Conocimiento sobre los trastornos depresivos aplicada a ... · Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, asistente de investigación de la Facultad de Medicina, Unidad de Epidemiología

220 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 2 / 2005

Conocimiento sobre los trastornos depresivosy evaluación de una intervención educativa

aplicada a médicos de atención primariaen Bogotá, Colombia. Resultados colombianos

del Proyecto Internacional de Depresión*

Carlos Gómez-Restrepo1

Adriana Bohórquez Peñaranda2

Jacky Fabián Gil Laverde3

Verónica Pérez Muñoz4

Resumen

Objetivos: evaluar el conocimiento existente sobre los trastornos depresivos en médicos deatención primaria y el efecto en el conocimiento de una intervención educativa para mejorarel reconocimiento y manejo de la depresión en médicos de atención primaria en Bogotá.Materiales y métodos: estudio multicéntrico. Se adecuó una intervención educativa sobretrastornos depresivos a las necesidades específicas y oportunidades del contexto de la pres-tación de servicios de atención primaria en Bogotá. Fue aplicada a los profesionales de lasalud que laboran en centros de atención primaria ambulatoria pertenecientes a una EPS.Entre las evaluaciones y medidas de desenlace de la intervención se aplicó una prueba para

* Proyecto de Colaboración Internacional WPA/Inclen sobre Depresión en Atención Prima-ria (IDP). Financiado por Internacional Network of Clinical Epidemiology (Inclen).Proyecto:Desarrollo y evaluación de una intervención educativa clínica específica para mejorar elreconocimiento de la depresión en centros de atención primaria en Bogotá, financiadopor el Instituto Colombiano de Ciencia y Tecnología. Programa Nacional de Ciencia yTecnología en Salud.

1 Médico-psiquiatra, psicoanalista, MSc. en Epidemiología Clínica, director del Departa-mento de Psiquiatría y Salud Mental, profesor de la Unidad de Epidemiología Clínica yBioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colom-bia.

2 Médica psiquiatra, candidata a la Maestría en Epidemiología Clínica, docente AD-H delDepartamento de Psiquiatría y Salud Mental, asistente de investigación de la Facultad deMedicina, Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadístíca, Pontificia UniversidadJaveriana, Bogotá, Colombia. Psiquiatra de la Clínica la Inmaculada.

3 Bioestadístico, profesor instructor de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística,Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

4 Médica residente de Psiquiatría (segundo año), Departamento de Psiquiatría y Salud mental,Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

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Conocimiento sobre los trastornos depresivos y evaluación de una intervención educativa○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

medir el conocimiento que tenían los médi-cos sobre los trastornos depresivos antes delentrenamiento y dos meses después de éste.El instrumento fue diseñado por el grupo deinvestigación. Se realizó el análisis descrip-tivo de las variables y comparación de losresultados en ambas fases, y se controlaronlos resultados por las diferentes caracterís-ticas de participantes.Resultados: en la evaluación de línea de baseparticiparon 48 médicos y asistieron al en-trenamiento 23 profesionales de la salud, delos cuales 18 eran médicos. La evaluacióndos meses después de la intervención se rea-lizó a 16 de los médicos asistentes. La califi-cación promedio del conocimiento antes delentrenamiento fue de 26,3 sobre 50 con unadesviación estándar (DE) de 6,69 para todoslos participantes. En el examen realizado dosmeses después de la intervención educati-va, la calificación promedio de los médicosque recibieron el entrenamiento fue de 33,2sobre 50 con una DE de 5,70. Al compararla calificación total obtenida antes del entre-namiento (todos los participantes) y despuésde éste se encuentra una diferencia estadísti-camente significativa (p = 0,003).Conclusión: existía un conocimiento deficien-te sobre los trastornos depresivos entre losmédicos de atención primaria; no obstante,estas deficiencias se mejoraron mediante elentrenamiento en el reconocimiento y ma-nejo de la depresión.

Palabras clave: educación médica continua,atención primaria de salud, depresión.

Title: Knowledge of Depressive Disorders andEvaluation of an Educational InterventionApplied to Primary Care Physicians in Bogo-tá, Colombia. Colombian Results of the IDP.

Abstract

Objectives: To evaluate the knowledge ofdepressive disorders in primary care phy-sicians and the effect of an interventionintended to improve the recognition and

management of depression in primary carephysicians in Bogotá.Materials and methods: Multicentre study.An educational intervention adapted todepressive disorders and specific needs andoportunities in the context of the provisionof primary care in Bogotá, was applied tohealth professionals working with primarycare outpatients of an EPS. Between eva-luations, measures of outcome were appliedby a test to measure the knowledge physi-cians’ had about depressive disorders beforeand two months after the training. Theinstrument was designed by the of group ofinvestigators. The descriptive analysis of thevariables and comparison of the results ofboth phases were controlled for differentparticipant characteristics.Results: 48 physicians participated in thebaseline evaluation and 23 health professio-nals attended the training, 18 of which weredoctors. 16 doctors attended the evaluationtwo months afterwards. The average gradeobtained before the training was 26.3 over50 with a standard deviation (SD) of 6.69 forall of the participants. In the exam twomonths after the educational intervention,the average grade of the physicians thatreceived training was 33.2 over 50 with SD5.70. In comparison to the total gradesobtained before (all of the participants) andafter the training, there was statisticallysignificant difference (p=0.003).Conclusion: Knowledge of depression inprimary care physicians is deficient, thesedeficiencies improve by means of training inthe recognition and management ofdepression.

Key words: education medical continuing,primary health care, depression.

