1

1. CONCEPTOS DE NORMALIDAD, ANORMALIDAD Y

ANOMALÍA

Los conceptos de salud y enfermedad, tanto en medicina en general como en las disciplinas que estudian el comportamiento, son interdependientes aunque no están en una línea continua y en su contenido esencial son heterogéneos. En general las definiciones del concepto de salud son “negativas”, es decir la declaran como un estado de ausencia de malestar, de dolor, o de síntomas: salud es “el silencio de los órganos” afirmaba Leriche. En la clínica y en la vida corriente alguien se considera saludable cuando no presenta molestias orgánicas. Esto puede ser engañoso porque sabemos que hay trastornos y enfermedades que cursan silenciosamente en el período preclínico. La definición, ya clásica, de la OMS de que la salud es “ un estado de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o achaque”, amplía el concepto e introduce otras importantes variables, que no pertenecen al mero ámbito corporal. De manera inicial el concepto de lo “mental” está incluido con lo “social”, lo que vuelve más compleja la fórmula, pero asimismo más completa. En los aspectos que se desarrollarán en este documento esos factores van a cobrar una gran importancia. Lo que es claro es que la salud y la enfermedad son dos polos inevitables de la vida humana, que están en compleja relación. Antes de entrar en el ámbito de la salud mental y con la indagación de los signos y síntomas, se debe revisar el concepto de normalidad psíquica y el de sus variantes - anormalidad y anomalía - antes de llegar a premisas más clínicas.

a. Normalidad: Norma viene del latín que significa “escuadra” y señala lo regular, lo conforme a la regla “aquello que no se inclina ni a derecha ni a izquierda, lo que se mantiene por tanto, en su justo medio” (Lalande). En las ciencias naturales, predomina el criterio estadístico, lo normal equivale a promedio, y su enfoque presenta un carácter mensurable. Es normal, en un grupo o en una población, lo más frecuente, lo que estadísticamente se presenta de forma más común. Si se grafica en forma de curva de Gauss, los elementos o factores considerados normales son los que están dentro de la campana y será entonces anormal aquello que se desvía cuantitativamente en más o en menos, y será tanto más anormal mientras mayor sea la desviación.

2

1. CONCEPTOS DE NORMALIDAD, ANORMALIDAD Y

ANOMALÍA

El problema surge cuando esos criterios se aplican a lo humano propiamente dicho, no solo en el plano biológico sino, con mayor razón, en lo relativo al comportamiento y al plano psíquico. Mediciones biológicas con respecto a talla, peso, color de los ojos o del cabello, o a variables que pueden tener una franja más amplia como la frecuencia cardiaca, nos plantean interrogantes serios. ¿La bradicardia de un atleta es anormal, cuando la mayor parte de la población de la misma edad tiene 20 o más pulsaciones que el atleta? ¿Es la norma genética o racial tener ojos azules o cafés? ¿Es normal tener caries dentales, porque es lo más común? ¿Desde el punto de vista de la fisiología de la piel, el acné juvenil es normal o anormal? En todo lo anterior no queda muy claro si se está hablando de lo más común, aunque tenga rasgos patológicos de daño como es el caso de la caries dental; lo que allí ocurre es que en nuestras poblaciones eso es lo habitual, y en ese sentido es lo normal, estadísticamente hablando, pero desde el punto de vista de la salud, un diente con caries es un diente enfermo, es decir hay patología. Todo ello indica que el punto de vista meramente estadístico es insuficiente para fundamentar el campo de la normalidad. Y si se pasa al terreno de lo psicológico y del comportamiento, la situación se complica más. ¿Es anormal sonreírse con demasiada frecuencia? ¿Los rasgos de timidez y algún nivel de dificultad para hablar en público deben producir dudas sobre algún estado patológico subyacente? ¿Dónde están las fronteras entre la aflicción frente a una pérdida significativa y un síndrome depresivo desencadenado por dicha pérdida? Existen para todo ello algunas respuestas posibles y la presencia de indicadores que nos pueden guiar en la clínica; por el momento sólo se trata de mostrar que estos conceptos no son tan obvios en su aplicación, ya que es necesario tener varios criterios de apreciación. Existen varios criterios de normalidad, pero ninguno por si solo abarca toda la categoría; es necesario aplicar una visión complementaria. Algunos de los criterios más utilizados son: Criterio adaptativo: De todas maneras es necesario tener en cuenta la adaptación del individuo dentro de un sistema de oferta y demanda, de costo y beneficio. Aunque la adaptación es individual, requiere de una red de apoyo, que permite la selección de los grupos donde se mueve la persona. En el ser humano a veces las altas exigencias individuales y del medio (estrés) son superiores a su capacidad de adaptación y esto puede minar la salud física y mental. Así se pueden

