Embed Size (px)
Citation preview
COMPRENDIENDO LA ADHESIÓN
POLIMÉRICA A DENTINA
Juan Augusto Fernández Tarazona
Miembro Internacional de la AORYB -G, Guayas – Ecuador.
Ex - Miembro del Centro de Estudios Odontológicos, Lima – Perú.
Ex - Ayudante de la Cátedra de Anatomía Dental y Fisiología de
la Oclusión en la E.A.P de Odontología de la Universidad
Privada de Huánuco, Huánuco – Perú.
Interno de la E .A .P de Odontología de la
Universidad Privada de Huánuco, Huánuco – Perú.
E-mail: [email protected]
RESUMEN
Tenemos claro que la mayor revolución en la odontología ha sido la adhesión, la cual se
ha convertido en un pilar clave en el desarrollo de la mayoría de nuestros tratamientos,
obviamente basada en el empleo cotidiano de sistemas adhesivos basados en polímeros
principalmente.
Quizás sea la simpleza con que hoy se manejan estos sistemas adhesivos lo que hace
olvidar ciertos principios biológicos, químicos y clínicos que son de capital importancia en
la actividad profesional diaria, ya que al dejarlos de lado, no se tiene una base certera
sobre la función, la longevidad y la seguridad de las restauraciones dentales.
El presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión de las características de la
adhesión a dentina, la clasificación de los sistemas adhesivos dentinarios y las estrategias
de abordaje de los mismos con respecto a la dentina.
INTRODUCCIÓN
Desde que en el año 1955 Michael Buonocuore, presentara su artículo, ¨ Un método
simple de incrementar la adhesión de materiales restauradores acrílicos a la superficie del
esmalte ¨ (18,5,6), la odontología tal cual se conocía sufrió grandes cambios, ya que entró
de manera imponente en ella, la casi milagrosa e increíble hasta ese momento adhesión,
que trajo consigo el posterior desarrollo de sistemas adhesivos.
Fig.1 Fotografía de Michael Buonocuore (Tomada de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).
Pese al prometedor trabajo de Buonocuore, este procedimiento en sí no pudo realizarse
con éxito en su momento, puesto que la gama de polímeros con los que se contaba era
escasa (principalmente se usaba el metacrilato de metilo) y poco aplicable al tejido
dentario con éxito. Este trabajo vio la luz 10 años después con la invención de un nuevo
tipo de polímero el Bis – G – Ma (Bisfenol Glicil Meta Acrilato) diseñado por Rafael Bowen
y que es hasta hoy en día la base orgánica tanto de sistemas adhesivos como de las
resinas compuestas (7, 8, 9, 10,11, 13, 14, 15).
Fig.2 Fotografía de Michael Buonocuore (Tomada de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).
Fig.3 Fotografía que ilustra la fórmula química de la molécula de Bowen, que es usada hasta hoy en día como fase orgánica de sistemas adhesivos y de resinas compuestas.
Aunque hubo gran impulso en la promoción del empleo de sistemas adhesivos para
procedimientos restauradores en esmalte ya que brindaba una adhesión estable y segura
(3,4), esta tuvo serios problemas al tratar de involucrar a la dentina debido a su naturaleza
heterogénea.
El empleo hoy en día de los sistemas adhesivos para procedimientos restauradores se ha
vuelto tan cotidiano que muchas veces se cae en el criterio erróneo de olvidarse principios
biológicos básicos de su concepción (52,53).
La evolución de los sistemas adhesivos ha venido impulsada por un gran número de
científicos que se han dedicado intensamente al estudio de todos los aspectos de este
proceso.
A partir de los estudios de la composición y microanatomía de los tejidos duros así como
de la fisiología de la dentina se ha podido desarrollar nuevas técnicas y nuevos adhesivos
que han ido perfeccionando la unión del material restaurador al diente (24,18),a pesar de
ello los objetivos de los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que perseguía
Buonocuore en los años cincuenta y que se pueden resumir fundamentalmente en dos:
1.- Conseguir una unión suficientemente resistente y duradera del material restaurador al
diente.
2.- Conseguir una interfase diente restauración cerrada con un sellado correcto de la
misma.
En lo que respecta a la unión del diente al material restaurador, los avances han sido
muy significativos, la interfase adherida sometida a fuerzas tangenciales muestra una
resistencia a la tensión de 10-12 MPa ya que fuerzas superiores según los mismos
investigadores pueden producir un fallo cohesivo y no adhesivo (2,3,38).
Parece pues que el primer objetivo está más que superado con los nuevos adhesivos, lo
que no parece estar tan claro es la duración de esa unión con el tiempo y es esta
inquietud que está abriendo nuevos campos de investigación en estos temas (16, 35).
En cuanto al segundo objetivo, parece mucho más lejano de alcanzar pues prácticamente
en todos los estudios de filtración de un cierto nivel científico que puedan leer, los autores
llegan a la conclusión de que independientemente del adhesivo que estén estudiando en
cada momento, el anular totalmente la filtración bien sea micro o nanofiltración es hoy por
hoy imposible (16,42,36).
CARACTERÍSTICAS MORFOHISTOLÓGICAS DE LA DENTINA
La dentina es un tejido que posee un mayor contenido no mineral en comparación al
esmalte. Alrededor de un 70% en peso corresponde a material inorgánico, un 20% a
materia orgánica y un 10% de agua. En relación a su volumen, estos componentes
representan entre 47-50%, 30-32% y 20-21%, respectivamente (33,41,6).
Fig.4 Gráfico estadístico que muestra la composición de la Dentina en relación al peso (Adaptado de: Alves RJ,Nogueira A, Gonçalves EA. Estética Odontológica).
Como componentes principales de éste tejido encontramos la hidroxiapatita y el colágeno
tipo I (90 % de la matriz). Entre las proteínas presentes en la matriz dentinaria calcificada
están las fosfoproteínas, proteínas que contienen gamma-carboxiglutamato,
glucoproteínas ácidas y proteínas del plasma. Alrededor del 17% de la matriz orgánica de
la dentina está constituida por lípidos (33, 16).
