REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-S69 S63

INTRODUCCINEs un hecho conocido que la hiperactividad tiene su comienzoen la infancia temprana. Aun reconociendo que la mayora delos casos no se diagnostican hasta el comienzo de los aos esco-lares, se estima que aproximadamente un 2% de los preescola-res cumple los criterios para el diagnstico del trastorno pordficit de atencin e hiperactividad (TDAH) [1]. Un requisitopara el diagnstico del TDAH es que los sntomas se presentenantes de los siete aos de edad. Sorprendentemente, sin embar-go, el reconocimiento de los marcadores tempranos de hiperac-tividad ha merecido poca atencin e investigacin [2].

Son relativamente escasos los conocimientos sobre las vasdel desarrollo en la infancia y edad preescolar que llevan conposterioridad a una completa expresin del trastorno. Una for-ma de aproximarse a este problema es mediante el examen deldesarrollo temprano de las competencias de autorregulacin y,en este sentido, existen firmes evidencias a favor de la conside-racin de la hiperactividad como un trastorno de la autorregu-lacin o el autocontrol. Por ello, el conocimiento de los facto-res que influyen en el normal o anormal desarrollo de las des-trezas de autorregulacin puede contribuir a la comprensindel origen de la hiperactividad. La adquisicin apropiada o node estas competencias de autorregulacin va a asociarse, indu-dablemente, con una determinada forma de proyeccin con-ductual y social [3].

La eficacia con la que un individuo adulto se desenvuelveen el mbito familiar y laboral parece relacionarse en granmedida con las habilidades sociales alcanzadas en los primerosaos de vida. Se ha enfatizado la trascendencia de la calidad delas competencias sociales como mejor indicador de una futuraadaptacin global, por encima del nivel del cociente intelectual(CI) y las calificaciones escolares [4]. Los nios generalmenterechazados, agresivos o problemticos, incapaces de manteneruna relacin cercana con otros nios y que no pueden estable-cer un lugar para ellos mismos en la cultura de sus iguales,estn en condiciones de alto riesgo en su desenvolvimiento fu-turo [4,5].

Psicopatolgicamente, y cuando nos referimos a un trastor-no de amplia prevalencia en la infancia como es el TDAH, reco-nocemos como factores asociados a un mal pronstico un inicioprecoz del proceso, la existencia de conductas agresivas acom-paantes y una escasa interaccin con los padres [6,7].

Es obvio que en los procesos de desarrollo que marcarn lasclaves de la conducta y socializacin del nio van a influir fac-tores genticos, psicosociales y ambientales. Aunque los facto-res psicosociales y ambientales adversos no son la causa delTDAH, su concurrencia puede condicionar fenotipos similaresen muchos aspectos. Un ambiente catico frente a otro estructu-rado y estable puede exacerbar o aminorar, respectivamente, laexpresin de los sntomas del TDAH [8].

En la evaluacin de un hipottico TDAH, especialmente aedades tempranas, ha de adoptarse una perspectiva multidimen-sional y considerar todas las posibles explicaciones para la con-ducta hiperactiva, inatenta, impulsiva, agresiva, insumisa o des-obediente (Figura) [8]. A lo largo de la exposicin se desglosanalgunos condicionantes del desarrollo de la conducta y la socia-lizacin en la infancia, y tambin se sealan algunos nexos entreel TDAH y la relacin de vnculo y temperamento del nio.

ASPECTS CONCERNING BEHAVIOURAL DEVELOPMENT AND SOCIALISATION AND HOW THEY ARE LINKED TO ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

Summary. Introduction. Despite their importance, little attention has been given to the recognition of early markers ofhyperactivity in the scientific literature and in everyday practice it can be difficult to separate some of the physiologicalbehaviours displayed by older babies or preschool infants from pathological processes such as attention deficit hyperactivitydisorder (ADHD), specific language impairment, autistic spectrum disorders, conduct disorders or bad habits with regard todiscipline within the family context. Development. Knowledge of some of the key points in behavioural development andsociability in children can help reach a correct interpretation of the manifestations observed in this age group. The developmentof linguistic competencies, a feeling of what is right and what is wrong, the development of an awareness of oneself and thecapacity to infer that is established as progress is made in language are some of the keys to proper behavioural development andsocialisation. The gene DRD4 is expressed in the prefrontal cortex and has been implicated in some subtypes of ADHD, as wellas being linked to a novelty-seeking personality. Recent genetic evidence supports the notion of an association between certainpolymorphisms in the DRD4 gene with resistant or disorganised bonds at early ages. Conclusions. The detection of severaldysfunctional signs related to inadequate self-control that appear during behavioural development and socialisation mayprovide early keys to the future development of ADHD. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-9]Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Behaviour. Bond. Polymorphisms in the DRD4 gene. Socialisation.Temperament.

