CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEGÚN …

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

TRABAJO DE INVESTIGACION

“HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN ADULTOS

CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

SEGÚN CLASIFICACIÓN DE MARSHALL”

AUTOR:

Julio César Vera Vásquez

ASESOR:

DR Humberto delgado Tello

TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN RADIOLOGIA

Trujillo, 2013

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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DEDICATORIA

Al ser supremo, quien con su inconmensurable misericordia rige nuestras

vidas, que permite culminar esta etapa de mi desarrollo profesional,

cimentando mi espíritu

A mis padres Valdemar Cesar y Estelita, que han depositados sus

denodados esfuerzos y trabajo en mi desarrollo profesional, cifrado en

valores, insuperable aporte, eternamente agradecido.

A mi esposa e hijos, crisol de superación personal y profesional,

mostrando su vehemente apoyo incondicional, son el motor para seguir

creciendo en este campo profesional.

A mis hermanos, mis abuelitos, mi tío Jorge, parte de mi gran familia,

soporte básico de mi desarrollo personal, inculcando siempre los valores

como pilares fundamentales del ser humano.

Al Dr. Walter Miguel Arce Mimbela, gran ser humano y excelente

profesional médico, especialista en Radiología, que nos brindó la

oportunidad de conocerlo y trasmitir sus conocimientos, un ejemplo a

seguir.



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AGRADECIMIENTOS

1. A mi alma mater (UNT), por incubarnos para desarrollarnos

profesionalmente, inculcando pensamiento crítico frente a la

realidad.

2. A mis colegas y compañeros de trabajo del servicio de Diagnóstico

por Imágenes, de mi sede hospitalaria, Hospital Regional Docente

de Trujillo, por hacer mi segundo hogar de este ambiente,

fomentando el compañerismo y espíritu de solidaridad.

3. Al Dr. Humberto Delgado Tello, por su apoyo constante en mi

formación profesional y el presente trabajo de investigación.

4. Al Dr. Luis Guerrero Vargas, Jefe del Servicio de Diagnóstico por

Imágenes, por fomentar la responsabilidad profesional y respaldar

nuestro trabajo dentro de la formación inherente a la Residencia en

Radiología.



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INDICE

RESUMEN_________________________________________________4

ABSTRACT________________________________________________5

INTRODUCCION____________________________________________6

MATERIALES Y METODOS__________________________________15

RESULTADOS_____________________________________________24

DISCUSIÓN_______________________________________________27

CONCLUSIONES___________________________________________34

RECOMENDACIONES______________________________________35

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS____________________________36

ANEXOS_________________________________________________41



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RESUMEN

Título: “Hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo

craneoencefálico según clasificación de Marshall”

Objetivo: Describir los hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo

craneoencefálico según la escala de Marshall en pacientes atendido en el

Hospital Regional Docente de Trujillo.

Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se

revisaron 271 historias clínicas de pacientes atendidos en Servicio de

Emergencia del Hospital Regional de Trujillo.

Resultados: el 59.4% fue de sexo masculino, proporción de varones y

mujeres es 3:2. La distribución de los hallazgos tomográficos en adultos

con traumatismo craneoencefálico según escala de Marshall fue: Lesión

difusa tipo I 146 (53.87%) (IC 95%: 47.8%–60%), Lesión difusa tipo II 57

(21%) (IC 95%: 16% – 26%); Lesión difusa tipo III 38 (8,5%) (IC 95%:

9.7%–18.3%); Lesión difusa tipo IV 23 (8,5%) (IC 95%: 4.98%–12%);

Lesión focal no evacuada 7 (2.6%) (IC 95%: 0.51% – 4.66%), no

hallándose ningún paciente con Lesión focal evacuada.

Conclusiones: La lesión más frecuente en el presente estudio fue Lesión

difusa tipo 1.

Palabras clave: Escala de Marshall, hallazgos tomográficos, traumatismo

craneoencefálico en adultos.



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ABSTRACT

Title: "Tomographic findings in adults with head injury according to the

classification of Marshall"

Objective: To describe the tomographic findings in adults with head injury

according to the scale of Marshall in patients treated at the Regional

Hospital of Trujillo.

Materials and Methods: A descriptive, retrospective and transverse study. I

reviewed medical records of 271 patients treated in Hospital Emergency

Service Regional Trujillo.

Results: 59.4% were male, male and female ratio is 3:2. The distribution of

CT findings in adults with head injury as Marshall scale was: diffuse injury

type I 146 (53.87%) (CI 95%: 47.8%-60%), diffuse injury type II 57 (21%)

(CI 95%: 16%-26%), diffuse injury type III 38 (8.5%) (CI 95%: 9.7%-

18.3%), diffuse injury type IV 23 (8.5%) (CI 95%: 4.98%-12%), no focal

lesion evacuated 7 (2.6%) (CI 95%: 0.51%-4.66%), finding no patient with

focal lesion evacuated.

Conclusions: The most common injury in this study was diffuse injury type

I.

Keywords: Scale Marshall, tomographic findings, head trauma in adults.



