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DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO

COORDINACION DE BENEFICIOS SOCIOECONOMICOS

“FONDO ADMINISTRADO INTEGRAL DE SALUD DE LOS TRABAJADORES Y

TRABAJADORAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA

SEGURIDAD” (FAISTT – UNES)

CONDICIONADO DE SALUD FAISTT -UNES

ENERO, 2014.

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FUNDAMENTACION DEL FAISTT – UNES

CONSIDERANDO

Que la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) reconoce la salud como

derecho social fundamental como parte del derecho a la vida, al mismo tiempo que consagra

como derecho la mayoría de los determinantes y responsabiliza al Estado de asegurar la

efectividad de este derecho, así como de organizar y articular el Sistema Público Nacional de

Salud, vinculado al Sistema de Seguridad Social. Concepción que se aleja de la idea

mercantilista de las reformas neoliberales, donde la privatización de la atención médica

determinaba el acceso a los servicios, sin tomar en cuenta la condición social ni las necesidades

primordiales de la población Venezolana más vulnerable.

CONSIDERANDO

Que la salud debe ser vista como un concepto complejo y multidimensional, tanto a nivel

individual como colectivo, donde los elementos físico, psicológico, cultural, económico, ambiental

y político confluyen y determinan la plena condición del ser humano, la cual no debe ser asumida

como presencia o ausencia de enfermedad, significando un cambio paradigmático de la cultura

de enfermedad a la cultura de la salud, de la cultura de salud curativa-asistencialista a la cultura

de la salud preventiva, es decir, la salud humanamente gratificante.

CONSIDERANDO

Que la salud como producto generado socialmente, influye directamente en la consecución de

las metas institucionales de formación integral, creación intelectual y vinculación social. Los

procesos de desbalance entre salud y enfermedad afecta negativamente tanto el desempeño

físico como el desempeño académico y laboral de cada uno de los miembros de la comunidad

UNES, por lo que la salud representa para la institución un elemento de vital importancia para su

consolidación y sostenibilidad.

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CONSIDERANDO

Que las Universidades Nacionales Experimentales gozan de autonomía organizativa, económica

y financiera para dictar el régimen de asistencia y previsión social del personal administrativo,

docente y obrero que las integra, conforme a criterios constitucionales de gratuidad,

universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad.

CONSIDERANDO

Que el acceso a los servicios de salud a través de intermediarios (empresas de seguro) se

traduce en un gasto oneroso para la República, contradictorio con una administración racional,

directa y eficiente de los recursos destinados al manejo de esos beneficios de carácter social.

CONSIDERANDO

Que es indispensable suprimir la figura del intermediario en el régimen de asistencia y previsión

social del personal administrativo, docente y obrero que presta sus servicios profesionales para

la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, lo cual se traducirá en un servicio mucho

más eficiente y eficaz al reducir los plazos de pago a los prestadores directos del servicio de

salud.

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CONDICIONES GENERALES

CLÁUSULA PRIMERA.

DENOMINACIÓN Y OBJETO.

El Fondo Administrado Integral de Salud de los Trabajadores y Trabajadoras de la UNES

(FAISTT UNES) es un sistema autónomamente administrado, que tiene como objetivo la

protección de la salud de todos los beneficiarios debidamente inscritos en el mismo, a través de

la indemnización de todos aquellos gastos razonables, necesarios o indispensables, dentro de

los límites y condiciones establecidas, incurridos por concepto de atención médico o quirúrgico,

servicios funerarios y de vida, a consecuencia de enfermedades o accidentes y gastos de

maternidad.

De igual manera, el FAISTT – UNES contempla el desarrollo de programas tendentes al fomento

de la salud, prevención y curación de la enfermedad, seguimiento y rehabilitación del paciente a

fin de orientar esfuerzos hacia una salud integral, que contribuya a mejorar la calidad de vida de

los afiliados. Por lo que se establece el uso primario de las atenciones del Servicio Médico

Institucional, para resolver en primera instancia, dirigir y orientar al paciente hacia los niveles

superiores de atención médica, así como también promover acciones que interconecten las

atenciones y cuidados de salud del Sistema Nacional Público de Salud.

CLÁUSULA SEGUNDA.

POLITICAS DEL FAISTT – UNES.

v Considerar la prevención en salud de todos los afiliados al FAISTT como principal

prioridad, para ello se plantea fomentar la promoción de prevención de enfermedades y

cuidado de la salud de la población Unesista, a través del diseño de programas de

medicina preventiva.

v Considerar a los afiliados y los miembros de su núcleo familiar como el centro y meta del

sistema, hacia quienes deben estar orientados todos los esfuerzos, basado en un servicio

de alta calidad.

v Optimizar y maximizar los recursos materiales asignados de acuerdo a criterios de

racionalidad, efectividad y transparencia de gestión.

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v Incrementar la incorporación de elementos tecnológicos dentro de los procesos

operativos con el fin de ejecutar de manera efectiva y transparente los recursos

asignados.

v Realizar estudios periódicos de análisis de riesgo para verificar rentabilidad del servicio y

disminuir aquellos riesgos con alto contenido preventivo.

v Incorporar proveedores de Servicios de Salud ajustados a la técnica basada en los

principios bioéticos, respeto, transparencia, costos solidarios y calidad de los cuidados y

servicios ofrecidos.

CLÁUSULA TERCERA.

BASES ORGANIZACIONALES Y LEGALES

El FAISTT – UNES constituye un programa sin fines de lucro, autogestionado, orientado a la

atención de la salud del Personal Administrativo, Obrero y Docente de la UNES y su grupo

familiar básico, dentro del contexto de la previsión social contemplada en la Constitución de la

República Bolivariana de Venezuela, en la Ley de Universidades, en la Ley Orgánica de

Prevención, Control y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), en los Convenios de Trabajo y

todo lo previsto en la Normativa Legal Vigente referente a la materia. Además se sustenta en los

principios éticos previstos en el Código de Deontología Médica y la Ley del Ejercicio de la

Medicina.

