Comunidad neumonía adquirida que requiere hospitalización entre los estadounidenses adultos

La neumonía es una causa infecciosa principal de hospitalización y muerte entre los adultos en los

Estados Unidos, 1,2 con los costos médicos superiores a $ 10 mil millones en 2011. 3 La administración

rutinaria de la vacuna conjugada neumocócica en niños se ha traducido en una reducción general de la

tasa de invasión la enfermedad y la neumonía en los adultos, debido a la inmunidad de grupo. 8.4 Los

últimos estadounidenses estimaciones de incidencia basados en la población de hospitalización por

neumonía adquirida en la comunidad se hicieron en la década de 1990, 9 antes de la disponibilidad de la

vacuna antineumocócica conjugada y más sensible molecular y pruebas de diagnóstico de laboratorio

basado en el antígeno. Por lo tanto, se. Necesitan estudios etiológicos basados en la población

contemporánea que involucran adultos estadounidenses con neumonía 10-13

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Etiología de la neumonía en el estudio

de la Comunidad (EPIC) fue un estudio multicéntrico, vigilancia activa basada en la población

prospectivo. La confirmación radiográfica y los métodos de diagnóstico extensas se utilizaron para

determinar las causas de incidencia y microbiológicos de la neumonía adquirida en la comunidad que

requieren hospitalización entre los adultos estadounidenses.

MÉTODOS

Vigilancia de base poblacional Activo

A partir del 1 de enero de 2010 al 30 de junio de 2012, los adultos de 18 años de edad o mayores de esa

edad se inscribieron en tres hospitales en Chicago (John H. Stroger, Jr., Hospital del Condado de Cook,

Northwestern Memorial Hospital, y Rush University Medical Center) ya las dos de Nashville (Universidad

de Tennessee Health Science Center-Saint Thomas Salud y la Universidad de Vanderbilt Medical

Center). Hemos tratado de inscribir a todos los adultos elegibles;Por lo tanto, el personal capacitado

proyectará adultos para la inscripción de al menos 18 horas al día, 7 días a la semana. Escrito el

consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes o sus cuidadores antes de la inscripción. El

protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional en cada institución participante

y en el CDC. Teleconferencias semanales, informes de matrícula, auditorías de datos y visitas anuales y

estudio del sitio se llevaron a cabo para garantizar procedimientos uniformes entre los sitios de

estudio. Los pacientes o sus cuidadores proporcionan datos demográficos y epidemiológicos, y las

historias clínicas se extrajeron los datos clínicos. Todos los autores avalan la exactitud e integridad de los

datos y análisis informados y por la fidelidad del estudio para el protocolo. Todos los autores tomaron la

decisión de enviar el manuscrito para su publicación.

Los adultos fueron elegibles para la inscripción si fueron admitidos a un hospital de estudio sobre la base

de una evaluación clínica por el médico tratante; residido en el área de estudio de captación (véase

el anexo complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org); tenían

evidencia de infección aguda, definida como la fiebre reportado o escalofríos, fiebre documentada o

hipotermia, leucocitosis o leucopenia, o una nueva alteración del estado mental; tenían evidencia de

una enfermedad respiratoria aguda, definida como nueva para la tos o producción de esputo, dolor

torácico, disnea, taquipnea, examen pulmonar anormal o insuficiencia respiratoria; y tenía evidencia

consistente con la neumonía como se evaluó por medio de una radiografía de tórax por el equipo clínico

dentro de las 48 horas antes o después de la admisión.

Se excluyeron los pacientes si habían sido hospitalizadas recientemente (<28 días para los pacientes

inmunocompetentes y <90 días para los pacientes inmunodeprimidos), se habían inscrito en el estudio