La depresión en Colombia es unproblema de salud pública. Los re-portes más recientes desarrolladospor investigadores colombianos han


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Gómez C., Bohórquez A., Gil J., Pérez V.

presentado prevalencias elevadas.En la encuesta multinacional sobrela capacidad de respuesta del siste-ma de salud del la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), realiza-da en Colombia por Gómez-Restrepoy colaboradores en el año 2000, seencontró que la proporción de indi-viduos de la población general paraun episodio depresivo en el últimoaño fue del 10,0% (1). Adicional-mente, en el reciente estudio nacio-nal de salud mental que hicieron enColombia en 2003, Posada y colabo-radores (2) reportaron una prevalen-cia para la población general a lolargo de la vida del 15% para los tras-tornos del ánimo, 12,1% para el tras-torno depresivo mayor, 1,8% para eltrastorno depresivo menor, 0,7%para la distimia y 19% para los tras-tornos de ansiedad, donde Bogotátiene los grupos más numerosos(21,2% de trastornos del estado delánimo y 21,7% de trastornos de an-siedad). Ambos estudios determina-ron estas prevalencias mediante unaentrevista diagnóstica estructurada.

En cuanto a los estudios sobredepresión en atención primaria, enColombia se encuentra un estudioreportado en la bibliografía médicapor Rodríguez y Puerta Baptiste (3),el cual fue hecho en la consulta nopsiquiátrica de un hospital de pri-mer nivel en Bogotá, en 1995. Losautores mostraron una prevalenciade punto de síntomas depresivos del72,6% y de síntomas ansiosos del45,3% en los pacientes atendidos.

Estudios realizados en otros países(4) han reportado depresión en gru-pos de individuos en consultas deatención primaria entre el 29,5% yel 4,0%, mediante la aplicación deuna entrevista diagnóstica estructu-rada. En el estudio clásico realiza-do por Üstun y Sartorius (5) sobretrastornos mentales en atenciónprimaria llevado a cabo en catorcepaíses (25.916 adultos) los autoresencontraron que el 24% de las per-sonas que fueron atendidas en aten-ción primaria tenían un trastornopsiquiátrico, de las cuales entre un15% a 40% no eran ni diagnostica-das ni tratadas, y de los pacientesdiagnosticados por los médicos deatención primaria sólo una propor-ción muy pequeña recibió un trata-miento adecuado para su condición.

Simon y colaboradores, en el2004 (6), evaluaron la prevalenciay los predictores del tratamiento dela depresión en una muestra depacientes de atención primaria enseis países (España, Israel, Austra-lia, Brasil, Rusia y Estados Unidos)mediante un estudio longitudinal,y encontraron que a pesar del tami-zaje para depresión y la notificacióna los médicos, no hubo un adecua-do manejo de la depresión, la pro-porción de pacientes con síntomasdepresivos persistentes que recibie-ron un tratamiento con antidepre-sivos osciló entre el 38% (EstadosUnidos ) y el 0% (Rusia) y que entrelas principales barreras para el tra-tamiento se encontraron: costos de



los medicamentos, efectos adversosy barreras relacionadas con el es-tigma.

Además del comportamientoepidemiológico de la depresión lo-cal y en atención primaria descrito,el estudio de carga de la enferme-dad en el mundo reportó que la de-presión unipolar aportó en 1990 el10,7% de los años de vida perdidospor discapacidad en el mundo y pro-yecta que para el año 2020 será elprincipal problema de salud en lospaíses no desarrollados, lo que con-tribuye con el 5,7% de la carga. EnLatinoamérica y el Caribe será 6,4%de de la carga total de enfermedad,es decir, se perderán 6.686 millo-nes de años de vida ajustados pordiscapacidad (7). Tales estadísticasdemuestran la importancia de estaenfermedad en el mundo, en parti-cular para Colombia.

Considerando las implicacionesde este problema de salud, en cuan-to a morbilidad y mortalidad, la ele-vada afluencia de estos pacientes aservicios de atención primaria y lagran proporción de pacientes no tra-tados, se hace fundamental incre-mentar la proporción de pacientesreconocidos y tratados en el nivelprimario de atención en salud.

Para solucionar esta necesidad,se han realizado varias investigacio-nes sobre modelos de intervencio-nes educativas y organizacionalespara mejorar el manejo de la depre-

sión en atención primaria, cuyosresultados se resumen en una revi-sión sistemática publicada porGilbody y colaboradores en el 2003(8). Dichos estudios se llevaron acabo en países desarrollados, y eva-luaron intervenciones educativasdirigidas a profesionales en saludque trabajan en el nivel de atenciónprimaria, cuyo objetivo era mejorarel reconocimiento y manejo de lospacientes con problemas psicológi-cos. Entre los desenlaces obtenidosen estos estudios se encuentran loscambios tanto en el conocimientoacerca de los trastornos mentalescomo en el desempeñó clínico. Paravarios de los estudios incluidos losresultados en los desenlaces prima-rios fueron positivos; sin embargo,algunas de las estrategias utiliza-das no fueron efectivas (9).

En Colombia se reportó una pri-mera experiencia en educación con-tinuada sobre salud mental en laque se utilizaron los módulos de laAsociación Mundial de Psiquiatría(10). En este estudio los resultadosno son comparados con una medi-da de base y las conclusiones quese puedan obtener no son claramen-te evaluables, dado que no se cono-ce el efecto real de la intervención.Otro estudio reportado, realizadopor Martín y Sánchez (11), compa-ró dos métodos educativos aplica-dos a la educación médica conti-nuada en atención primaria en Bo-gotá. Los investigadores encontra-ron que en el desempeño de los


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métodos influían las característicasde los médicos participantes y lamejoría en el conocimiento despuésde la intervención, pero sin diferen-cias significativas.