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I. INTRODUCCION

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema de

salud pública en el Perú y en otras latitudes del mundo, según reportes de

la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). Según el Instituto

Nacional de Salud (INS) del Perú las muertes por causa violenta

representan el mayor porcentaje de la mortalidad nacional; dentro del

grupo de muerte violenta, los accidentes en sus diversas formas

constituyen el mayor número, siendo los TCE quienes se hallan

implicados en un porcentaje mayor, atribuyéndoles responsabilidad de la

tercera parte de la mortalidad por trauma (2), y desde 1980 demandan

medidas preventivas tanto a nivel primario como hospitalario (1).

Hace más de 2000 AC, Hipócrates señaló que ningún

trauma craneal debería ser considerado inocuo. (3)

La definición epidemiológica del TCE más exacta, que se

trata de una Epidemia Silenciosa. El TCE es causa importante de

discapacidad y de mortalidad a nivel mundial (junto con el

politraumatismo), es la causa más frecuente de atención de emergencia y

urgencia. Al tratarse de una causa de discapacidad importante genera un

gasto importante en la atención. (4) Un estudio (México) muestra que el

rango de edad de la población más afectada fue de 15-24 años, y del

sexo masculino en una relación de 2:1 en comparación con sexo

femenino, siendo la causa principal de lesión el vehículo automotor (5); en



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España el TCE representa la primera causa de muerte en la población de

menos de 45 años de edad. (6)

Se entiende por traumatismo craneal el agravio externo que

incide en el continente craneal óseo; y, por traumatismo craneoencefálico

(TCE), los efectos de este agravio sobre el contenido encefálico. Pueden

ocurrir a cualquier edad, desde el momento de nacer pero con mayor

frecuencia en el adulto (1). Se define el TCE en el sentido más amplio,

como el daño que compromete la cara, cuero cabelludo, cráneo y su

contenido. (2)

El tejido neural, las estructuras vasculares y el hueso

fracasan de forma diferente frente a los distintos tipos de fuerzas

deformantes y con las varias magnitudes y velocidades de la carga

aplicada. Todas las lesiones cefálicas son el resultado de fuerzas de

arrastre, tensión y compresión aplicadas al cráneo, la duramadre y el

cerebro. El tipo y la extensión de la lesión provocada por las fuerzas

aplicadas dependen de numerosos factores incluyendo: a) Mecanismos

de lesión: Cabeza estacionaria o en movimiento, traumatismo cerrado o

penetrante; b) Naturaleza de la fuerza lesiva estática o dinámica; c)

Magnitud y la rapidez con que se aplica la fuerza; d) Edad del paciente; e)

Volumen del cerebro y del cráneo; f) Respuesta de los Servicios de Salud.

(1, 5, 6)

En la última década se ha incrementado de una forma

considerable la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos y



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fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de las lesiones cerebrales

traumáticas. La introducción de la Escala de Coma de Glasgow, la amplia

difusión en los diferentes centros asistenciales de salud de la Tomografía

Axial Computarizada (TC), el desarrollo del banco de datos y la

reproducción en modelos experimentales de las lesiones traumáticas

observadas en la práctica clínica han sido los factores que más han

contribuido a incrementar este conocimiento. (2,6)

La introducción de los nuevos conceptos fisiopatológicos y

de diagnóstico, el empleo de antibióticos, la evolución del medio interno y

los cuidados en las salas de tratamiento intensivo, ha mejorado el

pronóstico del TCE.

Con la disponibilidad de estos nuevos medios de

investigación por imágenes, se cambió la actitud en el manejo de los

traumas de cráneo, creándose nuevas fuentes de información tanto para

los casos graves como para los leves, lo que hizo posible introducir al

TCE como problema de salud pública.

El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de

lesiones se ha visto modificado, en los últimos años en base a la

introducción de nuevas técnicas, como la monitorización de la presión

intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada (TAC) y un mayor

énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a

su prevención y tratamiento. (7)



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La TAC de cerebro es el principal elemento diagnóstico en el

TCE por su capacidad de detectar lesiones del parénquima encefálico y

del cráneo. La anatomía ósea se puede distinguir en forma detallada en

las tomas con ventana ósea (7); este estudio nos permite poder examinar

el cráneo óseo con más precisión y detalle que la radiografía

convencional tiene la capacidad de diferenciar de lo que es parénquima,

sangrado extra o intra cerebrales y posibilidad de delimitar los efectos del

traumatismo sobre el cerebro en términos de comprensión y

desplazamiento de estructuras. (9)

El estudio del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) estableció

una nueva clasificación de valor pronóstico basada en los hallazgos de la

TC. (10) Partía de la experiencia de que existen pacientes que, siendo de

bajo riesgo según la exploración clínica inicial, presentan una inesperada

evolución adversa, que se debe a la falta de reconocimiento de la

importancia de los hallazgos de la TC. Por ello, se propuso una nueva

clasificación de las lesiones neurotraumáticas basándose en los hallazgos

de la TC inicial (Marshall). (6)

Lo más importante es que esta clasificación se basa en la

existencia de tres factores de riesgo de hipertensión intracraneal: (6, 10,

11)

Obliteración de las cisternas basales/perimesencefálicas sin presencia

de una lesión focal, o bien por efecto de masa de una lesión focal.