EPIC dentro de los 28 días anteriores, eran residentes de hogares de ancianos funcionalmente

dependientes, 14 o tuvo una clara diagnóstico alternativo (véase el anexocomplementario). También se

excluyó a los pacientes que se habían sometido a una traqueotomía, si tenían un tubo de gastrostomía

endoscópica percutánea, si tenían la fibrosis quística, si tenían cáncer con neutropenia, si habían

recibido un sólido órgano o hematopoyéticas de trasplante de células madre en los últimos 90 días, si

tenían enfermedad de injerto contra huésped o bronquiolitis obliterante activos, o si tenían infección

por el virus de la inmunodeficiencia humana con un recuento de CD4 inferior a 200 por milímetro

cúbico. 10

Recolección de Muestras

Las muestras de sangre, muestras de suero de fase aguda, las muestras de orina y nasofaríngea e

hisopos orofaríngeos se obtuvieron de los pacientes tan pronto como sea posible después de la

presentación (véase el anexo complementario). En el caso de pacientes con una tos productiva, se

obtuvo esputo. Se analizaron muestras de líquido pleural, aspirados endotraqueales, y del lavado

broncoalveolar que habían sido obtenidos para la atención clínica para el estudio. Sólo las muestras

obtenidas en las 72 horas antes o después de la admisión se incluyeron, a excepción de líquido pleural,

que fue incluido si se obtuvo dentro de los 7 días después de la admisión. Se pidió a los pacientes a

volver 3 a 10 semanas después de la inscripción para la recogida de suero de fase convaleciente.

La confirmación radiográfica

Inscripción inicial se basó en la interpretación clínica de las radiografías de tórax que se obtuvieron al

ingreso. La inclusión en el estudio final análisis requiere confirmación independiente por un radiólogo

pecho certificado por la junta que revisó todas las radiografías de tórax y tomografía computarizada

obtenidas dentro de las 48 horas antes o después de la admisión; estos radiólogos, que son coautores

del estudio, no tenían conocimiento de los datos clínicos. Evidencia radiográfica de neumonía se definió

como la presencia de consolidación (una opacidad densa o esponjoso con o sin broncograma aéreo),

otra infiltrado (lineal y alveolar irregular o densidades intersticiales), o derrame pleural. 5,15,16

Controles

A partir del 1 de noviembre de 2011 al 30 de junio de 2012, una muestra de adultos asintomáticos desde

el área de estudio de captación de Nashville que presentó para la atención no aguda a una clínica de

medicina general en la Universidad Vanderbilt Medical Center fue inscrito semanal. Se obtuvieron

hisopados nasofaríngeos y orofaríngeo para evaluar la prevalencia de patógenos respiratorios en adultos

asintomáticos. Los criterios de exclusión fueron los mismos que los de los adultos con neumonía, salvo

que los controles también fueron excluidos si tenían fiebre o síntomas respiratorios dentro de los 14

días antes o después de la inscripción (sobre la base de la información obtenida durante una entrevista

telefónica) o habían recibido viva atenuada vacunación contra la gripe dentro de los 7 días antes de la

inscripción.

Laboratorio de Ensayo

Se realizó cultivo bacteriano, con el uso de técnicas estándar, en muestras de sangre, fluido pleural,

muestras de esputo de alta calidad y aspirados endotraqueales, y se cuantificó muestras del lavado

broncoalveolar. 17,18 A-tiempo real de la polimerasa reacción en cadena de (PCR) ensayo para

legionella se realizó en esputo independientemente de la calidad de la muestra. 19,20ensayos de PCR

dirigidos

Enterobacteriaceae, Haemophilus  influenzae, Pseudomonas,Staphylococcus aureus, Streptococcus angi

nosus, S. mitis, S. pneumoniae y S. pyogenestambién se realizaron en líquido pleural. 21-23 pruebas de

antígeno urinario se realizó para la detección de Legionella pneumophila y S. pneumoniae (BinaxNOW,

Alere). 20,24

Un ensayo de PCR se realizó en muestras nasofaríngeas y orofaríngeas con el uso de los métodos

desarrollados por los CDC para la detección de adenovirus; Chlamydophila pneumoniae;coronavirus

229E, HKU1, NL63, y OC43; metapneumovirus humano (hMPV); rinovirus humano;Influenza virus A y

B; Mycoplasma pneumoniae; tipos de virus parainfluenza 1, 2, y 3; y el virus sincitial respiratorio

(VSR). 19,25,26 Las pruebas serológicas para adenovirus, HMPV, influenza A y B virus, virus

parainfluenza y VSR se realizó en disposición de fase aguda y convaleciente de fase muestras de suero

(véase el anexo complementario ). 27-32 Los resultados de las pruebas microbiológicas que se llevó a

cabo para la atención clínica, incluyendo las pruebas para los hongos o micobacterias, también se

obtuvieron.