Este reporte forma parte de losresultados del Proyecto Internacio-nal de Depresión, cuya propuestafue desarrollar y evaluar una inter-vención educativa para mejorar elreconocimiento y manejo de lostrastornos depresivos en atenciónprimaria. La intervención se desa-rrolló a partir de los módulos edu-cativos de la Asociación Mundial dePsiquiatría, con modificacionesacordes con las necesidades yoportunidades de los profesionalesde la salud que laboran en centrosde atención primaria ambulatoriaen Bogotá. En este artículo se pre-sentan los resultados de la pruebade conocimientos en trastornos de-presivos aplicada a los médicos deatención primaria de los centrosparticipantes, antes de la interven-ción educativa y después de éste.El examen de conocimientos fueuna de las medidas de evaluación ydesenlace aplicadas durante la in-vestigación.

Materiales y métodos

Con el objetivo de desarrollar yevaluar una intervención educativaclínica específica para mejorar elreconocimiento y manejo de la de-presión en centros de atención pri-

maria, se adecuó la intervencióneducativa sobre trastornos depresi-vos a las necesidades específicas yoportunidades del contexto de laprestación de servicios de atenciónprimaria en Bogotá. Esta investiga-ción hace parte de un proyectomulticéntrico realizado de forma si-multánea en Chennai, India, y Pe-kín, China.

El entrenamiento en trastornosdepresivos fue realizado con un gru-po de profesionales de la salud quelaboran en centros de atención pri-maria ambulatoria pertenecientes auna empresa promotora de salud(EPS), ubicados en la ciudad de Bo-gotá, los cuales se consideraron re-presentativos de los centros queprestan servicios de atención prima-ria ambulatoria en las zonas urba-nas del país.

Entre las evaluaciones y medi-das de desenlace de la intervenciónse realizó una prueba para evaluarel conocimiento que tenían los mé-dicos sobre los trastornos depresi-vos antes de la intervención educa-tiva y dos meses después de ésta.

El instrumento fue desarrolla-do por el grupo de colaboración in-ternacional conformado por losinvestigadores de China, India y Co-lombia. Se trata de un cuestionarioautoaplicado que contiene 25 ítemsde selección múltiple que evalúanlos conocimientos en: diagnóstico,etiología y terapéutica (farmacoló-



gica y no farmacológica) de los tras-tornos depresivos. El instrumentooriginal fue probado en un estudiopiloto y modificado de acuerdo conlos resultados obtenidos. Tales mo-dificaciones se realizaron a las pre-

guntas de falso y verdadero: prime-ro se excluyeron dos ítems y segun-do se incluyó la opción «No sabe»entre las opciones de respuesta. Enla Tabla 1 se listan los temas inda-gados por cada área.

Tabla 1. Listado de aspectos evaluados por áreas

Área Preguntas

Etiología Condiciones médicas asociadas a la depresiónPrevalencia hombres frente a mujeresCondiciones sociodemográficas asociadas a la depresiónRiesgo de depresión en gemelosConsumo de sustancias

Diagnóstico Características clínicas de la distimiaManifestaciones psicomotoras de la depresiónManifestaciones cognitivas de la depresiónSíntomas más frecuentes de la depresiónSíntomas somáticos de la depresiónManifestaciones de la depresión melancólicaComorbilidad con ansiedadComorbilidad con demenciaMotivos de consulta (quejas físicas frecuentes)

Terapéutica Inhibidores de la recaptación de serotoninaEfectos secundarios de los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS)Efectos secundarios de la amitriptilinaFactores considerados en la selección de los antidepresivosFactores considerados en la no respuesta al tratamientoTiempo de respuesta de los antidepresivosDuración del mantenimiento del tratamiento antidepresivoMecanismo de acción de los antidepresivosIndicaciones de hospitalizaciónHabilidades para la evaluación de un paciente deprimidoAdherencia al tratamiento antidepresivo

Fuente: elaboración propia.

La versión final del cuestiona-rio fue aplicada en dos momentosde la investigación. La primera, enla toma de medidas de base (febre-ro de 2003), a los médicos generales

de planta de los centros participan-tes. La segunda, dos meses despuésde la intervención educativa, queevaluó a los médicos que participa-ron en el entrenamiento. El primer


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grupo de médicos capacitados fueanalizado en enero de 2004 y el se-gundo, en abril de 2004.

Cada respuesta correcta fuecalificada con dos puntos y las res-puestas incorrectas sin puntuación,para un total de 50 puntos. Se cla-sificó el grado de conocimiento poráreas en bajo, medio y alto, deacuerdo con el número de respues-tas correctas en cada área. Paraetiología, el nivel bajo correspondea una escala entre 0 a 1 punto; me-dio, entre 2 y 3 puntos, y alto, entre4 y 5 puntos. Para diagnóstico, bajo,ente 0 y 3 puntos; medio, entre 4 y6 puntos, y alto, entre 7 y 9 puntos.Finalmente, para el área de terapéu-tica, bajo, entre 0 y 3 puntos; me-dio, entre 4 y 7 puntos, y alto, entre8 y 11 puntos. Además, se categori-zaron las calificaciones globalescomo: «reprueba con muy baja cali-ficación» si el puntaje total es me-nor de 24; «reprueba», si está entre24 y 29, y «aprueba», si las califica-ciones son mayores de 30.

Análisis estadístico

Luego de recolectar la informa-ción se digitó la información en unabase de datos (Microsoft Access (r)),se limpió y se seleccionaron los re-gistros de los médicos participantes.No se incluyó la información de lascinco enfermeras participantes,debido a que no se les aplicó la eva-luación, a pesar de haber asistido alentrenamiento y participado a lo

largo de la investigación, ya que seconsideró que en Colombia estasprofesionales no realizan interven-ciones terapéuticas, las cuales hacenparte fundamental de la evaluación.

