Se trata de un varón de 42 años,trasplantado de corazón seis meses antes,que acude al servicio de Urgencias con uncuadro febril, presentando un deterioro delestado general, taquipnea y dolor torácicopleurítico izquierdo. En ese momento seencuentra en tratamiento supresor conciclosporina 300 mg/día, micofenolato mofe-til 1.000 mg/día y deflazacort 15 mg/día.

En su exploración, el paciente pre-senta una tensión arterial de 123/78 mmHg,corazón rítmico a 130 latidos/min. El hemo-grama a su ingreso presentó 23.489 leucoci-tos/μL, 840 monocitos/μL, 599.000 plaque-tas/μL, 9,2 g/dL de hemoglobina y un hema-tocrito del 28,8%. La auscultación cardiacafue normal y la auscultación pulmonar reve-la un murmullo vesicular disminuido en labase izquierda. Se le realiza una radiografíasimple de tórax que revela un derrame pleu-ral bilateral, como puede observarse en laimagen 1.

Se decide realizar una toracocente-sis y aplicar un tubo de drenaje, que permitela obtención de un líquido pleural purulento,con un pH de 6,85, y abundantes leucocitospolimorfonucleares. En la tinción de Gramse observa abundante exudado inflamatorioque se combinaba con la presencia de bac-terias grampositivas filamentosas y ramifica-das correspondientes al microorganismoobjeto de este caso. Al paciente se le admi-nistra cotrimoxazol, 800/160 mg cada 12 h. ElServicio de Microbiología informa a las 72

horas de este crecimiento en el cultivo dellíquido pleural.

En los sucesivos días desde suingreso el paciente presenta una mala evolu-ción, con deterioro y disminución del nivelde conciencia. Además, sufre un exantemageneralizado máculo-papuloso. En esemomento se piensa en una reacción adversamedicamentosa al cotrimoxazol y se instau-ra tratamiento con amikacina, 500 mg/12 h, yceftriaxona, 2 g/24 h.

Se solicita TAC craneal y torácicapara descartar otra focalidad. En la TAC torá-cica se observa el derrame pleural bilateral,una gran colección intrapericárdica de 9x7cm inferior a aurícula derecha y una colec-ción de menor tamaño en receso posterosu-perior izquierdo. En la TAC craneal se obser-van múltiples imágenes nodulares de 1 cm,diseminadas por todos los lóbulos cerebra-les, sugestivas de abscesos cerebrales,como pueden observarse en las imágenes 2y 3.

Tras los resultados definitivos deidentificación a nivel de especie y del anti-biograma realizado por el laboratorio deMicrobiología se decide instaurar tratamien-to específico con imipenem, 1 g/8 h iv, y line-zolid, 600 mg/12 h iv. Al alta, el paciente per-manece con linezolid, 600 mg/12 h vo. En lassucesivas revisiones hasta la fecha seobserva la resolución de todas las lesiones yel estado asintomático del paciente.

Descripción

Infección diseminada por Nocardia farcinica en unpaciente trasplantado de corazón.

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Caso descrito ydiscutido por:

F. Franco-Álvarez de Luna,M. Causse y M.J. LinaresServicio de MicrobiologíaHospital Universitario ReinaSofíaCórdoba

Correo electrónico:franluna12@hotmail.com

Con el patrocinio de la SEIMC FEBRERO 2008

CCaassoo nnºº 411

Dr. JUAN IGNACIO ALÓS

Servicio de Microbiología.

Hospital Universitario de Getafe

Getafe - Madrid.

Caramuel 38, 28011 MadridTel. 91 464 94 50Fax. 91 464 62 58http://www.f-soria.es

CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:

Editado por:

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Figura 1

Figura 2

Figura 3

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Nocardia es un género de actinomicetos aerobios que causainfecciones localizadas o diseminadas en animales y seres humanos.Las enfermedades pulmonares constituyen la representación clínicapredominante (más del 40% de los casos publicados), y de ellas casiel 90% se debe a miembros del complejo N. asteroides. Entre las mani-festaciones clínicas se encuentran la neumonía, abscesos pulmonaresy enfermedad cavitaria con extensión por contigüidad a las estructurassuperficiales y profundas con edema y empiema.

El estado de inmunodepresión es un factor de riesgo de nocar-diosis bien establecido. Por tanto, Nocardia puede considerarse comoun patógeno oportunista que causa enfermedades graves y diseminadasen un contexto de trasplante de órganos y neoplasias. Más del 60% delos casos publicados de nocardiosis están asociados a un estado deinmunodepresión del paciente (alcoholismo, diabetes, trasplante deórganos o SIDA). La localización cerebral secundaria es tan frecuentecomo para que se deban realizar pruebas de imagen cerebral en todoslos casos de nocardiosis pulmonar y diseminada.

¿Cuáles son las características principales de las infecciones y cuadros clínicos producidos por estemicroorganismo?2.

