CONCEPTOS CLAVE PACIENTE TERMINAL:

ENFERMEDAD INCURABLE QUE PROGRESA PRONÓSTICO DE VIDA DE SEMANAS O MESES SE HAN AGOTADO TODAS LAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

ESPECÍFICAS GRAN IMPACTO EMOCIONAL MÚLTIPLES SÍNTOMAS

CUIDADOS PALIATIVOS: NO CURAN NO ACELERAN LA MUERTE SINTOMÁTICO SOMÁTICO Y EMOCIONAL

¿Cuál de las siguientes situaciones corresponde a la fase terminal de la enfermedad?:

1. Cáncer de mama con metástasis óseas, gan-glionares, hepáticas y pulmonares que sólo ha recibido hormonoterapia.

2. Cáncer de pulmón intervenido hace un año con recaída local y metástasis hepáticas trata-das con radioterapia y dos líneas de quimiote-rapia sin respuesta.

3. Paciente con cirrosis hepática y episodios de encefalopatía intermitentes en el tiempo.

4. Paciente con demencia senil y neumonía agu-da que produce insuficiencia respiratoria.

5. Enfermo con EPOC infección bronquial que condiciona insuficiencia respiratoria global e ingreso en cuidados intensivos.

SÍNTOMAS EN EL PACIENTE TERMINAL

DOLOR ESTREÑIMIENTO NÁUSEAS-

VÓMITOS DISNEA ASTENIA-

ANOREXIA OTROS…

ESTREÑIMIENTO CAUSAS:

Propia enfermedad (hipercalcemia) Inactividad, mala alimentación e hidratación Opiáceos, antidepresivos TC (antiach)

CLÍNICA: intenso dolor, vómitos, confusión y delirio DX:

Control de las características de las heces Exploración abdominal/Tacto rectal Rx simple??

TTO: Medidas higiénico dietéticas Fibra (NO EN OPIOIDES!!) Reblandecedores de las heces (Docusato Na y Ca), Laxantes estimulantes

(Bisacodilo), Laxantes osmóticos (Lactulosa, Mg) Octeótrido en obstrucción Metoclopramida si sospecha de dificultad en la peristalsis

Señale cuál es, entre los siguientes, el tratamien-to antiemético más adecuado en la obstrucción intestinal maligna completa refractaria:

1. Octreótido.

2. Metoclopramida.

3. Domperidona.

4. Cisaprida.

5. Enema de limpieza.

En relacion con el estrenimiento en el pacientecon cancer en situacion paliativa, senale la respuestaINCORRECTA:

1. Esta provocado habitualmente por diversascausas.2. Se debe descartar la hipocalcemia por su manejoespecifico.3. La disminucion de la actividad fisica contribuyea empeorar este sintoma.4. La disminucion de la ingesta de alimentosdisminuye la masa fecal.5. Muchos de los farmacos que se utilizan en estafase, como la amitriptilina, contribuyen alestrenimiento.

ESTREÑIMIENTO POR OPIÁCEOS

NALTREXONA

(Apolar)

METILNALTREXONA

(Polar)

CONSERVA ANALGESIA

NO ESTREÑIMIENTO

(Bloqueo mu)

NÁUSEAS Y VÓMITOS

CORTEZA

Náuseas anticipatorias

LORAZEPAM

VESTÍBULO

H

Ach

AntiH (Meclizina)

Antiach (escopolamina)

GI

Mecano/Quimior.

5HT3

Metoclopramida

Dexametasona

CTZ

Quimior.

5HT3

D2

AntiD2 (Haloperidol o

proclorperazina)

POR QT y RT

Anti5HT3

(-setrón)

OTRAS CAUSAS TRATABLES

•Obstrucción, ERGE

•Infecciones

•Insuficiencia hepática, uremia, hipercalcemia

•HIC

•Fármacos (IBPs, ATBs, AINEs, Opioides, QT)

•NO FIBRA

•Metoclopramida

•-setrones

•OLANZAPINA!

DISNEACAUSAS

POTENCIALMENTE TRATABLES

EPOC-Asma–BD+CTCs Infecciones-Derrames–

ATB-Drenajes TEP-HBPM EAP-Furosemida Compresión-Endoprótesis?? Secreciones-Escopolamina

(EN ESTERTORES AGÓNICOS+NO ASPIRAR)

NO SE SABE-EVOLUCIÓN DE LA PROPIA ENFERMEDAD

TTO SINTOMÁTICO

•Med. Gen.

•Dosis pequeñas de opiáceos (bajan la sensibilidad del CR)

•Benzodiacepinas (nunca 1ª línea y nunca solos)

•A veces O2 es placebo!!

En fase terminal el TTO de la disnea es la MORFINA

¿Cuál es el tratamiento de elección de la disneaen la fase terminal de la enfermedad?:

1. Broncodilatadores.

2. Morfina.

3. Oxigenoterapia al 35% por mascarilla.

4. Digital y diuréticos.

5. Antibióticos y fisioterapia respiratoria.

ASTENIA-ANOREXIA CAUSAS:

1ª: Citoquinas, infección, hipotiroidismo 2ª: poca ingesta calórica, deshidratación RAMs: BB, BZD, Antidepresivos, opioides SNC: SRA (ttados con RT craneal)

DX: Karnofsky Pregunta del Eastern Cooperative Oncology Group: ¿QUÉ PROPORCIÓN DEL DÍA

LO PASA EN CAMA? TTO:

Etiológico Ejercicio factible (endorfinas) Fármacos (TODOS ?¿?¿)

Dexametasona (efectos en 30 días) Psicoestimulantes (metilfenidato) Modafinilo (narcolepsia) L-Carnitina

OTROS… DISFAGIA: No forzar y retirar medicación VO

INCONTINENCIA: Sondajes e higiene adecuada

SEQUEDAD MUCOSAS: Colutorios con Bicarbonato sódico o algún sustitutivo de la saliva + Nistatina tópica/ Lágrima artificial / Vaselina

DELIRIO: Haloperidol y Lorazepam (si no control, psiquiatra, y si no control con 2º antipsicótico, infusión de midazolam o sedación con propofol)

Un paciente de 73 años, hipertenso y con ante-cedentes de endarterectomía carotídea derecha hace 2 años, es diagnosticado de carcinoma de páncreas con metástasis peritoneales, hepáticas y pulmonares. El paciente rechaza el tratamien-to con quimioterapia, aceptando únicamente manejo sintomático. Recibe tratamiento con morfina de liberación prolongada (llegando hasta 300 mg/día), lorazepán y metocloprami-da, consiguiéndose un control adecuado de los síntomas. En la última semana reaparece dolor abdominal y náuseas y se añade dificultad para la deglución y períodos de agitación. El paciente está caquéctico, postrado, confuso, ictérico y con sequedad de mucosas. ¿Cuál de las siguien-tes afirmaciones, sobre el manejo del paciente, considera correcta?:

1.La dosis de morfina que recibe es la máxima aconsejada para evitar depresión respiratoria, por lo que se debería asociar otro tipo de anal-gésico para controlar el dolor.2.Haloperidol, clorpromacina y midazolam son fármacos útiles para controlar la agitación del paciente terminal.3.La hidratación intravenosa alivia el sufrimien-to causado por la deshidratación terminal sin prolongar la agonía.4.Se debe forzar la ingesta por vía oral, enteral o parenteral, para mejorar los síntomas.5. La confusión no es frecuente en pacientes oncológicos terminales, por lo que se debe realizar un CT craneal para descartar compli-caciones de su enfermedad vascular cerebral.