Aceptado: 30.01.06.Servicio de Neurologa Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario deSantiago. Santiago de Compostela, A Corua, Espaa.Correspondencia: Dr. J. Eirs Pual. Servicio de Neurologa Peditrica. Com-plejo Hospitalario Universitario de Santiago. La Choupana, s/n. E-15706Santiago de Compostela (A Corua). E-mail: jmeiris@wanadoo.es 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

Aspectos relacionados con el desarrollo de la conducta y la socializacin con mencin a sus nexos con el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

J. Eirs-Pual, M. Gmez-Lado, M. Castro-Gago

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

J. EIRS-PUAL, ET AL

REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-S69S64

DESARROLLO DE LA SONRISA SOCIALHacia los dos meses de edad, la aparicin desonrisas voluntarias y el mayor contacto ocularmarcan un primer cambio en las relacionesentre el hijo y sus padres, lo que permite la ins-tauracin progresiva de intercambios socialescada vez ms complejos. El estmulo determi-nante para su instauracin es el reconocimientodel rostro humano, de forma que, al menos des-de una visin hipottica, ha de implicarse a lacircunvolucin fusiforme en su presentacin.Esta sonrisa social difiere claramente de la son-risa endgena que se presenta con independen-cia de la interaccin social y que ocurre de for-ma repetida a lo largo de los primeros dos o tresmeses de edad, tanto en nios con visin nor-mal como ciegos o incluso anencfalos [9].

La sonrisa frecuente ante estmulos no so-ciales puede representar una cualidad tempera-mental especial y aquellos nios que no reac-cionan con llanto ante estmulos auditivos o vi-suales se comportan de una forma ms sociablea la edad de dos aos. La sonrisa frecuente se ha asociado tam-bin con una frecuencia arterial ms baja, lo que se traduce enun menor tono simptico arterial. De esta forma, parece facili-tarse una mayor sonrisa social ante situaciones de bajo feedbacken terminaciones simpticas, un estado que puede condicionarun bajo nivel de arousal en el sistema lmbico [10].

Algunos nios que ulteriormente se diagnostican con TDAHmuestran ya desde los primeros meses de vida disfunciones enla modulacin del arousal, se muestran fcilmente sobreexcita-bles ante cualquier estmulo, con vnculos que no incluyen lasonrisa social, y exteriorizan dificultades para relajarse, calmar-se espontneamente o ser tranquilizados por sus cuidadores [3].

DESARROLLO DE LA CAPACIDAD DE AUTOCONTROLLa consecucin de un grado flexible de autocontrol es un objeti-vo primordial del desarrollo en la edad preescolar [11]. El auto-control supone una base primordial para el desarrollo de unascompetencias acadmicas y sociales apropiadas. Los nios pe-queos que tienen dificultades para el control de sus impulsos,de la evaluacin o calibracin de las demandas que se presentanen diferentes situaciones de la vida o de una adecuada organiza-cin de estmulos ambientales tienen riesgo de presentar mlti-ples problemas conductuales y acadmicos, y los relacionadoscon trastornos en la atencin son los principales [12,13].

Durante la fase de modulacin sensoriomotora, que tiene lu-gar entre los 3-12 meses, el lactante es capaz de ajustar su con-ducta motora voluntaria en respuesta a estmulos ambientales;por ejemplo, cuando intenta coger un juguete interesante o res-ponde a las vocalizaciones o a la sonrisa de sus padres. Estasmodulaciones ayudan a que a esa edad se organicen de formaeficaz sus interacciones con el mundo fsico y social que lo ro-dea, y se establezcan las bases para niveles de control ms com-plejos que se desarrollarn con la edad [3].

En la consecucin del control inhibitorio desempea un pa-pel importante el desarrollo significativo que durante la segundamitad del segundo ao tiene lugar en la memoria de trabajo, quese entiende como la capacidad de recuperacin de la informa-cin adquirida en el pasado reciente y su uso de forma apropia-

da para una tarea actual. De la integridad de sus componentesverbal y visuoespacial depende el funcionamiento adecuado demltiples procesos cognitivos [14,15].

Los primeros esbozos del desarrollo de la memoria de traba-jo pueden ilustrarse con el constructo clsico de Piaget de latarea A no B. Tras esconder un juguete en la localizacin A(frente a la adyacente B) y permitir a un beb de 8 meses que lalocalice, se observa que ste dirige la mano de forma apropiadaa la localizacin correcta. Tras repetir la prueba en varias oca-siones, se esconde en la localizacin B bajo la mirada atenta dellactante; si se le permite buscarlo de forma inmediata, consigueencontrarlo en la localizacin correcta, pero si se incluye unbreve tiempo de demora y se le distrae durante ste, la mayorade los lactantes de 6 meses de edad buscan en la localizacin Ay cometen el error A no B. Desde los 7 meses en adelante setoleran demoras crecientes sin cometer dicho error, lo que indi-ca el advenimiento de la capacidad de mantener una informa-cin on line durante la demora para poder ser utilizada posterior-mente para lograr un objetivo [16]. Previo a este logro, muchosde los lactantes ms pequeos dirigen inicialmente la vista a laposicin correcta antes de cometer el error, lo que traduce en unaincapacidad para resistir el impulso que les lleva a dirigir la ma-no al lugar que result ser el correcto en las pruebas previas [17].Este logro tiene una enorme trascendencia en la medida que per-mite la representacin interna de la informacin para guiar latoma de decisiones y controlar la conducta sobre la base de ide-as y pensamientos, y no directamente tras estmulos externos.

Los dficit en la memoria de trabajo se han involucrado en-tre las principales bases disfuncionales responsables de las ma-nifestaciones del TDAH. Es posible que el escaso rendimientoacadmico en nios con TDAH pueda resultar de deficienciasen la memoria de trabajo ms que una consecuencia directa detrastornos conductuales, falta de atencin y/o hiperactividad-im-pulsividad [18].