Detección de patógenos

Un patógeno bacteriano se determinó a estar presentes si las bacterias gram-positivas o gram-negativas

(excepto para L. pneumophila se detectaron) en una muestra de sangre, esputo, aspirado endotraqueal,

la muestra de lavado broncoalveolar, líquido pleural o por medio de cultivo o in líquido pleural mediante

ensayo de PCR; si C. pneumoniae o M. pneumoniae fue detectado en un hisopo nasofaríngeo o

orofaríngea por medio de ensayo de PCR; si L. pneumophila se detectó en el esputo por medio de

ensayo de PCR; o si L. pneumophila o S. pneumoniae fue detectado en la orina por medio de la

detección de antígeno. Bacterias seleccionadas fueron consideradas como contaminantes.

Un patógeno viral se determinó a estar presente si adenovirus, coronavirus, HMPV, rinovirus humano,

virus de la gripe, virus parainfluenza, o RSV se detectó en un nasofaríngeo o hisopo orofaríngea por

medio de ensayo de PCR o si un título de anticuerpo específico de patógeno se incrementó en un factor

de 4 o más entre la muestra de suero de fase aguda y la muestra de suero de fase convaleciente para

todos los virus excepto rinovirus humano y los coronavirus.Detecciones causadas por hongos o

micobacterias fueron determinados de acuerdo a las guías clínicas (véase el anexo complementario).

El análisis estadístico

Las tasas de incidencia anuales se calcularon a partir del 1 de julio de 2010 al 30 de junio de 2011, y del 1

de julio de 2011 y el 30 de junio de 2012. El número de adultos matriculados con evidencia radiográfica

de neumonía se ajustó, por grupos de edad, para el proporción de adultos elegibles inscritos en cada

sitio de estudio y de la proporción estimada de los ingresos de los adultos de la neumonía para estudiar

los hospitales de la zona de captación (es decir, la cuota de mercado, que se basa en los códigos de

descarga de diagnóstico). A continuación, el número ajustado se dividió por las estimaciones de

población del Censo de Estados Unidos en la zona de captación para el año correspondiente (ver

el anexo complementario). 33

Se calcularon las tasas de incidencia de patógenos específicos multiplicando la incidencia total de la

neumonía por la proporción de cada patógeno detectado en adultos con evidencia radiográfica de

neumonía que había muestras disponibles para la detección de ambos patógenos bacterianos y

virales. Se utilizaron métodos Bootstrap con 10.000 muestras para calcular los intervalos de confianza

del 95%.

RESULTADOS

Población de estudio

De 3634 adultos elegibles, 2.488 (68%) fueron matriculados Screening, Elegibilidad, e inscripción de los

pacientes conneumonía.). En comparación con las personas que eran elegibles pero no matriculados, los

pacientes incluidos fueron significativamente menos propensos a tener 65 años de edad o más y menos

propensos a requerir ventilación mecánica invasiva; además, una menor proporción de los pacientes

incluidos posteriormente murió (Tabla S1 en el anexocomplementario).

De 2.488 pacientes reclutados, 2.320 (93%) tenían evidencia radiográfica de neumonía (Figura 1). La

edad media de los pacientes con evidencia radiográfica de neumonía fue de 57 años (rango intercuartil,

de 46 a 71) Características de los adultos con neumonía extrahospitalaria que

requierehospitalización.), Y la duración media de la estancia hospitalaria fue de 3 días (rango

intercuartil, 2 a 6). Un total de 498 pacientes (21%) requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos

(UCI), 131 (6%) de ventilación mecánica invasiva se requiere, y 52 (2%) murieron durante la

hospitalización.

