Complicaciones VM

8/18/2019 Complicaciones VM

1/6

Rev. Chll. Pediatr.

67

6);

256-261

1996

Barotrauma

y otras complicaciones

frecuentes

de

la

ventilacion mecanica en nifios

Mario

Cerda

S.

1

;

Raii l

Corrales V .

2

; E nr i qu e Pa r is M .

1

;

R ica rdo

R o n c o

M .

1

Barotrauma

in infants and children under mechanical ventilation

Non in fec t i ous

comp l i ca t ions

in 225

ped ia t r i c

pa t ients ass is ted

b y

mechan ica l ven t i la t ion , among

4 59

pa t ien t

[ages

1 2

days to 14

years /

adm i t ted to c

pediairic in tens ive

ca re unit

olong

a 32 monlh period (november

1990

throughout J u n e

1993) a re

described.

The most

common ind icat ions

fo r

mechanica l vent i la t ion were card iac

surgery

(n:76), pneumonia

o r

d i fuse

lung

d i s ea s e |n:43|,

sept ic shock

( n ; 2 3 ) , men ing i t i s [ n : 1 7 )

f

centra l nervous

system

su rge ry (n :16) ,

status

epi lept icus

n : 1

1 1 ,

genera l surgery j n :7 ]

and

t rauma |n:6) pot ients.

F i f ty

seven

pat ien ts

[ 2 5 , 3 3 % ) o f those under mechanica l vent i la t ion had non in fec t ious compl i ca t i ons, which were re lated to ihe

artificial

airway in 42 [ 73 .3%) and secondary to ihe mechan ica ventilation itse lf (barotrauma and atelectasis) in

15

( 2 6 . 3 % ) . The

most

f requent c l in ica l

presentat ion

o f ba ro t ra um a w as p neum o fh o ra x

10/14 pat ien ts) .

A ll

pat ients with

this comp l i ca t ion had been g iven max ima l peak inspirator;'

pressures

ab o v e 40 cm of waier and the

highest

average va lues

o f

peak inspi ratory

pressure and end

exp i ra tory

pressure

( 56 .5

± 1 2.5 and 1 1 7 ± 4.2

cm o f

wate r

respec t i ve ly ) . T he whole death rate in this par t icu lar in tensive ca re unit was 9 .3%, wh i le among

pat ients

under mechan ica l ven t i la t ion i t was 18.2% , inc lud ing 9 deaths in 14

pat ien ts

w i th ba ro t rcuma. Because

1 /3 pat ients under respirator,' ass is tance w i th peak insp i ra to ry

pressures

above 40 cm o f wa te r h od ba ro t ra um a ,

this

presure level shou ld p robab ly not be exceeded in in fants and chi dren.

Keywords ventilators

mechanical, barolrauma.)

El uso de ven t i l ac i6n mecan ica (VM) e s

una

practica

frecuente e indispensable en el

mane jo

de

pac ien te s

c r i t i camen te e n f e r m o s .

Sin embargo e l p roce dim ien to t iene com pl i -

caciones

que m od i f i can l a evo lu c ion de l a

e n f e rm e da d , p ro l o n g a n l a p e rm a n e n c i a de l

pac ien te

en e l

hosp i t a l

y

p u e de n p o n e r

en

r iesgo su

vida

1

^ .

Las enfermedades por las que se indica VM

en

pediatr ia son

numerosas , inc luyendo infec-

c iones

pu lmona re s y

ex t r apu lmonares ,

malfor -

maciones cardiacas,

in tox icaciones ,

t raumat is -

mos, entre

otras

1

'

2

.

Los r e q u e r i m i e n t o s

venti latorios en termino s de presi6n ins pira to-

ria maxima (PIM), pres i6n pos i t iva al f inal de

la espiracion

(PEEP), t iempo inspiratorio max i -

1 . Unidad

de

T r a t a m i e n t o

I n t e n s i v e

I n f a n t i l , H o s p i t a l

Cli'nico

de la

Universidad

Catdlica de

Chile.

2.

U n i d a d

de Enfermedades

R e s p i r a t o r i a s

Infancies.

