valvular. En cualquier caso,

y siempre que sea posible, es preciso un tratamiento antibiótico previo para esterilizar

el campo quirúrgico y evitar recidivas.



702

OTRAS COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Cicatrices hipertrófi cas, queloides y otras complicaciones cutáneas

Las heridas de la región preesternal tienen un riesgo elevado de cicatrización anómala,

por lo que es una complicación frecuente tras la cirugía cardiaca. Cabe recordar que

la cicatriz hipertrófi ca y el queloide son el resultado de una cicatrización anormal, en

la que el mecanismo de control de la reparación tisular y la regeneración se pierde y

se produce, entre otros aspectos, un aumento en la producción de colágeno superior a

la cantidad que se degrada. El queloide se comporta como un pseudotumor que inva-

de la piel sana adyacente, mientras que en la cicatriz hipertrófi ca el proceso sigue la

topografía de la herida. Se suele utilizar el término queloide indistintamente para refe-

rirse a ambos (Tabla 2). La prevención se puede hacer en la cirugía (siguiendo las líneas de Langer), o tras la

misma, con el uso de apósitos compresivos posquirúrgicos o evitando el sol. Los trata-

mientos que existen son variados y con una respuesta muy variable entre individuos:

• Cirugía: en el caso de las cicatrices hipertrófi cas, la cirugía tiene dos objetivos: la

eliminación del tejido anómalo y la disminución del tamaño de la cicatriz. Para ello

se utilizan cirugías “en Z” o “en W”, que está diseñadas para cambiar la dirección de

la cicatriz haciendo que parte del eje principal sea paralelo a la piel. En el caso de un

queloide, la simple eliminación del mismo estimularía la síntesis adicional de coláge-

no y, por tanto, la recurrencia. Por este motivo únicamente sería recomendable la exci-

sión quirúrgica intramarginal combinada con otros tratamientos, aunque se considera

una opción terapéutica de segunda línea.

• Presoterapia: consiste en un producto ortopédico que produce una presión cons-

tante y uniforme sobre la cicatriz. Aunque no se comprende del todo el mecanismo de

acción, sí se sabe que incluye:

– Una disminución en el fl ujo sanguíneo, con la consiguiente regulación a la baja

de los inductores de colágeno.

Tabla 2. Aspectos diferenciales entre cicatrices hipertrófi cas y queloides

Cicatrices hipertrófi cas Queloides

• Desarrollo precoz tras la cirugía • Pueden desarrollarse meses después

• Generalmente mejoran con el tiempo • No suelen mejorar

• Siguen la topografía de la herida • Exceden los límites de la lesión inicial

• En zonas articulares o donde la piel hace

un ángulo recto

• Principalmente en el lóbulo de la

oreja, hombros, región preesternal y

raramente en articulaciones

• Mejoran con cirugía adecuada • A menudo empeoran con la cirugía

• Son más frecuentes • Son menos frecuentes

• No se asocian con determinados tipos

de piel• Se asocian con la piel oscura


703

F. Rueda, A. Moreno

– Hipoxia, que lleva a degeneración fi broblástica y degradación de colágeno.

– Bajos niveles de condroitín sulfato, con el consiguiente aumento en la degrada-

ción de colágeno.

– Disminución de la hidratación de la cicatriz, que resulta en una estabilización de

los mastocitos y disminución en la neovascularización y producción de matriz.

El tratamiento con presión debe iniciarse inmediatamente después de la epiteliza-

ción, y el paciente debe llevar estos dispositivos de manera continua de 8 a 24 horas al

día en los primeros 6 meses de la cicatrización y hasta un máximo de 2 años. La tasa

de éxito depende en parte de la tolerancia del paciente. Los efectos adversos más fre-

cuentes son las escaras y llagas por fricción.

• Silicona: su uso ha ganado popularidad en los últimos años. El tratamiento con

silicona se ha comercializado recientemente para el uso doméstico con el objetivo de

mejorar la apariencia de cualquier cicatriz. Se recomienda que las láminas de silicona

se lleven como mínimo 12 horas al día durante un mínimo de 2 meses. El mecanismo

de acción es desconocido pero se cree que la mayor hidratación afecta a los querati-

nocitos locales, y disminuye la infl amación y la síntesis de colágeno. En los pacien-

tes con predisposición a formación de cicatrices hipertrófi cas, el gel de silicona pue-

de impedir la formación de ciatrices anormales en la herida quirúrgica. En este caso la

aplicación debe comenzar tan pronto como fi nalice la reepitelización, y se recomien-

da la aplicación diaria durante un mínimo de 12 horas.