Detección de patógenos

Frotis nasofaríngeos y orofaríngeo se obtuvieron de 2.272 de los 2320 adultos (98%) con evidencia

radiográfica de la neumonía, la sangre para el cultivo de 2.103 (91%), un espécimen para la detección de

antígeno urinario de 1973 (85%), una muestra de esputo de 960 (41%) (de los cuales 272 tenían una

muestra de alta calidad), las muestras de suero pareadas de 859 (37%), un lavado broncoalveolar

espécimen de 84 (4%), una muestra-líquido pleural de 78 (3%), y un aspirado endotraqueal de 4

(<1%). Considerando que se obtuvieron 78% de las muestras de sangre de cultivo antes de la

administración de agentes antibióticos, 12% o menos de otros tipos de muestras se obtuvieron antes de

la administración de antibióticos. Las bacterias se detectaron una frecuencia significativamente mayor

en los cultivos de sangre tomadas antes de la administración de antibióticos que en los recogidos

después del uso de antibióticos (7% frente a 3%, P = 0,002), pero esto no fue cierto para otros tipos de

muestras (Tabla S2 en el suplementario Apéndice).

Los resultados del diagnóstico, tanto para bacterias y virus estaban disponibles para 2259 adultos (97%)

con evidencia radiográfica de neumonía. Un patógeno se detectó en 853 de estos pacientes (38%): Se

detectaron uno o más virus en 530 pacientes (23%), uno o más bacterias en 247 (11%), ambos

patógenos bacterianos y virales en 59 (3%) y hongos o micobacterias en 17 (1%) detección de patógenos

entre los estadounidenses adultos con neumonía extrahospitalaria que requiere hospitalización, desde

2010 hasta2012.). Los patógenos más comunes detectadas fueron rinovirus humano (en el 9% de los

pacientes) , virus de la influenza (en 6%), y S.pneumoniae (en el 5%) (Figura 2A y Tablas S3, S4, S5 y en

el anexocomplementario). HMPV, los virus de la influenza A y B, VRS, S. aureus yS. pneumoniae tuvo

picos similares durante las temporadas de invierno(Figura 2B). Tres agentes patógenos se detectaron

con mayor frecuencia en pacientes en la UCI que en los pacientes que no están en la

UCI: S.pneumoniae (8% vs. 4%), S. aureus (5% vs. 1%), y Enterobacteriaceae (3% vs. 1%) (P <0,001 para

todas las comparaciones) (Tabla S6 en elanexo complementario).

Entre 262 controles, 6 (2%) no estaban disponibles para el seguimiento y 18 (7%) fueron excluidos del

análisis debido a la fiebre o síntomas respiratorios después de la inscripción (Tabla S7 en

el anexo complementario). Un patógeno se detectó con menor frecuencia en muestras nasofaríngeas y

orofaríngeas obtenidos de 238 controles asintomáticos que en hisopos obtenidos de 192 pacientes con

neumonía que se inscribieron durante el mismo período en la misma zona de influencia (2% frente a

27%; p <0,001); esto era cierto para cada patógeno individual, incluyendo el rinovirus humano (1%

frente a 11%; p <0,001).

Frecuencia

Entre 2320 adultos con evidencia radiográfica de neumonía, 2.061 (89%) estaban matriculados a partir

del 1 de julio de 2010 y el 30 de junio de 2012. La incidencia anual de la neumonía adquirida en la

comunidad que requiere hospitalización fue de 24,8 casos (intervalo de confianza del 95%, 23,5 a 26,1 )

por cada 10.000 adultos. La incidencia global y para cada patógeno incrementado con el aumento de la

edad estimado anual Tasas de Incidencia de Hospitalización por neumonía extrahospitalaria, según año

de estudio, sitio de estudio, grupo de edad, y de patógenosdetectados.). La incidencia de la gripe y

deS. pneumoniae fueron casi 5 veces más alta entre los adultos de 65 años de edad o mayores que

entre los adultos más jóvenes, y la incidencia de rinovirus humano era casi 10 veces más alta entre los

adultos de 65 años de edad o mayores que entre los adultos más jóvenes estimados Anuales-patógeno

específico Tasas de incidencia de la neumonía extrahospitalaria que requiere hospitalización, según

grupo deedad.).