Los túbulos dentinarios mantienen la comunicación con el tejido pulpar y son ocupados de
manera parcial por los procesos odontoblásticos. Un fluido de origen pulpar ocupa el
interior de los túbulos con un flujo lento y continuo. Es por ello, que la humedad es un
factor constante en la dentina (72,16).
Fig.5 Gráfico que ilustra la morfología de la dentina, la disposición de los procesos odontoblásticos y el fluido dentinario.
La disposición de los túbulos es radial y divergente de la pulpa hacia el esmalte. El
número y el diámetro de estos varían de acuerdo a la proximidad a la pulpa, localización y
edad del individuo (9,30). El promedio de túbulos a nivel de la dentina superficial es de
20.000 x mm2, con aproximadamente 0,9 um de diámetro; en la parte media del espesor
del tejido dentinario presenta aproximadamente 29.000 túbulos/mm2 con 1,2 um de
diámetro y la dentina profunda 45.000 túbulos/mm2 con 2,5 um de diámetro (4,44,26).
Fig.6 Gráfico en el que se observa la relación entre la profundidad de la Dentina y el aumento en el número y diámetro de los túbulos dentinarios (Adaptado de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).
El fluido dentinario contenido en los túbulos se encuentra bajo una ligera presión externa
constante desde la pulpa, que se calcula entre 25 a30 mm Hg. Por tal motivo, la dentina
es un tejido intrínsecamente húmedo (16,57).
En la periferia del túbulo, se encuentra la dentina peritubular que presenta gran contenido
mineral y entre los túbulos se localiza la dentina intertubular, constituida principalmente de
fibras colágenas envueltas por pequeños cristales de apatita (57).
Fig. 7 Microfotografías de Dentina donde se aprecia a la izquierda un corte longitudinal que muestra la dentina tubular e intertubular y a la izquierda en un corte transversal que muestra la dentina peritubular e intertubular.
RELACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA DENTINA CON LA ADHESIÓN
La adhesión a la dentina es más difícil de llevar a cabo en comparación con el esmalte
(58, 73). Las razones por las cuales ha sido difícil obtener una adhesión exitosa a la
dentina son su estructura y composición. El área de adhesión está conectada con la
pulpa mediante túbulos dentinarios los cuales contienen fluido derivado de la pulpa (62,
63).
El contenido proteico que se expone, luego del acondicionamiento ácido, deja una
dentina con baja energía superficial libre (44,8 dinas/cm2). La humectación y la adhesión
de una superficie con tales características, es difícil de lograr si esta energía no es
aumentada mediante el uso de agentes que promuevan una superficie activa (35, 47).
Fig. 8 Esquema y microfotografía que muestran al lado izquierdo Dentina intacta y a la derecha Dentina desmineralizada con la subsecuente exposición de fibras colágenas Tipo I ( Adaptado de: Bottino M.A, Ferreira A,
Miyashita E, Giannini V. Metal Free: Estética en Rehabilitación Oral).
La heterogeneidad de la estructura dentinaria y su humedad hacen más difícil el contacto
íntimo requerido entre el material adhesivo y la dentina. La vitalidad y dinamismo del
tejido permiten desarrollar mecanismos de defensa específicos contra lesiones externas.
Estos mecanismos conllevan a transformaciones morfológicas y estructurales en la
dentina, inducidas por procesos fisiológicos y patológicos, que resultan en un sustrato
dentinario menos receptivo a los tratamientos adhesivos (74,57).
Otro obstáculo para lograr el íntimo contacto entre la resina y la dentina es la denominada
capa de desecho que se forma luego de la preparación mecánica del diente. Este cubre el
tejido dentario y forma proyecciones de unos cuantos micrómetros que ocluyen a los
túbulos dentinarios. Su espesor se ubica entre 0,5 y 5 um (20, 27 ,29).
La capa de desecho está formada por colágeno parcialmente desmineralizado y un
componente mineral constituido por partículas de apatita. En su estructura se encuentra
una capa externa compuesta de colágeno y detritos de apatita y una capa interna que
presenta un arreglo cristalino desordenado y alterado (59).
La capa de desecho sobre la superficie dentinaria actúa como una barrera de difusión
protectora al disminuir la permeabilidad del tejido dentinario. Además, también parece
dificultar el acceso de las bacterias a los túbulos dentinarios. Por estas razones su
presencia fue considerada como ventajosa (27, 29).
Fig. 9 Dibujo y microfotografía de la Capa de Desecho o Smear Layer formada después de la instrumentación mecánica de la Dentina.
La capa de desecho puede tener una gran influencia sobre la unión entre el diente
instrumentado y el material restaurador. El mantener la capa de desecho sobre el sustrato
puede tener inconvenientes que se derivan de su potencial para limitar o impedir el
acceso de los sistemas adhesivos al sustrato, de su unión débil a la dentina subyacente
65 y de su contenido bacteriano (29, 78).
Fusayama por primera vez, realizó el acondicionamiento ácido simultáneo de esmalte y
dentina o técnica de grabado total de manera rutinaria. Mediante la desmineralización
superficial se elimina la capa de desecho, se abren los túbulos dentinarios, se aumenta la
permeabilidad de la dentina y se expone una red microporosa de fibras colágenas
ubicadas en la superficie dentinaria y a nivel de sus túbulos y conexiones laterales (25,
29, 48, 55).
Fig. 10 Fotografía de Takao Fusayama junto a su celebre trabajo de acondicionamiento total del diente (Adaptado de: Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).
El proceso de desmineralización puede exponer un espesor de malla colágena de 5 a 7
um que corresponde al espesor de desmineralización aproximado de la dentina
peritubular e intertubular, que servirá de red micro retentiva para la interdigitación
micromecánica del adhesivo (Capa Híbrida) (29, 48,51).
LA CAPA HÍBRIDA
Fue descrita como hallazgo microscópico por Nakabayashi en 1982 y confirmado con
posterioridad por infinidad de autores (47, 48, 49). Se puede decir que se forma por la
penetración de la resina a través de los espacios que quedan entre las fibras de colágeno
desnaturalizadas y expuestas por la acción del ácido en la superficie dentinaria y que tras
polimerizar, quedan atrapadas en ella. Es por tanto una estructura mixta formada por
colágeno de la dentina y el adhesivo que encontramos tanto en la superficie de la dentina
intertubular como a la entrada de los túbulos dentinarios (4, 6, 49). La importancia
cuantitativa de esta microestructura en la fuerza de adhesión a dentina de los adhesivos
dentinarios ha sido sobradamente demostrada (4,29, 50, 51).