El desarrollo de conductas de autocontrol sigue un patrnsimilar al desarrollo del control de atencin. Las respuestas deinhibicin estn bien desarrolladas a la edad de 3 o 4 aos y seincrementan significativamente en el transcurso del cuarto ao,de forma que los nios se tornan ms capaces de inhibir su con-

Figura. Diagnstico diferencial del TDAH.

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-S69 S65

ducta ante instrucciones propias o ajenas. El aumento en el au-tocontrol se sustenta, como veremos posteriormente, en el des-arrollo de las habilidades lingsticas, que emerge alrededor deltercer ao y que permite al nio regular sus emociones, su moti-vacin y su persistencia en las tareas, al tiempo que modula susrespuestas motrices. El desarrollo del control motor despus delos tres aos se refleja en su aumentada capacidad para seguirinstrucciones. Por debajo de los 3 aos, los nios son capacesde seguir instrucciones para iniciar una conducta pero menos dehacerlo para prevenirla, inhibirla o pararla. Despus de esta edad,se muestran ms capacitados para inhibir su conducta en res-puesta a demandas externas. El desarrollo de esta habilidad esun reflejo de los cambios neurolgicos que tienen lugar en losaos preescolares, en los que la maduracin del crtex frontalcoincide con el incremento de la capacidad de motivacin y deautocontrol.

En consonancia con lo dicho, el desarrollo de la atencin ex-perimenta un salto cualitativo bsico a los 4 aos de edad, que sedirige de forma voluntaria a aspectos relevantes del entorno einhibe al mismo tiempo las respuestas ante estmulos irrelevan-tes. Los nios a esta edad se tornan progresivamente ms capaci-tados para participar en tareas sujetas a reglas estructuradas querequieren de unas instrucciones y para prestar atencin a situa-ciones carentes de un inters intrnseco. En otras palabras, vanadquiriendo las habilidades necesarias para un funcionamientoadecuado en un ambiente escolar estructurado [12].

Existen diferencias individuales y factores ambientales quecontribuyen a la variabilidad en la adquisicin de capacidadesde atencin y conducta. As, cierta variabilidad interindividualen la reactividad a la estimulacin determina la capacidad pararegular la atencin y la conducta. Los nios que son altamentereactivos a los estmulos tendrn ms dificultades para ejercerun control atencional y conductual en situaciones con alto gradode estimulacin externa. Adems, la naturaleza del entorno enel que se desenvuelve el nio, tanto en el mbito escolar comoen el domiciliario, tiene su influencia en el desarrollo de la auto-rregulacin. As, si un entorno fracasa en la provisin de unaestructura apropiada para el autocontrol, un preescolar inatentose convertir en un nio inatento [12].

APARICIN DE LA REACCIN DE ANSIEDAD DE SEPARACINA la edad de 7-10 meses aparece de forma universal una reac-cin de ansiedad cuando al nio se le separa de sus cuidadores,se expone a la presencia de un extrao o bien es tomado porste. La aparicin universal de esta respuesta, independiente defactores tnicos o culturales, aboga en favor de la existencia deuna base biolgica que la justifique [19].

Cuando un nio percibe que su madre le deja, la impresinvisual se transmite simultneamente va talmica a la amgdala yal crtex visual primario. Posteriormente, la informacin desde elcrtex visual primario es procesada por el crtex de asociacin yel crtex prefrontal, y combinada con los estmulos procedentesde la amgdala. La amgdala contribuye dotando de un contenidoemocional al estmulo y enva seales a los ganglios basales,hipotlamo e hipocampo. Gracias al desarrollo de la memoria detrabajo, se interioriza la discrepancia entre la situacin en la cualla madre est a su lado y aquella en la que no lo est, y se desen-cadena una respuesta emocional. La activacin posterior delos ganglios basales, hipotlamo y el eje hipotlamo-hipofisario-

adrenal extiende la participacin emocional a un mbito de res-puesta fisiolgica en la que se incluyen cambios en la frecuenciacardaca, tensin arterial, respiracin, llanto, expresin facial,actividad muscular y respuestas de estrs [19].

La ansiedad de separacin representa la interrelacin entrela memoria de trabajo y el desarrollo de un sistema de inferen-cia todava rudimentario en el que se compara la representacininterna del cuidador con la de un desconocido. Desde una ver-tiente psicobiolgica, supone la integracin en los procesos dememoria de trabajo de los sistemas lmbico y endocrino.

Esta respuesta muestra variabilidad interindividual y sin dudapuede modularse por factores relacionados con el temperamentodel nio y el tipo de vnculo; tambin existen datos que relacio-nan ambos determinantes con algunas formas del TDAH [20].

DESARROLLO DE UN SENTIDO DE LO QUE EST BIEN Y LO QUE EST MALSe refiere a la concienciacin de la existencia de una respuesta orepercusin en el adulto a las acciones propias, as como la capa-cidad para inferir las consecuencias de una determinada accin yla capacidad de inferir sentimientos o intenciones de otros. Haciala mitad del segundo ao de vida, la mayora de los nios se com-porta como si esperase una respuesta de los adultos a sus accio-nes. Los nios de dos aos mirarn a sus padres despus de haberviolado una regla familiar y mostrarn una expresin facial ex-pectante, indicativa de miedo o desasosiego [16]. Este fenmenose basa en la experiencia previa. Cuando a un nio de 2 aos se leregaa por una accin, inicialmente se ve sorprendido por la res-puesta inesperada del adulto, ya que no es capaz de ligar la reac-cin con la accin previa. Un estado inicial de temor e incerti-dumbre no tardar en seguirse del establecimiento de la relacinentre ambas contingencias, de forma que una vez ha aprendidodicha asociacin, la contemplacin de una violacin similar delas reglas o su comisin se convierte en la clave que condicionael estado de desasosiego o incertidumbre. Este estado se corres-ponde con una reaccin biolgicamente mediada que lleva a queel nio, durante el segundo ao de vida, d nombre a sus senti-mientos y se haga consciente de ellos. La etiqueta simblica queel nio aplica es probablemente muy cercana en su significado ala que el adulto asimila con la palabra malo [16].