Hospita l Cl i 'n ico

de la

U n i v e r s i d a d C a td l i c a

dc

Chile,

U T I

Pediatrica y Laboratorio B r o n c o p u l m o n a r ,

C l i n i -

ca

A l e m a n a

de

San t i ago .

mo (TIM), frecuenca

respiratoria (FR)

y

frac-

ci6n inspirada de O

2

(FiO

varian

ampliamen-

te

con la

edad

del

paciente

y la enfermedad que

sufre. Las compl icaciones de l procedimiento

pueden

ser secundarias a la

via

aerea artificial-

m ente establecida, a la presi6n po sit iv a em plea-

da o a las infecciones

secundar i as

1

'

2

.

Se ana l izan a c o n t i n u a c i 6 n

la s

compl icacio-

nes mas

frecuentes

de la VM en una

practica

ped i a t r i ca , con

excepc ion

de las

infecciosas ,

las

carac ter i s t icas

c l in icas y las modal idades

de

a p o y o

v en t i l a to r io emp leadas en

lo s

pa-

cientes afectados, con part icular

enfas is

en el

b a r o t r a u m a , con e l propo s i to de cont r ib uir a

r educ i r

su

f recuencia

y

consecuenc ia s .

Material

y

Metodo

Mediante

u n

sistema

de

registro

computadorizado

prospective se ana l i za rcm las caraclen'sticas de los pa-

c ien te s q ue ingre sa ron a la u n i d a d d e tratainiento i n t e n -

sive

pedialrico d e l Hosp i t a l C l fn ico de la P o n t i f i c i a U n i -

ve rs idad Ca td l i ca d e C h i l e

( U T I P - U C )

entre n o v i e m b r e

256


2/6

Volumen 67

Numero

6

Barotrauma

257

de

1990

a

j u n i o

d e

1993

y

requirieron

V M . Se

reg i s t raron

la s p r i n c i p a l s caracteris t icas generales

de l

pac ien te , la

enfermedad por la que se indic6 VM, su

evolucidn

e in -

tercurrencias.

Se considerd edema subgldt ieo

pos tex tuba -

cidn, la obstruccidn de la v ia aerea su perior, que aparecid

en

las 2 o 3 horas s iguie ntes a la

extubacidn, obl igd

a

reentubar y a

em p lea r t r a tamien to cort icoidal (dexameta-

s ona 1 mg-kg en una

dosis).

La

entubacidn

monobron-

quial se considerd compHcac idn si , habiendo

pasado ini-

c i a l m e n t e

i n a d v e r t i d a ,

d e t e r m i n d

d e t e r i o r o d e l a

condic idn vent i l atoria del paciente. No se considerd

com-

pl icacidn laentubacidn de un bronquio

detectada

median-

te la radiografia de t6rax de control a l

termino del

proce-

d i m i e n t o d e i n s t a l a c i d n d e l t u b o y

c o r r e g i d a

de

i nmed ia to .

Las

obs t rucciones

de tubo

endot raquea l

se

consideraron compl icaciones

c u a n do

fueron de

ta l

inagni-

tu d

qu e

in terfi r ieron

en la venti lacidn y

ob l i ga ron

a

cam-

biar lo. Se def inio como ba ro t rauma la

deteccion,

en

el

examen

f f s i c o o por rayos X, de aire ex t rapu lmonar , ya

sea en el interst icio

pulrnonar ,

espacio

p l eu ra) ,

medias t i -

no o en el

celu lar

subcutaneo en la

reg idn al ta

de l tdrax y

cue l lo . Los neumotdrax

fueron t ra tados

co n

drenaje p l eu -

ral,

r educ i endo

a

cont inuacion los

valores

de PIM y

PEEP dentro de

lo

posible, para evi tar su

reproduccidn

y

la absorcidn

de l

aire desde

su

ub icac idn

anormal .

El

analis is

de los dalos fu e

r ea l i zado

con el prog rama

SAS,

en

c o m p u t a d o r

Mic rovax 3400 del Se rv ic io de

Computac id n

de la Escuela de Me dicina de la Un ivers i -

da d

Catdlica. Para

la comparacidn en t re

grupos

se u t i l i z d

la prueb a de

Student .

