Tema: COMPRESIN MEDULAR.Esta es la ltima clase de Neurociruga del curso, y fue impartida el viernes 22-12-2006 por el Dr. Prez Espejo. Esquema de la clase: 0. Estructura medular. Recordatorio neuroanatmico. (No se dio en clase y no entra a examen). 1. Introduccin. Compresin medular. Shock medular. 2. Sndromes compresivos medulares incompletos. 3. Funcin vesical. 4. Causas de compresin medular 4.1. Tumores extramedulares 4.2. Tumores intramedulares 4.3. Malformaciones vasculares 4.4. Infecciones 4.5. Causas degenerativas 4.6. Fracturas vertebrales. 4.6.3. Pilares del raquis. 4.6.1. Cervicales. Tipos (segn el nivel) y clnica. 4.6.2. Introduccin al tratamiento de las fracturas vertebrales cervicales. 4.6.3. Fractura-luxacin toracolumbar. Dermatomos del tronco. 5. Tratamiento mdico del sndrome de compresin medular agudo incompleto.

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0. Estructura medular. Recordatorio anatmico-funcional. (NO VA A EXAMEN) Vamos a comenzar con un breve repaso de la cito- y mieloarquitectona de la mdula espinal, que nos ser til a la hora de entender las lesiones medulares y la clnica que originan. (Esto no se dio en clase, pero considero que no est de ms recordarlo). - PARTE ANTERIOR DE LA MDULA. Encontramos el asta anterior, que aloja los distintos tipos de motoneuronas las cuales envan su axn fuera del neuroeje para inervar los diferentes msculos del organismo: ya sean de contraccin voluntaria (estriados: motoneuronas alfa y gamma) o involuntaria (lisos: clulas preganglionares simpticas y ganglios simpticos eferentes). Cabe recordar que los grupos de motoneuronas se disponen somatotpicamente, es decir, topogrficamente en relacin a la posicin de los msculos que inervan.

A nivel de la mdula cervical y lumbar, donde se originan las fibras motoras para los miembros superior e inferior, respectivamente, la mdula presenta unas amplias astas anteriores (microscpicamente, engrosamientos medulares cervical y lumbar). En estos engrosamientos cervical y lumbar existen columnas de motoneuronas (sustancia gris) que, en secuencia de medial a lateral, se ocupan de los msculos de la extremidad respectiva en sentido prximo-distal: - Ventrolateral: msculos del brazo (nivel cervical) y muslo (nivel lumbar); - Dorsolateral: msculos del antebrazo (nivel cervical) y pierna (nivel lumbar); - Retrodorsolateral: msculos de la mano (nivel cervical) y pie (nivel lumbar); - Central (profunda a las otras): diafragma (nivel cervical) y musculatura perineal (nivel lumbar). (Nota: todas las columnas son estructuras pares, se localizan tanto a la izquierda como a la derecha del eje medular, por lo que yo describo slo una hemi-mdula). La musculatura axial (msculos de la columna vertebral: erectores y rotadores del tronco) recibe fibras de dos columnas (dorsomedial y ventromedial) a lo largo de toda la mdula. Por los cordones anteriores (sustancia blanca) del asta anterior descienden axones de neuronas centrales para el control motor de la musculatura axial del organismo; y con ellas, el fascculo piramidal directo. Los cordones laterales corresponden a la va piramidal. - PARTE POSTERIOR DE LA MDULA: En la parte posterior encontramos los cordones posteriores: prolongaciones centrales de las clulas ganglionares. Conducen informacin de tacto fino y propiocepcin (informacin posicional). Van ordenadas somatotpicamente, topogrficamente de medial a lateral: races sacras, lumbares, torcicas y cervicales. Son fibras gruesas ascendentes que tambin darn colaterales al nivel al que entran en la mdula: colaterales posteriores, para modular la entrada de otras informaciones sensoriales (fenmeno de puerta de entrada, para inhibir o reducir el dolor); y colaterales anteriores, hasta las motoneuronas, para mediar reflejos medulares. - MDULA MEDIO-LATERAL: Encontramos las astas o columnas laterales. Existen slo a nivel torcico y lumbar alto. Las columnas laterales contienen las neuronas preganglionares simpticas, cuyos axones abandonan la mdula para llegar a los ganglios simpticos laterovertebrales. Por los cordones laterales descienden axones desde las regiones altas del SNC para el control sensorial, motor (a destacar la va piramidal) y autnomo. Por estos mismos cordones ascienden fibras sensoriales (fibras delgadas) termoalgsicas y de tacto grosero, hacia el encfalo. Estas fibras sensitivas, al entrar a la mdula dan colaterales ascendentes y descendentes, que discurren por el tracto dorsolateral de Lissauer llegando a uno o dos segmentos medulares vecinos.