• Tratamiento con láser: el láser pulsado en ocasiones puede utilizarse para lesiones

no vascularizadas, como los queloides y las cicatrices. Los resultados son controverti-

dos: mientras algunos autores señalan tasas de mejoría de hasta un 83% tras el segun-

do tratamiento, otros autores no señalan dicha mejoría, aunque sí una disminución del

dolor y de la sensibilidad al tacto.

• Corticoides: se han convertido en uno de los tratamientos principales, solos o en

combinación con otros. El más común es la inyección intralesional con hidrocortiso-

na o su análogo más potente, la triamcinolona. Este tratamiento disminuye la hiper-

pigmentación y el tamaño del queloide. Deben aplicarse varias inyecciones duran-

te varios meses (dosis máxima de 120 mg/mes) y presentan varias complicaciones,

como la atrofi a excesiva del tejido alrededor y por debajo de la cicatriz, la aparición

de telangiectasias y despigmentación. Algunos autores recomiendan añadir hialuroni-

dasa, que ayudaría a dispersar el producto.

• 5-fl uorouracilo: ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de cicatrices hiper-

trófi cas, con diferentes resultados en los queloides. Puede usarse combinado con los

corticoides. La inyección puede resultar dolorosa, y se han descrito púrpura y úlce-

ras con su uso.

• Otros fármacos: algunas nuevas estrategias en el tratamiento incluyen el

empleo de imiquimod al 5% en crema o el uso de interferón u otros fármacos

inmunomoduladores.

Otra complicación posible son las úlceras por presión: son áreas localizadas de des-

trucción tisular que se desarrollan cuando los tejidos blandos son comprimidos entre

una prominencia ósea y una superfi cie externa durante un periodo de tiempo prolon-

gado. Los mismos factores de riego que están presentes en los adultos, como la inmo-



704

vilización y la inestabilidad fi siológica, están presentes en la población pediátrica. Sin

embargo, la distribución de estas úlceras es diferente a la de los adultos, predominan-

do las lesiones en la mitad superior del tronco, especialmente en la cabeza (región

occipital y pabellón auricular) debido a que la cabeza es proporcionalmente la estruc-

tura ósea más grande y más pesada de su cuerpo. La mayoría de dichas lesiones se

desarrollan en los primeros días, por lo que son importantes las siguientes medidas

preventivas:

A) Uso de dispositivos para disminuir la presión y distribuir el peso a través de una

superfi cie amplia.

B) Elevación de la cabecera de la cama tolerable según la patología del paciente.

C) Separación de la superfi cie del talón.

D) Registro e identifi cación de las mismas para un tratamiento precoz.

Deformidades musculoesqueléticas secundarias a toracotomía

Las complicaciones musculoesqueléticas tras la realización de toracotomía posterola-

teral son frecuentes (> 90%). Las más frecuentes son la escápula alada, asimetría de

las clavículas, elevación de hombros y escoliosis y, en menor frecuencia, asimetrías

de la caja torácica y asimetría de la pared torácica.

La escoliosis post-toracotomía tiene una incidencia de entre el 1% y el 19% según

series antiguas. En dos estudios más recientes se registra una incidencia del 22% y

el 31%, respectivamente. Hay que destacar que el 13% de las escoliosis de la última

serie eran de un grado grave.

Ocasionalmente puede observarse la protrusión de los alambres de esternotomía

secundaria a la rotura de los mismos. El paciente se queja de dolor y molestias acom-

pañados de la presencia de una pequeña tumefacción en la cara anterior del esternón.

La radiografía de tórax en proyección lateral demuestra el problema, y el tratamiento

es la extracción quirúrgica del alambre.

En otras ocasiones puede existir dolor crónico post-esternotomía sin malposición

aparente de los alambres. Este dolor debe ser investigado, para descartar otras causas

como infección, isquemia miocárdica o inestabilidad esternal o del cartílago condro-

costal. En ausencia de cualquiera de estas causas, el dolor puede ser atribuido a las

suturas de alambre por irritación periostal y reacción de hipersensibilidad o al atrapa-

miento de fi bras nerviosas en la cicatriz. En estos casos puede estar indicada la retira-

da de los alambres de la esternotomía.