Resultados

En e l

per iodo

del

es tudio ingresaron

a la

u n i d a d

de cuidados i n t e n s i v o s

ped i a t r i cos

459

pac ien tes ,

225

(49 ,01%)

r e q u i r i e r o n v e n -

t i l ac ion

meca~nica

y son los su je tos de

esta

r e v i s i 6 n . Su s

edades

f luc tua ron en t r e 12 d i a s

y

14

afios

(38 ,51 ± 54 ,32

m e se s ):

28 (21 ,3%)

eran

m e n o r e s de 2

meses

y 51

( 2 0 , 9 %)

m a y o -

res de 3 anos.

Las

razones para indicar

la

ven t i l ac ion

m e-

canica se describen en la tabla 1, siendo la s

ma's f recuen tes el postopcrator io de cirugia car-

diaca, b ronconeumonia , cheque septico

y

m e-

ningoencefali l is. Las presiones

aplicadas

a la

via aerea y las fracciones insp irada s de oxfgeno

utilizadas

en estos

pacientes

se

resumen

en la

tabla

2, donde

destaca

que 42

ninos fueron asis-

tidos con

presion

inspiratoria m a x i m a de 40 o

mas cm de agua, 22 con prcsi6n posi t iva al fi -

nal de la espiracion de 10 o ma's cm de agua y

98 con

f racc iones insp i radas

de

o x f g e n o

de

80% o ma's. La duraci6n de la ven t i lac i6n me-

can ica

fu e m e n o r de 2 dias en 90 pac ien tes , 2 a

7 dias en 89 y ma's de 7 dias en 42 pacientes.

Tabla 1

C a u s a s

de l empleo de ven t i l a c i 6n mecaYiica

en

225 pacientes de la

un i dad

de

c u i d a d o s

i n t en s i vos

p e d i £ t r i c a

Indication

Cirugia cardiaca

Bronconeumonfa

C heque septico

Meningi t is

Cirugia cerebral

Estado

convu l s ive

In su f ic ienc ia

cardiaca

Paro cardiorrespiratorio

Cirugia

genera l

compleja

Pol i t raumat ismo

Ot ros

var ios*

76

43

23

17

16

11

10

8

7

6

8

34,0

19,0

10,0

8,0

7,0

5,0

4,0

3,5

3,0

2,6

3,9

Total

225

*

insuf iciencia renal: n~ 4; i n t ox i c ac i ones :

n~ 2 ;

insufi-

c ienc ia hepdlica:

n = l ;

smdr ome

de

Gui l lain-BarnS:

n- 1.

D u r a n t e e l periodo de e s t u d i o se registra-

ro n

57

comp licac iones , 25,3%

(57/225), se-

g u n

lo s cr i ter ios

p rede f in idos ,

las que fue ron

agrupadas

en 42 (73 ,7%) re lacionadas con e l

e m p l e o

de una via aerea

a r t i f i c i a l

y 15

(26 ,3%) secundar ias a la ap l icac ion del ven t i -

l ador mecanico propiamente tal (barotrauma

y ate lec tas ia pu lmonar mas iva ) . E l ba ro t r au -

m a

represen ta

cas i

un cuar to de las c o m p l i c a -

c iones , afec tando a 6,2% de los pac ien tes

(14/225) sometidos a v e n t i l a c i d n meca nica;

su forma

de

presen tac i6n

ma's

f r ecuen te

fue

el n e u m o t o r a x

(10 /14

casos ). O t ras compl ica -

c iones fue ron neumomedias t i no (3

casos)

y

en f i sema in t e r s t i c i a l del p u lm d n y s u b c u t a -

neo del

c u e l l o

en

o t ro

case. De los 14

p a c i e n -

te s

con b a r o t r a u m a 9 f a l l ec i e ron .

De las

variables

de aplicacion

para

la ven t i -

Iaci6n

mecanica se r e v i s a r o n

pres i6n

inspira-

to ria ma xim a, p res ion po si t iva de l f i na l de la

esp i rac i6n , f recu en cia resp i ra to r ia , f racc i6n

in sp i r ada de

oxigeno

y durac ion de la asisten-

cia ven t i la to r ia .