La capacidad para inferir una posible causa a un suceso esesencial para adquirir un sentido de lo correcto o incorrecto. Elnio aprende a asociar que un suceso tiene un antecedente yautomticamente genera una hiptesis sobre la causa.

A los 2 aos de edad, los lmites de comportamiento son so-bre todo externos y, al ponerlos a prueba, los nios aprendenqu conductas son aceptables y cunto poder esgrimen ante losadultos importantes. Adems, necesitan creer que merecen laaprobacin de los adultos para esforzarse por hacer algo [21].

El nio de 2 aos debe ser capaz de inferir el estado de otros,ofrecer consuelo o asistencia a una persona que se encuentramal e inhibir actos agresivos por la interiorizacin de que pue-den causar malestar a otras personas [22].

En nios con temperamento difcil puede verse muy afecta-do el ambiente propicio para el establecimiento y/o la acepta-cin de lmites conductuales y el consiguiente desarrollo de unaadecuada conciencia de lo correcto e incorrecto. Un hecho simi-lar puede argumentarse para los nios con manifestaciones pre-coces de TDAH o aquellos que se desarrollan en el marco de unambiente desprovisto de normas conductuales adecuadas.

J. EIRS-PUAL, ET AL

REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-S69S66

En la consideracin de un hipottico TDAH ha de tenerse encuenta la etapa fisiolgica de conflicto que se desarrolla por lacoexistencia del proceso fisiolgico de autoafirmacin propiode esta edad y los lmites obligatorios que han de ponerse enmarcha. Fisiolgicamente, asistimos a una fase de negativismoen la que el no adquiere un valor afirmativo de la personalidad.Cuando el nio siente la tentacin de tocar un objeto, puededecirse a s mismo no, no, lo que demuestra la interiorizacinde las normas de conducta; el hecho de que muchas veces ter-mine tocndolo demuestra la debilidad relativa de las inhibicio-nes interiorizadas a esta edad [21]. El escaso control propio pre-cisa de la contencin y comprensin de los padres, fundamenta-les en la provisin de la retroalimentacin necesaria para unadecuado desarrollo de la competencia del reconocimiento de locorrecto e incorrecto. Se exige, por lo tanto, una interrelacinfirme entre hijo y padres, con una adecuada puesta en escena delas reglas y lmites conductuales. Una respuesta inadecuada endichas limitaciones, con condescendencia a demandas inapro-piadas, refuerza de modo intermitente la conducta de crisis deira y negativismo que puede contribuir a que las rabietas tpicasde esta edad se conviertan en una estrategia consolidada paraobtener el control [21].

DESARROLLO DE LA AUTOCONCIENCIAAlrededor de los 18 meses se inicia la conciencia de la identi-dad personal. Un experimento clsico ilustra este fenmeno. Aunos nios se les permite mirarse en un espejo y posteriormen-te, de forma discreta, se les pinta la nariz con carmn. Ningnnio por debajo del ao de edad se toca la nariz cuando se venuevamente reflejado en el espejo, pero entre los 15 y 24 mesesel nmero de nios que se tocan la nariz aumenta de forma cla-ra, lo que indica que el nio reconoce la imagen especular comola suya propia [16,23].

Estas observaciones han llevado a sugerir que, durante el se-gundo ao de vida, el nio desarrolla una representacin internade su aspecto fsico que puede cotejarse con la imagen proce-dente del espejo, un proceso en el que se involucra la memoriade trabajo. Poco despus de que esta competencia se adquiera,el nio comienza a usar pronombres personales y a decir su pro-pio nombre [19,24].

DESARROLLO DE LAS HABILIDADES LINGSTICASA partir de los 18-24 meses, el nio va adquiriendo la capacidadde simbolizar, es decir, de dar un valor representativo mental alos signos externos. El desarrollo del lenguaje y el juego simb-lico son las adquisiciones ms significativas de este proceso. Alpoder expresarse con palabras, el nio dispone de un mtodonuevo y eficaz para relacionarse con el entorno, para comunicarsus ideas y para vehiculizar su agresividad [23].

Hacia finales del segundo ao existe una verdadera eclosinlingstica. La tasa de adquisicin de nuevas palabras est in-fluida por factores genticos y por la oportunidad que haya teni-do el nio de establecer un intercambio recproco lingsticocon sus cuidadores. Cuando el nio ha adquirido 50-100 pala-bras puede comenzar a combinarlas de dos en dos. Menos del10% de los nios menores de 2 aos puede combinar dos pala-bras, pero la mayora lo hacen a esta edad.