Fig.11 Fotografía de Nobuo Nakabayashi (Tomada de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).
Fig.12 A la izquierda microfotografía donde se aprecia la capa Híbrida in situ, a la derecha un esquema de la misma,
La correcta formación y funcionamiento de esta capa híbrida va a depender de dos
factores (29, 48, 49, 50, 51):
1. Impregnación adecuada de las fibras de colágeno.
2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que permita amortiguar en cierto modo las
fuerzas que sobre el se van a ejercer.
En la adecuada impregnación del colágeno por la resina intervienen varios factores:
a. Grosor de la capa desmineralizada: Las resinas adhesivas son capaces de infiltrar
mejor la dentina totalmente desmineralizada que la dentina parcialmente desmineralizada
a menos que la matriz de colágeno se colapse. Sabemos que tiene importancia la longitud
de esas fibras de colágeno, es decir el espesor de la "alfombra de colágeno" que tenemos
que impregnar. Nakabayashi afirma que con profundidades de desmineralización de 1-2
um son suficientes para conseguir cifras de adhesión adecuadas y pueden infiltrarse más
fácilmente que desmineralizaciones más profundas. Por otro lado Van Meerbeeck
demostró que algunos sistemas adhesivos presentan discrepancia entre la profundidad de
desmineralización dentinaria y la de infiltración por la resina lo que no le sorprendió viendo
los nanoespacios por los que la resina debe pasar para llegar a infiltrar el colágeno y
máxime si ese colágeno está colapsado (25, 32, 49).
Fig.13 A la izquierda microscopía de Dentina sin grabar y a ala derecha dentina grabada con ácido fosfórico al 37%.
b. Colapso de las fibras de colágeno: Hay muchos autores que han descrito lo que
sucede cuando, mediante la técnica adhesiva clásica se secaban profusamente la dentina
y el esmalte pera eliminar toda la humedad posible. En el esmalte aparecía una superficie
de color blanco tiza que se toma como referencia de un correcto grabado ácido, pero en el
a dentina, las fibras de colágeno dejan de "flotar" en el agua y se colapsan formando una
capa superficial de colágeno muy compactado que aún dificulta más la difusión de la
resina (6, 7, 11,44,).
Fig.14 Esquema que ilustra la secuencia de humectación, colapso y reexpansión de las fibras colágenas de la Dentina.
Fig.15 A la derecha microscopia de la dentina humecta con sus fibras expandidas adecuadamente y a la izquierda dentina desecada con fibras colágenas colapsadas.
c. Capacidad de difusión intrínseca de los adhesivos: Esta va a depender
fundamentalmente del peso molecular de los monómeros del adhesivo y por tanto de su
composición química. Va a adquirir especial relevancia también la presencia de
nanorelleno en la composición de la resina que por un lado mejorará sus propiedades
mecánicas pero por otro dificulta la correcta difusión al reducir la fluidez de la resina (60,
61).
Fig.16 Gráfica que muestra el ángulo de contacto y mojado, importante para la difusión y penetración del adhesivo. Mientras menor sea el ángulo, mayor será la penetración y difusión .
d. Humedad: La naturaleza húmeda del sustrato dentinario de la que ya hemos hablado,
ha sido uno de los principales inconvenientes para el desarrollo de las nuevas técnicas
adhesivas, ya que la mayoría de las resinas que existían tenían carácter hidrófugo. La
búsqueda de una mayor penetración en el sustrato dentinario intentando aprovechar
precisamente esa presencia de agua llevó al desarrollo de resinas hidrófilas (12).
e. Tiempo: Es este uno de los factores más importantes para conseguir una adecuada
adhesión y es un factor olvidado en la mayoría de las publicaciones. Para que se
produzca una buena impregnación del colágeno y unos "tags" de longitud adecuada es
necesario que el adhesivo esté colocado el tiempo suficiente sobre el sustrato sin que lo
sequemos o lo polimericemos. La mayoría de fabricantes de adhesivos recomiendan unos
15 segundos para conseguir que estos interactúen adecuadamente con el sustrato (2,7,9,
72).
El exceso o defecto de humedad tienen gran importancia en el resultado final de nuestra
capa híbrida y en la nanofiltración que se produce a través de la misma. En el equilibrio
hídrico van a tener gran importancia el aislamiento que realicemos sobre la pieza dental a
tratar y el vehículo que presenta el adhesivo para penetrar en el colágeno, es decir el
solvente (28, 30, 39).
En resumen van a influir sobre la calidad de nuestra capa híbrida la técnica, el aislamiento
y el solvente del adhesivo.
La humedad que llega a nuestro sustrato dentinario una vez tratado proviene del aporte
externo que nosotros hacemos al lavar el ácido y de los túbulos dentinarios que presentan
un flujo continuo positivo de fluido dentinario debido a la presión hidrostática positiva de la
cámara pulpar (40).
Si secamos en exceso la superficie dentinaria las fibras colágenas se colapsan y el
adhesivo no es capaz de infiltrar hasta la dentina mineralizada si por el contrario dejamos
la superficie dentinaria con exceso de humedad se produce el fenómeno de sobremojado
y el adhesivo de disuelve y no adquiere la consistencia adecuada, además se forman en
el espesor de la capa híbrida acúmulos de agua en forma de gota que no se infiltran por
resina, son los llamados cuerpos hibroides (45).
En estos fenómenos influye de manera crucial el solvente que presente nuestro adhesivo.
Hay tres solventes en los adhesivos comercializados actualmente:
- Acetona: es un solvente que se evapora con mucha facilidad y consigue eliminar por
evaporación el exceso de agua si este no es muy importante, es el solvente ideal en
condiciones de exceso de agua. Sin embargo es incapaz de reflotar las fibras colágenas
colapsadas cuando el sustrato está más seco. Es el peor solvente en situaciones de
dentina seca (7, 8, 9).