1. INTRODUCCIN. COMPRESIN MEDULAR. SHOCK MEDULAR. Ya hemos visto que en la mdula existen fibras nerviosas motoras descendentes, a destacar las del haz piramidal, y fibras nerviosas sensitivas ascendentes. La lesin medular tendr, por tanto, un componente motor y otro sensitivo. La lesin por compresin medular afectar por tanto a estas fibras nerviosas sensitivas y motoras, y la clnica se reflejar en las estructuras y funciones que dependen de stas. Las consecuencias clnicas aparecern por debajo del nivel de la lesin. Podemos distinguir entre lesiones completas (por ejemplo, seccin completa, por la causa que fuere y al nivel en que ocurriese) e incompletas (se daa la mdula pero no se afecta todo el grosor medular, por la causa que fuere y al nivel en que ocurriese; por ejemplo, por compresin medular). Dentro de las incompletas, habr que poner mucha atencin a la regin en la que ocurre la lesin, pues ya hemos visto que las astas anteriores, posteriores, y en su caso, las laterales, no conducen la misma informacin nerviosa. COMPONENTE MOTOR (Vas motoras verticales): El dao medular a un nivel concreto supone la lesin de las motoneuronas medulares. Esto conlleva la desconexin de los impulsos nerviosos inhibitorios de la va piramidal. Inmediatamente, aparecer el shock medular afectacin del tono muscular y vascular, afectacin simptica, hipotensin, bradicardia, flaccidez y arreflexia. Las consecuencias clnicas aparecern por debajo del nivel de la lesin, y sern: - Paresia (afectacin motora incompleta) o Parlisis (afectacin motora completa) - Espasticidad - Hiperreflexia - Signo de Babinski - Arreflexia cutnea COMPONENTE SENSITIVO: Concepto de nivel sensitivo. Las consecuencias clnicas de la lesin medular, al afectar las fibras sensitivas, ser lgica: se bloquea la circulacin de informacin sensorial desde las estructuras por debajo del nivel de la lesin hacia arriba, para todas las modalidades sensoriales: : - Dolor y temperatura - Vibracin Todas las sensibilidades estarn afectadas. Concepto de nivel sensitivo: en las lesiones medulares hay que explorar al paciente para averiguar el nivel sensitivo; el nivel metamrico en el que el paciente ya no siente los estmulos (o lo que es lo mismo, el nivel de la lesin medular). Para ello, exploraremos las metmeras de craneal a caudal. Es un dato muy valioso. - Tacto - Sensibilidad posicional

El cuerpo est planteado como un mapa dibujado con distintas lneas que representan a las distintas metmeras; si sabemos el nivel metamrico de la lesin, podremos descartar la afectacin de estructuras de los niveles medulares craneales a ese nivel sensorial y establecer o descartar el riesgo de afectacin de funciones vitales (ejemplo, si el nivel de lesin es D4 o Th4, no se afectar el diafragma, inervado por C5).

2. SNDROMES COMPRESIVOS MEDULARES INCOMPLETOS. Actualmente, la incidencia de paraplejia en las lesiones medulares es de 30-33 casos/106 habitantes. As mismo, los sndromes compresivos medulares suelen ser incompletos (los completos son una minora). Segn la zona (anterior, posterior, central, etc) en la que se produce la compresin del segmento medular, el sndrome clnico ser distinto. Sndrome de Brown-Sequard ( sndrome lateral). Se trata de una hemiseccin medular. La clnica ser distinta en las dos hemimdulas. En la hemimdula ipsilateral (el lado afectado) se observar: - (cordones anteriores): afectacin piramidal parlisis motora - (cordones posteriores): paresia + anestesia para la sensibilidad profunda En el lado contrario al de la lesin, se produce afectacin del haz espinotalmico lateral, con la consiguiente afectacin de las vas termoalgsicas, es decir, habr anestesia termoalgsica. Sndrome Central Ese sndrome se asocia a lesiones medulares producidas en hiperextensin con estenosis asociada; aunque tambin se puede presentar en pacientes con artritis reumatoide, hematomielia, etc. El sndrome clnico se compone de: - Paresia mayor en EESS, por mayor afectacin de las fibras centrales del segmento medular, que son las fibras del haz piramidal destinadas a los miembros superiores. - Afectacin de diversas sensibilidades - Retencin urinaria en grado variable (lesin en niveles medulares caudales). Sndrome Anterior Se suele producir por compresin u oclusin de la arteria espinal anterior, que nutre al asta anterior medular, de medial a lateral. La clnica observada es de: - Paraplejia - Disociacin termoalgsica Sndrome Posterior Se afectan las races posteriores de la mdula, por lo tanto la clnica es de dolor y parestesias (incluso paresia ligera). Apenas hay afectacin de las vas largas.