Desplazamiento de la línea media superior a 5 mm.



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Lesión focal con un volumen superior a 25 ml (volumen medido con la

técnica ABC/2) (6, 10).

Estos tres indicadores tienen una implicación terapéutica. Es

decir, ante la presencia de una obliteración de las cisternas basales y de

un desplazamiento significativo de la línea media (más de 5 mm) se debe

valorar la monitorización de la presión intracraneal. Ante una lesión focal

con volumen mayor de 25 ml se debe considerar la realización de

tratamiento quirúrgico evacuador. (6)

Basándose en estos tres factores de riesgo, se han

propuesto seis grados de lesión postraumática: (1, 5, 6, 10–17)

1. Lesión difusa tipo I. Cuando no hay lesión visible en la TC.

2. Lesión difusa tipo II. Hay lesiones pero su tamaño es inferior a 25 ml.

Puede existir un desplazamiento de línea media menor o igual a 5 mm

y no se aprecia colapso de cisternas.

3. Lesión difusa tipo III. Hay una obliteración de las cisternas basales.

Puede haber una lesión focal inferior a 25 m y/o un desplazamiento de

línea media menor o igual a 5 mm. En la clasificación inicial no se

consideraba el colapso del tercer ventrículo como criterio de

tumefacción cerebral, aunque posteriormente este criterio ha sido

incluido por algunos autores.



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4. Lesión difusa tipo IV. La línea media está desplazada más de 5 mm

pero no existen lesiones focales asociadas con un volumen superior a

25 ml.

5. Lesión focal evacuada. Cuando hay una lesión focaI evacuada

quirúrgicamente independientemente de su volumen.

6. Lesión focal no evacuada. Cuando existe una lesión focal hiperdensa o

mixta (no hipodensa) con un volumen superior a 25 ml y no evacuada

quirúrgicamente.

Esta clasificación permite estimar el pronóstico del paciente,

ya que existe una relación directa entre el tipo de lesión inicial y su

evolución, de modo que cuando aumenta el grado de la lesión, se

incrementa la proporción de malas evoluciones neurológicas.

Evidentemente, en la estimación del pronóstico del paciente se deben

valorar otros factores, como el tipo de lesión, la edad y la escala de coma

de Glasgow. (6, 10, 11)

La escala de Glasgow y la clasificación de Marshall son de

utilidad para establecer inicialmente el estado clínico del pacientes,

identificar qué pacientes van a evolucionar favorable o desfavorablemente

y si hay relación de éstas con la cuantificación del edema cerebral. (5, 6)

La tumefacción cerebral o swelling reviste una especial

gravedad y se debe diferenciar del edema cerebral. Se considera que

existen signos de tumefacción cerebral cuando hay efecto de masa



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(obliteración de surcos y/o cisternas, colapso ventricular, desplazamiento

de línea media) sin presencia de una lesión hemorrágica de tamaño

significativo que lo pueda explicar y con una densidad del parénquima

normal (5). Se hablará de edema cuando existen los mismos signos de

efecto de masa pero con hipodensidad difusa y pérdida de la

diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca. La tumefacción se

clasifica como tipo III cuando es bilateral y no hay desplazamiento de

línea media o como tipo IV cuando la tumefacción es asimétrica con

predominio en un hemisferio y desplazamiento de línea media mayor de 5

mm. (6)

Las lesiones postraumáticas tienen una naturaleza dinámica

con una rápida evolución. Así, un paciente puede tener una tumefacción

cerebral hemisférica (tipo IV) para después pasar a un grado VI (volumen

mayor de 25 ml) y, tras la cirugía, pasar a ser un grado V por ello, se debe

considerar la gravedad de las lesiones en la primera TC y en los estudios

de control durante la primera semana. (6)

La Resonancia Magnética (RM) tiene ciertas ventajas

respecto a la TC. Es una técnica que no usa radiaciones ionizantes y

posee una gran sensibilidad diagnóstica para contusiones hemorrágicas y

otras lesiones no hemorrágicas como pérdida de sustancia blanca, posee

mejor resolución de imágenes a las 6 a 8 semanas del TCE, por lo que

no es de elección su uso inmediato post TCE.( 9)



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Sin embargo la RM también tiene algunas desventajas en

relación a la TC: es más lenta, de mayor coste, de menor disponibilidad y

accesibilidad, y requiere la colaboración del paciente para evitar que el

examen resulte artefactuado y poco valorable. Por todo ello, es difícil de

realizar en fase aguda cuando el paciente está en situación inestable o

crítica. Además, pese a su alta sensibilidad diagnóstica, la RM no

incrementa la sensibilidad de la TC en la detección de lesiones tributarias

de tratamiento quirúrgico. Teniendo en cuenta estas premisas debe

considerarse la TC como el examen de elección en el estudio inicial del

paciente con TCE, mientras que debe reservarse la RM para la fase

subaguda a partir del primer mes. (6)

La TAC craneal es la técnica de elección para la valoración

del paciente con TCE dado que es un método que, además de rápido, no

invasivo, económico y disponible, tiene una alta sensibilidad en la

detección y caracterización de las lesiones tributarias de tratamiento

urgente.