El pectus carinatum es otra deformidad esternal que aparece como secuela de la

esternotomía. Generalmente afecta a la porción inferior del esternón, que adopta una

morfología saliente que recuerda a la quilla de un barco. El tratamiento está indicado

en los casos graves o que produzcan importante trastorno estético, y se suele diferir

hasta una edad en que se haya completado el desarrollo.

Otras anomalías. La denervación del músculo serrato anterior puede ser respon-

sable de la elevación de un hombro, escápula alada o del desarrollo asimétrico de la

pared torácica. Otra complicación nada reseñable y de gran importancia en las niñas

es la asimetría en el desarrollo mamario.


705

F. Rueda, A. Moreno

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

Son muy variadas y bastante frecuentes en el postoperatorio inmediato (10-40%), si

bien es cierto que en la mayor parte de los casos son transitorias. Algunas de estas

complicaciones son:

• Convulsiones: es la complicación más frecuente tras la cirugía cardiaca

(4-25%). Suelen deberse a microembolismos o hipoxia. Precisa tratamiento médi-

co por neurología.

• Infartos cerebrales: es una complicación infrecuente, y sus manifestaciones y tra-

tamiento dependerán de la zona afectada o de la extensión del infarto.

• Complicaciones neurológicas centrales tras fístulas subclavio-pulmonares: se

deben a insufi ciencia del sistema vértebro-basilar secundaria a robo de la subclavia.

La clínica consiste en cefalea y mareos y a veces vómitos, diplopía y debilidad, gene-

ralmente durante el ejercicio. La sintomatología se puede desencadenar entre 1 y 14

años tras la cirugía. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico o hemodinámico.

Puede existir una clínica periférica por fl ujo insufi ciente en el miembro superior, en

cuyo caso hay claudicación funcional en el miembro afecto.

• Otras complicaciones más raras: infartos medulares (postoperatorio de coartación

de aorta); coreoatetosis: tras cirugía con bypass con o sin hipotermia o parada circu-

latoria; radiculopatías (canalización de vena yugular, posición en la mesa…) y lesión

del recurrente (ligadura ductal, coartación de aorta).

También se encuentran documentadas otras secuelas neurológicas funcionales a

largo plazo, que incluyen aspectos como retraso en el desarrollo motor fi no y grosero,

difi cultades en el comportamiento, la socialización o difi cultad para realizar las tareas

cotidianas. Según algunos estudios, un tercio de los pacientes presentan un grado leve-

moderado de alteración funcional, pero los grados severos sólo están presentes en una

pequeña minoría. Muchos estudios han correlacionado factores médicos y quirúrgi-

cos con el desarrollo fi nal para identifi car factores de riesgo específi cos. Entre ellos

se incluyen: el estado de neurodesarrollo preoperatorio, microcefalia, duración de la

hipotermia profunda y de CEC, tiempo de estancia en UCI pediátrica (UCIP), edad

de la cirugía, etc. Sin embargo, aunque estas alteraciones pueden aparecer en pacien-

tes sometidos a procedimientos para cardiopatías congénitas, actualmente se reconoce

que gran parte de la variabilidad en el desarrollo neurológico está más relacionada con

factores específi cos del paciente que con factores ligados al procedimiento.

OTRAS COMPLICACIONES

Complicaciones gastrointestinales

Las complicaciones abdominales severas después de la cirugía cardiaca son relativa-

mente infrecuentes y se han identifi cado fundamentalmente en adultos. En ellos se

estima una frecuencia baja (de entre el 0,2% y el 5,5%), pero cuando aparecen se aso-

cian a un incremento en la morbimortalidad. Estas complicaciones son debidas a la

interacción entre el sistema gastrointestinal y el cardiovascular. Así, la respuesta sim-



706

pática que se activa en estados de shock redistribuye el fl ujo de sangre al cerebro y el

corazón y produce alteraciones en la circulación esplácnica. Algunas de las compli-

caciones son claramente atribuibles a estos procesos, como la isquemia intestinal o la

enterocolitis necrotizante, pero otras son más bien de tipo funcional, como el refl ujo

gastroesofágico, la disfagia o el rechazo de la ingesta. En muchas ocasiones, la natu-

raleza inespecífi ca de estas complicaciones, asociada a la difícil identifi cación de las

mismas y de sus causas, crea un desafío para el pediatra.