Para el análisis se utilizaron losprogramas SAS 8.0 y STATA 8.2.Inicialmente se realizó un análisisdescriptivo de las variables del cues-tionario de características de losclínicos y del cuestionario de conoci-mientos aplicado antes del entrena-miento y dos meses después de éste.Se compararon los resultados enambas fases primero incluyendo atodos los participantes y luego única-mente a los que estuvieron en ambasfases (pareados). Considerando eltamaño de la muestra, el uso de va-riables categóricas y ordinales parala medición y que los datos obtenidosno tienen una distribución normal,se aplicaron pruebas no paramétri-cas para la verificación de las hipó-tesis. Para evaluar el efecto de lasvariables de control se realizaronanálisis de varianza (Anova) de lasvariables año de graduación, sexo,calidad del entrenamiento en pre-grado, tiempo de educación en psi-quiatría recibido en pregrado, rele-vancia del entrenamiento pregradoy entrenamiento en salud mentaldespués del grado, en relación conel efecto en el puntaje global y paracada área (etiología, diagnóstico y te-rapéutica) antes del entrenamientoy después de éste. El grado de signi-ficación utilizado para determinar lasdiferencias fue del 5%.



Consideraciones éticas

La investigación fue aprobadapor el Comité de Ética de la Facul-tad de Medicina de la UniversidadJaveriana y por el Comité de Éticade la EPS que era propietaria de loscentros de atención primaria.

Resultados

En la evaluación de línea de baseparticiparon 48 médicos, pero dos nocontestaron el examen. Asistieron alentrenamiento 23 profesionales dela salud, de los cuales 18 eran mé-dicos. La razón por la cual no asis-tieron todos los profesionales de lasalud a la capacitación fue por ladificultad para asistir al entrena-miento y por la imposibilidad de la

empresa de asignar tiempo laborala la actividad. Estos factores tam-bién influyeron en la modalidad deintervención y en su duración –éstase desarrolló con un modelo de taller(teórico-práctico) y en una jornadade ocho horas un sábado–.

La evaluación dos meses des-pués de la intervención se realizó a16 de los médicos asistentes, unode ellos no tenía evaluación previa,por lo que se excluyó del análisispareado. De los médicos entrenadosque no fueron evaluados luego dela intervención educativa, dos fue-ron reubicados en centros no parti-cipantes y uno se retiró de la empre-sa antes de realizar la evaluación.En la Tabla 2 se presentan las ca-racterísticas sociodemográficas delos médicos participantes.

Tabla 2. Características de los médicos participantes

Variable Valores

Promedio de edad en años (DE) 33,7 (4,67)Número de hombres (%) 18 (37,5)Número de mujeres (%) 30 (62,5)Número de médicos de tiempo completo (%) 46 (95,8)Promedio de horas de trabajo semanales en el centro (DE) 44 (6,0)Número de médicos por años de graduación (%) 1983-1992 19 (39,6) 1993-1997 16 (33,3) 1998-2002 13 (27,1)Número de médicos con entrenamiento de posgrado (%) 29 (60,4)Número de médicos que consideraron que el entrenamiento enpsiquiatría en pregrado fue adecuado (%) 16 (35,6)Número de médicos que recibieron entrenamiento en psiquiatríaen pregrado menor a un mes (%) 12 (26,7)Número de médicos que consideraron que el entrenamientorecibido en pregrado fue relevante para su práctica clínica actual 23 (51,1)Número de médicos que recibieron algún entrenamiento en saludmental después de su grado (%) 13 (28,9)



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Entre los médicos que recibie-ron entrenamiento de posgrado, lasáreas estudiadas fueron: adminis-tración en salud (31,03%), saludfamiliar (20,69%), auditoría médi-ca (4%), medicina alternativa (4%),especialización incompleta en áreasquirúrgicas (6,9%), salud pública(3,45%) y urgencias (3,45%).

Para los 29 médicos que consi-deraron que su entrenamiento nofue adecuado, los defectos descri-tos fueron: entrenamiento muybreve (58,62%), falta de práctica clí-nica (13,8%), poca importanciadada dentro del currículo académi-co al entrenamiento en psiquiatría(10,34%), contenido muy básico osuperficial (10,34%), carencia declases teóricas (3,45%) y única-mente entrenamiento con pacienteshospitalizados o en crisis aguda(3,45%).

En cuanto a la importancia delcontenido de psiquiatría en los exá-menes de certificación de pregrado,el 44,4% (20 médicos) consideró quefue mínima; el 33,3%, que fue mode-rada; el 20%, muy importante, ysolamente el 2,2% que no fue im-portante.

Entre las razones expuestas porlos médicos con respecto a por quéno fue relevante para la práctica clí-nica actual su entrenamiento enpsiquiatría durante el pregrado, seencuentran: la práctica fue insufi-ciente para 9 de ellos (40,9%), la

información teórica fue pobre para7 médicos (31,82%), el 4,5% dieronotras razones y el 22,73% no con-testaron la pregunta.

Los médicos que recibieron al-gún tipo de entrenamiento en psi-quiatría después del grado repor-taron su duración así: 4 (23,53%)menos de un día, 7 (41,17%) entre1 y 3 días, 4 (23,53%) entre 5 y 8días, uno 14 días y otro 180 días.