También forma parte de estas bases organizacionales y legales la presente Normativa del

FAISTT – UNES, las Políticas Fundacionales de la UNES y en los documentos relacionados

desde el punto de vista médico y de Salud Integral de la UNES.

CLÁUSULA CUARTA.

DE LOS BENEFICIARIOS

I. Beneficiarios del FAISTT – UNES.

a) Titulares:

v El Personal Administrativo, Obrero y Docente de la UNES activo, sin límite de edad.

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v El Personal que se encuentre en calidad de Comisión de Servicio, siempre y cuando

justifique la ausencia de este beneficio en la institución de origen y previa revisión de la

Junta Evaluadora para la Salud UNES.

v El Personal pertenecientes a distintos organismos adscritos a la Universidad, tal como

Fundaciones e Institutos, entre otros. La cobertura a amparar para esta población será

determinada a través de convenio establecido por las partes.

b) Carga Básica

v Los Hijos del Titular, hasta los 21 años de edad, máximo hasta tres (3) hijos.

v Hijos adoptivos hasta los 21 años; debidamente demostrado mediante Declaratoria

Judicial emitida por el Tribunal competente ó por el procedimiento que se aplique a tal

efecto.

v Hijos con discapacidad sensorial, motriz o intelectual, sin límite de edad.

v Los Padres del Titular, sin límite de edad.

v Los niños del Titular, que nazcan durante la vigencia del FAISTT – UNES, estarán

cubiertos desde su nacimiento, siempre y cuando el afiliado formalice su inclusión dentro

de los treinta (30) días siguientes a la fecha del nacimiento, ante la oficina donde

funciona el FAISTT – UNES.

v El Conyugue del titular o concubino (a), sin límite de edad, debidamente demostrado

mediante la Declaratoria Judicial emitida por el Tribunal competente o por el

procedimiento que se aplique a tal efecto.

II. Requisitos de Inscripción en el FAISTT – UNES.

Para estar cubiertos por el FAISTT – UNES se debe formalizar la inscripción ante la Dirección de

Talento Humano de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad (UNES) y entregar en

original y copia, la documentación siguiente:

a) Padres:

v Cédula de Identidad.

v Partida de Nacimiento del Titular.

v Planilla de suscripción al FAISTT -UNES.

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b) Hijos - Hijas:

v Acta de Nacimiento, o provisionalmente el Certificado de Nacimiento Vivo firmado y

sellado por el Médico y la institución de salud donde ocurrió el nacimiento.

v Cédula de Identidad para los mayores de nueve (10) años de edad.

c) Conyugue o Concubino:

v Cédula de Identidad.

v Acta de Matrimonio o Declaratoria Judicial de Unión Estable de Hechos, emitida por el

Tribunal competente o la Autoridad Local competente.

v Planilla de suscripción al FAISTT - UNES.

ÚNICO: El Titular es responsable de la inscripción, así como de las incorporaciones y

desincorporaciones de los miembros de su grupo familiar, la cual deberá realizar

personalmente.

CLÁUSULA QUINTA.

FECHAS EFECTIVAS.

a) Titulares: Cada Trabajador debe llenar y consignar la planilla de incorporación al FAISTT –

UNES dentro de los primeros treinta (30) días continuos a la fecha de su incorporación en la

Universidad.

b) Beneficiarios: El Personal Administrativo, Obrero y Docente de la UNES debe formalizar la

inscripción de sus familiares dentro de los primeros treinta (30) días continuos a la fecha de su

incorporación en la Universidad como personal ordinario.

CLÁUSULA SEXTA.

INDEMNIZACIONES.

a. Los beneficios por las distintas coberturas del FAISTT – UNES serán reembolsados

únicamente al Titular, de acuerdo a las facturas e informes emitidos por los facultativos e

instituciones médicas legalmente autorizadas.

Estos reembolsos deberán corresponder a las siguientes condiciones:

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v Casos de emergencias atendidas en centros no concertados.

v Casos de cirugía electiva que correspondan a prestaciones de servicios muy

especializados que no existan en la región o en el país.

v La indemnización por reembolso procede por gastos médicos asociados al evento.

b. En caso de fallecimiento del Titular se cancelará la indemnización a la persona designada

a través del acta de Declaración de Heredado Únicos y Universales emanada por los

Entes judiciales y legales.

CLÁUSULA SÉPTIMA.

GASTOS AMPARADOS.

Los gastos amparados por el FAISTT – UNES, son aquellos en los que incurra el afiliado a

consecuencia de las contingencias cubiertas por el mismo, y cuyos límites máximos avalados o

reembolsables son los que se indican en la presente normativa que rige el FAISTT – UNES, para

el servicio correspondiente.

CLÁUSULA OCTAVA.

BENEFICIOS.

1. Medicina Preventiva (APS):

Se indemnizará al Afiliado los gastos por concepto de honorarios médicos en que incurra al

asistir a una consulta médica de carácter preventivo, hasta por la suma asegurada indicada en el

Cuadro Póliza para esta cobertura. Este beneficio estipula un máximo de seis (6) consultas

médicas por Afiliado y por patología en el año Póliza, de cualquier especialidad reconocida por el

Ministerio del Poder Popular para la Salud. (Aplica para cualquier modalidad de atención).

1.- Las siguientes afecciones deberán ser canalizadas a través de consultas, en primera

instancia a través de nuestros Servicios Médicos ubicados en los Centros de Formación a nivel

nacional y en caso de ser necesario nuestros médicos referirán al paciente a nuestra red de

atención médica primaria de salud (APS):

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• Fiebre en adulto.

• Cefalea.

• Dismenorrea en adulto.

• Evacuaciones Liquidas, Emesis.