Complicaciones endocrinológicas

Función adrenal

Múltiples alteraciones en los mecanismos neurohumorales que se producen duran-

te la enfermedad crítica pueden afectar al eje hipotálamo-hipófi so-adrenal y resultar

en una disminución de los niveles de ACTH y CRH o en la respuesta de la glándu-

la adrenal a estas hormonas. Fármacos comúnmente usados pueden alterar la función

adrenal como los narcóticos, la ketamina, el etomidato, el ketoconazol, la rifampici-

na y la fenitoína. Los síntomas clásicos de la crisis adrenal resultante de la defi cien-

cia de mineralocorticoides incluyen hiponatremia, hiperpotasemia e hipovolemia. La

disfunción adrenal en los pacientes críticos está asociada a un aumento en los reque-

rimientos de inotrópicos y a un peor curso clínico, así como a una disminución en la

contractilidad del miocardio y a fenómenos de vasodilatación y fuga capilar. En gene-

ral, se considera que la enfermedad crítica típicamente se ha asociado a un aumento

de los niveles de cortisol hasta 6 veces por encima de la normalidad y a la pérdida de

su variación diurna. Sin embargo, hay varios tipos de respuestas adrenales que se pue-

den producir en estos casos. Se clasifi can en base a los niveles basales de cortisol y a

la respuesta al test de estimulación (respuesta adecuada, insufi ciencia adrenal absoluta

o relativa, o bien niveles de cortisol basal insufi ciente). Las evidencias actuales seña-

lan que el tratamiento con corticoides puede ser más efectivo en unos casos que en

otros. Así, hay un acuerdo uniforme en que los pacientes que manifi estan insufi cien-

cia adrenal absoluta necesitan la suplementación de corticoides y posiblemente tam-

bién de mineralocorticoides.

Función tiroidea

Se ha demostrado que los niveles de hormonas tiroideas (incluyendo TSH, T4, T4L,

T3, T3L y tiroglobulina) disminuyen después de la CEC, con un aumento asociado

de rT3 también. Este aumento es más importante en niños que en adultos, y la admi-

nistración de inotrópicos como la dopamina puede contribuir a estas alteraciones. Por

otra parte, los niveles bajos de hormonas tiroideas se han asociado con una puntua-

ción PRISM (pediatric risk of mortality) mayor, una prolongación de la ventilación

mecánica y un aumento en la necesidad de inotrópicos o en la estancia media en UCIP.

El nadir de las hormonas tiroideas empieza precozmente tras la cirugía y suele durar

48 horas, pero los niveles de hormonas tiroideas pueden permanecer bajos hasta 5 u


707

F. Rueda, A. Moreno

8 días después de la cirugía o incluso más. Se desconoce la causa específi ca de este

descenso, pero se incluyen factores como estrés, depresión del eje hipotálamo-hipó-

fi so-adrenal, hemodilución, hipotermia, etc. El uso sustitutivo de hormonas tiroideas

en pacientes con enfermedad cardiaca congénita que se someten a cirugía cardiaca se

encuentra actualmente bajo ensayos clínicos. Un proceso que puede presentarse tras

la cirugía es el llamado síndrome del eutiroideo enfermo. Consiste en diversas altera-

ciones en las pruebas de función tiroidea (lo más frecuente: bajos niveles de T3, nive-

les normales o bajos de T4, elevación de rT3 y TSH normal o alta) que se presentan en

el contexto de una enfermedad sistémica no tiroidea o en determinados postoperato-

rios y que son reversibles tras la recuperación del proceso de base. Estas alteraciones

pueden ser exacerbadas por los glucocorticoides, que pueden disminuir la respuesta

hipofi saria a la TRH. Es importante en esos pacientes la determinación de la hormona

tiroidea libre, porque la enfermedad crítica a menudo altera los niveles de proteínas,

incluyendo la TBG y la albúmina.

Otras

Las alteraciones del metabolismo del calcio pueden ser importantes en pacientes con

síndrome de DiGeorge, que se asocia a hipocalcemia por alteración de la paratiroides.