La gran ventaja de la capacidad de combinacin de pala-

bras estriba en que permite una expresin ms precisa de larelacin entre los acontecimientos, cuya expresin ms tem-prana tiene lugar hacia el final del segundo ao de vida. Eneste momento el nio puede usar pragmticamente el lenguajepara solicitar objetos, pedir ayuda e iniciar una accin. El nioaprende que hablar con otros puede ayudarle a conseguir susobjetivos deseados y este reconocimiento representa un fuerteincentivo para el posterior perfeccionamiento del lenguaje. Alos 3 aos de edad, el nio es capaz de expresar claramente loque quiere con palabras y se convierte en un comunicador ex-perto que se hace valer y sabe cmo moverse y qu decir paraconseguir sus deseos. Sabe ser carioso y es ingenioso parasalirse con la suya. Al mismo tiempo, es fantstico e imagina-tivo en su juego [21].

La capacidad para realizar inferencias, esto es, para asociarun acontecimiento con una representacin adquirida es una com-petencia que aparece en el segundo ao de vida (experimento enque se pide a un nio un objeto no familiar entre otros familia-res). El 90% de los nios a los dos aos infieren que la palabrano familiar debe de referirse al objeto no familiar y lo resuelvende forma correcta. La conversacin recproca con adultos impli-ca la necesidad de inferencia sobre sus intenciones o pensa-mientos [19].

Conductualmente, el desarrollo de las habilidades verbalespermite la resolucin de mltiples conflictos durante el segundoao de vida. Se estima que alrededor de la mitad de los contac-tos que se establecen entre lactantes de 12-18 meses de edadterminan en algn conflicto, por lo general leve [25]. De formainteresante, se ha observado a los 24 meses de edad una mayoreficacia de la respuesta o resistencia mediante intervencin ver-bal frente a la fsica en la prevencin de un posible conflictoentre pares (p. ej., cuando un nio de 24 meses le quita un ju-guete a otro), lo que resalta la importancia de los logros lings-ticos en la extincin de ciertos comportamientos disruptivos[25]. Paralelamente, en la consideracin de un posible TDAHespecialmente en nios preverbales ha de establecerse en qumedida el anormal desarrollo del lenguaje puede representar labase de un proceso que cursa con hiperactividad. Se ha seala-do que aquellos nios que muestran un pobre funcionamientocognitivo, as como un deficiente desarrollo del lenguaje en losaos preescolares, tienen un riesgo elevado de cronificacin deproblemas conductuales [26].

VNCULO Y TEMPERAMENTOEl vnculo afectivo se refiere al lazo afectivo, fuerte y duraderoque establece el lactante con su figura de apego, habitualmentela madre. Puede resultar difcil establecer lmites precisos entreaquellos elementos del vnculo dependientes exclusivamente dela calidad de la interaccin madre-hijo con aquellos relaciona-dos con las caractersticas biolgicas del nio y, por tanto, rela-cionadas con su temperamento. Basndose en el paradigma deAinsworth del estudio de la situacin extraa [27], en el que seevala la conducta del nio ante la separacin y reencuentro conla figura de apego, se han establecido distintos tipos de vnculos(Tabla I).

El temperamento alude a unas caractersticas conductualesestables y de aparicin temprana en el desarrollo de cada nio,presumiblemente relacionados con una base biolgica o consti-tucional, como se desprende del estudio que involucra gemelosmono o dicigticos [28]. De forma precoz, ya desde el naci-

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-S69 S67

miento, los nios muestran una diferencia interindividual en de-terminadas dimensiones conductuales que se consideran ligadasal temperamento, como son algunas caractersticas emociona-les, el nivel de actividad, la sociabilidad, la persistencia de laatencin, la reactividad o la inhibicin ante situaciones extraaso no estresantes. Diferente al vnculo, ofrece una explicacin alporqu algunos nios muestran desde etapas muy precoces unadeterminada forma de ser, a veces con irritabilidad manifiesta,facilidad para el llanto o alto nivel de actividad motora frente aotros que exhiben una menor hiperreactividad, una mayor faci-lidad para el consuelo o unos hbitos de sueo o alimentacinregulares y predecibles, y que parecen independientes de facto-res exgenos reconocibles.

De un modo operacional, los nios pueden catalogarse deacuerdo con algunas caractersticas de su temperamento en laforma que se explicita en la tabla II.

Si bien se ha sealado que el tipo de vnculo viene mediadopor las caractersticas de la interaccin del nio con su figura deapego, se torna obvio que sta estar en gran medida influencia-da por el temperamento del nio y no de forma exclusiva por losfactores ambientales, emocionales o de cuidado que envuelvandicha interaccin. En cualquier caso, y abstrayndonos de loscondicionantes que influyan en el desarrollo de un determinadotipo de vnculo entre los que podran influir el temperamentodel nio, el estado emocional de la madre, el tipo de relacionesparentales, el estatus socioeconmico o las ayudas o interferen-cias exgenas en el cuidado del nio, existen evidencias de quela calidad del vnculo tiene un valor predictivo sobre la conduc-ta, autoestima y aptitudes sociales futuras [3,27]. As, para ni-os que han desarrollado un vnculo seguro con su figura deapego, una consecuencia positiva es el desarrollo de una ade-cuada competencia social. Por el contrario, aunque sin resulta-dos homogneos, existe la tendencia global en diferentes estu-dios a mostrar que el vnculo ansioso-evitante se asocia con unafalta de inhibicin ante lo no familiar, con evolucin hacia con-ductas de externalizacin (agresividad, hiperactividad), espe-cialmente si asocian un temperamento no inhibido. Aquelloscon vnculo ansioso-resistente o ambivalente muestran una pre-disposin contraria, con tendencia a conductas de internaliza-cin, como depresin o ansiedad [27] (Tabla I).