- Agua: es lo mismo que encontramos sobre la superficie dentinaria, funciona mal en
situaciones de exceso de agua, pero es el mejor en casos de dentina seca ya que es el
único que ha demostrado ser capaz de reflotar las fibras de colágeno y por tanto es el
único útil en dentina seca (10, 53).
- Etanol: es un alcohol y por tanto bastante volátil pero no tanto como la acetona, su
comportamiento es intermedio entre los dos anteriores (46, 76).
Por otro lado hay adhesivos que llevan mezclas de dos o tres de estos solventes y por ello
cada adhesivo va a tener distinto comportamiento. Otro inconveniente es el
almacenamiento de estos materiales que es más delicado cuanto más volátil es el
solvente. Si dejamos abierto el bote de adhesivo durante al aplicación del mismo se va
evaporando el solvente y la composición del adhesivo va variando desde que estrenamos
el bote a las últimas aplicaciones que hacemos con el, esto es más importante en los que
llevan acetona como solvente (34, 77).
Hay que conocer también que se debe eliminar el solvente de la superficie dentinaria
para que quede solo la resina infiltrando al colágeno (63,70). Se hace por evaporación
pero esta hay que realizada de manera que no desplacemos el adhesivo de la superficie
es por ello que los fabricantes recomiendan secar desde una cierta distancia de manera
que el chorro de aire de nuestra jeringa no incida directamente sobre la dentina. También
es importante aplicar en muchos casos varias capas de adhesivo para que no queden
zonas secas sin infiltrar y para que el grosor de la capa de adhesivo sea suficiente (63).
Todas estas complicaciones técnicas hacen que la capa híbrida pueda ser origen de
filtraciones (nanofiltración) como describió Sano (43, 54, 68, 69).
SISTEMAS ADHESIVOS CONTEMPORÁNEOS
Los sistemas adhesivos se empezaron a usar desde 1960 sin saberse a ciencia cierta su
formulación química ni su aplicación clínica. Es a partir de la llamada 4ta generación
cronológica de los sistemas adhesivos que los estudios sobre los mismos cobraron mayor
validez científica y clínica (5,6, 78)
Actualmente existen muchas clasificaciones de los sistemas adhesivos en base a su
aplicación clínica y el número de pasos a seguir, su polimerización, su efecto en la
dentina, etc. (9,36) En el presente trabajo se menciona la clasificación que hace
referencia al tipo de acondicionamiento de la dentina y los pasos a seguir, esta
clasificación se divide básicamente en dos:
a) Sistemas adhesivos de grabado total, también llamados total etch o etch and rise.
b) Sistemas adhesivos de autograbado, también llamados self etch.
Fig.17 Fotografía que muestra la clasificación de los sistemas adhesivos poliméricos en base al número de pasos realizados y al la aplicación o no de un agente ácido para acondicionar la dentina.
4.2.5.1 Sistemas adhesivos de grabado total
Los adhesivos de grabado total son fáciles de reconocer porque requieren un paso de
acondicionamiento ácido previo, siguiendo a esto la exposición de una trama de colágeno,
sobre todo de tipo I, muy importante para el proceso adhesivo (8,9, 37, 56).
Este acondicionamiento ácido desmineraliza la dentina en orden removiendo la capa de
desecho o smear layer y smear plugs, y genera unas microporosidades en la superficie
con los que se mejora la capacidad de adhesión. Muchos agentes acondicionantes con
concentraciones variables han sido investigados, como el ácido cítrico, maleico, nítrico,
oxálico y el ácido fosfórico (36, 65). Este último al ser aplicado al esmalte y dentina en
simultáneo genera altos valores de adhesión.
Actualmente los sistemas adhesivos de este tipo utilizan el ácido fosfórico en
concentraciones del 30 al 40 % (9,24,35,36).
Originalmente este tipo de adhesivos consistían de 3 pasos: a) acondicionamiento (ácido),
b) aplicación de los monómeros acondicionantes de dentina (primer), c) aplicación del
adhesivo propiamente dicho (bonding). Con el paso del tiempo y al buscar una mayor
simpleza clínica, se hicieron investigaciones y se logró unir en un solo paso el primer y el
bonding, quedando así este sistema en dos pasos: a) acondicionamiento ácido de la
superficie y b) aplicación del adhesivo (que era la combinación del primer y el bonding),
por este hecho es que se les llamó también adhesivos de dos pasos o ¨ adhesivos de una
botella ¨ (5,36).
Fig.18 Esquema que muestra de manera genérica la secuencia del proceso de adhesión con sistemas adhesivos de grabado total.
Fig.19 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos de Grabado total de 3 pasos. A) Aplicación de ácido fosfórico al 37%, B) Aplicación del primer y
C) Aplicación del bonding o adhesivo propiamente dicho.
Fig.20 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos de Grabado total de 2 pasos. A) Aplicación de ácido fosfórico al 37%, B) Aplicación del adhesivo que
Contiene unidos el Primer y el Bonding.
Fig.21 Fotografía que ilustra dos sistemas adhesivos pertenecientes a los de Grabado Total. A la izquierda un sistema de 3 pasos y a la derecha un sistema de 2 pasos .
Fig.22 Microfotografías que ilustran la Dentina acondicionado con ácido fosfórico al 37%.
Después del acondicionamiento ácido, son aplicados monómeros promotores de la
adhesión (primer) en uno o dos pasos que penetran la trama colágena expuesta (36). El
paso de aplicación del primer debería mantener la suficiente humedad de las fibrillas
colágenas expuestas y remover el exceso de agua en la misma, así prepara la Dentina
para la infiltración de la resina adhesiva (9,35,36).
El monómero más comúnmente usado en estos primers es el HEMA (Hidroxi- Etil – Meta
– Acrilato), esto debido a su bajo peso molecular y a su naturaleza hidrofílica compatible
con la humedad dentinaria, además el HEMA promueve la infiltración de la resina
adhesiva (bonding) dentro de la malla colágena expuesta y la re- expansión de la misma
en caso de desecación de la misma en los pasos previos, así se mejora la fuerza
adhesiva a la Dentina (24,31).
La resina adhesiva o Bonding es una solución que contiene principalmente monómeros
hidrófugos. Su principal función es rellenar los espacios interfibrilares dejados entre las
fibras colágenas. Luego de la fotopolimerización de estos monómeros, son creadas la
capa híbrida y sus prolongaciones de resina (resin tags) que provean una retención
micromecánica (5,9,21,35,36).
