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24/05/2010
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Programa 4º Curso
Departamento de Cirugía
Prof. Dr.
M. García-Caballero
Concepto de mediastino. Concepto de mediastino. Tumores del Tumores del mediastino.mediastino. Traumatismos mediastinoTraumatismos mediastino �
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Presión negativa que ayuda al llenado cardiaco
Se modifica con los movimientos respiratorios: -aumenta con la inspiración-aumenta con la inspiración
-disminuye hasta hacerse + en la espiración
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FRECUENCIA RELATIVA DE LOS TUMORES PRIMARIOS DE MEDIASTINO
Timomas 21T neurogénicos 20Quistes 19
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Tipo patológico Tipo patológico %%
Quistes 19Linfomas 13Neoplasias células germinales 11Carcinoma primario 3Tumores mesenquimales 7Tumores endocrinos 6
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50% hallazgos casuales
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Benignos, Benignos, conflicto espacioconflicto espacio
Malignos, invasión tejidos
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Síntomas mas frecuentes-Dolor torácico-Tos-Disnea-Disnea-Disfagia-Disfonía-Estridor traqueal-Hemoptisis
Síndrome Síndrome mediastínicomediastínico
-Circulatorio: Obstrucción cava superior, tronco venoso braquicefálio, cava inferior, venas pulmonares, obstrucción arterial, compresión o desplazamiento corazón-Respiratorio: Tos, hemoptisis, expectoración espesa o -Respiratorio: Tos, hemoptisis, expectoración espesa o purulenta. Disnea esfuerzo, cianosis-Digestivo: Disfagia, sialorrea y odinofagia-Neurológico: Vago , recurrente laríngeo, plexo cardíaco, frénico, simpático cervical, intercostales-Generales: hipoglucemia (neurosarcoma), MG o hematológicas (timoma), esplenomegalia (linfomas), etc
������������������������ ������ ����������������� �����������-95% asintomáticas son benignas -47% de las sintomáticas malignas
¡Síntomas sistémicos relacionados!
���������������Rx: tórax, esofagograma, angiografía,
ecografía, TAC, RNMGammagrafíaHormonas y serologíaEndoscópicos
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Niño 5 años con infecciones respiratorias de repetición Aumento espacio mediastino superior
RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX ��� ���� ��������Eco cardiograma Doppler, contractibilidad global y regional conservada. Cavidades y paredes normales, función diastólica normal. Válvulas normales, no hay masa intracavitaria. Pericardio normal.
Inmunologicos•-Alfa feto proteinas = 1.24 mg/ml (normal 0 – 10)•-C.E.A = 2.18 mg/ml (normal 0 a 3.40) •-C.A. 19-9 = 3.62 UI/ML (normal 0 a 39.0) •-C.A-125 = 26.94 UI/ml (normal 0 a 35.0)•-C.A.- 15-3 = 29.94 UI/ml (normal 0 a 25.0)
T A C D E T Ó R A XT A C D E T Ó R A X RESONANCIA MAGNÉTICA TÓRAXRESONANCIA MAGNÉTICA TÓRAX
Timo hiperplásico benigno que rodeaba la
traquea
RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX12 días después de la intervención
9 años, dolor de cadera y limitación funcional. Fractura cadera y Rx tórax T mediastínico
RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX
1er síntoma:dolor cadera
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T A C D E T Ó R A XT A C D E T Ó R A X
Lesión lobulada, sólida e irregular con micro -
calcificaciones Lesión tumoral con
destrucción ósea del 3er. arco costal posterior
Infiltración del tumor sólido con calcificaciones
Tumor en 4to arco posterior derecho con osteolisis
costal
Otros Estudios-γγγγ-grafía ósea hipercaptación en parrillla costal, cabeza fémur e isquión izqdo-Inmuno-histoquímica fémur izqdo: células atípicas -Aspirado-biopsia médula ósea: no evidencia de neoplasia -Biopsia cuello femoral izqdo: inflamación crónica osteomielítica-TAC abdomino-pélvico: lesión osteolítica pelvis, parrilla costal-TAC abdomino-pélvico: lesión osteolítica pelvis, parrilla costal-TAC de tórax: lesión mediastino antero superior y costal. -Biopsia-punción tumor mediastino: células atípicas -Acido Vanilmandélico: Normal -Biopsia mediastinoscopia: material insuficiente -Biopsia toracotomía: LINFOMA NO HODGKIN DIFUSO DE CELULAS GRANDES.