En el momento actual, el tratamiento y manejo del TCE se

basa, en gran parte, en los hallazgos de los estudios radiológicos que

tienen como finalidad detectar lesiones tributarias de tratamiento, controlar

la respuesta a éste y aportar una valoración al pronóstico del paciente. (7)

Por ello, es imprescindible contar con estudios tomográficos

concernientes a la clasificación de Marshall, que apoyen de manera

rápida a decisiones respecto al tratamiento médico y/o quirúrgico.



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1.1 Enunciado del Problema

¿Cuáles son los hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo

craneoencefálico según la escala de Marshall?

1.2 OBJETIVOS:

1.2.1 Objetivo General:

Describir los hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo

craneoencefálico según la escala de Marshall en pacientes

atendido en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

1.2.2 Objetivo Específico:

Determinar las proporciones de cada tipo de traumatismo

craneoencefálico por Tomografía según la escala de Marshall en

adultos atendidos en servicio de Emergencia en hospital Regional

Docente de Trujillo.



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II. MATERIAL Y METODOS

2.1 MATERIAL DE ESTUDIO:

2.1.1 Universo: El Universo estará conformado por las Historias

Clínicas de pacientes adultos con Traumatismo

Craneoencefálico atendidos en Hospital Regional

Docente de Trujillo.

2.1.2 Población: La población estará conformada por las Historias

Clínicas de pacientes adultos con Traumatismo

Craneoencefálico atendidos en Hospital Regional

Docente de Trujillo durante Enero – Diciembre

2011.

2.1.3 Muestra: Se trabajará con una muestra que sea representativa y

adecuada para la población en estudio, que cumpla con

los criterios de inclusión y exclusión.

2.1.4 Fórmula muestral: Para determinar el tamaño de la muestra, se

utilizará la siguiente fórmula:

n´= (Z2PQ)/E2 y

Donde:

n´: muestra preliminar



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n: muestra final

Z: 1,96 coeficiente de credibilidad para α=0,05

P= 0.5, no se cuenta con ningún estudio que indique la proporción de

informes tomográficos de pacientes con TCE según escala Marshall

Q: 1-P= 0,5

E=0,05 error de precisión.

N= 922, historias clínicas de pacientes adultos con diagnóstico de

Traumatismo Craneoencefálico atendidos por servicio de emergencia del

Hospital Regional Docente de Trujillo, durante el año 2010 (Estadística

HRDT)

Con estos datos se determinó una muestra final de 271 historias clínicas.

2.1.5 Variables del estudio:

Grado de lesión post traumática según escala de Marshall

(informe tomográfico)

2.1.6 Unidad de Análisis:

Historia Clínica de pacientes adultos con Traumatismo

Craneoencefálico atendidos por el Servicio de Emergencia

durante el periodo Enero – Diciembre 2011 en el Hospital

Regional Docente de Trujillo.



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2.1.7 Criterios de Inclusión:

Historias clínicas de pacientes adultos atendidos entre el 01 de

enero y el 31 de diciembre del 2011 con diagnóstico de

traumatismo craneoencefálico y que presente informe

tomográfico.

2.1.8 Criterios de Exclusión:

Historias clínicas donde no se consignen datos correspondientes a

todos los criterios completos (informe tomográfico)

Historia clínica de paciente con daño morfológico o funcional

encefálico preexistente (malformación cerebral, enfermedad con

compromiso encefálico)

2.2 MÉTODOS Y TÉCNICAS

2.2.1 Metodología del estudio

2.2.1.1 Procedimiento:

Se trató de un estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron las

historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de Emergencia

del Hospital Regional Docente de Trujillo entre enero y diciembre del

2011, utilizando para ello los números aleatorios de Microsoft Excel. La

evaluación clínica inicial y la solicitud de tomografía fue realizada en todos

los casos por el médico de turno del servicio de Emergencia que atendió

al paciente. Se revisaron en archivo la historia clínica completa de los



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pacientes según los criterios de selección, y se tomaron los datos según

la ficha de recolección de datos preestablecida (Anexo 1).