La calificación promedio del co-nocimiento antes del entrenamien-to fue de 26,3 sobre 50 con unadesviación estándar (DE) de 6,69para todos los participantes. Encuanto a los médicos que partici-paron en el entrenamiento, fue de27,6 (DE 7,45) y para los médicosque no participaron en el entrena-miento, de 25,67 (DE 6,32), diferen-cia que no es estadísticamentesignificativa (p = 0,233). En el exa-men realizado dos meses despuésde la intervención educativa, lacalificación promedio de los médi-cos que recibieron el entrenamien-to fue de 33,2 sobre 50 con una DEde 5,70. Al comparar la calificacióntotal obtenida antes (todos los par-ticipantes) del entrenamiento y des-pués de éste se encuentra una dife-rencia estadísticamente significati-va (p = 0,003). Igualmente, al com-parar únicamente las calificacionesde los que participaron en ambasfases, el sentido de la diferencia semantiene (p = 0,024). En la Tabla 3se presenta el resumen de los datos



descriptivos y la distribución de lospuntajes de acuerdo con la clasifi-

cación propuesta por el grupo in-vestigador.

Tabla 3. Resumen descriptivo del los puntajes obtenidos en la evaluaciónantes del entrenamiento y después de éste

Conocimiento global todos los parti- Promedio 26,3cipantes antes del entrenamiento Desviación estándar 6,69(46 médicos) Mediana 26

Percentil 25 22Percentil 75 32Reprueba con muy baja calificación 36,96%Reprueba 23,91%Aprueba 39,13%

Conocimiento global antes del en- Promedio 27,6trenamiento de los médicos que par- Desviación estándar 7,45ticiparon en ambas fases (15 médi- Mediana 28cos) Percentil 25 22

Percentil 75 32Reprueba con muy baja calificación 26,67%Reprueba 20,0%Aprueba 53,3%

Conocimiento global antes del en- Promedio 25,68trenamiento de los médicos que sólo Desviación estándar 6,32participaron en la primera fase (31 Mediana 26médicos) Percentil 25 20


Conocimiento global después del Promedio 33,2entrenamiento entre los médicos que Desviación estándar 5,7participaron en ambas fases (15 mé- Mediana 34dicos) Percentil 25 30



En cuanto al grado de conoci-miento de la etiología de la depre-sión antes del entrenamiento, paratodos los participantes se encontróque el 4,35% (2 médicos) tenía unnivel bajo; 41,30% (19 médicos), un

nivel medio, y 54,35% (25 médicos),un nivel alto. De los que participa-ron en el entrenamiento, el conoci-miento previo sobre etiología fuebajo para el 6.67%; medio para el26,67%, y alto para el 66,67% –esta


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distribución no es diferente cuan-do se compara con los médicos queno fueron entrenados (p = 0,44)–.Después del entrenamiento, el33,33% (5 médicos) se ubicó en elnivel medio y 66,67% (10 médicos)restante continuó en el nivel alto.No se encontraron diferencias sig-nificativas en el conocimiento des-pués de la intervención entre lossujetos que participaron en ambasfases (prueba exacta de Fischer,p = 0,99).

Los conocimientos sobre diag-nóstico antes del entrenamiento detodos los participantes se clasifica-ron así: bajo: 8,7% (4 médicos);medio: 63,04% (29 médicos), y alto:28,26% (13 médicos). El conoci-miento previo en esta área entre losque participaron en el entrenamien-to fue: bajo para el 6,67%, mediopara el 66,67% y alto para el26,67%. Esta distribución no es di-ferente cuando se compara con losmédicos que no fueron entrenados(p = 0,99). Después del entrena-miento el 26,67% (4 médicos) seubicó en el nivel medio y el 73,33%(11 médicos) restante se incluyó enun nivel alto. Se encontró una dife-rencia significativa en el conoci-miento adquirido sobre el diagnós-tico después de la intervención en-tre los sujetos que participaron enambas fases (prueba exacta deFischer, p = 0,03).

El conocimiento antes del en-trenamiento entre todos los partici-pantes sobre la terapéutica de ladepresión fue bajo para el 34,78%(16 médicos), medio para el 63,04%(29 médicos) y alto sólo para el2,17% (1 médico). Entre los que par-ticiparon en el entrenamiento, lospuntajes de conocimiento en estaárea se clasificaron así: bajo parael 26,67% (4 médicos), medio pa-ra el 66,67% (10 médicos) y altopara el 6,67% (1 médico). Esta dis-tribución no es diferente cuando secompara con los médicos que nofueron entrenados (p = 0,296). Des-pués del entrenamiento ninguno delos participantes tuvo un bajo ni-vel, pues el 86,67% se ubicó en elnivel medio y el 13,33% (2 médicos),en el nivel alto; sin embargo, no seencontraron diferencias estadísti-camente significativas entre los su-jetos que participaron en ambasfases (prueba exacta de Fischer,p = 0,142).

En el Gráfico 1 se presenta ladistribución de frecuencias de lospuntajes globales y por áreas antesdel entrenamiento para todos losparticipantes y después de éste. Enla Tabla 4 se presentan los resulta-dos obtenidos en cada tema evalua-do antes del entrenamiento para losmédicos que participaron en ambasfases y después de que éste se llevóa cabo.



Gráfico 1. Histogramas de frecuencia de los puntajes obtenidos en cada área y globalantes y después del entrenamiento

Antes Después

PUNTAJE

PUNTAJE

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2 4 6 8 10 12 14PUNTAJE

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Tabla 4. Ítems correctos frente a incorrectos antes del entrenamientoy dos meses después de éste para los sujetos que participaron en ambas fases

Antes del entrenamiento Después del entrenamientoCorrecta Incorrecta Correcta Incorrecta

(%) (%) (%) (%)

Etiología

Condiciones médicasasociadas con la depresión 13 61,90 2 13,33 12 80,00 3 20,00 0,5637Prevalencia hombres frentea mujeres 9 40,91 6 40,00 11 73,33 4 26,67 0,3163Condiciones sociodemográ-ficas asociadas con la de-presión 8 47,06 7 46,67 9 60,00 6 40,00 0,7055Riesgo de depresión engemelos 13 81,25 2 13,33 12 80,00 3 20,00 0,6547Consumo de sustancias 14 77,78 1 6,67 15 100,00 0 0,00 0,3173