En relacin al temperamento, se han establecido tambinasociaciones predictivas entre algunas dimensiones del tempe-ramento difcil (rasgos emocionales, adaptabilidad, aproxima-cin/rechazo, impulsividad) y problemas conductuales interna-lizantes o externalizantes, entre el nivel de actividad y proble-mas internalizantes, y entre el temor y la timidez con problemasinternalizantes [28].

Sobre la naturaleza y la causa de determinados tipos de vncu-los, destaca el estudio de Barkley, en el que se examina el efec-to de la medicacin en las relaciones madre-hijo y se describecmo los tratamientos efectivos frente a conductas disruptivasconllevan una mejora sustantiva en la relacin maternofilial, loque sugiere que las conductas negativas maternas eran el resul-tado ms que la causa de la conducta alterada del nio [29].

Tabla I. Tipos de vnculo y algunas de sus consecuencias evolutivas.

Vnculo Caractersticas en la situacin extraa Consecuencias futuras

Seguro Protestan ante la retirada de la madre Son ms cooperadores y tienen mejor humorMuestran felicidad cuando la madre regresa Exploran mejor el ambiente que los insegurosConductas exploratorias normales ante la figura de apego Establecen una mejor relacin con extraos

Ansioso-evitante Poco afectado por la separacin Presentan frecuentes conductas de evitacinParece no necesitar consuelo Altos niveles de hostilidad y agresividadDa la impresin de independencia Alta tasa de interacciones negativas con igualesExplora en ausencia de la figura de apegoFcil contacto con extraosSuele ignorar a la figura de apego cuando vuelve

Ansioso-resistente Se muestra alterado por la situacin experimental Continan con el mismo apego en edad escolaro ambivalente Gran ansiedad/agitacin ante la separacin Nios poco asertivos

Se resiste a ser consolado Fcilmente inhibidosActitud escasamente exploratoria Pobre interaccin con igualesReencuentro ambivalente (adherencia/rechazo a la figura de apego) Repliegue ante situaciones sociales

Desorganizado Presenta conductas desorganizadas y confusas en el reencuentro Altos niveles de agresividadNo presenta estrategias conductuales que eliciten el confort ante el estrs Conductas coercitivas y hostilesConductas de apego ambivalente y evitante

Tabla II. Tipos de temperamento.

Fcil Es regular en sus hbitos: sueo, comida...

Es fcil de entender; sus reacciones son previsibles

Se adapta bien a los cambios

Sonre con facilidad

Cuando llora, es fcil consolarlo

Difcil Es irregular en todo: horario de comida, sueo...

Es irritable, cualquier cambio en la rutina o cualquier leve molestia le hacen llorar

Tiene un humor negativo, le cuesta sonrer

Tiene un umbral bajo para tolerar las molestias, el estrs

Tolera peor la rutina o sus cambios

Poco reactivo Es un beb aparentemente tranquilo,o aptico poco problemtico, protesta poco

Resulta difcil obtener de l una respuesta social,una sonrisa

Como protesta poco, suele recibir menos estmulo,se le coge menos, se le habla menos y estolo enlentece

J. EIRS-PUAL, ET AL

REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-S69S68

VNCULO, TEMPERAMENTO Y TDAHUn subgrupo de nios que en su evolucin fueron diagnostica-dos de TDAH mostr signos disfuncionales precoces que po-dran asimilarse a los asociados a un temperamento difcil. Delmismo modo, algunos de estos nios presentaron dificultadessociales o trastornos conductuales que repercutieron de formanegativa en su desenvolvimiento escolar.

La consistencia de una cierta asociacin predictiva entre unairritabilidad temprana (por debajo de los cuatro meses) y algu-nos aspectos conductuales tardos implica que algunos niosposeen un bajo umbral de irritabilidad ante determinados es-tmulos externos. Dado que todas las modalidades sensorialestienen sinapsis con la amgdala, es posible que aquellos que he-reden un bajo umbral de excitabilidad a la estimulacin en estasreas y sus proyecciones tengan una mayor predisposicin alllanto con la estimulacin. Si esta caracterstica fisiolgica esestable, tales nios sern ms ariscos y rechazantes de lo nofamiliar debido a que estos ncleos amigdalares y sus proyec-ciones al hipotlamo, ncleos de la base y cingulado son media-dores de las reacciones disfricas observadas en nios mayores.Algunos estudios han mostrado que los nios muy irritablesmantienen, en grado ms moderado, dicha disposicin a travsde gran parte o todo el primer ao de vida y tambin que la irri-

tabilidad del recin nacido es predictiva de una sonrisa infre-cuente y una vocalizacin a los adultos a los cuatro meses deedad. Estas evidencias implican que una irritabilidad extrema auna estimulacin externa en las primeras semanas predice laevolucin a un nio menos sociable y ms arisco a los 6-24 me-ses. La irritabilidad asociada a una vigorosa actividad motora delos miembros parece ligada a conductas de extraordinaria inhi-bicin ante situaciones no familiares en el segundo y tercer aosde vida [25].

