Concepto:Concepto:

Es un estado de hipoperfusión tisular,Es un estado de hipoperfusión tisular,que se produce por una mala relaciónque se produce por una mala relaciónentre el consumo tisular de oxígeno (VO2) y entre el consumo tisular de oxígeno (VO2) y su transporte (DO2).su transporte (DO2).

SHOCKSHOCK

SHOCKSHOCKFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Flujo sanguíneoFlujo sanguíneobajobajo(Hemorrágico,(Hemorrágico, CardiogénicoCardiogénico))

Mala distribuciónMala distribucióndel flujo sanguíneodel flujo sanguíneo((Nivel microcirculatorio)Nivel microcirculatorio) (Todos)(Todos)

NecesidadesNecesidadesMetabólicasMetabólicas (Séptico)(Séptico)

DO2 alteradoDO2 alterado

VO2 Reducido o InadecuadoVO2 Reducido o Inadecuado

Hipoxia TisularHipoxia Tisular

CAUSACAUSA

SHOCKSHOCKFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

BIOENERGETICA CELULARBIOENERGETICA CELULAR

ENERGIAENERGIA

Hidrólisis de los enlacesHidrólisis de los enlacesfosfoanhídricos de altafosfoanhídricos de altaenergíaenergía

ATPATP

SHOCKSHOCKFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

BIOENERGETICA CELULARBIOENERGETICA CELULAR

ENERGIAENERGIA

Hidrólisis de los enlacesHidrólisis de los enlacesfosfoanhídricosfosfoanhídricos de alta de altaenergíaenergía

ATPATP

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatologíaHipovolémicoHipovolémico

PPEERRDDIIDDAA DDEE

SSAANNGGRREE PPLLAASSMMAA FFLLUUIIDDOOSS IINNTTEERRSSTT.. FFLLUUIIDDOOSS IINNTTRRAACCEELL.. HHIIPPOOVVOOLLEEMMIIAA DDIISSMMIINNUUCCIIOONN DDEELL GG..CC.. DDIISSMMIINNUUCCIIOONN DDEE DDOO22 AALLTTEERRAACCIIOONN CCOONNTTRRAACCTTIILLIIDDAADD HHIIPPOOXXIIAA TTIISSUULLAARR LLIIBBEERRAACCIIOONN DDEE MMEEDDIIAADDOORREESS DDEELL SSHHOOCCKK DDIISSMMIINNUUCCIIOONN DDEE VVOO22 AAUUMMEENNTTOO DDEE LLAA PPEERRMMEEAABBIILLIIDDAADD CCAAPPIILLAARR AALLTTEERRAACCIIOONNEESS PPUULLMMOONNAARREESS DDIISSMMIINNUUCCIIOONN DDEE LLAA SSaaOO22

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatología

HipovolémicoHipovolémico

PPEERRDDIIDDAA

EESSTTIIMMUULLAACCIIOONN SS..NN..CC

HHIIPPOOFFIISSIISS AAUUMMEENNTTOO AADDHH AACCTTIIVVIIDDAADD AACCTTHH TTSSHH SSIIMMPPAATTIICCAA FFSSHH PPRROOLLAACCTTIINNAA CCOORRTTEEZZAA SS UUPPRRAARREENNAALL CCOORRTTIISS OOLL

AADDRREENNAALLIINN AA NNOORRAADDRREENNAALLIINNAA RREENNIINNAA AANNGGIIPPOOTTEENNSSIINNAA II AANNGGIIOOTTEENNSSIINNAA IIII AALLDDOOSSTTEERROONNAA

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatología

HipovolémicoHipovolémico

Fases del Shock Hemorrágico:Fases del Shock Hemorrágico:

Fase inicial o de compensaciónFase inicial o de compensación: (tres elementos): (tres elementos) *Llenado transcapilar*Llenado transcapilar *Activación del sistema renina angiotensina: *Activación del sistema renina angiotensina: -Retención de sodio por parte de los riñones-Retención de sodio por parte de los riñones *La médula ósea comienza a producir eritrocitos*La médula ósea comienza a producir eritrocitos

Fase tardía o de descompensaciónFase tardía o de descompensación *Aparición mediadores del Shock:*Aparición mediadores del Shock: -Vasodilatación por hipoxia y acidosis local-Vasodilatación por hipoxia y acidosis local

SHOCKSHOCK

Infección

DisfunciónMúltiple de órganos

SIRSSIRS

DMODMO

MUERTEMUERTE

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatología

Séptico

Respuesta deFase aguda

Respuesta Neuro-endocrina

Alteración de la HomeostasisAlteración de la HomeostasisHipovolemia por Deshidratación Hipovolemia por Deshidratación

(vómitos, secuestro de líquido en asas intestinales)

DO2alterado

VO2inadecuado

Necesidadmetabólica

Disparidadentre aporte yutilización

SHOCK

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatología

INFECCIONINFECCION

Daño TisularDaño Tisular

Respuesta Inflamatoria LocalRespuesta Inflamatoria Local

Liberación de CitoquinasLiberación de Citoquinas

Gene ExpresiónGene Expresión

HomeostasisHomeostasis

Ac. AraquidónicoAc. Araquidónico

MacrófagoMacrófagoPMN, Cel EndotPMN, Cel Endot

Axis HHSAxis HHS

Respuesta Respuesta Sistémica Sistémica

FosfolipasaFosfolipasa

((eicosanoides)eicosanoides)