Para estandarizar el procedimiento de la proyección de imagen, se

obtuvieron cortes de 5 mm desde el agujero magno hasta la región selar,

y se deben obtener cortes de 10 mm sobre la región selar, paralelo a la

línea orbitomeatal. (20)

Los resultados tempranos siguientes de la exploración del CT

correlacionan con el resultado:

Cisternas basales/perimesencefálicas normales (4 – 6 mm)

Cisternas basales/perimesencefálicas parcialmente colapsadas (1

– 3 mm)

Cisternas basales/perimesencefálicas ausentes o colapsadas. (6,

20, 21)



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Para evaluar la magnitud de desplazamiento de la línea media: Se trazó

una línea desde la Cresta Frontal Interna (CFI.) hasta la Cresta Occipital

Interna (COI) y definió como la Línea Media Osea (LMO) y delimitada por

ella la Línea Media de Estructuras Encefálicas (LMEE), ocupada por la

cisura interhemisférica, el cuerpo calloso, el fornix, el tercer ventrículo y la

glándula pineal. (21, 22)

Para establecer la magnitud de desplazamiento se ubicó un primer punto

en la LMO y el otro a nivel de la LMEE, exactamente en el sitio más

alejado y a la vez perpendicular de la LMO, se midió la distancia entre las

dos líneas en milímetros. (21, 22)

Para calcular el volumen de una lesión focal se usó el “método del

elipsoide”, desarrollado para calcular el volumen de malformaciones

arteriovenosas. Se basa en el concepto que el volumen de un elipsoide es

aproximadamente una mitad del volumen del paralelepípedo (un poliedro

de seis lados), midiendo tres diámetros de una lesión dada en la fase



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arterial de un angiograma, se construye un paralelepípedo, y su volumen

se divide por la mitad, está cercano al volumen real de la malformación.

Ampliando este concepto de la angiografía a la exploración del CT, el

cálculo de las lesiones que ocupan espacio es posible. El método del

“ABC” ha sido descrito por Kothari y otros investigadores para la medida

de hemorragias intracerebrales, y también se basa en el concepto de

medir el volumen de un elipsoide. La fórmula para el volumen del

elipsoide (Ve) es:

Ve= 4/3 (A/2) (B/2) (C/2)

En donde el valor aproximado de es 3, reemplazando los valores en la

fórmula se convierte en el ABC/2. (6, 23)



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2.2.1.2 Definiciones conceptuales y operacionales

Categorías diagnósticas de las anormalidades visualizadas

en TC cerebral según la clasificación de Marshall: (1, 5, 6, 10–17)

Lesión difusa tipo I:

(sin patología visible)

Ausencia de lesiones visible en

TC

Lesión difusa tipo II:

Cisternas basales presentes

Línea media desviada 0 – 5 mm

Ausencia de lesiones mixtas o

hiperdensas > 25 cc

Pueden incluir fragmentos óseos

o cuerpos extraños

Lesión difusa tipo III:

(edema)

Cisternas basales comprimidas o

ausentes

Desviación de línea media entre

0 – 5 mm


hiperdensas > 25 cc

Lesión difusa tipo IV:

Desplazamiento de línea media >

5 mm


hiperdensas > 25 cc

Lesión ocupante de espacio evacuada Cualquier lesión quirúrgica

evacuada

Lesión focal no evacuada

Lesiones mixtas o hiperdensas >

25 cc no evacuadas

quirúrgicamente

La tumefacción cerebral o swelling reviste una especial gravedad y se

debe diferenciar del edema cerebral. Se considera que existen signos de

tumefacción cerebral cuando hay efecto de masa (obliteración de surcos

y/o cisternas, colapso ventricular, desplazamiento de línea media) sin



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presencia de una lesión hemorrágica de tamaño significativo que lo pueda

explicar y con una densidad del parénquima normal (5). Se hablará de

edema cuando existen los mismos signos de efecto de masa pero con

hipodensidad difusa y pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y

sustancia blanca. La tumefacción se clasifica como tipo III cuando es

bilateral y no hay desplazamiento de línea media o como tipo IV cuando la

tumefacción es asimétrica con predominio en un hemisferio y

desplazamiento de línea media mayor de 5 mm. (6)

2.2.2 Análisis e interpretación de la información

Una vez obtenidas las fichas de datos se realizó el análisis estadístico de

la siguiente forma: Primero se vaciaran los resultados a una hoja de Excel

2010. Para analizar e interpretar la información se elaboró cuadro de

frecuencia de una entrada con valores absolutos y relativos, y se

construyó los intervalos de confianza.

2.3 ASPECTOS ETICOS:

Cumpliendo los principios básicos de la Declaración de Helsinki, el

estudio contempla los principios éticos del Reporte Belmont de Respeto a

las personas, que trata de la protección a la autonomía de las personas, y

de Beneficencia, en la que se intenta acrecentar los beneficios y disminuir

los daños posibles de una intervención (18). Todos los datos

recolectados fueron estrictamente confidenciales, y sólo el personal



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investigador tuvo acceso a ellos, siendo eliminados al culminar el

estudio.

Además contempla la Pauta I del CIOMS; que menciona que los

investigadores deben asegurar que los estudios propuestos en seres

humanos estén de acuerdo con principios científicos generalmente

aceptados y se basen en un conocimiento adecuado de la literatura

científica pertinente. (19)

Se obtuvo además la aprobación del Departamento de Investigación y del

Comité de Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo para la

realización del presente trabajo.



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III. RESULTADOS

Se analizaron 271 informes tomográficos de pacientes

adultos con diagnóstico de Traumatismo craneoencefálico atendidos por

servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante

el año 2011, según criterios de selección.