Diagnóstico

Características clínicasde la distimia 2 12,50 13 86,67 6 40,00 9 60,00 0,0454Manifestaciones psicomo-toras de la depresión 14 77,78 1 6,67 14 93,33 1 6,67 0,9999Manifestaciones cognitivasvas de la depresión 12 48,00 3 20,00 9 60,00 6 40,00 0,7197Síntomas más frecuentesde la depresión 5 31,25 10 66,67 12 80,00 3 20,00 0,0196Síntomas somáticos dela depresión 14 51,85 1 6,67 13 86,67 2 13,33 0,3173Manifestaciones de ladepresión melancólica 3 18,75 12 80,00 6 40,00 9 60,00 0,2568Motivos de consulta(quejas físicas frecuentes) 14 87,50 1 6,67 15 100,00 0 0,00 0,3173Comorbilidad con ansiedad 14 63,64 1 6,67 15 100,00 0 0,00 0,3173Comorbilidad con demencia 8 47,06 7 46,67 13 86,67 2 13,33 0,0253

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Preguntas McNemar (p)

Continúa...



Preguntas McNemar (p)Antes del entrenamiento Después del entrenamientoCorrecta Incorrecta Correcta Incorrecta

(%) (%) (%) (%)

Terapéutica

Indicaciones dehospitalización 12 52,17 3 20,00 10 66,67 5 33,33 0,4142ISRS 7 25,00 8 53,33 13 86,67 2 13,33 0,0339Efectos secundarios delos ISRS 2 7,41 13 86,67 4 26,67 11 73,33 0,3173Efectos secundarios dela amitriptilina 3 11,11 12 80,00 4 26,67 11 73,33 0,7055Habilidades para la evalua-ción de un paciente depri-mido 3 10,71 12 80,00 10 66,67 5 33,33 0,0082Factores considerados enla selección de los antide-presivos 2 10,00 13 86,67 2 13,33 13 86,67 0,9999Factores considerados enla no respuesta al trata-miento 10 35,71 5 33,33 12 80,00 3 20,00 0,3173Tiempo de respuesta delos antidepresivos 2 8,33 13 86,67 2 13.33 13 86,67 0,9999Duración del manteni-miento del tratamientoantidepresivo 6 25,00 9 60,00 13 86.67 2 13,33 0,0082Mecanismo de acción delos antidepresivos 6 35,29 9 60,00 5 33.33 10 66,67 0,6547Adherencia al tratamientoantidepresivo 13 86,67 2 13,33 14 93.33 1 6,67 0,3173

Al evaluar el efecto de las carac-terísticas de los clínicos en el pro-medio de los resultados obtenidos enla evaluación antes del entrenamien-to y después de éste, no se encon-traron diferencias estadísticamentesignificativas con ninguna de las va-riables de control.

En la Tabla 5 se presentan losresultados de los análisis de varianzarealizados para determinar la pro-babilidad de que cada característicahubiera afectado la calificación pro-medio obtenida.

Discusión

A partir de la relevancia de lostrastornos depresivos en el mundo,en particular en los países en víasde desarrollo, como lo reporta laOMS (4), se constituyó un grupo decolaboración internacional confor-mado por China, India y Colombia,con apoyo de la Asociación Mundialde Psiquiatría (WPA) y la Red Inter-nacional de Epidemiología Clínica(Inclen), para desarrollar el Proyec-to Internacional de Depresión, en suprimer estudio, cuyo objetivo era

Continuación


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Tabla 5. Resultado del análisis de varianza (Anova) de las variables de controlpara los puntajes por área y globales antes del entrenamiento y después de éste

Puntaje promedio Variable de control Estadística de Valorprueba (F) de p

Causa antes del en- Año de graduación 0,44 0,6472trenamiento Sexo 0,07 0,7868

Relevancia del entrenamiento en pregrado 0,68 0,4154Adecuación del entrenamiento en pregrado 2,35 0,1330Duración del entrenamiento en pregrado 1,10 0,3430Entrenamiento en salud mental despuésde la certificación 0,05 0,8229

Causa después del Año de graduación 0,71 0,5107entrenamiento Sexo 0,27 0,6102


Diagnóstico antes del Año de graduación 2,56 0,0888entrenamiento Sexo 0,01 0,9437

Relevancia del entrenamiento en pregrado 0,64i 0,4299Adecuación del entrenamiento en pregrado 1,25 0,2701Duración del entrenamiento en pregrado 0,31 0,7324Entrenamiento en salud mental despuésde la certificación 0,59 0,4463

Diagnóstico después Año de graduación 0,35 0,7131del entrenamiento Sexo 0,01 0,9198


Terapéutica antes del Año de graduación 0,75 0,4789entrenamiento Sexo 0,14 0,7147


Terapéutica después Año de graduación 0,53 0,6030del entrenamiento Sexo 0,01 0,9242


Continúa...



Total antes del entre- Año de graduación 0,83 0,4427namiento Sexo 0,00 0,9568


Total después del Año de graduación 0,09 0,9160entrenamiento Sexo 0,00 0,9708


i: varianzas diferentes prueba de Bartlett para varianzas iguales p<0,05.

Puntaje promedio Variable de control Estadística de Valorprueba (F) de p

desarrollar y evaluar una interven-ción educativa clínica específicapara mejorar el reconocimiento y elmanejo de los trastornos depresivosen centros de atención primaria ur-banos de los países participantes.En el caso colombiano, las condi-ciones particulares de la salud pú-blica y la significativa prevalenciade la enfermedad motivaron su par-ticipación en el proyecto, por consi-derar la enfermedad un problemade salud de alta prioridad, y con estefin se obtuvo el apoyo de Colcienciaspara llevar a cabo esta investigación.