DISCUSIÓN

El estudio EPIC fue un estudio grande, contemporáneo, prospectivo, basado en la población de la

neumonía adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados en los Estados Unidos. La incidencia

estimada de hospitalización por neumonía en los adultos de 50 a 64 años de edad, de 65 a 79 años de

edad, y 80 años de edad o más eran aproximadamente 4, 9, y 25 veces más altas, respectivamente, ya

que la incidencia entre los adultos de 18 a 49 años de edad. Los patógenos se detectaron en el 38% de

los pacientes, con los virus detectados en el 27% y bacterias en el 14%.rinovirus humano, el virus de la

influenza, y S. pneumoniae fueron los patógenos detectados con mayor frecuencia, con la mayor carga

que ocurre entre los adultos mayores.

La incidencia anual de neumonía que requiere hospitalización adquirida en la comunidad que

observamos - 24.8 casos por cada 10.000 adultos - es similar a la incidencia de 26,7 casos por cada

10,000 adultos que se observó en un estudio prospectivo realizado en Ohio en 1991. 9 diferencias

metodológicas en los criterios de inscripción , las diferencias metodológicas en las estimaciones de

incidencia, cambios o diferencias en las características demográficas y los cambios en la prestación y el

acceso a servicios de salud impiden la comparación directa de la incidencia entre los

estudios. 9,10,33 Nuestras estimaciones son inferiores a las tasas de neumonía que requieren

hospitalización que se basan en los datos de las reclamaciones, debido a nuestra exclusión de pacientes

inmunocomprometidos recientemente hospitalizados o severamente y la mayor especificidad de la

confirmación radiográfica en nuestra definición de caso. 1,2,6

A pesar de nuestros esfuerzos para utilizar métodos de diagnóstico más sensibles y específicos que

habían estado disponibles antes, 11-13,19-29 se detectaron patógenos en sólo el 38% de los adultos. Las

posibles razones para tan pocos detecciones incluyen la incapacidad para obtener muestras del tracto

respiratorio inferior, el uso de antibióticos antes de la recogida de muestras, pruebas diagnósticas

insensibles para los patógenos conocidos, la falta de pruebas para otros patógenos reconocidos (por

ejemplo, Coxiella), patógenos identificados, y las posibles causas no infecciosas (por ejemplo, la

neumonitis por aspiración). 10,13,35,36 También puede haber perdido precedente insultos

microbiológicos que desencadenaron una hospitalización posterior para la neumonía. Sin embargo,

nuestro rendimiento de detección de patógeno está dentro del rango (20 a 76%) del rendimiento en

otros estudios etiológicos de la neumonía en los adultos, aunque es más cerca del extremo inferior del

intervalo de 9,37-43 y contrasta con la detección rendimiento en el estudio pediátrico EPIC, en el que se

detectaron patógenos en el 81% de los niños que habían sido hospitalizados con neumonía adquirida en

la comunidad. 44 El bajo rendimiento de detección de patógenos entre los adultos que fueron

hospitalizados por neumonía pone de relieve la necesidad de métodos de diagnóstico más sensibles y

descubrimiento innovador de patógenos. 45

Se detectaron virus en el 27% de los pacientes. Rinovirus humano fue el virus detectado con mayor

frecuencia en pacientes con neumonía, pero rara vez se detectan en los controles asintomáticos, un

hallazgo similar a la de otros estudios. 37,46 Aunque nuestra comprensión de rinovirus humano sigue

siendo incompleta , estos datos sugieren un papel de rinovirus humano en la neumonía

adulto. 35,47 virus de la gripe fue el segundo patógeno más común detectada, a pesar de las

temporadas de gripe suaves durante el estudio. 48 La incidencia de virus de la gripe fue casi el doble que

la de cualquier otro patógeno (excepto por rinovirus humano) entre los adultos de 80 años de edad o

más, lo que pone de relieve la necesidad de mejoras en la absorción y la eficacia de la gripe mediante la

vacunación. 49

Juntos, hMPV, se detectaron RSV, virus parainfluenza, coronavirus, adenovirus y en el 13% de los