De los cuales 161 (59.4%) pacientes corresponden al sexo

masculino y 110 al sexo femenino (40.6%), siendo la proporción estimada

entre varones y mujeres de 3:2 aproximadamente (Cuadro 1, Grafico 1).

La distribución de los hallazgos tomográficos en adultos con

traumatismo craneoencefálico según escala de Marshall fue de la

siguiente manera: Lesión difusa tipo I 146 que representa el 53.87% con

intervalo de confianza (IC) al 95% de 47.8% – 60%, que podría

extrapolarse a la población según este intervalo de confianza; seguido por

la Lesión difusa tipo II 57 pacientes con 21% (IC 95%: 16% – 26%);

Lesión difusa tipo III 38 pacientes con 8,5% (IC 95%: 9.7% – 18.3%);

Lesión difusa tipo IV 23 pacientes con 8,5% (IC 95%: 4.98% – 12%);

Lesión focal no evacuada a 7 pacientes, que representan 2.6%

aproximadamente (IC 95%: 0.51% – 4.66%), no hallándose ningún

paciente con Lesión focal evacuada (Cuadro 2, Grafico 2).



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CUADRO 1: DISTRIBUCION DE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS

EN ADULTOS CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEGÚN

SEXO - HRDT

SEXO N° %

MASCULINO 161 59.41%

FEMENINO 110 40.59%

TOTAL 271 100.00%

GRAFICO 1: DISTRIBUCION SEGUN SEXO



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CUADRO 2: DISTRIBUCION DE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS

EN ADULTOS CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEGÚN

CLASIFICACIÓN DE MARSHALL – HRDT

TIPO DE LESION N° % IC 95%

Lesión difusa tipo I: 146 53.87% 47.76 - 59.99

Lesión difusa tipo II: 57 21.03% 16.00 - 26.07

Lesión difusa tipo III: 38 14.02% 9.7 - 18.34

Lesión difusa tipo IV: 23 8.49% 4.98 - 11.99

Lesión ocupante de espacio evacuada 0 0.00% ----------

Lesión focal no evacuada 7 2.58% 0.51 - 4.66

TOTAL 271 100.00%



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IV. DISCUSION

El Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), ubicado en

el norte del país, una de las ciudades más importantes del país y con una

población objetivo cerca de un millón de habitantes, registrando un total

de 34737 atenciones para la población mayor de 18 años por el servicio

de emergencia durante el año 2011. Siendo uno de los centro de

referencia regional, se atendieron por el servicio de emergencia 3478

adultos mayores de 18 años con diagnóstico de algún traumatismo

durante este periodo de tiempo (año 2011).

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un

importante problema de salud pública en todos los países occidentales y,

posiblemente, también el de mayor importancia en términos de mortalidad

prematura o años de vida potencialmente perdidos (14). Los traumatismos

craneoencefálicos (TCE) continúan siendo una de las primeras causas de

muerte y discapacidad en la población adulta (5, 24, 25, 26), en el

presente estudio existe un predominio del sexo masculino (59.4%), y la

proporción de hombres y mujeres, de 3:2. Estos resultados se

corresponden con la literatura revisada que plantea que el sexo masculino

y particularmente el adulto en edad laborable entre 20-60 años como el

grupo étareo de mayor riesgo a sufrir TCE (5, 9, 22).

Los costos sociales y económicos de la lesión craneal son

enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y

los pacientes que sobreviven a TCE graves y moderados pueden



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presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes

de la anomalía craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden

ser devastadores para el sujeto y su familia (7).

La medicina basada en evidencias, es una herramienta

utilizada en el ámbito clínico para orientar el accionar médico con las

pruebas más sólidas existentes en la literatura científica. Esta utilidad,

puede aplicarse en prevención, etiología, diagnóstico, terapia, y

pronóstico, entre otras áreas (26). Entre los factores pronósticos

claramente identificados y que hoy forman parte de todas las guías

clínicas en uso, son la escala de Glasgow para el coma (EGC), la edad,

las alteraciones pupilares, la hipotensión, la hipoxemia y los aspectos

tomográficos incluidos en la clasificación de Marshall (26).

La introducción de la clasificación de Marshall en la

interpretación de las tomografías permite identificar con fines predictivos

la evolución clínica de los pacientes. Se muestra que mientras menor es

la categoría, la gran mayoría evoluciona satisfactoriamente y fueron

egresados y tuvieron menos días de hospitalización (5).

La escala de Marshall no es un factor predictor de secuelas

neurológicas producidas por traumatismo craneoencefálico (25); sin

embargo, la estadificación de Marshall describe la relación entre los

hallazgos en tomografía computarizada, la mortalidad y la probabilidad de

desarrollar hipertensión endocraneana, lo que permite predecir

tempranamente la evolución, una descripción más precisa de las lesiones



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y dilucidar la relación entre el patrón cerebral determinado por la

tomografía y el examen clínico (12). Esta clasificación fue desarrollada en

pacientes con traumatismos de cráneo severo (12), y sustenta la decisión

una de intervención neuroquirúrgica (25).