Cabe acotar que incluso previniendo el colapso, o re - expandiendo de nuevo las fibras
colágenas después de un desecamiento, la infiltración incompleta de la resina al colágeno
expuesto de la hidroxiapatita puede ocurrir (9,36, 38). En el caso de sobre
acondicionamiento ácido con el subsecuente aumento de la profundidad de la
desmineralización puede conducir a una impregnación sub óptima de resina y a una
zona porosa en la capa híbrida. A largo plazo, esto puede comprometer la durabilidad de
la adhesión (40, 46, 47).
El fenómeno de nanofiltración, que es básicamente la presencia de oquedades (huecos)
nanométricos dentro de la capa híbrida que son observados por la tinción en la interfaz
con sustancias trazadoras de plata, es considerado como una manifestación de infiltración
de resina incompleta de la capa híbrida y de una discrepancia entre la profundidad de
desmineralización y la profundidad de infiltración de resina (39, 54,71).
Fig.23 Dibujo y microfotografía que ilustran el fenómeno de nanofiltración descrito por Hideiko Sano.
4.2.5.2 Sistemas adhesivos de autograbado
El concepto de autograbado no es nuevo, sólo que recientemente ha sido más estudiado.
Los primeros sistemas adhesivos autograbantes fueron desarrollados adicionando
monómeros acídicos en la composición del HEMA (11, 23, 41). Los adhesivos
autograbantes no requieren separar la fase de acondicionamiento ácido y luego lavar, ya
que contienen monómeros acídicos que además de acondicionar impregnan el sustrato,
que no requieren ser lavados, vale decir que omiten un agente ácido acondicionante y que
además el proceso de impregnación con monómeros es simultáneo (acondiciona e
impregna), para luego aplicarse la resina adhesiva (1,46, 72). Como resultado se obtiene
una disolución parcial del barrillo dentinario y leve exposición de fibras colágenas con la
incorporación de la resina adhesiva formando así otro tipo de capa híbrida denominada
¨capa de integración¨ (55, 59, 76).
Fig.24 Esquema que muestra de manera genérica la secuencia del proceso de adhesión con sistemas adhesivos de autograbado.
Fig.25 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos Autograbantes de 2 pasos. A) Smear layer o barrillo dentinario, B) Aplicación del primer acídico autograbante y C) Aplicación del bonding o adhesivo propiamente
dicho.
Fig.26 Fotografía que muestra dos sistemas adhesivos de autograbado.
Fig.27 Esquema de la capa de integración
Los autograbantes a su vez pueden subdividirse de acuerdo con los procedimientos
seguidos para su aplicación, su acidez y su patrón de grabado (que serán los criterios a
tomar en cuenta para esta tesis). Además existen dos presentaciones comerciales de los
mismos, la primera de dos pasos que se describe anteriormente y una de un paso único
simplificado (17, 52).
Inicialmente los adhesivos autograbantes consistían de un primer acídico, seguido de una
resina adhesiva (52, 76). Recientemente han salido al mercado adhesivos llamados ¨todo
en uno¨ que combinan el primer acondicionante y el adhesivo dentro de una sola solución
(72, 73, 74).
Las características morfológicas de la capa híbrida producida por los adhesivos
autograbantes dependen mucho del patrón de grabado que puedan producir sus
monómeros acídicos (60, 63).
Consecuentemente, tres categorías de adhesivos autograbantes pueden ser descritas de
acuerdo con su acidez: adhesivos autograbantes de acidez media (pH≥2); intermedia
(pHª1.5); y fuerte (pH≤1) (64, 66, 67). Los adhesivos autograbantes de acidez media
desmineraliza solamente dentina, dejando cristales de Hidroxiapatita alrededor de las
fibras colágenas expuestas para una posible interacción química .Usualmente, el tapón de
barrillo (smear plug) no es completamente removido del túbulo dentinario. El resultado, es
una capa híbrida poco profunda (50,66, 67).
Fig.28 Esquema que ilustra la capacidad de penetración y acidez de los múltiples sistemas adhesivos autograbantes,
influyendo así en la formación de la capa híbrida de los mismo.
Los adhesivos autograbantes fuertes presenta una semejanza en su patrón de grabado
con el de los adhesivos de grabado total con una capa híbrida gruesa, que es
completamente desprovista de cristales de hidroxiapatita, y con tags de resina adhesiva.
Los adhesivos autograbantes intermedios exhiben características morfológicas entre la de
los adhesivos medio y fuertes (67, 76).
Los adhesivos autograbantes actuales poseen suficiente acidez para penetrar el barrillo
dentinario incluso si no se le agita que es un paso clínico importante (34).
La composición de los adhesivos autograbantes es bastante única como los que
contienen altas concentraciones de agua y monómeros acídicos (55, 56). El agua es un
componente indispensable para los adhesivos autograbantes ya que provee un medio de
ionización para los monómeros funcionales (56). Los adhesivos autograbantes de dos
pasos constan de un primer con una solución hidrofílica acuosa y una resina adhesiva
hidrófuga separada.
La gran variabilidad entre el funcionamiento de los diferentes sistemas adhesivos
autograbantes en parte puede ser atribuido al empleo de monómeros funcionales con
propiedades diferentes, en cuanto a acidez, a estabilidad hidrolítica y a la capacidad de
adhesión química (22, 31).
Comparados con los adhesivos de grabado total, muchas ventajas han sido otorgadas a
los adhesivos autograbantes. Se ha sugerido que mejoran la eficacia en procedimientos
clínicos ya que omiten la fase obligatoria de lavado que sí tienen los adhesivos de
grabado total, reduciendo así el tiempo clínico (64).
El acondicionamiento, el lavado y el secado son pasos que pueden ser críticos y difíciles
de estandarizar en condiciones clínicas (estos pasos son eliminados en los adhesivos
autograbantes) (22).