COMPLICACIONES AMBULATORIAS DE LOS CATETERISMOS

EN LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Introducción

Las complicaciones más frecuentes del cateterismo en general se refi eren a lesiones

menores en las arterias o las venas de acceso (3,4%). Las complicaciones típicas más

graves, aunque poco frecuentes, son: muerte (0,14%), embolia aérea (0,08%), arrit-

mias (2,5%) y perforación cardiaca (2,6%). Es, por tanto, lógico resaltar que las com-

plicaciones ambulatorias de los cateterismos son muy infrecuentes y casi referidas de

forma exclusiva a las vasculares.

Complicaciones locales

Los problemas más comunes son: hematomas, trombosis de los vasos, embolizacio-

nes distales, disecciones, hemorragias de difícil control en los sitios de punción (por

laceraciones de vasos, excesiva anticoagulación o mala técnica), falsos aneurismas y

fístulas arteriovenosas. Las hemorragias, disecciones, embolizaciones y hematomas

se desarrollan en las primeras horas tras el proceso, mientras que las trombosis, las fís-

tulas y los falsos aneurismas no son evidentes hasta días o semanas después.

La mayoría de los pacientes son alta del hospital a las 24 horas del procedimiento,

por lo que es posible la presencia de una hemorragia en la zona de acceso vascular

en las primeras 48 horas. Habitualmente esta complicación se asocia a un movimiento

brusco con el miembro afectado y no revierte gravedad. En caso de suceder, se debe



708

realizar compresión manual, teniendo cuidado de comprimir la zona de la punción en

el vaso, que se encuentra ligeramente proximal a la herida cutánea. Posteriormente, se

deja un vendaje compresivo durante unas horas, no siendo necesario remitir al hospi-

tal salvo mala evolución.

Los hematomas suelen resolverse de forma espontánea a la semana o las 2 sema-

nas tras el cateterismo. En caso de ser más prolongados, pueden requerir cirugía.

Cuando el hematoma se desarrolla en continuidad con la luz arterial, se produce un

pseudoaneurisma, que clínicamente se distingue del hematoma por la presencia de

una pulsación y un soplo a dicho nivel. El diagnóstico es ecográfi co, y el tratamiento

quirúrgico, con reparación del vaso.

La cateterización conjunta en la misma ingle de la arteria y vena femoral puede pro-

ducir fístulas arteriovenosas. Se identifi can con un soplo continuo en el lugar de la

cateterización. Si no se cierra en 2 o 3 semanas, se debe reparar de manera quirúrgica.

Las trombosis vasculares son una complicación importante y suelen ser secunda-

rias a los cateterismos repetidos o a los realizados en pacientes pequeños. La trom-

bosis venosa, la más frecuente de ellas, suele manifestarse por la presencia de amplia

circulación colateral periférica en la zona afectada. Raramente es sintomática, sal-

vo a largo plazo y con los síntomas habituales de la insufi ciencia venosa periférica:

edemas y sensación de pesadez en el miembro afectado. Es importante reconocer-

la, porque en estadios iniciales puede ser susceptible de tratamiento (recanalización

e intervencionismo), aunque los resultados no son muy buenos. La trombosis arte-

rial es mucho más infrecuente y con sintomatología precoz: ausencia de pulso, frial-

dad, claudicación intermitente. De no tratarse de forma rápida, puede acompañarse

de isquemia periférica o alteraciones en el desarrollo del miembro afectado a largo

plazo. El tratamiento es hemodinámico o quirúrgico en caso de detectarse temprana-

mente. Si el diagnóstico es tardío, no está indicado el tratamiento invasivo, salvo clí-

nica de isquemia o claudicación, ya que en niños el desarrollo de la circulación cola-

teral suele ser sufi ciente.

Complicaciones neurológicas

Los accidentes cerebrovasculares son muy raros, y su causa es un embolismo por trau-

ma de una placa ateroesclerótica de la aorta (raro en niños), embolización de un trombo

durante un cateterismo prolongado (raro si se cumplen las medidas de anticoagulación

preventiva) o embolismo aéreo durante la manipulación de catéteres.

En algunos pacientes, tras la oclusión hemodinámica de una CIA, se ha descrito la

presencia de migraña de forma transitoria en los meses siguientes al implante. No se

conoce el mecanismo preciso de esta complicación, pero se encuentra una asociación

clara con la presencia de historia previa de migraña personal o familiar.

Complicaciones hematológicas

Al igual que en la cirugía, puede ser necesaria la administración de suplementos de

hierro y ácido fólico en el caso de existir anemia residual.