3

1. CONCEPTOS DE NORMALIDAD, ANORMALIDAD Y

ANOMALÍA

producir enfermedades somáticas como la hipertensión arterial o el infarto del corazón; pero también pueden estimular la aparición de trastornos de ansiedad o cuadros depresivos. Criterio funcional: El ser humano es tanto más normal cuanto más pueda trasformar sus fantasías inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes y en formas satisfactorias de comportamiento para sí y para los demás. Incluye los criterios de adaptación y de ausencia de enfermedad y exige que el individuo sea proactivo y responsable de su propio cuidado y de su salud física y mental. Criterio normativo: Se trata de juicios de valor subjetivos en el cual el comportamiento es considerado como una desviación respecto al estado perfecto e ideal. Es el consenso general del grupo social el que determina la normalidad o anormalidad de cada uno de sus componentes. El comportamiento puede ser rechazado y considerado “anormal” por un grupo social y cultural, que puede proscribir determinados comportamientos sexuales (por ejemplo la conducta homosexual o la promiscuidad), o la diferencia en los atuendos ( como el uso o no de la burka o el chador, en las culturas musulmanas) Este criterio puede ser muy utilizado por un individuo en sus conductas individuales que considera las mejores o que le permiten criticar las ajenas, pero es también un criterio que puede varias en las diferentes culturas o costumbres. Por todo lo expuesto es por lo que se señalaba antes que ningún criterio aislado puede responder a todas las exigencias de los enfoques de la normalidad, porque así como lo estadístico, lo funcional, los criterios de salud, los ideales y los adaptativo tienen su lugar. En consecuencia se requiere una mirada más integral que tenga en cuenta numerosos puntos de vista. Lo que está dentro del campo de la salud mental - de lo que se hablará más adelante - y lo concerniente a la psicopatología propiamente dicha, tiene habitualmente dos grandes ámbitos. Uno, en lo relativo a las ciencias de la naturaleza, es el caso de las enfermedades somáticas y de los trastornos neuropsiquiátricos (en los cuales el cerebro está en franco compromiso), que están en estrecha relación con los modelos médicos y biológicos, y que pueden

4

1. CONCEPTOS DE NORMALIDAD, ANORMALIDAD Y

ANOMALÍA

analizarse y ser objeto de clasificación y de una investigación con los modelos científicos tradicionales. Esas enfermedades y trastornos pertenecen a las disciplinas o saberes nomotéticos, es decir donde existen leyes (nomos) o reglas que permiten mayor precisión, es el área de las ciencias naturales. Este es el caso de las enfermedades que tienen una base cerebral más específica y digamos una historia natural de la enfermedad homologable a las enfermedades somáticas corrientes. Existe una diferencia con los saberes llamados ideográficos, que no poseen leyes precisas, y por tanto no son generalizables de la misma manera - es el caso del estudio de los trastornos del comportamiento en general - en los cuales hay que considerar aspectos individuales y del contexto, y su análisis podría ser de predominio cualitativo o probabilístico, más que meramente cuantitativo. Las inteligencias o los talentos excepcionales, desde el punto de vista estadístico son anormales, pero de ninguna manera patológicos. En el campo de la psicopatología y en la clínica psiquiátrica los síntomas de ansiedad y los desarreglos funcionales menores relacionados con ciertos aspectos de la vida moderna son muy frecuentes, es decir podrían ser la norma estadística, pero causan sufrimiento y perturbación y en la mayoría de los casos están en la frontera de los cuadros psicopatológicos. La frecuencia pues nunca es criterio absoluto. “La norma no se deduce del promedio sino que se traduce en él” dice G. Canguilhem, en su clásico estudio de “Lo normal y lo patológico”. La dificultad para definir adecuadamente los síntomas o las características de muchos trastornos psicopatológicos puede ofrecer como resultados porcentajes muy disímiles en estudios epidemiológicos que en principio estudian el mismo cuadro patológico, pero cuyo abordaje no tiene en cuenta rasgos individuales o aspectos del contexto.

b. Anomalía. Por otro lado existe el concepto de anomalía, que es diferente al de anormalidad (que en general se refiere a diferencias estadísticas); aquel es un derivado de anómalos, que significa irregular, áspero, desigual. Este concepto no es apreciativo, como el de anormalidad, sino descriptivo, es decir denota un hecho biológico, habitualmente insólito, poco frecuente, y a veces

5

1. CONCEPTOS DE NORMALIDAD, ANORMALIDAD Y

ANOMALÍA

monstruoso. Está en el nivel de la pura desviación estadística; es el caso en la medicina de las anormalidades constitucionales, de ciertos trastornos congénitos como la espina bífida, o errores del metabolismo, y ciertas malformaciones de origen embriológico; sin embargo estos hallazgos no son siempre patológicos; rarezas como el situs inversus (el corazón y el cayado de la aorta quedan a la derecha y no a la izquierda habitual) podrían no ser nunca detectadas porque no siempre producen síntomas o disfunciones.. En el área de la salud mental y en el de las expresiones sociales del comportamiento es posible encontrar muchas conductas marginales, extrañas y francamente extravagantes que no configuran como tales, patologías específicas. Es posible que comportamientos considerados como rechazables o fuera de los rangos aceptados como “normales”, tales como la mendicidad, la prostitución, ciertas prácticas sexuales, la vagancia, las expresiones juveniles más radicales, las sectas religiosas, las práctica mágicas y de creencias tradicionales o populares, estén muy cerca de trastornos psicopatológicos, pero en sí mismas no son producto de patologías, aunque si analizamos algunas de ellas con relación a los contenidos de la definición clásica de salud, tampoco son saludables porque estarían por fuera de los conceptos del bienestar físico, mental o social. De todas maneras en este aspecto estamos en una línea de frontera que es necesario analizar dentro de un contexto más amplio y donde cada caso podrá tener condiciones y características diferentes. Una de las definiciones tradicionales de psicopatología es la siguiente: área de la ciencia que estudia el comportamiento o la conducta anómala. La psicología es la ciencia que estudia el comportamiento o la conducta normales.