En la bibliografía médica se hareportado que la falta de conoci-miento acerca de la enfermedad yel pobre entrenamiento en su ma-nejo disminuye la habilidad del clí-nico para diagnosticarla y afecta lacapacidad para tratarla de manera

correcta y exitosa (12). Varios estu-dios corroboran el papel esencial delentrenamiento dentro del contextode reconocimiento de la depresiónen la práctica médica general, in-cluido el trabajo acerca de las habi-lidades del médico para indagar demanera directa y sistemática sobrealteraciones del afecto y su habili-dad para identificar signos no ver-bales de estrés (12-15). A diferenciade los resultados presentados eneste artículo, los reportes de la bi-bliografía respecto a las deficien-cias de los médicos con relación asu entrenamiento (conocimiento yhabilidades) se concentran funda-mentalmente en la evaluación de lasactitudes del médico y en sus habi-lidades clínicas, sin realizar prue-bas específicas sobre el conocimien-to existente o adquirido; por lo tan-to, se dificulta la comparación de los

Continuación


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resultados que se describen en esteartículo con los de otros estudios.

Como se mencionó en la intro-ducción, los resultados del estudiode Alarcón y colaboradores (10) in-cluyen únicamente los de diez pre-guntas sobre las opiniones y expe-riencia de los médicos generales, yaunque informan que evaluaron losconocimientos, esta información nose encuentra en el estudio, ni es cla-ro si la prueba aplicada se utilizóantes de la intervención y despuésde ésta. Por lo cual sus hallazgosno son comparables con los resul-tados presentados en este reporte.Con respecto al estudio de Martín ySánchez (11) se corroboran sus ha-llazgos, en el sentido de que unaintervención educativa ajustada alas necesidades del grupo de médi-cos participantes es efectiva; encuanto a los resultados específicos,éstos no son comparables, pues esteestudio se aplica a una patologíadiferente.

En la fase de evaluación se en-contraron características particularesdel sistema de salud, del funciona-miento de los centros participantesy de los profesionales de la saludque laboraban en estos centros, quecondujeron al desarrollo de una in-tervención educativa, cuyo modelofue un taller (curso teórico-práctico)realizado en una jornada de ochohoras, en que se implementaron losmateriales desarrollados por laWPA, se ampliaron o modificaron la

información en algunas áreas quelo requerían y se excluyeron algunostemas no aplicables en el momentoa este medio, por las condiciones deprestación de los servicios, así comopor necesidades o intereses de losparticipantes. A partir de la expe-riencia y de los resultados obtenidosse desarrolló un manual de entrena-miento para que profesionales de lasalud en atención primaria enColombia reconozcan y manejen ladepresión (16).

Es pertinente recalcar que, porlas condiciones específicas, la du-ración del entrenamiento propuestoen el protocolo fue modificada devarias jornadas breves con sesionesde seguimiento y de apoyo en loscentros participantes a una sola jor-nada de teoría y práctica, y que laprueba de conocimientos se aplicódos meses después de realizado eltaller, sin previo aviso. Por esto loshallazgos de mejoría en el conoci-miento global y su significancia es-tadística resaltan la efectividad dela intervención y hace pensar queuna intervención como la que seplanteó en el protocolo tendría unamejor respuesta, sin restarle ningúnvalor a la intervención empleada,porque una de las propuestas delproyecto era adaptarla a las circuns-tancias concretas del medio en quese desarrollara.

En el estudio se aplicaron múl-tiples medidas de evaluación y des-enlace. Una de las principales fue



la evaluación del conocimiento an-tes del entrenamiento y dos mesesdespués de éste, mediante un exa-men de selección múltiple que abar-caba las principales áreas delconocimiento en depresión: etiolo-gía, diagnóstico y terapéutica. Apesar de ser un grupo homogéneo,su base en conocimientos sobre lostrastornos depresivos –tanto generalcomo por áreas– estaba por debajodel valor de aprobación, lo que limi-taba, en consecuencia, su desem-peño clínico habitual, de acuerdocon lo reportado el la bibliografía(5),(8),(10),(12).

Al analizar con detalle los resul-tados de la prueba de conocimien-tos antes de la intervención seobservan falencias en las diferentesáreas de conocimiento. Con la in-tervención realizada se obtiene unamejoría significativa en el puntajeglobal de la prueba de conocimien-tos, y al realizar el análisis por áreasse encuentra una mejoría significa-tiva en el desempeño en el área dediagnóstico. Esto redunda en unaprobable mejoría en el desempeñoclínico, particularmente en el reco-nocimiento de los trastornos depre-sivos que presenten los pacientesatendidos por los médicos que par-ticiparon en el entrenamiento. Aun-que hay mejoría en el desempeñode las otras áreas, etiología y tera-péutica, es probable que por el ta-maño de la muestra las diferenciasno hayan sido significativas. Es deesperase que al optimizarse la ca-

pacidad de reconocimiento, en con-secuencia, aumente la probabilidadde que los pacientes reciban algúntipo de terapéutica, ya sea por par-te del médico general o que sea re-mitido a un especialista en psi-quiatría.

Al revisar las preguntas indivi-duales y los cambios obtenidos lue-go de la intervención, se evidenciaque los participantes obtuvieron unconocimiento apropiado en los si-guientes temas: las característicasclínicas de la distimia, las manifes-taciones cognoscitivas de la depre-sión, la comorbilidad con la demen-cia, el uso de ISRS, las habilidadesrequeridas para la evaluación de unpaciente deprimido y la duración delmantenimiento de un tratamientoantidepresivo.