• Rinitis/ sinusitis.

• Otitis en adulto.

• Odinofagia.

• Lumbalgia.

• Mialgia.

• Dolor abdominal.

• Amigdalitis / faringitis.

• Gastritis.

• Gingivo-estomatitis.

• Infecciones Urinarias.

• Dermatitis.

• Bursitis.

• Colitis.

• Conjuntivitis.

• Laberintitis.

• Paroniquia (uñas encarnadas).

• Síndromes virales o gripales.

2. Control de Enfermedades pre- existentes tales como:

• Hipertensión Arterial (HTA).

• Diabetes Mellitus (DM tipo I y II e insípida).

• Cardiopatía mixta, dilatada e isquémica.

• Insuficiencia renal (IRA).

• Insuficiencia Vascular, Varices.

• Glaucomas.

Parágrafo Primero: En las regiones donde existan Centros de Formación UNES, dotados y

capacitados con Servicio Médico, la atención primaria será canalizada a través de estos, solo se

referirá al paciente a nuestra red de atención médica primaria de salud (APS) cuando la atención

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requerida ya no pueda ser canalizada por el servicio médico, bien sea por falta de suministros o

de equipos médicos.

Parágrafo Segundo: En caso que el beneficiario se dirija a algún Centro de Salud por el área de

emergencia por alguna de las afecciones ya nombradas y sin tener referencia previa de nuestro

Servicio Médico no tendrá cobertura a menos que este presentando crisis y/o emergencia real de

la misma.

3. Adicionalmente se establecen jornadas de triaje, pesquisas y campañas preventivas con el fin

de incentivar a nuestra población Unesista a atacar en forma preventiva la aparición de

enfermedades pre-existente, las mismas serán notificadas a través de nuestra plataforma

tecnológica con articulación de las distintas unidades de apoyo dentro de la institución, con

anticipación garantizando la participación masiva a las mismas.

4. Se establece contrariamente a lo expuesto en la cláusula decima “Exclusiones” numeral 1

literal b, un chequeo Ginecológico y Urológico anual; en el caso Ginecológico se ampara

consulta, ecosonograma transvaginal y/o abdominal, citología y en el caso de que la titular y/o

beneficiaria posea más de 40 años de edad se ampara DMO y Mamografía. En el caso Urológico

se realizará un chequeo urológico que permitirá de forma rápida y eficaz detectar y prevenir el

desarrollo de las enfermedades del aparato urinario (Hiperplasia benigna de próstata, cáncer de

próstata, cáncer de vejiga y riñón, Infecciones de repetición, incontinencia urinaria). Esta

cobertura contempla reembolsos.

2. Hospitalización:

Se ampara este concepto cuando los afiliados del FAISTT – UNES incurran en gastos por

habitación debido a enfermedad o accidente, siempre que dicha hospitalización haya sido

indicada por un médico y su causa sea justificada.

3. Gastos Clínicos:

Se amparan bajo este rubro los siguientes: Quirófano, Oxígeno, Medicinas, Material Médico-

Quirúrgico, Transfusiones, Estudios de Imágenes, Admisión, Historia Clínica, Dieta, Sala para

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Recién Nacidos, Exámenes Especiales, Exámenes de Laboratorio, Cuidados Intermedios y

Cuidados Intensivos.

v Medicinas: Se debe soportar el trámite con el envío de las órdenes médicas, las cuales

deben guardar relación con la causa de hospitalización o informe médico

correspondiente; sólo se reconocerán los medicamentos y dosis recomendadas por la

farmacoterapéutica Venezolana.

v Material Médico Quirúrgico: La cantidad utilizada debe estar ajustada a los estándares

convencionales de acuerdo a los diferentes tipos de intervenciones y/o procedimientos.

v Tipeajes y Transfusiones: Deben ser soportados con sus respectivos comprobantes

expedidos por el Banco de Sangre.

v Dieta: Comprende las comidas consumidas por el paciente, las cuales se reconocerán

desde la hora de ingreso hasta la hora de egreso y de acuerdo a las indicaciones de

ayuno.

v Exámenes de Laboratorio, Estudios Especiales y por Imágenes: Deben ir acompañados

por sus respectivos informes médicos y resultados, lo cual constituye el soporte legal,

junto con la identificación precisa de quien los realice. Se reconocerán en los casos

Ambulatorios, con o sin hospitalización, los exámenes de laboratorio y la evaluación

cardiovascular preoperatoria, fuera del período de hospitalización. En caso de utilización

de servicios de Unidades Especiales, tales como: Traumatología, Neurocirugía,

Cardiología, ORL, Oftalmología, Urología, Mastología; cada uno se relacionará en la

factura. La fecha de estos estudios e informes, deberá coincidir con la fecha de ingreso y

permanencia del paciente en el centro asistencial.

4. Honorarios Médicos:

Se ajustarán hasta el límite máximo concertado en los convenios de baremos de los diferentes

centros clínicos con la UNES, los cuales pueden ser consultados a través del FAISTT – UNES.

Se pagará este beneficio por concepto de:

v Cirujano Principal o Médico Tratante: En el caso de una intervención quirúrgica, que

amerite la participación de más de un (01) Cirujano Principal, sólo uno (01) de ellos

cobrará el 100 % (el principal) y el otro el 50 %; de igual forma se aplicará en los casos

en que se realicen dos o más intervenciones quirúrgicas en un mismo acto quirúrgico. En

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todos los casos se reconocerá un solo equipo quirúrgico [Hasta dos (02) Cirujanos

Principales, un (01) primer ayudante y un (01) segundo ayudante si fuese necesario].

v Primer Ayudante.

v Segundo Ayudante (sólo en casos de cirugía de complejidad quirúrgica y/o por

laparoscopia).

v Anestesiólogo.

v Instrumentista.

v Circulantes (pabellón y anestesia).

v Médico Interconsultante. Procede solo en los casos justificados por el médico tratante

quien deberá justificar la interconsulta, mediante informe médico del caso y debe

anexarse al expediente el informe de la interconsulta con la identificación del médico y su

especialidad.