pacientes, una proporción similar a los encontrados en otros estudios etiológicos basados en PCR de

neumonía en adultos (11 a 28%). 11,37- 41 Entre los adultos de 80 años de edad o mayores, la

incidencia de RSV, virus de la parainfluenza, coronavirus y cada uno era similar a la

de S.pneumoniae. Nuestro estudio se suma a la creciente evidencia de la contribución de los virus de las

hospitalizaciones de adultos, poniendo de relieve la utilidad de los métodos moleculares para la

detección de patógenos respiratorios. 35,47,50,51 La circulación menor de virus respiratorios en la

temporada 2011-2012 ( Figura 2B), en comparación con el año anterior, probablemente contribuyó a la

menor incidencia de neumonía en ese año y se apoya en los datos nacionales de vigilancia. 48

Los patógenos bacterianos se detectaron en el 14% de los pacientes. S. pneumoniae fue la bacteria más

comúnmente detectado, con una incidencia que fue casi 5 veces más alta entre los adultos de 65 años

de edad o mayores como entre los adultos más jóvenes. La prevalencia de la enfermedad neumocócica

del 5% que se observó en nuestro estudio fue inferior al 13% encontrado por Marston et al. 9 Aunque

ambos estudios utilizaron cultivo de esputo, nuestro estudio incluyó sólo muestras de esputo de alta

calidad para la detección de la no-legionella bacterias, que probablemente mejoraron especificidad pero

menor sensibilidad. 17 cultivos bacterianos, especialmente en el contexto del uso de antimicrobianos,

son insensibles. 13,52 pruebas de antígenos urinarios para el neumococo, que no estaban disponibles

para el estudio de Marston et al., fueron responsables de la mayoría (67%) de detecciones

neumocócicas en nuestro estudio.Estas pruebas son más sensible que el cultivo de la sangre y mejorar la

detección de patógenos de neumococo no bacteriémica con una sensibilidad de 70 a 80% y una

especificidad de más del 90%. 9,13,24,52 otra parte, la protección indirecta de los adultos como una

resultado de la vacunación antineumocócica pediátrica en los Estados Unidos probablemente

contribuyó a la menor incidencia observada de infección neumocócica en nuestro estudio que en el

estudio realizado por Marston et al. 4-9 Nuestras estimaciones proporcionan un punto de referencia

importante para controlar el efecto de las recomendaciones de vacunación para 2014 la vacuna

neumocócica conjugada 13-valente en personas de 65 años de edad o más. 53

M. pneumoniae, L. pneumophila,   y C. pneumoniae combinada se detectaron en 4% de los

adultos.Marston et al. encontraron que estos patógenos se identificaron en 10% de los pacientes con

casos de neumonía y definidas en el 44% de aquellos con posibles casos. 9 Aunque tanto nuestro

estudio y el de Marston et al. pruebas de antígenos urinarios usados para L. pneumophila,   las  

detecciones de M. pneumoniae y C. pneumoniae en el estudio de Marston et al. basado exclusivamente

en pruebas serológicas, que tiene menos especificidad que el ensayo de PCR utilizado en nuestro

estudio. 9,19,20,54-56

En general S. aureus se detectó en 2% de los adultos - una tasa más baja que la de S.pneumoniae o

virus. Las bajas prevalencias de enterobacterias (1%) y otras bacterias gram-negativas fueron

probablemente debido a la exclusión de los pacientes con factores de riesgo conocidos para estas

bacterias (por ejemplo, los pacientes con hospitalización reciente, los pacientes con inmunosupresión

severa, y los residentes de hogares de ancianos funcionalmente dependientes) , lo que es consistente

con el concepto contemporáneo de la neumonía adquirida en la

comunidad. 10 S. pneumoniae, S. aureus,  y  enterobacterias   fueron significativamente  más  frecuentes  

entre los pacientes gravemente enfermos, que representan el 16% de los patógenos detectados entre los  

pacientes en la UCI, en comparación con el 6% de los pacientes que no están en la UCI.