Las falencias en otros temas sonindiscutibles y sugieren la necesi-dad de profundizar en la educaciónen depresión de forma global (etio-logía, diagnóstico y tratamiento).Botega y Martins (14) concluyen, demanera similar, al evaluar el cam-po de las actitudes de los médicosgenerales frente a la depresión enBrasil, la obligación de implementaruna intervención educativa guiadaa cubrir las falencias evidenciadasen el campo de conocimientos so-bre la naturaleza, diagnóstico ymanejo de los episodios depresivos.

Docherty (12) pone en discusiónlas variables susceptibles de inter-


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vención, puesto que no sólo existeel obstáculo del conocimiento limi-tado del médico sobre depresión,sino que hay otras variables impor-tantes a la hora de diagnosticar pa-cientes con depresión, como lascaracterísticas de presentación clí-nica en cada paciente y las dificul-tades en la estructura del sistemade atención primaria.

A partir de los resultados delentrenamiento ya realizado se ob-serva que hay unas áreas más sus-ceptibles de intervención que otras;adicionalmente, en este caso es fun-damental profundizar en el área deterapéutica, hallazgo que se corro-bora con los hallazgos de Tylee (13),quien reporta que los pacientesdiagnosticados correctamente por elclínico como deprimidos son trata-dos de forma inadecuada: tanto porerrores en los criterios de escogenciadel medicamento antidepresivocomo en la prescripción del medi-camento adecuado, pero en dosissubterapéutica. Y resalta la impor-tancia de profundizar en el conoci-miento de los médicos de atenciónprimaria en esta área.

En general se ha consideradoque el proceso diagnóstico de losmédicos generales en atención pri-maria refleja interacciones comple-jas entre él, su paciente y el sistemade salud. Por ello se han identifica-do factores específicos de cada unade estas variables como barreras

para el diagnóstico de la patologíapsiquiátrica (es este caso la depre-sión) en la atención primaria y suconsecuente intervención terapéu-tica (12). De ahí que las caracterís-ticas del clínico sean una variabletrascendente en el reconocimientode la depresión dentro del contextode atención primaria, como ya sehabía anotado. Los factores –carac-terísticas del clínico– que aumentanel reconocimiento indican una ma-yor avidez a pensar en un diagnósti-co psiquiátrico y una mejor habilidadpara identificar en el paciente signosno verbales de estrés (17). Estashabilidades y actitudes son habi-tualmente moldeadas y estruc-turadas por la educación médica enpregrado y por la experiencia clíni-ca, esto si se considera la diversi-dad en la formación médica enColombia. En particular, en el áreade psiquiatría se evaluó el papel queestas variables desempeñaron en eldesempeño de la prueba.

En este reporte se encuentra quelas características particulares de losmédicos participantes como sexo,año de graduación, calidad del en-trenamiento en pregrado, tiempo deeducación en psiquiatría recibido enpregrado, relevancia del entrena-miento pregrado y entrenamiento ensalud mental después del grado noafectaron el desempeño ni antes delentrenamiento ni después de éste.Hallazgos similares se han descritoen la literatura: Wittchen y colabo-



radores (18) encontraron, medianteun análisis de regresión logística,que las características de los médi-cos no estuvieron asociadas con laidentificación de casos de ansiedadgeneralizada ni de depresión.

Aunque no se encontró un efec-to de las diferencias en la formaciónen pregrado, sí puede pensarse queen general la formación de pregradoes deficiente. De igual forma se pue-de concluir algo similar sobre lasactividades de educación continua-da, que algunos participantes reci-bieron, pues tampoco hubo diferen-cia en el desempeño de la pruebaentre aquellos que sí y los que no.

También se puede considerarque estas características puedeninfluir en la aceptación de la capa-citación, es decir, las profesionalesde la salud con un mejor entrena-miento de pregrado y la capacidadde reconocer la aplicabilidad de susconocimientos a la práctica clínicahabitual influya en la búsqueda yaceptación de actividades de edu-cación médica continuada.

Otro aspecto relevante es la ac-titud hacia el manejo de pacientescon depresión. Varios reportes handescrito el papel que este aspectodesempeñó con respecto a la pro-babilidad de diagnosticar adecua-damente los trastornos depresivos(14). Las actitudes de los profesio-

nales de la salud fueron evaluadasen el estudio, pero no son materiade análisis en este reporte.

Como consideración final, esimportante plantear una nueva va-loración de la influencia de la inter-vención educativa en el conoci-miento del clínico en un períodomayor de un año, puesto que la ex-periencia en otros países muestraque los efectos de la intervencióndiminuyen con el tiempo y que pordicha razón un programa educati-vo de este tipo debe ser pensadocomo parte de un programa conti-nuo, más que como un evento edu-cativo, en un tiempo específico(19),(20).

Conclusión

En el grupo de médicos de aten-ción primaria analizados se encon-tró, en la evaluación de base, unconocimiento deficiente sobre lostrastornos depresivos; pero median-te una intervención educativa clíni-ca específica se mejoraron las defi-ciencias globales en el conocimien-to de la depresión.

Agradecimientos

A Colciencias, Inclen y ACP por la

financiación del proyecto.


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Bibliografía



Recibido para publicación: 2 de febrero de 2005

Aceptado para publicación: 13 de mayo de 2005

Correspondencia

Carlos Gómez-Restrepo

Hospital Universitario de San Ignacio

Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística

Carrera 7 No. 40-62, Bogotá, Colombia

[email protected]

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Conocimiento sobre los trastornos depresivos aplicada a ... · Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, asistente de investigación de la Facultad de Medicina, Unidad de Epidemiología