Los eventos que ameriten evaluaciones por otros médicos, además del tratante, deberán cumplir

con los siguientes aspectos:

1. Justificación de la interconsulta por el médico tratante.

2. En la historia clínica y en el expediente debe haber constancia de su realización, mediante

informe médico.

3. El número de interconsultas se establecerá en función de la existencia de complicaciones:

v Casos no complicados, una (01).

v Casos complicados, de uno a tres (01 a 03).

4. El número de médicos interconsultantes, en casos complicados, deberá ser debidamente

justificado mediante informe del médico tratante, el cual se enviará al Área Administrativa del

FAISTT – UNES. En caso de ameritar más de un (01) médico interconsultante, éstos deberán

ser autorizados por los Asesores Médicos del FAISTT – UNES.

5. Se reconocerán honorarios profesionales a un solo médico tratante.

El costo del instrumental y los equipos médicos particulares deben estar ajustados a los baremos

convenidos con la UNES.

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5. Maternidad:

Se pagará este beneficio únicamente por los gastos causados por la Titular, la Esposa o la

Concubina del Titular. El alcance de la cobertura comprende: asistencia obstétrica médica,

quirúrgica y las complicaciones que surjan durante la maternidad. Madres e hijas no tienen

cobertura por maternidad.

En la cobertura de maternidad quedarán amparados los gastos prenatales hasta nueve (09)

consultas y seis (06) ecosonogramas obstétricos, incluyendo estudios y medicinas medicamente

necesarios y justificados bajo informe del médico tratante; los gastos por consultas y

ecosonogramas prenatales en embarazos de alto riesgo requieren la evaluación de la Sección

Médica del FAISTT – UNES; igualmente se amparan los gastos correspondientes al recién

nacido, tales como: Incubadora, Pediatra, Neonatólogo, Sala de Recién Nacidos: un (01) día por

Parto Normal, dos (02) días por Cesárea y tres (03) días para Parto Prematuro; cuidados

intensivos neonatales y cuidados intermedios neonatales.

Se amparan estudios genéticos del líquido amniótico hasta uno (01) por gestación. Sólo se

cubrirá un evento por año.

6. Emergencia Médica:

Para facilitar los trámites por emergencia médica, se cuenta con un sistema de atención las

veinticuatro (24) horas del día para el otorgamiento de claves de ingreso en las clínicas

concertadas (Centro de Contacto FAISTT – UNES). La condición de emergencia se establece

según informe del médico tratante y de acuerdo a los criterios y protocolos universalmente

aceptados, previa evaluación de la Sección Médica del FAISTT – UNES.

7. Cirugía Electiva:

En los casos de Cirugía Electiva se necesita realizar el trámite de la Carta Compromiso (Carta

Aval) ante la Sección Operativa del FAISTT – UNES.

Algunas intervenciones quirúrgicas electivas requieren obligatoriamente de la evaluación por la

Sección Médica del FAISTT – UNES o de una segunda opinión Médica de Especialistas

designados por la Coordinación del FAISTT – UNES, a fin de confirmar el diagnóstico. Estas

intervenciones corresponden a patologías en las áreas de: Mastología, Ginecología, Hernias de

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pared abdominal, Eventración, Otorrinolaringología, Oftalmología y en todos aquellos casos que

por su naturaleza la Sección Médica del FAISTT – UNES considere necesario. En aquellos

casos donde se presenten divergencias en cuanto a diagnósticos y procedimientos entre el

médico tratante y la Sección Médica del FAISTT – UNES debe someterse a consideración de la

Dirección y Coordinación la cual se encuentra adscrita el FAISTT – UNES, la cual dispondrán de

un plazo máximo de 10 días hábiles, para pronunciarse sobre la emisión de la Carta

Compromiso, contados a partir de la fecha de recepción del informe médico correspondiente.

8. Servicios Oftalmológicos:

Comprende la asistencia de rutina siguiente: Consulta médica, estudio diagnóstico de la

especialidad, lentes correctivos con un pago establecido anual por afiliado; mil bolívares sin

Céntimos 1000,00 Bsf por titular y 500,00 Bsf sin Céntimos por beneficiario.

9. Servicios Odontológicos:

Este comprende la elaboración de historia clínicas; Periodoncia: Tartretomía simple y profilaxis

dental; Prevención: Sellante de fosas y fisuras, aplicación de tópica de fluor; Operatoria:

Restauraciones, amalgamas, resinas; Endoconcias: Mono radiculares, biradiculares,

multiradiculares, pulpotomias, pulpectomia y capielo; Cirugías: Exodoncia de terceros molares;

Radiologia: Radiografías y Urgencia. (Este beneficio es amparado únicamente a través de la red

Odontológica afiliada).

10. Servicios Funerarios:

Tiene por objeto indemnizar al titular y/o beneficiario, el costo de los servicios funerarios

contratados, por la pérdida de la vida del titular/beneficiario, hasta por la suma indicada.

El servicio de cremación será pagado hasta el valor del límite de la cobertura por servicio

funerario.

Ocurrido el fallecimiento del titular/beneficiario, el FAISTT – UNES podrá otorgar una clave de

acceso y corresponderá a la funeraria comunicarse con ésta y enviar toda la documentación

inherente a los gastos por los servicios funerarios a ser prestados al titular/beneficiario.

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Se incluye en el servicio prestado, los siguientes rubros: Ataúd adecuado para las exequias;

Servicio de capilla- servicio de cafetín; Oficios religiosos; Una corona de flores naturales; Coche

fúnebre para el traslado del hospital, clínica o residencia al lugar donde deberá efectuarse el

sepelio; traslado del fallecido vía terrestre, dentro del territorio nacional; Preparación y arreglo

normal del fallecido.