709

F. Rueda, A. Moreno

La hemólisis es una rara complicación del cierre con dispositivos del ductus arte-

rioso persistente (< 1%) y cursa con un cuadro clínico similar. En caso de sospecha

clínica (soplo, coluria, datos analíticos de hemólisis intravascular), se debe remitir

para valoración de cortocircuito residual. El tratamiento defi nitivo es la oclusión com-

pleta del defecto residual, con un nuevo cateterismo o con cierre quirúrgico. En algu-

nos pacientes, en los que se han usado medios de contraste hipertónicos para la reali-

zación de angiografías, se ha descrito la presencia de hemólisis y hemoglobinuria.

Embolizaciones y otras complicaciones

Embolizaciones. En los pacientes en los que se han utilizado dispositivos oclusores,

raramente es posible su embolización tardía. La clínica dependerá de la localización

del dispositivo embolizado, y en algunos casos puede revestir especial severidad. El

dispositivo se visualiza fácilmente en el estudio radiográfi co, y su sospecha requiere

derivación inmediata al centro hospitalario. En la mayor parte de los casos es posible

la extracción mediante técnicas hemodinámicas, pero en ocasiones requieren extrac-

ción quirúrgica.

También está descrita la presencia de complicaciones locales en la periferia del

implante de dispositivos: perforación cardiaca, aórtica e insufi ciencias valvulares en

el cierre de la CIA y estenosis de la rama pulmonar izquierda o aórtica en el cierre del

ductus. Por tanto, todo paciente con un antecedente de un cateterismo intervencionis-

ta y clínica cardiológica o datos clínicos (soplo) de nueva aparición debe ser reevalua-

do en el centro hospitalario.

En los pacientes en los que se han implantado dispositivos oclusores autoexpandi-

bles cercanos al sistema de conducción, se ha descrito la aparición de bloqueos AV

completos e incluso cuadros de muerte súbita, en su evolución a medio y largo pla-

zo. Esta complicación es relativamente frecuente (hasta un 4%) en los pacientes some-

tidos a cierre de comunicaciones interventriculares perimembranosas con dispositivo

Amplatzer. El mecanismo posiblemente es mixto (lesión directa durante el implante,

compresión por la expansión progresiva, fenómeno de infl amación), lo que justifi caría

la dispersión de la clínica en su aparición. Este tipo de complicaciones ha frenado cla-

ramente las indicaciones del tratamiento percutáneo en esta patología. Raramente tam-

bién se ha descrito la aparición de bloqueos en pacientes sometidos a cierre de CIA.

Otras complicaciones raras asociadas al implante de dispositivos para el cierre de

CIA son la presencia de derrame (incluso taponamiento) secundario a una perfora-

ción, generalmente de la aurícula izquierda, o la aparición de una insufi ciencia aórti-

ca por distorsión de la anatomía de la válvula. Es de destacar que, aunque importan-

tes, estas complicaciones son poco frecuentes y no contraindican el cierre percutáneo

de las CIA como primera opción en pacientes seleccionados.

Complicaciones de ablación con radiofrecuencia

Desde 1989, año en que se utilizó por primera vez en pacientes pediátricos con taqui-

cardia supraventricular, la ablación con radiofrecuencia para el tratamiento de las



710

arrritmias ha emergido en los diferentes centros, mejorando progresivamente las tasas

de éxito y disminuyendo las complicaciones. Existen aspectos diferenciales en la téc-

nica en pacientes pediátricos con respecto a los adultos, como pueden ser los deriva-

dos de la sedación necesaria para el procedimiento; las complicaciones a corto y largo

plazo también pueden diferir de las de los adultos. Los factores de riesgo específi cos

en esta edad están relacionados con la anatomía cardiaca, el sustrato arritmogénico, el

tamaño del paciente y las derivadas de la anestesia.

Entre las complicaciones que se pueden presentar se incluyen las relacionadas con

el propio catéter (hemotórax, neumotórax y enrollamiento del catéter de ablación que

puede precisar cirugía abierta para eliminarlo) y también las secundarias al procedi-

miento específi co sobre el sistema de conducción; particularmente, el bloqueo AV

posterior a la ablación es un problema serio en niños, especialmente en las vías acce-

sorias septales y en la taquicardia AV nodal por reentrada.

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complicaciones tras cirugía o cateterismo en cardiopatías congénitas