La sensibilidad de la técnica asociada con la adhesión a la dentina desmineralizada y
deshidratada es eliminada, ya que el lavado y secado son obviados (46, 85). El colapso
de la trama colágena es prevenido, pues los monómeros se infiltran al mismo tiempo que
acondicionan (desmineralizan) la Dentina (77). Otra de las ventajas de la
desmineralización e impregnación simultánea del primer es que teóricamente se previene
la infiltración incompleta; sin embargo, observaciones recientes han mostrado evidencias
de nanofiltración en la capa híbrida, y más allá de ella, poniendo en duda el concepto de
que los sistemas adhesivos autograbantes infiltren completamente la misma (44, 67).
CONCLUSIONES
En base a esta revisión podemos concluir lo siguiente:
La naturaleza heterogénea de la dentina no sólo dificulta la adhesión a la misma,
sino que la hace imprevisible.
El empleo de sistemas adhesivos poliméricos de grabado total y de los de
autograbado está en función de la profundidad de la preparación cavitaria siendo
los últimos los elegidos para la dentina profunda.
En el caso de los adhesivos de grabado total tienen mayor sensibilidad a la técnica
que los de autograbado, es por eso que el respeto de los tiempos e indicaciones
de los mismos es vital.
El tiempo de acondicionamiento ácido sugerido para la dentina oscila entre 10 a 15
segundos como máximo, un mayor tiempo conduciría inevitablemente hacia la
nanofiltración por incompatibilidad de penetración de impregnación del primer o del
primer/bonding.
Cabe resaltar que muchos estudios han demostrado la existencia del fenómeno
de biodegradación de la capa híbrida, esta es inducida por proteínas endógenas
de la dentina que obviamente comprometen la longevidad de la articulación
adhesiva realizada.
BIBLIOGRAFÍA
1. AGUILERA, A y cols. Sistemas Adhesivos de Autograbado. Revista Dental de Chile, agosto 2001.
2. ALBALADEJO, A. Métodos de investigación in vitro de los factores que afectan la durabilidad de la adhesión a dentina. Av Odontoestomatol. [periódico en la Internet]. 2008 Ago [citado 2008 Dic 01] ; 24(4): 267-276. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852008000400004&lng=es&nrm=iso.
3. ALBALADEJO, A; OSORIO, R; AGUILERA, F.S; TAY, F.R, TOLEDANO, M. Effect of mechanical loading on bond strength of self-priming and self-etching adhesive systems to dentin. J Dent Res 2005; 84(Sp Iss A):2978.
4. ALBERS, HF. Odontología estética. 1ra Ed. Editorial Labor. Barcelona – España, 1988.5. ALVES, RJ. Estética Odontológica. Nueva Generación.1ra Ed. Editorial Artes Médicas.
Sao Paulo – Brazil, 2003.6. ASCHLEIM, K y DALE, B. Odontología estética. 2da Ed. Editorial Elsevier Science.
Madrid - España, 2002.7. BASCONES MARTÍNEZ y cols. Tratado de odontología. 1ra Ed. Editorial Trigo. Madrid –
España, 1998.8. BARATIERI, LN Y COLS. Estética: restauraciones adhesivas directas en dientes
anteriores fracturados. 1ra Ed. Editorial. Santos- Sao Paulo – Brazil, 1998.9. BARATIERI, LN y cols. Odontología restauradora, fundamentos y posibilidades. 1ra Ed.
Editorial. Santos. Sao Paulo – Brazil, 2001.10. BARATIERI, LN; ARAUJO, JR; MONTERERO, JR; VIERA, LC. Restauraciones adhesivas
directas con resinas compuestas en dientes anteriores. 1ra Ed. Editorial. Santos- Sao Paulo – Brazil, 2002.
11. BOWEN, R. Dental filling material comprising vinil silane treated fused silica and a bider consisting and glycidyl acrylate. US Patent 3.066.112 – 1962.
12. BOWEN, R. Development of a silica resin direct filling material. NBS report 6333, 1958. 13. BOWEN, R. Use of epoxi resin restorative materials. J. Dent. Res., v.35, p.360-9, 1958.14. BRESCHI, L; MAZZONI, A; RUGGERI, A; CADENARO, M; DI LENARDA, R; DE
STEFANO DORIGO, E. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater. 2008 Jan;24(1):90-101. Epub 2007 Apr 17.
15. BUONOCORE, MG. A simple method of increasing the adhesión of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-53.
16. CARVALHO, RM; CIUCCHI, B.; SANO, H; YOSHIYAMA, M; PASHLEY, D. H. Resin diffusion through demineralized dentin matrix. Rev Odontol Univ São Paulo, v.13, n.4, p.417-424, out./dez. 1999.
17. CHAVES, P; GIANNINI, M; AMBROSANO, GM. Influence of smear layer pretreatments on bond strength to dentin. J Adhes Dent 2002;4(3):191-6.
18. DE MUNCK, J; VAN LANDUYT, K; PEUMANS, M et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. Journal of Dental Research.v 33n7 p 775-789. Ago 2005
19. DONMEZ, N; BELLI, S; PASHLEY, DH; TAY, FR. Ultrastructural correlates of in vivo/in vitro bond degradation in self-etch adhesives. J Dent Res. 2005 Apr;84(4):355-9.
20.EL-ARABY, AM; TALIC, YF. The effect of thermocycling on the adhesion of self-etching adhesives on dental enamel and dentin. J Contemp Dent Pract. 2007 Feb 1;8(2):17-24.
21. ESPINOSA FERNÁNDEZ, R. Conceptos modernos en adhesión y su aplicación en odontología restauradora. En: Estética y operatoria. Henostroza Haro, G, editor.
Resumenes de cursos y conferencias del 9no Congreso de la ALODYB y 4to Congreso APORYB: 2002 Abril ; Lima(LI): 2002; 39 - 40.
22. FERNÁNDEZ TARAZONA, J.A. Biomimetización con Resinas Compuestas [en línea]. 1ra ed. [Buenos Aires, Argentina]: 2007 [ref. de 20 de mayo del 2008]. Disponible en Web: http//:www.odontologia-online.com/estudiantes/trabajos/jaft/jaft01/jaft01.html
23. GOLDSTEIN, RE. Odontología Estética. Volumen II: Problemas estéticos relacionados con dientes aislados, ausentes, maloclusión y pacientes especiales.1ra Ed. Editorial Artes Médicas. Barcelona – España, 2003.