CLÁUSULA NOVENA

LIMITES DE COBERTURA.

Las coberturas a las que se refiere el FAISTT – UNES estarán limitadas por afiliado, por

enfermedad y las complicaciones directas e indirectas derivadas de ésta, por año póliza,

distribuido de la siguiente manera:

• Hospitalización, Cirugía, Atención Primaria en Salud (APS) y Reembolso (Tratamiento y

exámenes médico) Bs. 150.000,00.

• Maternidad Bs. 30.000,00.

• Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Bs. 15.000,00.

• Servicios Odontológicos (Ver especificaciones).

• Servicios Oftalmológico (Ver especificaciones).

• Servicio Funerario Bs. 10.000,00.

Con respecto a las Comisiones de Servicios, es de informar que estarán amparado por un monto

de Bs 50.000,00 por HCM sólo titular, siempre y cuando cumplan con las condiciones

establecidas en la cláusula cuarta, numeral 1, literal “A” del presente documento.

Para los casos de Rehabilitación y fisioterapias se establecerá un máximo de quince (15)

secciones.

El FAISTT – UNES por su orientación Social y Humanista, siguiendo los lineamientos de la

previsión social y los preceptos constitucionales de equidad, NO CONTEMPLA DOBLE

COBERTURA NI TRANSFERENCIA DE COBERTURA.

CLAUSULA DÉCIMA

EXCLUSIONES:

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No tendrán derecho a la cobertura por concepto de Hospitalización, Cirugía y Maternidad los

siguientes casos:

1. Atención médica ambulatoria u hospitalización con la finalidad de someterse a exámenes

médicos, estudios de imágenes, estudios de laboratorio, estudios cardiovasculares (invasivos o

no invasivos), estudios gastroenterológicos (invasivos o no invasivos), estudios

electrofisiológicos; con fines exclusivamente de diagnóstico sin que éstos concluyan con el

diagnóstico de una enfermedad, chequeos de salud preventivo y controles rutinarios.

Tratamiento desensibilizante para alergias. Síndromes gripales, virales (cuando no se trate de:

Dengue, Herpes, Eipstem Barr y Citomegalovirus), vacunas y sus aplicaciones de manera

voluntaria.

2. Cirugía estética, plástica, cosmética o Reconstructiva y sus complicaciones; tratamientos

quirúrgicos en caso en que realicen dos cirugías en un mismo tiempo quirúrgico, y una de estas

sea estética, plástica o cosmética, que no sea necesaria como consecuencias de un Accidente o

Cáncer. Tratamiento para combatir el Acné (a excepción del acné grado3 pustuloso) y foliculitis,

Tratamiento quirúrgico de ablación, escisión o extracción parcial o total de las glándulas

mamarias por cirugía plástica; así como Mastoplastia Reductora o Expansora con fines estéticos

y las complicaciones que se deriven de ellas. Tratamiento médico y/o quirúrgico de

Ginecomastia. Tratamientos médicos o quirúrgicos de patología no tumoral de las glándulas

mamarias, Condición o enfermedad fibroquistica.

3. Enfermedades odontológicas, tratamientos dentales, cirugías odontológicas y sus

complicaciones. (Ver paquete odontológico APS).

4. Gastos por tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos y sus complicaciones a consecuencia de:

reproducción asistida para la fertilización, implantes de métodos anticonceptivos, disfunción

sexual en ambos sexos, menarquía, pubertad precoz, esterilizaciones quirúrgicas

(salpingectomía, vasectomía) o inversión de la esterilización. Estudios de imagen y laboratorio

de control, y tratamientos médicos de condiciones fisiológicas como: síndrome climatérico,

menopausia y andropausia, estudios de imagen y laboratorio de control para la disfunción sexual

eréctil.

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5. Las consecuencias de tentativas de suicidio y daños causados a si mismo, con o sin pérdida

de la razón.

6. Cualquier consulta y/o tratamiento médico quirúrgico proporcionado por médicos generales o

especialistas y otros profesionales en el área de salud, que tengan parentesco por afinidad o

consanguinidad con el afiliado inscrito en el FAISTT – UNES.

7. Tratamientos no reconocidos y otras terapias novedosas no avaladas por el Ministerio del

Poder Popular para la Salud, y aquellas realizadas en establecimientos no autorizados

legalmente por las autoridades competentes aun cuando las mismas han sido prescritas por un

Médico.

8. Abortos provocados sin fines terapéuticos y sus consecuencias.

9. Accidentes y enfermedades ocasionadas por participar en competencias de alto riesgo, donde

esté en juego la integridad física del afiliado, o la práctica profesional de deportes extremos tales

como: artes marciales de cualquier tipo, boxeo, pesca submarina, paracaidismo, vuelo en Ícaro o

parapente, carreras hípicas, rodeo, coleo, polo ecuestre, motociclismo (pista y/o campo), patinaje

(practicado como deporte extremo), Hockey, rugby, saltos en bengi, montañismo, a excepción de

que se incurran en el ejercicio de sus funciones asignadas o en competencias deportivas que se

realicen en representación oficial de la UNES.

10. Gastos de transporte cuando no se trate de gastos por ambulancia medicamente justificados.

11. Enfermeras privadas o Personal Paramédico para tratamiento médico y cuidado del paciente

fuera del Centro Hospitalario.

12. Tratamiento de terapia ocupacional y educacional (terapias de lenguaje) para beneficiarios.

13. Tratamientos hormonales para casos con rasgos fenotípicos de talla baja.

14. Exámenes médicos y tratamientos no relacionados directamente con la enfermedad

declarada a causa de la hospitalización según informe médico, y todos aquellos estudios

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diagnósticos de indicación ambulatoria, salvo opinión médica acreditada por la Sección Médica

del FAISTT – UNES.