En los ltimos aos se ha venido acumulando un cuerpo deevidencias a favor de la asociacin entre determinados tipos devnculo, objetivados mediante el anlisis de la reaccin ante lasituacin extraa de Ainsworth y los polimorfismos en el genDRD4. As, se ha visto que la condicin de no portador del ha-plotipo T.7 acta como un factor de resiliencia en el desarrollode un vnculo seguro. Por el contrario, su presencia se asocia aun vnculo desorganizado [20,30].

La implicacin de la asociacin del gen DRD4 cuya expre-sin en la corteza prefrontal es bien conocida con el TDAH yase ha establecido previamente [31]. Algunos polimorfismos, co-mo la repeticin de 48 pb en el exn 3, se han asociado a unaforma de TDAH en la que predominan las conductas de riesgo yla bsqueda de emociones [32].

1. Lavigne J, Gibbons R, Christoffel K, Arend R, Rosenbaum D, BinnsH, et al. Prevalence rates and correlates of psychiatric disorders amongpreschool children. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1996; 35: 204-14.

2. Vaquerizo-Madrid J. Hiperactividad en el nio preescolar: descripcinclnica. Rev Neurol 2005; 40 (Supl 1): S25-32.

3. Olson S. Developmental perspectives. In Sandberg S, ed. Hyperactivityand attention disorders of childhood. 2 ed. New York: Cambridge Uni-versity Press; 2002. p. 242-89.

4. Ladd GW. Having friends, keeping friends, making friends, and beingliked by peers in classroom: predictors of childrens early schooladjustment?. Child Dev 1990; 61: 1081-100.

5. Frankel F, Feinberg D. Social problems associated with ADHD vs.ODD in children referred for friendship problems. Child PsychiatryHum Dev 2002; 33: 125-46.

6. Taylor E. El nio hiperactivo. Barcelona: Martnez Roca; 1991.7. DuPaul G, McGoey K, Eckert T, Van Brackle J. Preschool children with

attention-deficit/hyperactivity disorder: impairments in behavioural,social, and school functioning. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry2001; 40: 508-15.

8. Blackman J. Attention-deficit/hyperactivity disorders in preschoolers.Does it exist and should we treat it? In: Pediatrics Clinics of NorthAmerica, eds. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Philadelphia:WB Saunders; 1999. p. 1001-25.

9. Luyendijk W, Treffers PD. The smile in anencephalic infants. Clin Neu-rol Neurosurg 1992; 94 (Supl): S113-7.

10. Kagan J. Biology and the child. In Damon W, Eisenberg N, eds. Hand-book of child psychology. 5 ed. New York: John Wiley & Sons; 1998.p. 177-235.

11. Kopp CB. Antecedents of self-regulation: a developmental perspective.Dev Psychol 1982; 18: 199-214.

12. Spira E, Fischel J. The impact of preschool inattention, hyperactivity,and impulsivity on social and academic development: a review. J ChildPsychol Psychiatry 2005; 46: 755-73.

13. Biederman J, Monuteaux M, Doyle A, Seidman L, Wilens T, Ferrero F,et al. Impact of executive function deficits and attention-deficit/hyper-activity disorder (ADHD) on academic outcomes in children. J ConsultClin Psychol 2004; 72: 757-66.

14. Baddeley A. The fractionation of working memory. Proc Natl Acad SciUSA 1993; 24: 13468-72.

15. Swanson HL, Howell M. Working memory, short-term memory, andspeech rate as predictors of childrens reading performance at differentages. J Educ Psychol 2001; 93: 720-34.

16. Herschkowitz N, Kagan J, Zilles K. Neurobiological bases of behavioraldevelopment in the second year. Neuropediatrics 1999; 30: 221-30.

17. Diamond A, Goldman-Rakic PS. Comparison of human infants and

BIBLIOGRAFArhesus monkeys on Piagets AB task: evidence for dependence on dor-solateral prefrontal cortex. Exp Brain Res 1989; 74: 24-40.

18. Martinussen R, Hayden J, Hogg-Johnson S, Tannock R. A meta-analy-sis of working memory impairments in children with attention-de-ficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44: 377-84.

19. Herschkowitz N. Neurological bases of behavioral development ininfancy. Brain Dev 2000; 22: 411-6.

20. Gervai J, Nemoda Z, Lakatos K, Ronai Z, Toth H, Ney K. Transmis-sion disequilibrium tests confirm the link between DRD4 gene poly-morphism and infant attachment. Am J Med Gen 2005; 132B: 126-30.

21. Needlman R. Crecimiento y desarrollo. In Beherman R, Kliegman R,Arvin A, Nelson W, eds. Tratado de pediatra. 17 ed. Madrid: Elsevier;2004. p. 23-66.

22. Zahn-Waxler C, Radke-Yarrow M, Wagner E. Development of concernfor others. Dev Psychol 1992; 28: 126-36.

23. Kagan J. The emergence of self-awareness. In Kagan J, ed. Unstableideas: temperament, cognition and self. Cambridge, Mass: HarvardUniversity Press; 1989. p. 221-42.

24. Pipp-Siegel S, Foltz C. Toddlers acquisition of self/other knowledge:ecological and interpersonal aspects of self and other. Child Dev 1997;68: 69-70.

25. Coie S, Dodge K. Aggression and antisocial behavior. In Damon W,Eisenberg N, eds. Handbook of child psychology. 5 ed. New York: JohnWiley & Sons; 1998. p. 779-862.

26. Cantwell D, Baker L. Association between attention deficit-hyperac-tivity disorder and learning disorders. J Learn Disabil 1991; 24: 88-95.