RESPUESTA DE FASE AGUDARESPUESTA DE FASE AGUDA

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatologíaSépticoSéptico

ReactantesReactantesde fase aguda de fase aguda

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatologíaSépticoSéptico

RESPUESTA NEURO-ENDOCRINARESPUESTA NEURO-ENDOCRINA

SHOCKSHOCK FisiopatologíaFisiopatología

SépticoSéptico FagocitosisFagocitosis

ClasificaciónClasificación::

Shock Hipovolémico.Shock Hipovolémico.Shock Cardiogénico.Shock Cardiogénico.Shock Séptico ( Bacteriano).Shock Séptico ( Bacteriano).Shock Anafiláctico.Shock Anafiláctico.Shock NeurogénicoShock Neurogénico..

SHOCKSHOCK

SHOCKSHOCK

CAUSASCAUSAS

Shock HipovolémicoShock Hipovolémico --Hemorragia, Deshidratación, Quemaduras, TraumaHemorragia, Deshidratación, Quemaduras, Trauma

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico --Infarto del miocardio, taponamiento cardiacoInfarto del miocardio, taponamiento cardiaco

Shock SépticoShock Séptico -Infección severa (peritonitis, vías biliares, respiratorias) -Infección severa (peritonitis, vías biliares, respiratorias)

Shock NeurogénicoShock Neurogénico -Trauma raquimedular-Trauma raquimedular

Shock AnafilácticoShock Anafiláctico -Hipersensibilidad-Hipersensibilidad

SHOCKSHOCKDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Shock HipovolémicoShock Hipovolémico

Síntomas y signosSíntomas y signos - Palidez y pérdida de conocimiento - Palidez y pérdida de conocimiento - Piel fría y pegajosa- Piel fría y pegajosa - Taquicardia, P.A. - Taquicardia, P.A. - Oliguria- OliguriaExámenesExámenes - Hto. Y Hb. - Hto. Y Hb. - PVC y Presión en cuña- PVC y Presión en cuña - Lactato arterial- Lactato arterial - Gasometría arterial- Gasometría arterial

- Imagenología de tórax y abdomen- Imagenología de tórax y abdomen

Grado de Grado de Hemorragia.Hemorragia.

Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III Grado IVGrado IV

Pérdidas (ml).Pérdidas (ml). < de 750 ml< de 750 ml 750-1500 ml750-1500 ml 1500-2000 1500-2000 ml ml

> de 2000 ml> de 2000 ml

Pérdidas (%).Pérdidas (%). < del 15 %< del 15 % 15-30 %15-30 % 30-40 %30-40 % > de 40 %> de 40 %

Frecuencia de Frecuencia de pulso.pulso.

< de 100< de 100 > de 100 > de 100 > de 120> de 120 > de 140> de 140

Presión de Presión de pulso.pulso.

Normal o Normal o aumentada.aumentada.

disminuídadisminuída + + disminuída disminuída

+++++disminuída+disminuída

Relleno Relleno capilar.capilar.

NormalNormal enlentecidoenlentecido + Lento+ Lento ++ Lento++ Lento

Frecruencia Frecruencia Respiratoria.Respiratoria.

14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 > de 35> de 35

Diuresis Diuresis (ml/h).(ml/h).

30 ml o 30 ml o mas.mas.

20-3020-30 5-155-15 AnuriaAnuria

SNC .SNC . Ansiedad Ansiedad leveleve

Ansiedad Ansiedad moderadamoderada

Ansiedad. y Ansiedad. y confusiónconfusión

Coma.Coma.

SHOCKSHOCK ATLS 1997ATLS 1997

SHOCKSHOCK

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico

Síntomas y signosSíntomas y signos - Palidez y pérdida de conocimiento- Palidez y pérdida de conocimiento - Arritmia - Arritmia

- Oliguria- Oliguria

ExámenesExámenes - ECG- ECG - Enzimas cardiacas - Enzimas cardiacas

SHOCKSHOCKDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Shock SépticoShock Séptico

Síntomas y signosSíntomas y signos - Fiebre, escalofríos- Fiebre, escalofríos - Piel caliente- Piel caliente - Taquicardia- Taquicardia - Oliguria - Oliguria - Confusión mental, Colapso - Confusión mental, Colapso

ExámenesExámenes - Leucograma (Desviación izquierda)- Leucograma (Desviación izquierda) - Imagenología- Imagenología - Cultivos- Cultivos

SHOCKSHOCK

EVOLUCION Y PRONOSTICOEVOLUCION Y PRONOSTICO

INDICES PREDICTIVOSINDICES PREDICTIVOS

* Variables Cardiorespiratorias* Variables Cardiorespiratorias --Valores HemodinámicosValores Hemodinámicos + Mezcla de gases =+ Mezcla de gases = Movimiento del volumen de O2 (DO2, VO2, Ext. O2,Movimiento del volumen de O2 (DO2, VO2, Ext. O2, Qsp/Qt, P(A-a)O2)Qsp/Qt, P(A-a)O2)