27 años,"como picaduras de insectos" en tórax, abdomen y sus miembros. Tos y disnea intensos. Cardiomegalia
RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX T A C D E T Ó R A XT A C D E T Ó R A X
TAC MULTIPLANAR DE TÓRAXTAC MULTIPLANAR DE TÓRAX TAC TRIDIMENSIONAL DE TÓRAXTAC TRIDIMENSIONAL DE TÓRAX
Reconstrucciones tomográficas tridimensionalesReconstrucciones tomográficas tridimensionales1.1.vía aérea, bronquios y pulmones vía aérea, bronquios y pulmones 2.2. traquea pulmón derecho, silueta cardiaca y lesión traquea pulmón derecho, silueta cardiaca y lesión
sólida sobre pulmón izquierdosólida sobre pulmón izquierdo3.3.huella sobre pulmón izquierdo al retirar huella sobre pulmón izquierdo al retirar
digitalmente imagen del tumor sólidodigitalmente imagen del tumor sólido: Linfoma de : Linfoma de Hodking Nodular esclerosante tipo IHodking Nodular esclerosante tipo I
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27 años,"como picaduras de insectos" en tórax, abdomen y sus miembros. Tos y disnea intensos. Cardiomegalia
RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX
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-Discreta radiopacidad con velamiento seno costo-frénico izquierdo
Control 8 días postoperatorio
RADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAXRADIOLOGÍA SIMPLE TÓRAX
costo-frénico izquierdo-Elevación diafragma pulmones totalmente expandidos -Pleuritis residual
ANTERIOR Tiroides
subesternal
Timoma
POSTERIORPOSTERIOR
Neurilemoma Neurilemoma
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Timoma
Teratoma
Linfoma
Lipomas
M E D I O Vascular: Aneurisma, Corazón agrandadoGanglios: Linfoma, Ca. Metastásico Esógafo: Acalasia, Divertículos Quistes: Broncogénico o pericárdico
Neurilemoma Neurilemoma NeurofibromaNeurofibroma
Ganglioneuroma Ganglioneuroma
T Células SchwanT Células Schwan
T U M O R E S D E L M E D I A S T I N O
TUMORES
ANTERIOR Teratomas
Tumores endocrinos
SeminomasLinfomas malignos
Carcinoma primario
Bocio heterotópico Adenomas paratiroideos
TUMORES DEL
MEDIASTINOMEDIO
POSTERIOR
Quistes y dilataciones
Pericárdicos Broncogénicos Entéricos
Neurilemmomas Neurofibromas Ganglioneuromas Neuroblastomas
TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR
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-Varios tipos tejidos extraños a su localización (piel, anejos, cartílago, hueso, …)
-Jóvenes. 80% benignos
-Síntomas en momento diagnóstico
--Pueden abrirse a bronquios, pleura, pericardioPueden abrirse a bronquios, pleura, pericardio
-30% sólidos son malignos muy invasivos
-Benignos extirpación completa
-Malignos Quimioterapia+Resección
TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR� ���� ���� ��
-Mujeres 20-40 años. Muy malignos
-Clínica florida: Dolor retro-esternal, disfagia, SVC, pérdida disfagia, SVC, pérdida peso, grave afectación estado general
-Sensible a Radio- y Quimio-terapia
-Supervivencia de hasta 75% a 5 años
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TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR� ����!�� ���� ���"���
-50% Hodgkin (5% T 1rios mediastino) tienen ganglios mediastínicos afectados
-También T no Hodgkin
En NIÑOS es el 2º tumor en frecuenciaEn NIÑOS es el 2º tumor en frecuencia
-También T no Hodgkin
-Diagnóstico se confirma con biopsia
-Tratamiento: Radio- y Quimio-terapia
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���!�� ���� ���"��� TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR# ��$� �������%�&�����-Bocios endotorácicos (a. torácicas)
-Diagnóstico: compresión traquea, recurrente o esófago. γγγγ-grafía I131
-Tratamiento: Si síntomas o duda identidad. -Tratamiento: Si síntomas o duda identidad. Esternotomía media (irrigación torácica)
-Adenomas paratiroideos (5-10%, cerca timo)-Diagnóstico: Síndrome hipercalcémico-Tratamiento: Como adenomas eutópicos