27. Burgess K, Marshall P, Rubin K, Fox N. Infant attachment and tem-perament as predictors of subsequent externalizing problems and car-diac physiology. J Child Psychol Psychiatry 2003; 44: 819-31.

28. Goldsmith H, Buss A, Plomin R, Rothbart M, Thomas A, Chess S, et al.What is temperament? Four approaches. Child Dev 1987; 58: 505-29.

29. Barkley RA. The effects of methylphenidate on the interactions of pre-school ADHD children with their mothers. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1988; 27: 336-441.

30. Lakatos K, Coth I, Nemoda Z, Ney K, Sasvari-Szekely M, Gervai J.Dopamine D4 receptor (DRD4) gene polymorphism is associated withattachment disorganization. Mol Psychiatry 2000; 5: 633-7.

31. Mill J, Curran S, Kent L, Richards S, Gould A, Virdee V, et al. Atten-tion deficit hyperactivity disorder (ADHD) and the dopamine D4 re-ceptor gene: evidence of association but no linkage in a UK sample.Mol Psychiatry 2001; 6: 440-4.

32. Ebstein R, Novick O, Umansky R, Priel B, Osher Y, Blaine D, et al. Do-pamine D4 receptor (D4DR) exon III polymorphism associated withthe human personality trait of novelty seeking. Nat Genet 1996; 1: 78-80.

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S63-S69 S69

ASPECTOS RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE LA CONDUCTA Y LA SOCIALIZACIN CON MENCIN A SUS NEXOS CON EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDADResumen. Introduccin. A pesar de su trascendencia, el reconoci-miento de los marcadores tempranos de hiperactividad ha mereci-do escasa importancia en la literatura cientfica y en la prcticahabitual puede resultar difcil desligar algunas conductas fisiol-gicas del lactante mayor o preescolar de procesos patolgicoscomo el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH),trastornos especficos del lenguaje, trastornos del espectro autis-ta, trastornos de conducta o malos hbitos de disciplina en el mar-co familiar. Desarrollo. El conocimiento de algunas claves deldesarrollo de la conducta y la sociabilidad en el nio pueden con-tribuir a la correcta interpretacin de las manifestaciones obser-vadas en este grupo de edad. El desarrollo de las competenciaslingsticas, un sentimiento de lo correcto e incorrecto, el desarro-llo de la conciencia de uno mismo y la capacidad de inferenciaque se instaura en relacin con el progreso lingstico conformanalgunas claves para un adecuado desarrollo de la conducta y lasocializacin. El gen DRD4 se expresa en el crtex prefrontal, seha implicado en algunos subtipos de TDAH y se ha ligado a unapersonalidad de bsqueda de emociones. Recientes evidenciasgenticas apoyan la asociacin de determinados polimorfismos enel gen DRD4 con vnculos resistentes o desorganizados a edadestempranas. Conclusin. La deteccin de algunos signos disfuncio-nales en el desarrollo de la conducta y la socializacin, relaciona-dos con un inadecuado autocontrol, puede proveer de claves pre-coces sobre el desarrollo futuro de un TDAH. [REV NEUROL 2006;42 (Supl 2): S63-9]Palabras clave. Conducta. Polimorfismos del gen DRD4. Sociali-zacin. Temperamento. Trastorno por dficit de atencin e hiperac-tividad. Vnculo.

ASPECTOS RELACIONADOS COM O DESENVOLVIMENTODO COMPORTAMENTO E A SOCIALIZAO COM MENOS SUAS RELAES COM A PERTURBAO POR DFICEDE ATENO E HIPERACTIVIDADEResumo. Introduo. Apesar da sua transcendncia, o reconhecimen-to dos marcadores precoces de hiperactividade tem merecido umaescassa importncia na literatura cientfica e na prtica habitualpode tornar-se difcil desligar algumas condutas fisiolgicas do lac-tente mais velho ou em idade pr-escolar de processos patolgicoscomo a perturbao por dfice de ateno e hiperactividade (PDAH),perturbaes especficas da linguagem, perturbaes do espectroautista, perturbaes de comportamento ou maus hbitos de disci-plina no seio familiar. Desenvolvimento. O conhecimento de algumaschaves do desenvolvimento do comportamento e a sociabilidade nacriana podem contribuir para a correcta interpretao das ma-nifestaes observadas neste grupo etrio. O desenvolvimento dascompetncias lingusticas, um sentimento do correcto e do incorrec-to, o desenvolvimento da conscincia propriamente dita e a capaci-dade de inferncia que se instaura em relao com o progresso lin-gustico, comportam algumas chaves para um adequado desenvol-vimento da conduta e da socializao. O gene DRD4 expressa-se nocrtex pr-frontal, tem sido implicado nalguns subtipos de PDAH eassociado a uma personalidade de procura de emoes. Recentesevidncias genticas apoiam a associao de determinados poli-morfismos no gene DRD4 com vnculos resistentes ou desorganiza-dos a idades precoces. Concluso. A deteco de alguns sinais dis-funcionais no desenvolvimento da conduta e da socializao, rela-cionados com um inadequado auto-controlo, pode fornecer umapista precoce no desenvolvimento futuro da PDAH. [REV NEUROL2006; 42 (Supl 2): S63-9]Palavras chave. Comportamento. Perturbao por dfice de aten-o e hiperactividade. Polimorfismos do gene DRD4. Socializao.Temperamento. Vnculo.