24. GWINNETT, AJ. Smear layer: morphological considerations. Oper Dent Suppl 1984;3:2-12.
25. HASHIMOTO, M; ITO, S; TAY, FR; SVIZERO, NR, SANO, H; KAGA, M; PASHLEY, DH. Fluid movement across the resin-dentin interface during and after bonding. J Dent Res. 2004 Nov;83(11):843-8.
26. HASHIMOTO, M; OHNO, H; ENDO, K; KAGA, M; SANO, H; OGUCHI, H. The effect of hybrid layer thickness on bond strength: demineralized dentin zone of hybrid layer. Dent Mater 2000;16:406–11.
27. HASHIMOTO, M; OHNO, H; KAGA, M; ENDO, K; SANO, H; OGUCHI, H. In vivo degradation of resin–dentin bonds in humans over 1 to 3 years. J Dent Res 2000;79:1385–91
28. HENOSTROZA, G y cols. Adhesión en odontología restauradora. 1ra Ed. Editorial MAIO, Curitiba – Brazil, 2006..
29. HIDALGO LOSTAUNAU, RC. Las metaloproteinasas: sus implicancias en la caries y la odontología adhesiva. En: Odontología restauradora y estética. Henostroza Quintans, N, editora. Resúmenes de cursos y conferencias del 6to Congreso de APORYB: 2007 Abril 27 – 28; Lima(LI): 2007; 50 - 53.
30. HORN, HR. Clínicas odontológicas de Norteamérica – Resinas compuestas en odontología. México: Interamericana, 1981.256p.
31. KATO, G; NAKABAYASHI, N. Effect of phosphoric acid concentration on wet-bonding to etched dentin. Dent Mater. 1996 Jul;12(4):250-5.
32.KENSHIMA, S; REIS, A; UCEDA-GOMEZ, N; TANCREDO, LDE L; FILHO, LE; NOGUEIRA, FN; LOGUERCIO, AD. Effect of smear layer thickness and pH of self-etching adhesive systems on the bond strength and gap formation to dentin.J Adhes Dent. 2005 Summer;7(2):117-26.
33. KOIBUCHI, H; YASUDA, N; NAKABAYASHI, N. Bonding to dentin with a self-etching primer: the effect of smear layers. Dent Mater 2001;17(2):122-6.
34. KONDO,M; MORIGAMI,M; SUGISAKI,J; UNO,S; YAMADA,T. Nanoleakage with one bottle, one step –Self- etching adhesives. Toramon Medical Hospital Tokio, Japan. 2004. Disponible en URL:http//iadr.confex.com/iadr/2005Balt/techprogram/ibdex.html.
35. KOSHIRO, K; INOUE, S; TANAKA, T; KOASE, K; FUJITA, M; HASHIMOTO, M; et al. In vivo degradation of resin-dentin bonds produced by self-etch vs. a total-etch adhesive system. Eur J Oral Sci 2004; 112: 368-75.
36. LANATA, EJ. Operatoria dental. Estética y adhesion.1ra Ed. Editorial Grupo Guía, Buenos Aires – Argentina, 2003.
37. LEVIN, E. Dental esthetics and the golden proportion. .J. Prosth. Dent., v.40,n.3,p.244-252, Sep.1978.
38. MALACARNE, J; CARVALHO, RM; PASHLEY, DH et al. Water sorption/solubility of dental adhesives resins. Journal of Dental Materials. v 74 n4 p 815- 827. Abr. 2006
39. MANGNE, P; BELSER, U. Restauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores. Método biomimético.1ra Ed. Editorial Quintessence Publishing Co. Barcelona – España, 2004.
40. MARCELO, C; BARATIERI, LN. Restauraciones estéticas con resinas compuestas en dientes posteriores. 1ra Ed. Editorial Artes Médicas. Sao Paulo – Brazil, 2001.
41. MARQUES, S. Estética con resinas compuestas en dientes anteriores, percepción, arte y naturalidad.1ra Ed. Editorial AMOLCA. Sao Paulo - Brazil, 2006.
42. MARSHALL, GW; MARSHALL, SJ; KINNEY, JH; BALOOCH, M. The dentin substrate: structure and properties related to bonding. J Dent 1997;25: 441–58.
43. NAKABAYASHI, N; NAKAMURA, M Y YASUDA, N. Hybrid layer as a dentin bonding mechanism, J. Esthetic Dent. V.50 n4 p320-342. Sep 1940.
44. NAKABAYASHI N, PASHLEY DH. Hybridization of dental hard tissue. 1ra Ed. Editorial Quintessence Publishing Co. Chicago – USA, 1998.
45. NAKABAYASHI, N; SAIMI Y. Bonding to intact dentin. J Dent Res 1996;75(9):1706-15.46. NAKABAYASHI, N; TAKARADA, K. Effect of HEMA on bonding to dentin. Dent Mater.
1992 Mar;8(2):125-30.47. NIKAIDO, T; KUNZELMANN, KH; CHEN, H; OGATA, M; HARADA, N; YAMAGUCHI, S; et
al. Evaluation of thermal cycling and mechnical loading on bond strength of a self-etching primer system to dentin. Dent Mater 2002;18:269-75.
48. OKUDA, M; PEREIRA, PNR; NAKAJIMA, M; TAGAMI, J. Relationship between nanoleakage and log-term durability of dentin bonds. Oper Dent 2001;26: 482-90.
49. OLIVEIRA, SS; PUGACH, MK; HILTON, JF; WATANABE, LG; MARSHALL, SJ; MARSHALL, GW JR. The influence of the dentin smear layer on adhesion: a self-etching primer vs a total-etch system. Dent Mater 2003;19(8):758-67.
50. OSORIO, R; TOLEDANO, M, OSORIO, E, AGUILERA, FS; TAY, FR. Effect of load cycling and in vitro degradation on resin-dentin bonds using a self-etching primer. J Biomed Mat Res Part A: Appl Biomat 2005;72A:399-408.
51. PASHLEY, DH. Dynamics of the pulpo-dentin complex. Crit Rev Oral Biol Med 1996; 7(2):104-33.
52.PASHLEY, DH; CARVALHO, RM. Dentine permeability and dentine adhesion. J Dent. 1997 Sep;25(5):355-72.