Solo

se encon t rd correlaci6n

sign i f icat iva en t re

barot rauma

y la

presion

ins-

p i ra to r i a max ima (p


3/6

258 Cerda M y cols

Revlsla Chilena

de

P ediatrfa

Noviembre-Dlc lembre

1996

Tabla 2

A jus te s

de

los factores

de

v e n t i l a c i 6 n m e c a n i c a

en 225 pac i en t e s

PIM (cm de FLO) P EEP mSx (cm

de

H

2

O )

F i O , mas (% )


4/6

Volumen 67

Numero 6

Barotrauma

259

Tabla 4

Ajus t e s

m a x i m o s de

c o n t r o l e s v e n t i l a to r i o s

en

pac i en t e s t r a t ados

con vent i l ac io 'n meca~nica y su re l a c idn

con ba ro t rau ma ( s61o pac i en t e s en q u i e n e s se e m p l e 6 m £ s de 40 cm de

H

2

O

de pres i6n inspi ra tor ia

m a x i m a

con BT

s i n B T

n

1 4

28

PIM m ^x

cm H

2

O)

5 6 , 5 ± 1 2 , 5

4 8 , 9 ± 6 , 5 *

PEEP

M 6x

cm H

2

O)

,7±4,2

7 , 1 ± 2 , 9 * *

Duractfn

de

V M

dias)

14,4 ± 1 9 , 1

5 ±25 ,4

F R m a x

ciclos/min)

40.

1±

8 ,4

3 1 , 7 ± 9 , 3

FiO-,

m 5 x

( )

95 , 0±3 , 0

84,0+2 ,0***

Con BT: con barotrau ma, s in BT: sin barotrauma, n: n u m e ro de pacientes

P I M ma x:

max ima

pres ion

inspiratoria

ma x ima aplicada. PEEP mix:

max ima

pres ion pos i t iva de final de espiracidn.

FR

mix :

maxima frecuencia respiratoria.

FiO

2

mix:

maxima

fraccion inspirada

de

O

2

* p>0,05 ** p


5/6

260 Cerda M

y

cols

Revista

Chilena de Pediat r fa

Noviembre-Dlciembre

1996

i n d i c a n a h i p o x i a

t i su l a r ) , ban m o s t r a do m c -

nor

f r e c u e n c i a de b a r o t r a u m a y

mejor

pro-

nos t ico f i n a l .

Para

evitar

e l

b a r o t r a u m a

es

pos ib l emen te

prefer ib le ven t i l a r con vo lumenes c o r r i e n t e s

ma's pequenos,

emp leando

con

cau t e la

la s

pre-

s iones insp i ra to r ia m a x i m a y

posi l iva

del f ina l

de la

esp i rac ion .

U na

cos lumbre cada

vez mas

f recuen te , der ivada de lo an ter io r , es el uso

-en estos

pacientes-

de ven t i l ac idn l imi t ada

por

pres ion ,

en luga r de

v o lu m e n .

Otra variable que se relaciontf con ba ro t r au -

ma es el

e m p le o

de F iO^

elevadas .

E l

empleo

s imu l tdneo de

PIM, PEEP

y FiO-,

e levados

in -

dica

ma's

b ien

la

g ravedad

de la

en fe rmedad

pulmonar que motivo la asistencia meca'nica

de la v e n t i l a c i o n que una re lac ion

causa l

e n t r e

la FiO,, y el

b a r o t r a u m a .

La

e l evada

mor ta l i -

dad

en t re

los

pac i en t es

con

ba ro t r auma

no

obedece

a la

complicacion tanlo como

a

la

gravedad

de la

en fe rmedad (SDRA

o

b r o n c o -

neumom'a

ex t en sa ) por la que fue necesar io

recurr i r a ven t i l ac ion

m eca'nica

18

.

Otras complicaciones mas raras que se rela-

c ionan

con las

caracter is t icas

de los

pac i en t es

pediatr icos

( ro tura

de l

tubo

por

m o r d e d u r a,

h i-

percapn ia

por

gran espacio m ue r to dcb ido

al

emp leo

de f i l t ros de

hum edad para adu l to s ) ,

solo

se ven en

n i n o s

y el

ped ia t r a i n t cn s iv i s t a

debe estar

consc i en t e

de e l l a s , ya que no

sue-

len ser

descri tas

en los

t ex to s

m as

co r r i en t es

sobre ap l icac iones de ven t i l ado res mecan icos .