15. Tratamientos Médicos para la reducción de peso, quirúrgicos o no, aplicados para la

obesidad, siempre y cuando el grado de obesidad mórbida sea menor a 3.

16. Enfermedades Epidémicas declaradas como tales por las autoridades competentes.

17. Cirugía de Refracción de la Vista por métodos quirúrgicos siempre y cuando el Asegurado

posea médicamente menos de (2.5) grados de dioptrías. Exámenes de la vista, anteojos, lentes

de contacto.(ver paquete oftalmológico APS).

18. Enfermedades Psiquiátricas y Mentales según la Clasificación Internacional, así como

trastornos funcionales de la conducta (neurosis, depresión, ansiedad, psicosis, ataques de

pánico).

19. Enfermedades y /o accidentes producidos por el uso o consumo de alcohol, sustancias

estupefacientes y psicotrópicas.

20. Medicamentos que no estén prescrito por un Médico legalmente autorizado e inscrito en el

Ministerio de salud o desarrollo social.

21. Síndrome de Fatiga Crónica.

22. Atención médica, estudios y tratamientos para la alopecia.

23. Ortodoncia y prótesis dentales.

24. Alquiler o compra de aparatos, prótesis, equipos y accesorios médicos no requeridos

quirúrgicamente para tratamiento de enfermedades.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA

CONCERTACIÓN DE SERVICIOS.

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La selección de Profesionales de la Salud y Centros Prestadores de Servicios de Salud por parte

de los afiliados, se realizará en función de su idoneidad profesional, legalidad en el ejercicio y

ubicación geográfica, todo de acuerdo con las necesidades del paciente y su afiliación a UNES.

1. La concertación de servicios con clínicas, laboratorios e institutos; así como los profesionales

de la salud, se regirá por las normas operativas del FAISTT – UNES.

2. Los beneficios del FAISTT – UNES tienen validez en cualquier parte del mundo. Aquellos

siniestros ocurridos fuera del país se indemnizarán por reembolso en Venezuela, con moneda

nacional, al tipo de cambio oficial que rija al momento de la fecha de ocurrencia del evento y de

acuerdo a la cobertura del mismo.

En caso de gastos causados fuera de Venezuela, la documentación a presentarse, debe ser

autenticada en el Consulado de Venezuela, ubicado en el país donde se origina el gasto y a

nombre del paciente. En todo caso el monto máximo a liquidar corresponderá al costo promedio

de ese evento en Venezuela.

3. El titular o cualquier beneficiario, deberá certificar la veracidad de su información y las

circunstancias del evento, mediante una Declaración Jurada o bajo cualquier otra forma legal;

así como autorizar al médico tratante y a la institución prestadora del servicio, a proporcionar la

información solicitada por la UNES, acerca de la historia clínica, estado físico y/o mental y

demás circunstancias que originaron la reclamación. Así mismo, debe autorizar a los médicos de

la Sección Médica del FAISTT – UNES para revisar la historia clínica si lo considera procedente.

CLAUSULA DÉCIMA SEGUNDA

PROCEDIMIENTOS

a. Reembolsos:

El afiliado podrá gestionar el pago por reembolso de gastos médicos por hospitalización

relacionados con diagnósticos de enfermedades, controles médicos y cualquier otra eventualidad

que haya ameritado servicio médico inmediato y haya sido imposible de realizar trámites para

claves o Carta Compromiso, debido a la utilización de clínicas no concertadas.

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Los recaudos deberán ser notificados y consignados en un plazo no mayor de cuarenta y cinco

(45) días continuos a la fecha de emisión de la factura original.

A efectos de solicitar dicho reembolso se deberán cumplir los siguientes requisitos concurrentes:

v Llenar la Planilla de solicitud de reembolso.

v Anexar en original sin enmienda y copia legible:

v Facturas de acuerdos a normas vigentes del SENIAT, a nombre del titular y/o beneficiario

del FAISTT – UNES.

v Informe del médico tratante que haga constar identificación del paciente, diagnóstico y

plan terapéutico, el cual deberá estar firmado y sellado por el médico tratante.

v Exámenes e informes de estudios realizados, y cualquier otro recaudo que se considere

necesario.

El tiempo de respuesta para la emisión del instrumento por concepto de la indemnización,

corresponde a treinta (30) días una vez recibido el expediente al FAISTT -UNES.

v En los casos de revisión y/o reconsideración, el afiliado está obligado hasta por un plazo

máximo de quince (15) días consecutivos contados a partir de la fecha en que el afiliado

hubiera recibido la correspondiente solicitud, por escrito, para entregar todos los

documentos adicionales al FAISTT – UNES, considere necesario exigirle en caso de

revisiones y/o reconsideraciones. La Administración del FAISTT – UNES analizará y

liquidará desde el punto de vista técnico-médico y administrativo los casos de reembolsos

que sean procedentes de acuerdo con la presente Normativa.

v Los Casos de Reembolso por Maternidad proceden, solo cuando la titular y/o la

conyugue ha formalizado su solicitud antes el FAISTT. Sin embargo, al momento del

parto dado una situación de emergencia y al no poder llegar al Proveedor de Salud

concertado inicialmente para esta atención la titular y/o conyugue podrá solicitar la

indemnización del caso a través de una carta narrativa.

v Los Reembolsos proceden sólo cuando el Centro de Salud Convenio no realice

tratamiento requerido por el titular/beneficiario o cuando en la región no existan Centros

de Salud Convenio.

16

ÚNICO: Si no se hiciere la reclamación en el lapso indicado, el beneficiario deberá demostrar

ante el FAISTT – UNES, la existencia de las causas de fuerza mayor que impidieron el

cumplimiento de la Norma.