¿Cuál es el posible agente causal de esta infección diseminada, según los datos clínicos y microbiológi-cos aportados en el caso?

Hay muchos microorganismos que pueden alcanzar el cere-bro por varios mecanismos diferentes. El proceso piógeno más comúnes la extensión de un foco contiguo de infección, con mayor frecuen-cia desde el oído medio, las celdillas mastoideas o los senos parana-sales. Un segundo mecanismo para la formación de abscesos cere-brales es la diseminación hematógena hacia el cerebro desde un focodistante de infección. Las fuentes más habituales de infección inicialen el adulto son las enfermedades pulmonares piógenas crónicas,especialmente abscesos pulmonares, bronquiectasia, fibrosis quística

y empiema, como en nuestro caso.

La presencia de bacilos ramificados y filamentosos grampo-sitivos en la tinción de Gram encuadró el agente etiológico en el grupode los actinomicetos. La vía de entrada fue respiratoria, debutando coninfección pulmonar, y a partir de aquí, vía hematógena, alcanzó elSNC. Tratándose en nuestro caso de un paciente inmunodeprimido,trasplantado de órgano sólido, las sospechas se dirigen hacia el géne-ro Nocardia.

1.

La identificación se llevó a cabo inicialmente mediante lamorfología de las colonias, siendo éstas aerobias, con micelio aéreo yramificaciones filamentosas macroscópicas. El examen microscópicose realizó mediante tinción de Gram, Ziehl-Neelsen y Kinyoun modifi-cada que pusieron de manifiesto la ácido-alcohol resistencia parcial yla tendencia a la filamentación, así como la fragmentación cocobacilar.Se continuó mediante el análisis por HPLC, con perfil típico y métodosfenotípicos basados en los estudios bioquímicos tales como la no asi-milación del sustrato a los 7 días de adenina, hipoxantina, tirosina,xantina y citrato; la utilización de glucosa y arilsulfatasa a los 14 días

y el crecimiento a 45ºC. Además de utilizar varias pruebas bioquímicas para diferen-

ciar N. farcinica y N. nova de N. asteroides "sensu stricto" se puedenconsiderar también los patrones de resistencia a antibióticos. La resis-tencia a las cefalosporinas de tercera generación se considera carac-terística de N. farcinica. Por otro lado, los sistemas de identificacióncomercializados como los paneles RAI/HNID de Microscan, el sistemade identificación ID32C y el API20C pueden proporcionar métodos másrápidos para identificar las especias de Nocardia.

¿Cómo se realizó el diagnóstico microbiológico de este microorganismo?3.

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La sensibilidad antimicrobiana se realizó mediante E-test enmedio Mueller Hinton con 5% de sangre de carnero, según las normasdel CLSI, frente a los siguientes antimicrobianos: cotrimoxazol (CMI>256 µg/mL), penicilina G (CMI >256 µg/mL), amoxicilina-clavulánico(CMI = 3 µg/mL), imipenem (CMI 0,75 µg/mL), amikacina (CMI = 1µg/mL), minociclina (CMI = 0,75 µg/mL), ciprofloxacino (CMI = 2µg/mL), eritromicina (CMI >256 µg/mL), y linezolid (CMI = 1,5 µg/mL).

Un tratamiento adecuado de las infecciones por Nocardiarequiere el uso de uno o varios antimicrobianos, en combinación aldrenaje o desbridamiento quirúrgico. La selección de la pauta tera-péutica debe considerar el lugar de la infección, la gravedad delpaciente, la especie de Nocardia implicada y el estado inmunológico,así como las posibles reacciones adversas. En los pacientes graves,que sufren afectación cerebral o nocardiosis diseminada y en enfer-mos inmunodeprimidos se suelen utilizar dos o más fármacos. En

pacientes inmunodeprimidos se debe considerar tratamiento de elec-ción una combinación de amikacina y un carbapenem o una cefalos-porina de tercera generación. Las cefalosporinas de tercera genera-ción presentan una excelente penetración en LCR y una baja toxici-dad. Ceftriaxona, cefotaxima y cefuroxima muestran una actividad sig-nificativa in vitro frente a Nocardia, con la excepción de N. farcinica,como en este caso. Las alternativas orales a las sulfonamidas más fre-cuentemente empleadas son la minociclina y la amoxicilina/clavuláni-co. En Europa occidental se han recomendado estos fármacos o imi-penem en combinación con amikacina para el tratamiento de N. farci-nica. Por otro lado, el linezolid es una nueva oxazolidinona que pare-ce ser activa in vitro frente a todas las especies de Nocardia. Además,presenta una biodisponibilidad oral del 100% y una excelente penetra-ción en LCR, aunque en tratamientos prolongados, como en este caso,se debe hacer un estricto seguimiento del paciente para el control deposibles reacciones adversas.

Comentarios sobre la terapia antibiótica y recomendaciones terapéuticas.4.