Compromiso renal en las vasculitis ANCA · Enfermedad pulmonar intersticial ideopática Sind polimialgico con reacción de fase aguda Indicaciones ANCAs ... •Papel de la aféresis

Iñigo Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa

Unidad de Enfermedades Reumáticas Sistémicas

Servicio de Reumatología

Hospital Doctor Negrin (Las Palmas de Gran Canaria)

Compromiso renal en las vasculitis ANCA

Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Nomenclatura Vasculitis

Chapel Hill 2012


Vasculitis ANCA: Epidemiología

• Prevalencia 46–184/millón 1

• La incidencia se está incrementando

• Incidencia en España 2

• GPA: 2.95/million (95% CI 1.44-6.05)

• PAM: 7.91/million (95% CI 4.74-13.20)

• Edad: 65 a 70 años

• Afectación renal 71-88%• < en Churg-Strauss ( max 25%)

1 Watts et al, Nephrol Dial Transplant 20152 Gonzalez-Gay et al Arthritis Rheum 2003


Vasculitis ANCA: afectación renal

• Glomerulonefritis rápidam. progresiva 1

• Necrotizante • Focal• Extracapilar ( “crescéntica”)• Pauci-inmune

• Otras lesiones glomerulares• Coexistencia de anti-MBG• GMN indolente 2,3

• Nefritis túbulo-intersticial 4

• Estenosis ureteral, masas 5,6

1 Jennette et al, Am J Pathol 19892 Baldwin et al, Kidney Int 19873 Franssen et al, Kidney Int 19954 Hogan et al, J Am Soc Nephrol 19965 Rich et al J Am Soc Nephrol 19946 Dufour et al, Medicine (Balt) 2012


GMNRápidamente

progresiva

Sinico et al, Autoimm Rev 2013


Pato

gen

ia

Wilde et alKidney International 2011


Papel del complemento

Chen et alNat Rew Nephrol 2017


Vasculitis ANCA

1 Booth et al, Am J Kidney Dis 20032 Little et al, NDT, 20043 Mohammad et a, J Rheumatol 20144 Heijl et al , RMD Open 2017

• ERCA 15-40% 1-3

• Supervivencia variable 4


Diagnostico de las vasculitis ANCALos tres pilares

Histopatología Cuadro clínico ANCA


Indicaciones para determinar ANCAs

Glomerulonefrits, especialmente rápidamente progresiva

Hemorragia alveolar, especialmente síndrome pulmón-riñón

Vasculitis cutánea con afectación sistémica

Nódulos pulmonares múltiples

Enfermedad destructiva crónica de vías aéreas

Otitis o sinusitis crónica

Mononeuritis múltiple

Masa retro-orbitaria

Escleritis

Modificado de Savige et al, Am J Clin Phatol 1999

Otras no contempladas en consenso

Enfermedad pulmonar intersticial ideopática

Sind polimialgico con reacción de fase aguda

Indicaciones ANCAs

Consenso internacional

1999


Técnicas ANCA¿Adiós a la IFI?

Csernok et al, Autoimmun Rev 2016Hagen et al, Kidney Int 1998Damoiseaux et al, Ann Rheum Dis 2017

Estudio LR+ IFI LR+ EIA

Hagen 1998 3,5 3,8-4,5

Damoiseaux 2017 3,8-14,1 14,9-43,6


Rentabilidad dx ANCA

Jennette et al, Kidney Int 1998


Modificado de Gaffo et al, Rheum Dis Clin N Am 2010

Vasculitis Vasculitis LCC cutánea

Vasculitis IgA (Schonlein-H.)

Crioglobulinemia

Vasculitis vaso grande

Behcet

Conectivopatías LES, S. de Sjögren

Polimiositis/DM

Esclerosis sistémica/EMTC

Otras autoinmunes Esclerosis múltiple

Hashimoto

GMN post-infecciosa

S. de Goodpasture

E. Inflamatoria Intestinal

Artropatías inflamat. A. Psoriásica

Espondialoartopatías

A. Reumatoide

Infecciosas TBC

VIH

VHC

Pneumocistis jiroveci

Endocarditis bacteriana

Miscelánea Sarcoidosis

EPID

Fibrosis Quística

Cocaína, fármacos

Otras causas de ANCA


ANCAsPatrones IFI y correspondencias

Modificado de “Manual SER de Diagnóstico y Tratamiento de las ERAS”Rua-Figueroa et al, Madrid, 2012

Patrón IFI Diana celular Enfermedad

c-ANCA PR-3 GPA, GNPIS, Infecciones (EB, TBC..), Cocaína

BPI Fibrosis Quística

BPI, MPO, catepsina G EII, CEP, AR

p-ANCA MPO PAM, GNPIS, GEPA

Elastasa, lisozima, catepsina G, BPI EII, LES, Lupus-like, ES, HAI, AR, vasculitis por fármacos

Lactoferrina, lisozima, enolasa, actina, etc Infecciones parasitarias

a-ANCA MPO GEPA

Lactoferrina, lisozima, enolasa, actina, etc Lupus-like, vasculitis por fármacos, EII, AR