La responsabilidad del FAISTT – UNES por reclamos no procedentes, por no haberse

suministrado los recaudos exigidos, por gastos incurridos no amparados por las condiciones del

FAISTT – UNES y no presentados oportunamente ante la misma; caduca a los 15 días

consecutivos a partir de haberse notificado al afiliado.

b. Claves de Ingreso por Emergencia:

El Área Operativa del FAISTT – UNES garantiza el servicio continuo y permanente de claves de

ingreso por emergencia para los afiliados, las veinticuatro (24) horas los trescientos sesenta y

cinco (365) días del año; en los centros hospitalarios concertados. Cuando se trate de una

emergencia y no exista concertación con la institución asistencial, procede la cancelación o

indemnización correspondiente por reembolso, previo cumplimiento de los requisitos exigidos.

El Área Operativa del FAISTT – UNES dará Clave de Ingreso para todos los centros

hospitalarios concertados conforme al siguiente procedimiento:

v Atención médica ambulatoria y Hospitalización por Emergencia:

v La institución hospitalaria concertada tramitará ante el Área Administrativa del FAISTT –

UNES, el ingreso del paciente a través de clave, previa identificación del paciente con la

cédula de identidad, informe médico detallado con diagnóstico y plan terapéutico,

exámenes paraclínicos que confirmen el diagnóstico y el presupuesto detallado.

v La Administración del FAISTT – UNES conocerá del estado de salud del paciente y del

tipo de atención recibida, mediante visita realizada por personal médico autorizado.

ÚNICO: Si la condición de emergencia no es calificada como tal por la Sección Médica del

FAISTT –UNES según los criterios de la Federación Médica Venezolana de las Ciencias

Médicas, el caso será considerado como hospitalización médica o quirúrgica de tipo electivo.

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c. Carta aval:

Para gestionar la Carta Aval, el afiliado deberá consignar ante el Área Administrativa del FAISTT

– UNES los siguientes recaudos:

v Informe detallado del médico tratante que refiera identificación del paciente,

diagnostico(s) y plan terapéutico, firmado y sellado por el médico.

v Soportes de exámenes de laboratorio y estudios de imágenes y/o estudios especiales.

v Presupuesto emitido por la Institución Hospitalaria.

El tiempo de respuesta para la emisión de la carta aval, corresponde de 72 a 96 horas hábiles

una vez recibida la solicitud en el FAISTT -UNES.

El FAISTT – UNES dará Cartas Aval para todos los centros hospitalarios concertados conforme

al siguiente procedimiento:

a. Hospitalización Electiva:

v El afiliado deberá solicitar, previo a su ingreso en la Institución Hospitalaria, un

presupuesto detallado de los gastos estimados por su permanencia en la misma, que

contemple identificación del paciente y del médico tratante, diagnóstico, plan terapéutico,

días de hospitalización, gastos de clínica e insumos médico quirúrgicos y honorarios

médicos.

v Tanto el presupuesto como el informe médico y los recaudos que lo sustentan, deberán

ser consignados ante el Área Administrativa del FAISTT – UNES, para su respectivo

análisis.

v El FAISTT – UNES emitirá la Carta Compromiso o de pre-admisión en el transcurso de

dos días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la recepción de los recaudos.

Los eventos que requieran de la evaluación por la Sección Médica del FAISTT – UNES,

contarán con dos días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la realización de

la evaluación médica.

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v Los eventos que requieran revisión y autorización por la Coordinación del FAISTT –

UNES contarán con dos días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la

recepción del informe de los Asesores Médicos en el Área Administrativa del FAISTT –

UNES para la emisión de la Carta Aval.

v En la carta compromiso o de pre-admisión se le informará al afiliado el monto de

cobertura estimado por el FAISTT – UNES.

b. Modalidad de prepago:

Aquellos casos donde el titular/beneficiario solicite alguna atención médica vía electiva, en algún

Centro de Salud no concertado se deberá canalizar a un proveedor de la RED que cumpla con

su solicitud. Exceptuando cuando no exista Centro de Salud convenios en la región o en su

defecto el tratamiento y/o intervención quirúrgica no se efectué en ninguna de la Clínicas

afiliadas, siendo así deberá ser gestionado a través de la modalidad de prepago.

En este caso el Centro de salud deberá facturar a favor de la UNES con el compromiso de

remitir la factura original a la dirección del FAISTT -UNES.

ÚNICO: La Administración del FAISTT – UNES revisará las facturas y demás recaudos

presentados por las Instituciones Hospitalarias a fines de verificar procedimientos, montos y

servicios prestados a los afiliados.

d. Cancelación a Beneficiarios, Honorarios e Instituciones Hospitalarias:

La UNES se obliga a constituir y mantener un Fondo suficiente para atender el pago de

reclamaciones presentadas por los beneficiarios del Plan y el pago a las Instituciones

Asistenciales que comprende la atención médica a los afiliados inscritos en el FAISTT – UNES.

El fondo se creará al inicio de cada año, de acuerdo a las estimaciones derivadas del estudio

actuarial derivadas de la siniestralidad institucional y será repuesto cada treinta (30) días a fin de

garantizar la operatividad del FAISTT – UNES.

CLAÚSULA DÉCIMA TERCERA

SANCIONES

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En caso el FAISTT – UNES encuentre evidencias de falsa información, de irregularidades

administrativas o médicas en algún evento, se aplicarán sanciones al afiliado, que acarrearán la

suspensión temporal de los servicios previstos en el FAISTT – UNES; así como, los reintegros a

que hubiere lugar, previo a los procedimientos administrativos correspondientes al personal

administrativo y al personal docente.

TIPOLOGÍA DE LAS SANCIONES

1.- Intento de estafa o fraude. Un (01) año de suspensión del FAISTT – UNES.

2.- Falsear datos con propósitos contrarios al FAISTT – UNES. Un (01) año de suspensión del

FAISTT – UNES.