Este estudio tiene limitaciones. En primer lugar, no hemos podido inscribir a todos los pacientes

elegibles; pacientes de 65 años de edad o más y los que estaban sometidos a ventilación mecánica

invasiva tenían menos probabilidades de ser inscritos; una mayor proporción de pacientes no inscritos

que de los pacientes inscritos murió durante la hospitalización. Aunque los cálculos de incidencia fueron

ajustados por las diferencias de escolarización según la edad, los datos de cuota de mercado sobre la

gravedad no estaban disponibles y prevenir los cálculos de incidencia relacionada con la gravedad.

En segundo lugar, las muestras no fueron obtenidas de pacientes que no estaban inscritos, y entre los

que se inscribieron, no se disponía de todos los tipos de muestras, lo que podría haber provocado o

infraestimación de las tasas de patógenos específicos, incluyendo las tarifas asociadas con la

enfermedad grave y la edad avanzada. Debido a consideraciones éticas y de viabilidad, procedimientos

invasivos para obtener muestras directamente no se llevaron a cabo por lo general los pulmones, lo que

puede haber reducido el rendimiento microbiológico. 35 Sin embargo, el 97% de los adultos tenían

disponibles para la detección de bacterias y virus por lo menos un tipo de muestra.

En tercer lugar, las sensibilidades y especificidades de las pruebas de diagnóstico disponibles eran

imperfectos. Aunque la mayoría de las muestras de sangre de cultivo se recogieron antes de la

administración de antibióticos, el rendimiento fue menor en las muestras recogidas después de la

administración de antibióticos. Así, a pesar de extensas pruebas, los patógenos pueden haberse

perdido. Además, la detección molecular de los virus y bacterias atípicas en la nasofaringe y la

orofaringe no indica necesariamente la causalidad y podría representar la infección que se limita a las

vías respiratorias superiores o derramamiento fase convaleciente. Del mismo modo, el antígeno

neumocócica urinaria puede estar presente durante semanas después de la aparición de la neumonía

neumocócica y vacunación antineumocócica reciente pueden conducir a resultados positivos falsos. 52

En cuarto lugar, no hemos podido inscribir controles asintomáticos durante todo el período de estudio o

en Chicago y Nashville, así que es posible que nos perdimos la detección de patógenos que fueron más

comúnmente circulan en otros momentos o en otros lugares. Sin embargo, como en otros

estudios, 37,40,46 patógenos rara vez se detectan entre los controles asintomáticos adultos, lo que

sugiere que los virus respiratorios y bacterias atípicas que se identificaron en pacientes con neumonía

pueden haber contribuido a la enfermedad.

En quinto lugar, las características clínicas y radiográficas de neumonía superponen con los de otros

síndromes, incluyendo la enfermedad pulmonar crónica y la insuficiencia cardíaca congestiva, tal que

incluso definiciones estrictas pueden no distinguir con precisión entre estas entidades, lo que resulta en

el potencial de errores de clasificación. Sin embargo, esta situación es consistente con los desafíos del

mundo real de diagnóstico de neumonía y de su posterior gestión.Por último, los datos de nuestros

cinco hospitales urbanos (tres académicos, uno público y uno de la comunidad), aunque incluye diversas

comunidades, pueden no ser representativos de toda la población adulta de Estados Unidos o

generalizable a otros ámbitos, desde la distribución de patógenos respiratorios varía de acuerdo a la

región geográfica, el tiempo y otros factores.

En conclusión, la carga de la neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización entre los

adultos es sustancial y es notablemente mayor entre los adultos más viejos. Aunque no se detectaron

patógenos en la mayoría de los pacientes, los virus respiratorios se detectaron con mayor frecuencia

que las bacterias, lo que probablemente refleja el beneficio directo e indirecto de las vacunas

bacterianas y pruebas de diagnóstico relativamente insensibles. Estos datos sugieren que la mejora de la

cobertura y la eficacia de la gripe recomendada y vacunas contra el neumococo y el desarrollo de

vacunas y tratamientos eficaces para hMPV, RSV, y la infección por el virus de la parainfluenza podría

reducir la carga de la neumonía en los adultos. Un mayor desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico

rápido que pueden identificar y distinguir entre los posibles agentes patógenos de neumonía se necesita

precisión. 45