L a

f i b r il ac ion v en t r i cu la r

que ocurr io en

uno de nuest ros pacientes en relacion a l cam-

bio de

tubo endo t raquea l

es de

r a ra i nc id en c i a

en estas

s i t uac iones

y

puede

se r

a t r i b u i b l e

al

uso de

succini lcolina como

paral izante , ya que

median t e

una

e levac ion

b ru sca

de K sangui-

neo

puede p rovocar la

1 9

. L a hacemos no tar por

su

g ravedad ,

pese a que el

p a c i e n t e

-afcctado

por s indrome de

G uillain-Barre -,

resulto in-

demne de

el la

a

pesar

de haber r equer ido de

r ean imac i6n

c a r d iopu l m ona r

p ro longada

(20

m in

ap rox imadamen te ) , i n c lu yen do des f ib r i l a -

ci6n

electrica

en

tres opor tunidades.

R e su me n

Se describen la s complicaciones no in fccc io-

sas en

ninos tratados

co n

as i s t enc i a

me ca'nica

de

la ven t i lac ion . Desde n oviembre de 1990 a j u n i o

de

1993

(32 meses)

ingresaron

459

pacientes

entre 12 dfas y 14 anos de edad a la unidad de

t ratamiento

in tens ive

pedia trica del Hospital Cli-

nico

de la

Un iver s idad

C atolica,

225

(49,01%)

de los

cuales fueron tratados

con

venti lacion

m e-

ca'nica. El

mo t ivo

del

empleo

de

respirador

m e-

canico fue cirugfa

cardfaca

en 76 casos, bronco-

neumoni a

o enfermcdad

pu lmonar d i fusa

en 43,

choque sc ptico 23, m ening oence fal i t i s bac ter ia-

na

aguda

en 17, cirugia del

sistema nervioso

central en

16, estado

convuls ivo

pro longado

en

11, c irugfa general en 7 y po l i t r aumat i smo en 6

pacien tes .

Se

r e g i s t r a r o n

57

comp l i cac iones

(25,33%)

no

in fecc iosas

de la

ven t i lac i6n

m e-

canica:

edema

subglotico

postextubaci6n en 18

casos,

barotrauma

en 14,

entubacion

de un

bron-

quio

en 7, extubacion accidental, oclusion de

tubo

y

atelectasias

en 5

cada

una ,

f ib r i lac ion

ventr icular al

cam biar tubo endotraqueal, hiper-

capnia

por

filtro

grande y rotura del

tubo endo-

traqueal,

todas con un

caso.

Las

complicac iones

rclacionadas con el uso de

v ia

aerea artificial

co r respond

fan a 73,7% (42/57) y las secu nd arias

al empleo de

ventilacion meca'nica (barotrauma

y atelectasias) a 26.3% (15/57). La forma de pre-

sentacion mas

f recuen te

del barotrauma.,

que

se

registro

en 14 casos, fue el

neumotorax

(1 0

casos). De los 14

pacientes

con

ba ro t r auma

9

fallecen. En

todos

lo s

pacientes

que

presentaron

barot rauma, se uso

presiones inspiratorias

maxi-

m as

superiores

a 40 cm de

H

2

O .

Los

promedios

de prcsi6n inspiratoria ma xim a y presi6n positi-

va

de final

espiracion (56,5 ±12,5

cm

H

2

O

y

11,7 ± 4,2 cm de H

?

O

respectivamente)

de los

pacientes

con

barotrauma fueron

mayores que en

sus

iguales

sin la complicacion. La mortalidad

general

de la unidad de

cuidados

intensivos pe-

diatrica en el perfodo del es tudio fu e 9,3%, ante

18,2% en los pacientes con ventilaci6n

mecani -

ca.

Probab lemente

la

pres ion insp i ra to r ia m ax i -

ma no debe sobrepasar 40 cm de H

9

0 si se desea

evitar el barotraum a.

(Palabras clave:

v e n t i l a c i 6 n

mecan ica , ba -

ro t r auma) .

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vent i lac ion meca'n ica

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6/6

Vqlumen 67

Numero 6

Barotrauma 261

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