3.- Utilizar el FAISTT – UNES para favorecer a terceros. Dos (02) años de suspensión del

FAISTT – UNES y reintegro del dinero.

4.- Cuando se modifique alevosamente la información para reclamos o reembolsos. Dos (02)

años de suspensión y reintegro del dinero.

5.- Las clínicas o proveedores de servicios que incurran en irregularidades comprobadas en el

cobro del FAISTT – UNES de un evento que violente lo acordado en el Baremo y en la normativa

que rige el FAISTT – UNES. Seis (06) años de suspensión y reintegro del dinero.

6.- Los profesionales de la salud que incurran en irregularidades o se presten para falsear

información en perjuicio del paciente y/o del FAISTT – UNES. Seis (06) años de suspensión del

FAISTT – UNES y reintegro del dinero.

CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA

CLINICAS Y PRESTADORES DE SERVICIOS CONCERTADOS

El número de Clínicas y Prestadores de Servicios concertados deberá ser lo más amplio posible

a nivel regional y nacional, y deberán cumplir con las condiciones requeridas para garantizar un

servicio eficiente y de calidad en el acto médico. La lista de las instituciones concertadas se

encuentra publicada en la página web unes.edu.ve/faistt.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA

DE LA TRANSPARENCIA DE LA GESTIÓN DEL FAISTT – UNES

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La Coordinación del FAISTT – UNES organizará de manera continua jornadas de información

relacionadas con su funcionamiento, especialmente orientadas al uso racional del servicio por

tratarse de un fondo de salud con recursos económicos limitados; así como de orientación e

información que permitan desarrollar una cultura de prevención, y el desarrollo de programas de

promoción de hábitos de vida saludables en cooperación con el Servicio Médico de cada Centro

de Formación UNES.

Así mismo el FAISTT – UNES presentará informes mensuales de gestión basados en

indicadores de transparencia, resultados y procesos, ante la Rectora o Rector y ante la Junta

Evaluadora de Salud UNES y al cierre de cada año administrativo se presentará el informe anual

al Consejo Universitario.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA

PROGRAMA DE PREVENCION EN SALUD

El programa de prevención en salud del FAISTT se divide en tres (3) etapas, a saber:

Etapa de Prevención: En esta etapa están contemplados todos aquellos afiliados que se

encuentren totalmente sanos, a los cuales se les impartirá charlas y talleres informativos sobre

las mejores estrategias a tomar para mantener un ritmo de vida sano, además de una revisión

médica general de forma anual.

Etapa de Seguimiento: Esta etapa contemplara todos aquellos afiliados que hayan presentado

síntomas de deficiencia en salud, se clasificaran como afiliados en riesgo y se incluirán en el

plan de seguimiento de salud, a través de revisiones médicas que ayuden a identificar problemas

agudos que fácilmente podrían resolverse con tratamientos de corto plazo.

Etapa de Control: En esta etapa estarán contemplados todos aquellos afiliados que ya

presenten enfermedades crónicas, a fin de aumentar su calidad de vida el FAISTT-UNES tendrá

que realizar un control riguroso en sus tratamientos y efectuara revisión médica de la evolución

del afiliado para poder así determinar la efectividad de su tratamiento y evaluar alternativas más

viables para su mejoría.

Este programa se efectuara con el apoyo de las alianzas estratégicas del FAISTT-UNES con

otras instituciones competentes en el área de salud.

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El FAISTT en concordancia con sus políticas preventivas también ampara los tratamientos para

curar la dependencia del alcohol y sus complicaciones (Agudas o Crónicas) a los afiliados que se

encuentren dentro de la etapa de control del programa de prevención en salud.

En cuanto a los tratamientos para la reducción de peso, según lo establecido en la Cláusula

Decima, Numeral “15” de la presente normativa, para los casos amparados, el FAISTT debe

establecer planes preventivos que garanticen la mejoría de la salud de los afiliados que se

encuentren dentro de la etapa de control del programa de prevención en salud y que presenten

este tipo de problemas, a través de programas nutricionales y tratamiento médico necesario,

para así mejorar su calidad de vida.

CLÁUSULA DÉCIMA SEPTIMA

DE LA JUNTA EVALUADORA PARA LA SALUD UNES

La Junta Evaluadora para la Salud UNES, será responsable de la supervisión y revisión de

todos aquellos casos especiales que no se adapten a lo contemplado en esta normativa, así

como también de la revisión de las estadísticas generadas por el FAISTT-UNES para la

elaboración de propuestas que aporten cambios para mejor, que luego serán planteadas para la

aprobación de las autoridades competentes.

Esta junta estará constituida por seis (6) miembros e integrantes, de la siguiente manera:

Miembros Principales: Rector o Rectora, Representante del Vicerrectorado de Creación

Intelectual y Vinculación Social, Jefe de la Unidad de Control y Riesgo Laboral, Jefe de la Unidad

de Servicio Médico, Directora de Talento Humano Miembros Suplentes: Director General del

Rectorado, Representante del Vicerrectorado de Creación intelectual y Vinculación Social, Jefe

de la Unidad de Control y Riesgo Laboral, Jefe de la Unidad de Servicio Médico, Coordinador de

Bienestar Social. Los integrantes de la Junta tanto los principales como los suplentes duraran un

(1) año en el ejercicio de sus funciones.

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CLÁUSULA DÉCIMA SEPTIMA

MODIFICACIONES.

Lo no contemplado en la presente normativa, deberá ser resuelto por la Junta Evaluadora para la

Salud UNES, documentando y mejorando continuamente los procesos de acuerdo a los eventos

reportados.

Todas las modificaciones estructurales de la presente Normativa deben ser consideradas y

propuestas por el FAISTT–UNES a la Junta Evaluadora para la Salud UNES, para

posteriormente ser presentada ante el Consejo Universitario, para su debida consideración y

aprobación.