La tomografía inicial del cerebro y cráneo es una

representación de la anatomía en un momento determinado. Se debe

tener en cuenta que las lesiones son dinámicas y evolutivas. Si la TAC de

cerebro fue realizada dentro de las tres primeras horas del trauma, se

debe repetir la TAC dentro de las 12-24 horas siguientes, aun sin cambios

neurológicos y si presenta deterioro neurológico, independientemente del

tiempo transcurrido (27).

La clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB),

aunque presenta algunos problemas y limitaciones, ha alcanzado una

gran difusión y es en la actualidad la más utilizada y difundida (22, 27).

Los objetivos fundamentales de esta nueva clasificación se centraron en

la identificación de pacientes de "alto riesgo": riesgo de hipertensión

intracraneal durante el curso evolutivo del enfermo, lesiones de elevada

mortalidad y casos aparente de bajo riesgo que presentaban sin embargo

parámetros radiológicos de mal pronóstico. De este modo, en función del

estado de las cisternas mesencefálicas, el grado de desviación de la línea

media y la presencia o ausencia de lesiones de más de 25cc. (22).

Pero sin dudas las más importantes son: La presencia de

una lesión hiperdensa de más de 25cc de volumen, la presencia de



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edema cerebral, el estado de los ventrículos laterales, el desplazamiento

de la línea media, el estado de las cisternas de la base y la presencia de

hemorragia subaracnoidea (HSA) (22).

En base a estos criterios tomográficos señalados, en el

presente estudio se tiene: que la Lesión difusa tipo I representa el 53.87%

con intervalo de confianza (IC) al 95% de 47.8% – 60%, seguido por la

Lesión difusa tipo II con 21% (IC 95%: 16% – 26%), Lesión difusa tipo III

con 8,5% (IC 95%: 9.7% – 18.3%) y Lesión difusa tipo IV con 8,5% (IC

95%: 4.98% – 12%). En contraste, en un estudio en el Hospital

Universitario Vall d´ Hebron se determinó para la Lesión difusa tipo I un

2.1%, Lesión difusa tipo II 37.2%, Lesión difusa tipo III 20.2% y Lesión

difusa tipo IV 2.1% (24). Estos resultados estarían condicionados a

existencia de un sistema sanitario con mejor accesibilidad y oportunidad

para realizar estudios de imágenes (TAC) según protocolo establecido

dentro de un establecimiento de referencia de mayor complejidad.

Ante los hallazgos tomográficos, fracturas o lesiones

encefálicas se debe realizar la interconsulta con un neurocirujano y

neurointensivista. Un estudio de TAC de cerebro sin hallazgos patológicos

y sin cambios clínicos indicaría un período de observación de seis horas y

el posterior envío a domicilio con pautas claras de alarma. La presencia

de factores de riesgo o la imposibilidad de realizar una TAC cerebral

extiende la observación al menos 24 horas o hasta resolver los síntomas

que se presenten (27).



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La siguiente es una recomendación del American Academy

of Emergencia Physician (ACEP) (Grado A) publicada en diciembre de

2008: En un paciente con trauma de cráneo leve la tomografía está

indicada si presenta, al menos, uno de los siguientes criterios: cefalea,

vómitos, edad mayor a 60 años, abuso de drogas o alcohol, déficit de

memoria a corto plazo, evidencia física de trauma por encima del nivel de

las clavículas, convulsiones, EGC menor a 15, déficit neurológico focal o

coagulopatía(27).

Aunque la cuantificación de 15 en la EGC no excluye lesión

demostrable por tomografía (valor predictivo negativo 90.7%), una

disminución de la misma está relacionada con alta incidencia de lesiones

(5).

El 80% de los pacientes con TCE que concurren al

Departamento de Emergencias son TCE leve. Estos enfermos demandan

de la utilización de una gran cantidad de recursos, requieren de una

atención sistematizada para reducir costos y brindar una atención

adecuada. En los pacientes con EGC = 15 sin pérdida de conciencia,

amnesia o cefalea el riesgo, la probabilidad de un hallazgo tomográfico

que requiera cirugía es menor a 0,001%. Este grupo de pacientes puede

ser dado de alta con pautas de alarma. Para el grupo con EGC = 14 la

tomografía es la regla. Independientemente del EGC inicial y ante la

presencia de factores de riesgo como la edad > 60 años, las alteraciones

en la coagulación, el abuso de alcohol o drogas, la epilepsia pretrauma y



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las cirugías neurológicas previas conllevan un aumento del 20% de

padecer lesiones hemáticas intracraneana que puedan requerir un

tratamiento quirúrgico. Por lo tanto se debe realizar una TAC de cerebro

independientemente del nivel de conciencia (27).

En el presente estudio se encontró además como Lesión

focal no evacuada a 7 pacientes, que representan 2.6% aproximadamente

(IC 95%: 0.51% – 4.66%), no hallándose ningún paciente con Lesión focal

evacuada. A diferencia, en un estudio en el Hospital Universitario Vall d´

Hebron se determinó para la Lesión focal evacuada un 24.5%, Lesión

focal no evacuada 13.8% (24).