3. FUNCIN VESICAL. En este punto vamos a comentar someramente la fisiologa vesical y la clnica de la compresin medular dorsal baja y lumbar, niveles a los cuales se hallan las fibras nerviosas que han de llegar a la vejiga para hacer que sta funcione correctamente. Vas Aferentes Estas vas conducen la sensacin de orinar. Se trata de los nervios plvicos (de la mdula sacra). Tambin sern aferentes las vas que llevan la sensacin dolorosa de la vejiga, hacia la mdula lumbar y dorsal baja. Vas Eferentes Las vas eferentes son de varios tipos: voluntaria (dependiente del haz corticoespinal), involuntaria parasimptico (facilita el vaciado vesical) e involuntaria simptica (que facilita el llenado vesical). Vamos a comentar brevemente estas vas. - VA VOLUNTARIA (CRTICOESPINAL): Lbulo frontal Tronco (centro de la miccin) Mdula sacra Nervios pudendos Esfnter externo. La diana final de esta va es el esfnter externo, de carcter voluntario (al contrario que el interno). Al ser una va voluntaria, se comportar segn nuestra intencionalidad, tanto para miccionar (relajacin esfinteriana) como para retener la orina (contraccin esfinteriana). - VA INVOLUNTARIA PARASIMPTICA Esta va facilita el vaciado vesical, por contraccin del detrusor de la vejiga. Mdula sacra Nervios esplcnicos plvicos Detrusor de la vejiga - VA INVOLUNTARIA SIMPTICA Esta va, al contrario que la parasimptica, facilita el llenado vesical. Mdula dorsolumbar Cadena simptica Ganglio mesentrico inferior Plexo hipogstrico Pared vesical y esfnter interno (el cual es involuntario). Lesin medular completa FASE AGUDA: En esta fase, se observar retencin urinaria (debido al shock medular). Tendremos que sondar al paciente, para evitar la distensin vesical. FASE CRNICA: En esta fase, la retencin urinaria da paso a una situacin de llenado vesical y evacuacin por rebosamiento (vejiga automtica). Debemos hacer terapia con el paciente para ayudarle con el control urinario: desde maniobras de rehabilitacin manual, hasta ensearle a controlar el reflejo espinal autnomo para as poder controlar el vaciado vesical.

Lesin medular incompleta En este tipo de lesiones se produce una clnica de urgencia urinaria (por incapacidad de inhibir voluntariamente la miccin). Tambin veremos: poliuria, nicturia, dificultad para iniciar la miccin. 4. CAUSAS DE COMPRESIN MEDULAR - Tumores - Infecciones espinales - Malformaciones vasculares - Traumatismos (fracturas vertebrales) (Listesis: acabalgamiento de una vrtebra sobre otra). 4.1. Tumores Extramedulares: Distinguiremos entre tumores extramedulares primarios y secundarios (metstasis). Los primarios son raros, escasos, sobre todo los benignos.

- Hernias discales, mielopatas, - Espondilosis, listesis

PRIMARIOS BENIGNOS:- Quiste aneurismtico: causa destruccin interna de la mdula sea. Se observan multiloculaciones con integridad de la cortical, que est intacta. - Tumor de clulas gigantes: causa destruccin anterior del soma vertebral. - Osteoma osteoide: veremos una imagen de nido central en el pedculo, rodeado por un anillo con hiposeal; da clnica de dolor nocturno que cede con AAS. - Hemangioma: Se trata de una masa trabeculada que produce compresin extrasea. A veces causa dolor, no produce compresin medular como tal, pero puede comprimirla en su crecimiento, al comprimir las vrtebras.

PRIMARIOS MALIGNOS:- Plasmocitoma / mieloma - Cordoma: afecta al cuerpo vertebral, con extensin anterior y paraespinal. Se localiza en los extremos de la raquis, tanto a nivel craneal (en el clivus: clnica compleja de pares craneales, limitada a stos) como caudal (zona sacra). - Condrosarcomas - Osteosarcomas

TUMORES SECUNDARIOS:Son mucho ms frecuentes que los primarios (como ya dijimos en clases anteriores, las metstasis son la causa ms frecuente de afectacin del SNC). Las metstasis pueden aparecer en distintas localizaciones y dan una hiposeal en la RMN (ejemplo, hiposeal en varios cuerpos vertebrales. En RX simple puede verse destruccin del pedculo vertebral. La extensin epidural de estos tumores puede simular una hernia discal, sobre todo si se trata de metstasis nicas.

TUMORES INTRADURALES EXTRAMEDULARES:

- Meningiomas: causan compresin desde atrs (pues se localizan dorsalmente a la mdula) con obliteracin del espacio subaracnoideo. En la RMN-T1 con contraste se observa el tumor pegado a la meninge. - Neurinomas: Se observan como una imagen en reloj de arena intradural extramedular (masa que se extiende a ambos lados del agujero vertebral). Salen por la raz y por el foramen para desplazar la mdula lateralmente. - Neurofibromas.

4.2. Tumores Intramedulares. Las consecuencias clnicas de estos tumores son importantes ya que la mayora no se pueden resecar por completo, dada su situacin. - Ependimomas: se observa una seal muy heterognea en la mdula (extensin variable). Si hay depsitos de hemosiderina veremos hiposeal (imagen oscura). - Astrocitomas: captacin de contraste con hiposeal en la periferia. - Hemangioblastomas.

4.3. Malformaciones vasculares. Angiomas, cavernomas etc. En estos casos, observaremos ensanchamiento de la cavidad medular, con imgenes serpenteantes. Adems, en RMN-T2 podremos ver zonas de hiposeal por: depsitos de hemosiderina, hemorragias y/o calcificaciones.

4.4. Inflamaciones.

Se trata de lesiones inflamatorias en las proximidades medulares (soma vertebral, disco intervertebral, etc). Si la lesin infecciosa/inflamatoria afecta al espacio discal (disco intervertebral), a veces puede suceder la fusin de dos somas adyacentes. Debido a la clnica inflamatoria/infecciosa, el paciente presentar fiebre, mal estado general y dolor incapacitante. - DISCITIS: Como ya dijimos en clases anteriores (Comisin: Infecciones del SNC de inters neuroquirrgico, Dr. Martnez-Lage, 17-11-2006), las discitis suelen tener un origen postquirrgico, asociado a intervenciones de hernias discales. La analtica muestra fiebre, elevacin de VSG y de PCR, hay rigidez de la columna, etc. Las tcnicas de imagen evidencian: - Desaparicin de platillos (discos) intervertebrales - Pinzamiento del espacio intervertebral - Hiperseal discal anterior - Osteomielitis de los somas vertebrales adyacentes (En la imagen de la derecha, aunque se ve mal, hay unas flechas que sealan la discitis)

- MAL DE POTT (TBC SEA, VERTEBRAL): Se trata de un inflamacin granulomatosa (origen infeccioso, por tuberculosis). Veremos abscesos epidurales que comprimen la mdula, dando una clnica de paraparesia persistente incluso tras la descompresin. Se afectan las vrtebras adyacentes. Si la descompresin medular se realiza una vez instaurada la paraplejia, sta puede ser irreversible. - OSTEOMIELITIS: La clnica es similar a la descrita para las entidades inflamatorias/infecciosas anteriores. Las tcnicas de imagen muestran: - Borramiento/desaparicin del disco intervertebral - e incluso anquilosis intersomtica. - Hay hiperseal en RMN-T2. En la regin ms caudal, puede producir estrechamiento del saco medular. 4.5. Degenerativas:

Se trata de otro tipo de compresiones extradurales. - HERNIAS DISCALES: Producen clnica de lumbalgia (o de lumbocitica) Despus de la cefalea, la lumbalgia/lumbocitica es el dolor ms frecuente en los hombres, por la postura erecta que conlleva la bipedestacin. En orden decreciente, las hernias discales son ms frecuentes en la regin lumbar y luego en la regin lumbosacra; menos frecuentes son en las regiones cervical y dorsal. Al ocurrir la rotura de las fibras de Sharpey que parecen fijar el disco intervertebral, se produce una enucleacin o desplazamiento del ncleo intervertebral, el cual, a su vez, producir la compresin medular. A veces puede ocurrir que se comprima la mdula sacra ms caudal y aparezca un sndrome de compresin de la cola de caballo: retencin urinaria, sensacin de parestesia perineal/genital y prdida de fuerza. Esta situacin indica gravedad. Hay que hacer una RMN urgente para planificar una intervencin Qx que tambin ser de carcter urgente, ya que no podemos demorar la intervencin ms all de las 10-12 horas. - OTRAS: - Mielopatas degenerativas, Espondilosis, Estenosis - Espondilolistesis: secundaria a espondilosis; se rompen los pedculos y una vrtebra se desplaza sobre otra (listesis).

4.6. Fracturas vertebrales. 4.6.1. PILARES DEL RAQUIS: ESTABILIDAD vs INESTABILIDAD: Distinguiremos tres pilares en el raquis: - Anterior: lig. vertebral comn anterior y la mitad anterior del soma, del disco y del ncleo pulposo. - Medio: lig. vertebral comn posterior y la mitad posterior del soma, del disco y del ncleo pulposo. - Posterior: pedculos vertebrales, articulaciones intervertebrales, lig. amarillo y lig. supraespinoso. Estable vs Inestable. Si nos fijamos en los tres pilares del raquis, podremos deducir (y en ello se basa el consenso radiolgico) que:

- Si se ve comprometido slo uno de los pilares, diremos que la fractura es estable; adems puede soldar espontneamente. - Si se ven afectados 2 pilares, la fractura ser inestable. Requiere tratamiento quirrgico.

4.6.2. CERVICALES. TIPOS (SEGN EL NIVEL) Y CLNICA. Vamos a describir los tipos de fracturas segn el nivel al que se producen. Las fracturas que producen sndromes clnicos altos (proximales) pueden ser mortales, por afectacin del bulbo. Fx de JEFFERSON (ATLAS, C1): Es una fractura del atlas (C1) que se produce por un impacto axial, lo que ocasiona la rotura de los arcos anterior y posterior de la vrtebra, con desplazamiento de las masas laterales. Si se afecta la mdula a este nivel, tan cerca del bulbo, puede ser mortal. Se produce el reflejo de Hoffman, mediado por la motoneurona alta. El reflejo de Hoffman es un signo o criterio diagnstico de compromiso de la motoneurona superior (MNS) y traduce la liberacin piramidal (prdida de la inhibicin que el haz piramidal hace sobre las estructuras que inerva). Sacado de Internet y completado con lo explicado en Neurologa, Reflejo de Hoffman: Si tenemos la mano del paciente extendida (dedos en extensin) y flexionamos (flexin ventral) la falange distal del dedo corazn, lo normal (lo fisiolgico) es que no ocurra nada). Si la respuesta a esta accin es la flexin refleja del pulgar lo denominamos reflejo de Hoffman (+), que fuera del contexto clnico no es patolgico por s mismo.

Fx DEL AHORCADO (AXIS, C2): Se trata de una fractura transversa del cuerpo del axis, con separacin del arco anterior y del posterior. Esta fractura tambin puede ser mortal. Las causas actuales son principalmente los accidentes de trfico (antes, como dice el nombre, era tpica de los ahorcados). Si la fractura es inestable se hace tratamiento quirrgico. Si la fractura es estable, se puede hacer rtesis externa (mediante collarn cervical tipo Philadelphia/Filadelfia, o bien con dispositivo tipo HALO para asegurar el alineamiento crneo-torcico, durante 30-40 das).

Fx de APFISIS ODONTOIDES: Distinguiremos tres tipos de fracturas: - Tipo I: Fx de la punta del odontoides;

- Tipo II: Fx del cuello del odontoides (sinartrosis); - Tipo III: Fx de la base del odontoides y del soma de C2; Mientras que los tipos I y III son estables y no suelen requerir ciruga sino rtesis externa, las de tipo II suelen ser casi siempre inestables y requieren tratamiento quirrgico con osteosntesis interna o bien fijacin por va posterior. Imgenes, de izq. a dcha: Fx del ahorcado (C2); Fx de apfisis odontoides: tipos I, II y III.

LUXACIN VERTEBRAL CERVICAL: Debemos distinguir entre las luxaciones mono- o bifacetarias. (Faceta = carilla articular, por tanto, monofacetaria significa luxacin de una carilla articular o luxacin unilateral; bifacetaria ser bilateral). Las luxaciones monofacetarias (unilaterales) son listesis: acabalgamiento de una vrtebra sobre otra, por luxacin de una carilla articular. Las luxaciones bifacetarias son fracturas-luxaciones, ya que se desplazan ambas carillas articulares y este dinamismo vertebral requiere la existencia de fractura vertebral bilateral. Luxacin monofacetaria.(Dibujo y RX).

Fractura-lux. Bifacetaria (dibujo y RX)

En las luxaciones vertebrales cervicales, tenemos que hacer traccin progresiva con comps de Gardner (o de Gardner-Wells), instrumento arqueado que se fija al crneo para poder hacer traccin crneo-cervical, y que resulta ser un mtodo bastante incruento. Si no se puede hacer esta traccin, recurriremos a la ciruga abierta para hacer reduccin y osteosntesis (se har la fijacin por va anterior o posterior). A continuacin vamos a comentar el resto de las fracturas vertebrales y debajo de cada una se observa la imagen correspondiente (como esquema recordatorio y aclaratorio). He credo ms conveniente hacerlo de esta forma que sacando un AP, donde constantemente hay que ir mirando teora e imgenes en hojas distintas. As no tendris que cogeros el taco AP correspondiente (mejor 6 hojas de ms en el taco de teora y que ste lo tenga todo, que tener que pagar un taco AP, el cual siempre ser mucho ms grande). Fx C2-C3: (nivel neurolgico C2). Se produce una tetrapleja completa. Necesita un respirador artificial. Se afectan todos los reflejos y sensibilidades.

Fx C3-C4: (nivel neurolgico C3). Igual que la fractura anteriormente explicada. (No ponemos la imagen porque sera redundar en lo mismo). Fx C4-C5: (nivel neurolgico C4). Tetrapleja, se afectan todos los reflejos. Se conserva levemente la sensibilidad en los hombros (aunque el deltoides est inervado por C5).

Como podemos ver en las imgenes, el deltoides est inervado por C5; el bceps por C5 y C6; extensores de la mueca por C6; flexores de la mueca por C7; extensores de los dedos por C7; flexores de los dedos por C8; y los interseos y lumbricales por D1.

Fx C5-C6: (nivel neurolgico C5). Se puede hacer abduccin del brazo (el deltoides est inervado por C5, que est conservado) y flexin incompleta del brazo. Pero no se puede extender la mueca (depende de nC6). Todos los reflejos estn afectados (reflejo bicipital, mediado por C5; reflejo estilorradial, mediado por C6; reflejo tricipital, mediado por C7).

Cabe decir que este nivel C5-C6 es el que se afecta en la mayora de los casos, ya que es el nivel ms mvil de la columna.

Fx C6-C7: (nivel neurolgico C6). Igual que el anterior, slo que ahora ya se puede extender la mueca. Abolicin del reflejo tricipital, pero bicipital y estilorradial estn conservados.

(Nota: hasta la vrtebra C7, el nivel neurolgico es el de la vrtebra numricamente superior, proximal, como hemos visto en los ejemplos anteriores. A partir de C7, se cuenta por debajo).

Fx C7-D1: ( C7-Th1; nivel neurolgico C8). Para valorar y ver bien esta fractura con las tcnicas de RX, habr que estirar de los brazos del paciente, o bien hacer directamente TAC. En EESS slo estn afectados los msculos interseos y lumbricales. Se observan todos los reflejos y la sensibilidad es casi completa en EESS. (La imagen correspondiente a esta fractura est en la pgina siguiente).

4.6.3.

INTRODUCCIN

AL

TRATAMIENTO

DE

LAS

FRACTURAS

VERTEBRALES

CERVICALES. En estas intervenciones se usa una cama de quirfano especial, formada por dos partes (tipo Striker), en la cual se puede hacer traccin crneo-cervical. Si el comps de Gardner est bien puesto, se pueden hacer tracciones con hasta 25 kg (aunque algunos autores hablan de 40 kg; aun as, el Dr. Prez Espejo dice que l ha hecho intervenciones con un mximo de 25 kg de traccin). Cuando hacemos la fijacin de las vrtebras, hacemos una artrodeis. La podemos hacer por va anterior o posterior. Por va anterior, separamos los planos musculares anteriores, repararemos el disco intervertebral; cogemos un trozo de hueso de la cadera (cajita sea plvica) y lo implantamos atornillndolo entre las dos vrtebras de la articulacin afectada. O bien ponemos un fijador metlico sujeto por dos tornillos a las vrtebras (por ejemplo, entre C5 y C6, como en la RX que se muestra).

Por va posterior, lo que hacemos es fijar con cables de titanio, en vez de usar hueso de la cadera. Usamos estos hilos de titanio y vamos haciendo cerclajes entre las vrtebras (de forma similar al cerclaje en 8 descrito en Traumatologa). Con esta tcnica la limitacin del movimiento puede parecer mayor pero verdaderamente es llevadera, ya que slo se fijan 1-2 articulaciones.

A la izquierda vemos una mesa tipoStriker, en la cabeza de la cual se observa (difusamente por la mala calidad de la imagen al copiarla) cmo hay una bolsa que, cuando se llena de agua, tracciona de la cabeza y del cuello del paciente. En el PowerPoint, si os fijis bien, en la imagen que hay a la derecha de sta que os he puesto, se ve la bolsa llena, haciendo traccin, y el comps de Gardner en la cabeza del paciente. (No la pongo aqu porque se ve muy mal al copiarla).

4.6.4. FRACTURA-LUXACIN TORACOLUMBAR. DERMATOMAS DEL TRONCO. Se tratan de lesiones menos dramticas y vitales que las cervicales. Suelen producirse por flexin y rotacin. La lesin medular asociada no siempre es completa, paradjicamente, debido al fenmeno de redundancia morfo-funcional, esto es, debido a que el organismo presenta distintas estructuras que pueden asumir una misma funcin. Si se lesionan el 5% de los axones, se puede recuperar el 85% de la funcin. Por ello hay que esperar al menos un mes para poder dar un pronstico fiable al paciente acerca de su situacin actual.

Para poder clasificar las fracturas-luxaciones dorsolumbares en estables vs inestables, debemos recordar los tres pilares del raquis (anterior, medio y posterior). Por ejemplo, es caracterstica la fractura-luxacin dorsolumbar en la cada de los jinetes que van a lomos del caballo, cayendo y sufriendo el traumatismo con la raquis en flexin + rotacin; en esta aciaga posicin, la cada propicia que se rompan los tres pilares (fractura totalmente inestable) y por ello en estos casos tenemos que hacer tratamiento quirrgico. Otro tipo de mecanismo sera la cada/traumatismo con el raquis dorsolumbar en hiperflexin, lo que propicia la rotura de dos pilares. Esta fractura ser estable (aunque se hayan roto dos pilares) y por ello haremos rtesis externa con traccin para mantener la hiperlordosis. En la exploracin de los pacientes con traumatismo dorsolumbar en el que se sospeche afectacin medular, debemos valorar el nivel neurolgico, como hemos dicho al principio de la clase. Esto lo haremos en base a los dermatomas del tronco, explorando la sensibilidad, siendo los siguientes los ms bsicos: - D4 pasa transversalmente por las mamilas pectorales; - D7 pasa por la apfisis xifoides del esternn; - D10 pasa por el ombligo; - D12 pasa por las ingles. (Siglas D: dorsal = torcico: Th).

5. TRATAMIENTO MDICO DEL SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR AGUDO INCOMPLETO. Este tratamiento mdico est muy en entredicho. El estudio cooperativo interhospitalario NASCIS II, acerca de este tratamiento, result tener poca validez externa (es decir, poca aplicabilidad en otros centros) debido al uso de una metodologa muy heterognea. El protocolo del NASCIS II establece unas putas de actuacin en estos casos, que son: - Inmovilizacin del paciente sin modificar el alineamiento crneo-cervical. - Mantener la permeabilidad de la va area (sin modificar el alineamiento crneo-cervical), por ejemplo, con mascarilla larngea. (Nota: antes slo se poda hacer una traqueotoma urgente). - Asegurar una va i.v. (intravenosa) y procurar el mantenimiento de la TA