-Tumores carcinoides Cushing por producción excesiva ACTH ectópico
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TUMORES MEDIASTINO ANTERIORTUMORES MEDIASTINO ANTERIOR
Carcinoma Primario de MediastinoCarcinoma Primario de Mediastino
-- Parecido al Células Escamosas PulmónParecido al Células Escamosas Pulmón
-- Muy agresivo local y a distanciaMuy agresivo local y a distancia-- Muy agresivo local y a distanciaMuy agresivo local y a distancia
MesenquimatososMesenquimatosos
-- Lipoma, el mas frecuenteLipoma, el mas frecuente
-- Solo Solo dandan síntomas si malignizansíntomas si malignizan
TUMORES MEDIASTINO M E D I OTUMORES MEDIASTINO M E D I O
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-Asintomáticos
-Cápsula fina. Agua cristalina
-Rx, Eco, TAC
-Cirugía con fines diagnósticos
TUMORES MEDIASTINO M E D I OTUMORES MEDIASTINO M E D I O
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-Pulmón y carina
-Tos y disnea. Compresión-Tos y disnea. Compresiónesófago, abrirse bronquio
-Tejido respiratorio en pared
-Rx: nivel hidroaéreo
-Cirugía por compresión e infección
TUMORES MEDIASTINO M E D I OTUMORES MEDIASTINO M E D I O������������'�)!�"%�-Se sitúan a lo largo del esófago (capa muscular sin comunicar con luz)
-60% niños<1 año. Síntomas compresión traquea y esófagoSíntomas compresión traquea y esófago
-Pared epitelio intestinal (úlcera si mucosa gástrica) y respiratorio-Rx: defecto repleción esófago. A veces
conexión meninges-Cirugía por diagnóstico o complicaciones
TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR
������!�*�++%+,�-Origen en Cel Schwann (predomina en 3ª y 4ª década vida) Reloj de arena-Rx: calcificaciones-Duras y bien encapsuladas-Duras y bien encapsuladas--25% malignizan25% malignizan
TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR-�����!%.�&!%+,-Origen en Cel Schwann y fibras nerviosas(25% E von Recklinghausen)-Solo se distinguen neurilemmomas en AP
-25% casos malignizan-25% casos malignizan
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TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR
/��,'(*�%'��!%+,�-Células maduras cadena simpática (el tumor mas frecuente en niños. Alcanza gran tamaño)
-Catecolaminas: diarreas, enrojecimiento, sudoración
-AP: necrosis. C Schwann, nerviosas y ganglionares
TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR
0�����!%&*,��%+,Mas frecuentes en la 1ª infancia- 5%-7% tumores malignos edad infantil
- 1 / 6000 niños de 5 años- 1 / 6000 niños de 5 años
- 1 / 100,000 por año en US
- Media edad al diagnóstico 2 años
- 25% diagnósticados en niños < 1 año
- Niños < 1año índice de curación hasta 90%
TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR
0�����!%&*,��%+,
Diagnóstico difícil
-Fiebre, astenia, anorexia, vómitos y diarrea, (metástasis cerebrales y óseas al diagnóstico) (metástasis cerebrales y óseas al diagnóstico)
-Incluso con biopsia (linfoma, rabdomiosarcoma)
- 90% casos ���� catecolaminas y sus metabolitos (AVM) (screening)
-Rx: calcificaciones (25%)
TUMORES MEDIASTINO POSTERIORTUMORES MEDIASTINO POSTERIOR
TratamientoCirugía, intenta quitar toda la masa posible. Antes
o después citorreducción (Qxt y/o Rxt) Rxt, externa o internaQxt, daunorubicin, cyclophosphamide, carboplatin, y epotosideTrasplante médula ósea, Autologo
Nuevos-Immunoterapia, con anticuerpos monoclonales -Dosis terapéuticas de I-131 mIBG + Qxt- Vacunas para iniciar SI contra la enfermedad (IL-2) -Nuevas combinaciones citostáticos BSO/melphalan -Derivado vitamin A, fenretinide
Traumatismos Traumatismos mediastínicosmediastínicos
Contusiones
-Con lesiones órganos: sangre, aire, linfa (compresión mediastínica)mediastínica)
-Sin lesiones órganos (conmoción): trastornos ritmo cardiaco o respiratorio, disnea, broncospasmo