Elastasa Cocaína Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

GMNasociada a

endocarditis

Boils et al, Kidney Int 2015

La gran imitadora


GMN necrotizante ANCA negativa

• 10% (30% de vasculitis ANCA) • Algunos casos, Ac frente a LAMP2

• Otros isotipos ( > anti PR3, hasta 30%) 1

• Fenotipo diferente• < Frecuencia de hemorragia alveolar 2,3

• Peor pronóstico renal 4-6

1 Kelley et al, Proc Natl Acad Sci USA 20112 Chen et al, J Am Soc Nephrol 20073 Shah et al, Clin Rheumatol 2016 4 Boils et al, Kidney Int 20155 Eisenberger et al, Nephrol Dial Transplant 20056 Hung et al, J Formos Med Assoc 2006


Recomendaciones determinación ANCAGrupo internacional de Expertos

Actualización 2017

Recomendación

1 Política de acceso: adherencia a directrices clínicas

2 Uso de EIA de alta calidad para PR3-ANCA y MPO-ANCA como screening de vasculitis-ANCA

3 Si alta sospecha de vasculitis de pq vaso y resultados negativos, usar IFI u otras técnicas alternativas En caso de “baja positividad”, repetir determinación o realizar IFI incrementaría sólo marginalmente la especificidad

4 No puede excluirse el dx de vasculitis-ANCA en base a negatividad de los resultados de PR3-ANCA o MPO-ANCA

5 Un resultado positivo contribuye al dx, no es dx en si mismo

6 Tener en cuenta los niveles de autoanticuerpos mejora la interpretación clínica del resultado Bossuyt et al

Nat Rew Rheumatol 2017


Algoritmo ANCACambios Consenso 2017


Determinación de ANCAsLo que los clínicos necesitamos

• Información en horas, en situaciones de emergencia

• EIA alta calidad

• Técnica/s usada/s y sus VPP/VPN

• Información completa, sólo en ocasiones? • 1º ELISA

• 2º Patrón IFI

• Ocasionalmente: otras especificidades Ag• Anti elastasa leucocitaria humana (cocaína)

• Información evolutiva Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Vasculitis PR3 vs

MPO

Lionaki et al, Arthritis Rheum 2012Cornec et al, Nat Rew Rheumatol 2016


Vasculitis PR3 vs MPO

Vasculitis ANCA PR3 Vasculitis ANCA MPO

Epidemiología Norte EuropaAméricaAustralia

Sur de Europa Asia

Edad al dx 45-55 60-65

Anatomía patológica Vasculitis granulomatosa Vasculitis y fibrosis

Afectación orgánica Vías aéreas/senos Nódulos pulmonaresAfectación extensa

Renal Hemorragia alveolar Fibrosis pulmonar

Pronóstico > Riesgo de brote > Fallo inducción> Mortalidad > Riesgo de ERCA

Respuesta al tto > Respuesta a rituximab Respuesta similar RTX/CFM


Biopsia renal GMN-ANCAInformación pronóstica

Berden et al, J Am Soc Nephrol, 2010


Criterios ACR/EULARGranulomatosis con poliangeítis

Craven et al, ACR/EULAR-endorsed study to develop Diagnostic and ClassificationCriteria for Vasculitis (DCVAS), Clin Exp Nephrol 2013


ANCA en monitorizaciónMeta-análisis

Kemna et al, J Am Soc Nephrol 2015Tomasson et al, Rheumatology (Oxf) 2012


ANCA en monitorización: GMN

Kemna et alJ Am Soc Nephrol, 2015


TratamientoAlgoritmo


Novedades en tratamiento 3 áreas

• 1º Directrices EULAR/ERA-EDTA 1

• 2º Inducción • Alternativa con terapia ablativa anti-linf B: RTX 2,3

• Recurso a aféresis en enfermos críticos • MEPEX trial 4

• Recomendaciones KDIGO 5

• Bloqueo de IL5 en Churg-Strauss (mepolizumab) 6

• Se vislumbra prescindir de los GC: antiC5aR (avacopan) 7

• 3º Mantenimiento • Menos tóxico y más eficaz con RTX (MAINRITSAN) 8

1 Yates et al, Ann Rheum Dis 2016 2 Stone et al, N Engl J Med 20103 Joneset et al, N Engl J Med 20104 Jayne et al, J Am Soc Nephrol 20075 Beck et al, Am J Kidney Dis 20136 Wechsler et al, N Engl J Med 20177 Jayne et al, J Am Soc Nephrol 20178 Guillevin et al , N Engl J Med 2014


Kettritz, Nat Rev Nephrol 2017

Bloqueo C5a

“a CLEAR argument”


Recomendaciones EULAR/ERA-EDTA

• Consenso EULAR con sociedades europeas de nefrología• Multidisciplinar: oftalmólogo, inmunólogo, neumólogo..

• 15 recomendaciones con NE y GR • 10 con GR ”C” o “D”

• Manejo en centros de referencia

• Algoritmo basado en mejor evidencia disponible

• Papel de la aféresis

• Pauta de descenso de GC

• Definiciones precisas de enf. refractaria

• Evaluación de riesgo CV Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Agenda de investigación

• Criterios de diagnóstico y clasificación

• Identificación de biomarcadores

• Indicaciones de recurso a aféresis

• ECA de terapias biológicas para enfermedad refractaria

• ECA para granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

• Estudios de desenlace a largo plazo

Yates et al, Ann Rheum Dis 2016



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