- Exploracin neurolgica somera: Comprobacin in situ del nivel medular afectado (nivel aproximado). Esta es una informacin tremendamente til para el neurocirujano. - Metil-prednisolona, 30mg/Kg. En la primera hora. 5 mg/Kg/h. las 23 horas restantes. La polmica del NASCIS II est sobre todo en la administracin de metil-prednisolona, pues marca una pauta con dosis muy altas durante la primera hora (deberamos dar proteccin gstrica ante tales dosis de esteroides), aunque las dosis son menores en las horas siguientes. Con una posologa tal como la indicada, este tratamiento podra ser incluso contraproducente en ocasiones. Jess Abenza Campuzano (JAC&EML, en la distancia) Bueno, as acaba la Comisin de Neurociruga (ya llevo 4 cursos como comisionista y si todo va bien el prximo ser el ltimo). Esta clase ha sido reestructurada para facilitar su estudio y he colocado todas las imgenes tiles y necesarias para su comprensin, el PowerPoint lo tenis colgado donde siempre. El profesor Dr. Prez Espejo nos recomend un libro para este tema: Hoppenfield, Neurologa ortopdica y es el que he seguido. As mismo, el principio de la clase est modificado del libro de Neuroanatoma de L. Puelles. Otro libro recomendado y muy consultado por la Comisin ha sido el de Mximo Pozas. Espero que todo sea comprensible pues esa es y ser mi intencin como comisionista, que se pueda entender y estudiar todo lo explicado en clase sin tener que acudir a libros ni manuales, aunque suponga alargar 3-4 pginas cada clase. No quiero acabar el ao sin despedirme de todos/as y cada uno de vosotros/as, porque sois los que hacis que este largo camino cobre sentido inmediato, y no haya que pensar que lo mejor viene despus del MIR (eso an est por ver). Lo que s es seguro es que cada uno de los momentos que vivimos juntos son los que conformarn nuestro futuro como mdicos y cirujanos, pues este camino en el que nos formamos como profesionales de la Salud, tambin es el camino en el que nos formamos como personas, y eso no se hace esperar, se ve da a da. Por ello os doy las gracias a todos/as, pues sin vosotros/as no sera quien soy (quin sabe cmo seramos si no estuvisemos en esta carrera, y sin la gente que nos rodea a diario). En mi clase anterior me quise acordar de todas las maravillosas y fantsticas mujeres de 5 de Medicina (y algunas de 4 curso). En esta ltima clase del curso me quiero acordar de todo el sector masculino. Alguno se me olvidar, as que daros todos por saludados de antemano. A mi gran amigo Andrs, genio y figura, buen compaero de estudios y mejor persona si cabe; espero que todo te vaya bien en el Pas Valenciano, como dijo cierta persona.

Al grupillo del Dr. Iglesias, Sebas, Toni, Mario, Emilio Falc, ngel, Fuentes, Trocus, Rafa, ngel, Caste (y sus nuggets de pan), Paco Sarabia, lex, Emilio Sobotta, etc. Sois geniales. Salir de fiesta con vosotros es un show constante. Algunos sois muy borrachos, otros unos comentaristas de lujo. La mayora vens poco por clase, pero no pasis sin hacer ruido ni dejis indiferentes a nadie. A Rafael (Raja), eres una cabronazo, toda la noche de la Cena de Navidad de la clase calentndome la oreja con que si tena comisin a las 8 de la maana y t te ibas de fiesta y yo a dormir. A pesar de todo, sabes que te aprecio mucho. Al tro de Jos Maras, la verdad es que sois muy buena gente. Con el que ms trato tengo es con el nico rubio de los tres, tal vez porque me pilla ms cerca en clase (sabes poco, pjaro, siempre rodeado de mujeres). A Javi Simn, que poco a poco emerge y rompe el cascarn, ya te vas dejando ver como eres realmente. A Diego y Domingo, buenos compaeros y amigos, no tengo que deciros nada porque ya lo sabis, cracks. A Salva y Mohammed, dos tos a los que quiero de verdad, como a hermanos, porque desde el principio de los tiempos hemos estado juntos en todo momento y con todo lo que nos ha pasado seguimos tan fuertes como siempre. Para m sois imprescindibles. Fernando, Pedro, Moreno y Guille Negueruela, jeje, vaya cuatro, para no aburrirse, siempre geniales, no concibo una fiesta universitaria sin ellos. Buena gente y buenos amigos. A Pablo y Guille Ramrez, deciros que os sigo echando de menos y que no me contis nada. Edu Gil y Carlos Snchez, madre ma, la que se le viene encima al hospital en el que hagis la residencia (sois los nicos que habis logrado pervertir al residente Nstor Campillo y que habis escandalizado a los residentes de Ciruga. Sois los mejores compaeros de locuras que jams he conocido). Adems Carlos fue nombrado por Fernndez Villalba (Neurlogo del Morales) como cronista oficial de los los amorosos del hospital. El to se estudia la Reuma para acabar haciendo las prcticas de Neuro sin comentarios. A Paqui (de Molina) y Charlotte (una francesa simpatiqusima), me ha encantado hacer las prcticas de Neuro con vosotras. Y como no, Edu (EML), eterno compaero de comisin y copas, estoy deseando que vuelvas en 6 para hacerle seales de humo al seor Bombay Sapphir. Fijo que me dejo a ms de uno, pero ahora mismo y sobre la marcha, no caigo. A Olga, Tere, Mara Garca, mi nena Santi y mi querida Nico (segn el censo de Lorqu, vecina ma), como siempre, os deseo lo mejor; a Pilar Soro, compaera de tardes, mucha suerte con los exmenes, que t puedes con eso y ms. Y mi Sandrica de Archena, qu alegra volver a saber de ti despus de estos aos. SUERTE CON LOS EXMENES!!