53. PASHLEY, DH; TAO, L; BOYD, L; KING, GE, HORNER, JA. Scanning electron microscopy of the substructure of smear layers in human dentine. Arch Oral Biol 1988;33(4):265-70.
54.PASHLEY, DH; ZHANG, Y; AGEE, KA; ROUSE, CJ; CARVALHO, RM; RUSSELL ,CM. Permeability of demineralized dentin to HEMA. Dent Mater. 2000 Jan;16(1):7-14.
55. PAUL, S; LEACH, M; RUEGGEBERG, FA; PASHLEY, DH. Effect of water content on the physical properties of model dentine primer and bonding resins. J Dent 1999;27(3):209-14.
56.PERDIGÃO, J. Dentin bonding as a function of dentin structure. Dent Clin North Am. 2002 Apr;46(2):277-301, vi.
57.PERDIGÃO, J; LOPES, M. Dentin bonding--questions for the new millennium. J Adhes Dent. 1999 Autumn;1(3):191-209.
58. PÉREZ MORALES, L. Uso de adhesivos dentinarios en dentina profunda:¿una buena alternativa?. En: Estética y operatoria. Henostroza Haro, G, editor. Resúmenes de cursos y conferencias del 9no Congreso de la ALODYB y 4to Congreso APORYB: 2002 Abril; Lima (LI): 2002; 58 - 60.
59.PRATI, C; FERRIERI, P; GALLONI, C; MONGIORGI, R; DAVIDSON, CL. Dentine permeability and bond quality as affected by new bonding systems. J Dent. 1995 Aug;23(4):217-26.
60.REIS ,A; GRANDI, V; CARLOTTO, L, ; PATZLAFF, R; RODRIGUES ACCORINTE MDE; L, DOURADO LOGUERCIO ,A. Effect of smear layer thickness and acidity of self-etching solutions on early and long-term bond strength to dentin.J Dent. 2005 Aug;33(7):549-59. Epub 2005 Feb 16.
61. ROMERO FÉLIX, M. Como hacer la odontología estética que todos queremos. En: Estética y operatoria. Henostroza Haro, G, editor. Resúmenes de cursos y conferencias del 9no Congreso de la ALODYB y 4to Congreso APORYB: 2002 Abril; Lima (LI): 2002; 67 - 68.
62. SANO, H et al. Nanoleakage: leakage within the hybrid layer. Journal of Operative Dentistry. V20 n2 p 675- 700. Feb 1995
63. SANO, H. Microtensile Testing, Nanoleakage, and Biodegradation of Resin Dentin Bonds. Journal of Dental Research. v 34n5 p 875 – 883.Feb 2006
64. SANO, H; YOSHIKAWA, T; PEREIRA, PNR; KANEMURA, N; MORIGAMI, M; TAGAMI, J ; et al. Long-term durability of dentin bonds made with a self-etching primer. J Dent Res 1999;78:906-11
65. SANO, H; YOSHIYAMA, H y PASHLEY, DH . Comparative SEM and TEM observations of nanoleakage within the hybrid layer. Journal of Operative Dentistry. v20 n3 p 1125- 1144. Ago 1995
66.SANO, H; TAKATSU, T; CIUCCHI, B; RUSSELL, CM; PASHLEY, DH. Tensile properties of resin-infiltrated demineralized human dentin. J Dent Res. 1995 Apr;74(4):1093-102.
67. SCHMIDSEDER, J. Atlas de odontología estética. 1ra Ed. Editorial Masson, Barcelona – España, 1998.
68. SCHWARTZ, R.S. Fundamentos de operatoria dental: Un abordaje contemporáneo.2da Ed. Editorial AMOLCA. Caracas - Venezuela, 2001.
69. SPENCER, P; SWAFFORD, JR; Unprotected protein at the dentin–adhesive interface. Quintessence Int 1999;30:501–7.
70. SPENCER, P; WANG, Y; WALKER, MP; WIELICZKA, DM; SWAFFORD JR. Interfacial chemistry of the dentin/adhesive bond. J Dent Res 2000;79:1458–63.
71. TAY, FR; FRANKLIN, R; CARVALHO, R M; PASHLEY, D H. Water movement across bonded dentin - too much of a good thing. J. Appl. Oral Sci. [serial on the Internet]. 2004 [cited 2008 Dec 03] ; 12(spe): 12-25. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1678-77572004000500003&lng=en. doi: 10.1590/S1678-77572004000500003.
72. TAY, FR; PASHLEY DH. Aggressiveness of contemporary self-etching systems. I: Depth of penetration beyond dentin smear layers. Dent Mater 2001;17(4):296-308.
73. TAY, FR y PASHLEY, DH. Water treeing, a potential mechanism for degradation of dentin adhesive. American Journal of Dentistry. v 65n5 p 1230 – 1247. Feb. 2003.
74. TAY, FR; PASHLEY, DH; SUH, BI; HIRAISHI, N; YIU, CK. Water treeing in simplified dentin adhesives--déjà vu?. Oper Dent. 2005 Sep-Oct;30(5):561-79.
75. TAY, FR; PASHLEY, DH; HIRAISHI, N; IMAZATO, S; RUEGGEBERG, FA; SALZ, U; ZIMMERMANN, J; KING, NM. Tubular occlusion prevents water-treeing and through-and-through fluid movement in a single-bottle, one-step self-etch adhesive model. J Dent Res. 2005 Oct;84(10):891-6.
76. URIBE ECHEVARRIA, J. Adhesión dentinaria: posibilidades y limitaciones clínicas. En: Estética y operatoria. Henostroza Haro, G, editor. Resúmenes de cursos y conferencias del 9no Congreso de la ALODYB y 4to Congreso APORYB: 2002 Abril ; Lima(LI): 2002; 35 - 38.
77. WATANABE, I; NAKABAYASHI, N; PASHLEY, DH. Bonding to ground dentin by a phenyl-P self-etching primer. J Dent Res. 1994 Jun;73(6):1212-20.
78. ZHANG, Y; AGEE, K; CARVALHO, R; SACHAR, B; RUSSELL, C; PASHLEY, D. Effects of
acid-etching on the tensile properties of demineralized dentin matrix. Dent Mater. 1998
Jun;14(3):222-8.