* APACHE II * APACHE II (Grave si > de 15)(Grave si > de 15)

* PHi * PHi (Ph de mucosa gástrica) (Ph de mucosa gástrica) (Grave si < de 7,30)(Grave si < de 7,30)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Disfunción Múltiple de Organos:Disfunción Múltiple de Organos: *Insuficiencia Respiratoria Aguda*Insuficiencia Respiratoria Aguda *Insuficiencia Renal Aguda*Insuficiencia Renal Aguda *Insuficiencia Hepática Aguda*Insuficiencia Hepática Aguda *Sangramiento Digestivo*Sangramiento Digestivo *Trastornos de la Coagulación*Trastornos de la Coagulación (CID. Necrosis de miembros)(CID. Necrosis de miembros)

SHOCKSHOCK

SHOCKSHOCKMONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

Variables CardiorespiratoriasVariables CardiorespiratoriasValores HemodinámicosValores Hemodinámicos *Indice cardiaco (CI)*Indice cardiaco (CI) *Indice de Resistencia vascular sistémica *Indice de Resistencia vascular sistémica y pulmonar (SVRI y PVRI)y pulmonar (SVRI y PVRI) *Golpe de trabajo de ventrículo izquierdo*Golpe de trabajo de ventrículo izquierdo y derecho (LVSW y RVSW)y derecho (LVSW y RVSW) *Trabajo cardiaco (LCW y RCW)*Trabajo cardiaco (LCW y RCW)Mezcla de gases venosos y arterialesMezcla de gases venosos y arteriales Volumen del Movimiento de O2Volumen del Movimiento de O2 (DO2, VO2, (DO2, VO2, Ext.O2, Qsp/Qt, P(A-a)O2)Ext.O2, Qsp/Qt, P(A-a)O2)

SHOCKSHOCK MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

Procedimientos para la obtención de datosProcedimientos para la obtención de datos*Valores Hemodinámicos:*Valores Hemodinámicos: +Catéter en arteria sistémica y pulmonar+Catéter en arteria sistémica y pulmonar (Swan-Ganz): -presión arterial en circulación(Swan-Ganz): -presión arterial en circulación sistémica y pulmonarsistémica y pulmonar -gasto cardiaco-gasto cardiaco -mezcla de gases arteriales y venosos-mezcla de gases arteriales y venosos -Hemograma y coagulograma-Hemograma y coagulograma

+Catéter en vena profunda+Catéter en vena profunda -PVC-PVC

*Otros Valores*Otros Valores +Intubación endotraqueal y Ventilación+Intubación endotraqueal y Ventilación +ECG+ECG +Flujo Urinario+Flujo Urinario +PHi +PHi

SHOCKSHOCKTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratar y Resolver la causaTratar y Resolver la causa

Reponer la Pérdida de Volumen SanguíneoReponer la Pérdida de Volumen Sanguíneo *Volumen de sangre 500ml > normal*Volumen de sangre 500ml > normal

Restaurar los defectos fisiológicos por encimaRestaurar los defectos fisiológicos por encima de lo normal:de lo normal: *CI 50% > normal (4,5 l/min-m2)*CI 50% > normal (4,5 l/min-m2) *DO2 600 ml/min-m2*DO2 600 ml/min-m2 *VO2 30% > normal (170 ml/min-m2)*VO2 30% > normal (170 ml/min-m2)

EQUIPO MODERNO PARA LA REALIZACION DE EQUIPO MODERNO PARA LA REALIZACION DE

AUTOTRANSFUSIONAUTOTRANSFUSION

SHOCKSHOCK

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Infusión de Cristaloides y Coloides.Infusión de Cristaloides y Coloides.Adicionar después agentes inotrópicosAdicionar después agentes inotrópicos (dobutamina).(dobutamina).Si Presión Arterial Media (MAP) e Indice deSi Presión Arterial Media (MAP) e Indice de Resistencia Vascular Sistémica elevadas,Resistencia Vascular Sistémica elevadas, usar vasodilatadorusar vasodilatador ( Ver MAP y PresiónSistólica (PS)). ( Ver MAP y PresiónSistólica (PS)). Vasopresor (Norepinefrina) si MAP <80mm HgVasopresor (Norepinefrina) si MAP <80mm Hg y PS < 110 mm Hg.y PS < 110 mm Hg.Si buen resultado, VO2 se eleva en 30%.Si buen resultado, VO2 se eleva en 30%.AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

REEVALUACIONREEVALUACION

REEVALUACION CONSTANTEREEVALUACION CONSTANTEMONITOREO CONTINUO DE LOS SIGNOSMONITOREO CONTINUO DE LOS SIGNOSVITALES Y DEL GASTO URINARIO,VITALES Y DEL GASTO URINARIO,MONITOREO CARDIACO Y DETERMINACIONMONITOREO CARDIACO Y DETERMINACIONDE GASES EN SANGRE ARTERIALDE GASES EN SANGRE ARTERIAL

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