Obviamente el mejor pronóstico es en aquellos casos en que

la TAC es normal, Lesión difusa tipo I. Las lesiones masivas no

evacuadas tienen mayor mortalidad y peores resultados que los operados

(lesiones masivas evacuadas), lo que no necesariamente quiere decir, en

opinión de los autores, que de haber sido intervenidos se hubieran

salvado, sino que la localización, o lesiones concomitantes hacían

impracticable una operación. Sin embargo, en algunos casos pudo ser un

error, considerarlos no quirúrgicos. Tomar decisiones es con frecuencia

difícil (10).

Estos resultados coinciden con el planteamiento recogido en

la literatura internacional correspondiente al valor de las anormalidades de

las cisternas mesencefálicas en la predicción del TCE grave (TCEG) y con

los resultados encontrados por otros autores que dan gran valor a esta



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variable con respecto a la muerte del paciente secundaria TCE, los cuales

plantean que las cisternas ausente duplican las muertes en comparación

con las cisternas normales encontradas en pacientes con TCEG (22).

Está claro que existe una relación inversamente proporcional

entre el descenso en los niveles en la EGC y el desplazamiento de la

línea media, estos resultados también están de acuerdo con los estudios

multicentricos revisados de la literatura internacional, que plantean entre 4

– 10% de pacientes en coma tenían un TAC sin evidencia de

desplazamiento de línea media; un 25-35% de los pacientes tenían un

desplazamiento de 3 - 8 mm y un 40% de ellos con desplazamiento mayor

a 8 mm. (22).

Lo que es cierto es que aquellos pacientes en los que se

demostró un desplazamiento de línea media de más de 4 mm (Punto

Crítico) tenían un franco deterioro clínico que se hizo progresivo a medida

que se extendía el desplazamiento de la línea media, siendo posible

plantear que este valor marcaba en nuestra serie el comienzo del

deterioro progresivo y rápido del paciente. Si definimos el punto crítico

como el límite de desplazamiento en que se produce el fallo de los

mecanismos compensadores para amortiguar los cambios de presión

generados por conos de presión por lo general unilaterales y donde

comienza el sufrimiento progresivo de estructuras encefálicas. Coincide

con la literatura revisada la franca tendencia a duplicarse la mortalidad

según el aumento del desplazamiento de la línea media (22).



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V. CONCLUSIONES

1. En el presente estudio se observa un predominio del sexo

masculino en los traumatismos craneoencefálicos, con una

proporción de varones y mujeres de 3:2.

2. La distribución según la clasificación de Marshall fue: Lesión difusa

tipo I con 53.87%, seguido por la Lesión difusa tipo II con 21%,

Lesión difusa tipo III con 8,5%, Lesión difusa tipo IV con 8,5%,

Lesión focal no evacuada con 2.6%, no hallándose ningún paciente

con Lesión focal evacuada.



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VI. RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar estudios prospectivos y multicéntricos, que

permitan correlacionar los hallazgos tomográficos (Escala de Marshall) y

escala de Glasgow para el coma en pacientes adultos con trauma

craneoencefálico, con fines predictivos y proponer estrategias de

intervención oportuna.



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ANEXOS



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Anexo 1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Nombre: Edad: Sexo: M F Tipo de Accidente: Fecha: Historia Clínica: Fecha y Hora de Atención en Emergencia: Tiempo hospitalización: Escala de Glasgow (evaluación inicial): Condición de Alta:

HALLAZGOS TOMOGRAFICOS SI NO

Ausencia de lesiones visible en TC (Tomográficamente normal)

Cisternas basales presentes, sin alteración

Línea media desviada <=5 mm

Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cc

Presencia de fragmentos óseos o cuerpos extraños

Cisternas basales comprimidas o ausentes

Desplazamiento de línea media > 5 mm

Presencia de lesión quirúrgica evacuada (cualquier tamaño)

Lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cc no evacuadas quirúrgicamente

Clasificación final de acuerdo a Marshall:

Clasificación según Marshall

Lesión difusa tipo I. Cuando no hay lesión visible en la TC.

Lesión difusa tipo II. Hay lesiones pero su tamaño es inferior a 25 ml. Puede existir un desplazamiento de línea media menor o igual a 5 mm y no se aprecia colapso de cisternas.

Lesión difusa tipo III. Hay una obliteración de las cisternas basales. Puede haber una lesión focal inferior a 25 m y/o un desplazamiento de línea media menor o igual a 5 mm. En la clasificación inicial no se consideraba el colapso del tercer ventrículo como criterio de tumefacción cerebral, aunque posteriormente este criterio ha sido incluido por algunos autores.

Lesión difusa tipo IV. La línea media está desplazada más de 5 mm pero no existen lesiones focales asociadas con un volumen superior a 25 ml.

Lesión focal evacuada. Cuando hay una lesión focaI evacuada quirúrgicamente independientemente de su volumen.

Lesión focal no evacuada. Cuando existe una lesión focal hiperdensa o mixta (no hipodensa) con un volumen superior a 25 ml y no evacuada quirúrgicamente.



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CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEGÚN …