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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
Consecuencias de obesidad y síndrome metabólico en diálisis
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Abraham Rincón Bello
Directores
Manuel Praga Terente Juan Manuel López Gómez
Madrid
© Abraham Rincón Bello, 2021
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
Consecuencias de Obesidad y Síndrome Metabólico en Diálisis
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Abraham Rincón Bello
DIRECTOR
Manuel Praga Terente
Juan Manuel López Gómez
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME
METABÓLICO EN DIÁLISIS
ABRAHAM RINCÓN BELLO
DIRECTORES DE TESIS
JUAN MANUEL LÓPEZ GOMEZ MANUEL PRAGA TERENTE
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 3
AGRADECIMIENTOS:
A mis Directores de Tesis, Manolo Praga y Juan Manuel López, por vuestro apoyo y
orientación desde el inicio del trabajo, vuestra paciencia revisando el borrador y, sobre todo,
por los innumerables “empujoncitos” sin los que este proyecto no sería una realidad.
A mis padres, por ayudarme a ser lo que soy, por su ejemplo de trabajo y su confianza
ciega en mí.
Al Servicio de Nefrología del Hospital Gregorio Marañón, por todo lo que me habéis
enseñado, tanto a nivel científico como con vuestro ejemplo como personas y como
profesionales. Lo que soy como Nefrólogo os lo debo a vosotros.
A todos los que en algún momento habéis preguntado qué tal llevaba la tesis. Gracias por
el ánimo y el apoyo recibido en los momentos en los que más falta hacían.
A Marcos y Belén, por la naturalidad con la que habéis asumido que “papá está haciendo
tesis” hasta el punto de quitarnos el teclado del ordenador para “jugar a hacer tesis”.
Y, sobre todo, a Cristina, por todo el apoyo incondicional a pesar de las horas que os he
robado. Por estar siempre ahí.
Sin todos vosotros, esto no hubiera sido posible.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 4
ÍNDICE GENERAL:
ÍNDICE GENERAL: .......................................................................................................................... 4
ÍNDICE DETALLADO: ...................................................................................................................... 6
ÍNDICE DE TABLAS: ...................................................................................................................... 10
ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... 14
ÍNDICE DE ABREVIATURAS: ......................................................................................................... 15
RESUMEN: ................................................................................................................................... 18
ABSTRACT: ................................................................................................................................... 22
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 26
1.1 Introducción a la Enfermedad Renal: .................................................................................... 27
1.2 Tratamiento Renal Sustitutivo: ............................................................................................. 29
1.3 Obesidad: .............................................................................................................................. 31
1.4 Obesidad en pacientes en Diálisis: ........................................................................................ 37
1.5 Tejido adiposo como órgano endocrino. .............................................................................. 39
1.6 Síndrome Metabólico. ........................................................................................................... 45
1.7 Nuevas tendencias en el abordaje de la obesidad. ............................................................... 51
1.8 Obesidad y mortalidad. La paradoja de la Obesidad en Diálisis. .......................................... 53
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS. ............................................................................. 55
2.1 Justificación del Trabajo: ....................................................................................................... 56
2.2 Hipótesis de trabajo: ............................................................................................................. 56
2.3 Objetivos: .............................................................................................................................. 57
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. ......................................................................................... 59
3.1 Diseño general del estudio: ................................................................................................... 60
3.2 Análisis estadístico: ............................................................................................................... 63
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. ................................................................. 69
4.1 Análisis de las variables: ........................................................................................................ 70
4.2 Análisis basal: ........................................................................................................................ 74
4.3 Análisis prospectivo: .............................................................................................................. 93
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 5
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. ......................................................................... 109
5.1 Análisis de las Variables: ..................................................................................................... 110
5.2 Análisis basal: ...................................................................................................................... 115
5.3 Análisis de Mortalidad: ........................................................................................................ 140
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. .......................................................................................................... 152
6.1 Prevalencia de Obesidad en diálisis. ................................................................................... 153
6.2 Características de los pacientes obesos: ............................................................................. 154
6.3 Evolución de Peso y Composición Corporal en Diálisis Peritoneal...................................... 155
6.4 Consecuencias de la obesidad en diálisis. ........................................................................... 157
6.5 Mortalidad en Hemodiálisis – La paradoja de la obesidad: ................................................ 165
6.6 ¿Qué aporta el Síndrome Metabólico a la evolución del paciente en Hemodiálisis? ......... 170
CAPÍTULO 7: CONCLUSIONES. ................................................................................................... 174
CAPÍTULO 8: BIBLIOGRAFÍA. ...................................................................................................... 177
ANEXO: PUBLICACIONES BASADAS EN ESTE PROYECTO. .......................................................... 196
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 6
ÍNDICE DETALLADO:
INDICE GENERAL: .......................................................................................................................... 3
ÍNDICE DETALLADO: ...................................................................................................................... 6
ÍNDICE DE TABLAS: ...................................................................................................................... 10
ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... 14
ÍNDICE DE ABREVIATURAS: ......................................................................................................... 15
RESUMEN: ................................................................................................................................... 18
ABSTRACT: ................................................................................................................................... 22
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 26
1.1 Introducción a la Enfermedad Renal: .................................................................................... 27
1.2 Tratamiento Renal Sustitutivo: ............................................................................................. 29
1.2.1 Hemodiálisis: .................................................................................................................. 30
1.2.2 Diálisis Peritoneal: .......................................................................................................... 30
1.3 Obesidad: .............................................................................................................................. 31
1.3.1 Diagnóstico de Obesidad:............................................................................................... 32
1.3.1.1 Parámetros antropométricos: ................................................................................. 32
1.3.1.2 Determinación de la Composición corporal: ........................................................... 36
1.4 OBESIDAD EN PACIENTES EN DIÁLISIS: ................................................................................. 37
Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal: ............................................................... 38
1.5 Tejido adiposo como órgano endocrino. .............................................................................. 39
1.5.1 Adiponectina: ................................................................................................................. 42
1.5.2 Leptina: ........................................................................................................................... 43
1.5.3 Ratio leptina/adiponectina: ........................................................................................... 44
1.5.4 Visfatina:......................................................................................................................... 45
1.5.5 Resistina: ........................................................................................................................ 45
1.6 Síndrome Metabólico. ........................................................................................................... 45
Fisiopatología del síndrome metabólico: ................................................................................ 50
1.7 Nuevas tendencias en el abordaje de la obesidad. ............................................................... 51
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 7
1.8 Obesidad y mortalidad. La paradoja de la Obesidad en Diálisis. .......................................... 53
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS. ............................................................................. 55
2.1 Justificación del Trabajo: ....................................................................................................... 56
2.2 Hipótesis de trabajo: ............................................................................................................. 56
2.3 Objetivos: .............................................................................................................................. 57
2.3.1 Objetivo principal: .......................................................................................................... 57
2.3.2 Objetivos secundarios: ................................................................................................... 57
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. ......................................................................................... 59
3.1 Diseño general del estudio: ................................................................................................... 60
3.1.1 Criterios de inclusión: ..................................................................................................... 60
3.1.2 Criterios de exclusión: .................................................................................................... 60
3.1.3 Variables incluidas: ......................................................................................................... 61
3.2 Análisis estadístico: ............................................................................................................... 63
3.2.1 Particularidades del análisis en Diálisis Peritoneal: ....................................................... 65
Descripción de la población en Diálisis Peritoneal: ............................................................. 66
3.2.2 Particularidades del análisis en Hemodiálisis. ................................................................ 67
Descripción de la población en hemodiálisis: ..................................................................... 67
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. ................................................................. 69
4.1 Análisis de las variables: ........................................................................................................ 70
4.2 Análisis basal: ........................................................................................................................ 74
4.1.1 Parámetros antropométricos y de composición corporal: ............................................ 76
4.1.2 Síndrome Metabólico: .................................................................................................... 80
4.1.3 Obesidad y resistencia a la insulina: .............................................................................. 89
4.1.4 Obesidad e inflamación: ................................................................................................. 91
4.3 Análisis prospectivo: .............................................................................................................. 93
4.3.1 Evolución del Índice de Masa Corporal. ......................................................................... 94
4.3.2 Evolución del Índice de Tejido Graso: ............................................................................ 96
4.3.3 Nuevos diagnósticos de Síndrome Metabólico: ............................................................. 99
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 8
4.3.4 Evolución del metabolismo lipídico: ............................................................................ 103
4.3.5 Evolución de inflamación: ............................................................................................ 106
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. ......................................................................... 109
5.1 Análisis de las Variables: ..................................................................................................... 110
5.2 Análisis basal: ...................................................................................................................... 115
5.2.1 Índice de masa corporal: .............................................................................................. 116
5.2.2 Perímetro abdominal: .................................................................................................. 119
5.2.3 Composición corporal por BCM®: ................................................................................ 121
5.2.4 Síndrome Metabólico: .................................................................................................. 124
5.2.5 Obesidad y metabolismo lipídico: ................................................................................ 131
Colesterol total y LDL: ....................................................................................................... 131
Colesterol HDL: .................................................................................................................. 131
5.2.6 Obesidad y resistencia a la insulina: ............................................................................ 134
5.2.7 Obesidad e inflamación: ............................................................................................... 137
5.3 Análisis de Mortalidad: ........................................................................................................ 140
5.3.1 Índice de Masa Corporal (IMC) y Mortalidad: .............................................................. 142
5.3.2 Índice de Tejido Graso y Mortalidad: ........................................................................... 145
5.3.3 Perímetro Abdominal y Mortalidad: ............................................................................ 149
5.5.4 Síndrome Metabólico y Mortalidad: ............................................................................ 150
Criterios ATPIII/HMS: ........................................................................................................ 150
Criterios IDF: ...................................................................................................................... 151
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. .......................................................................................................... 152
6.1 Prevalencia de Obesidad en diálisis. ................................................................................... 153
6.2 Características de los pacientes obesos: ............................................................................. 154
6.2 Evolución de Peso y Composición Corporal en Diálisis Peritoneal...................................... 155
Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal: ............................................................. 156
6.3 Consecuencias de la obesidad en diálisis. ........................................................................... 157
6.3.1 Resistencia a la insulina: ............................................................................................... 157
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 9
6.3.2 Metabolismo lipídico: ................................................................................................... 159
6.3.3 Inflamación: .................................................................................................................. 161
6.3.4 Síndrome Metabólico: .................................................................................................. 163
6.4 Mortalidad en Hemodiálisis – La paradoja de la obesidad: ................................................ 165
6.4.1 IMC como criterio diagnóstico de obesidad: ............................................................... 166
6.4.1.1 Utilizando el Perímetro Abdominal como criterio de obesidad: .......................... 166
6.4.1.2 Utilizando el Índice de Tejido Graso (ITG) como criterio de obesidad: ................. 167
6.4.2 Síndrome de desgaste proteico-energético: ................................................................ 167
6.4.3 Otros factores asociados a “la paradoja de la obesidad”: ........................................... 169
6.5 ¿Qué aporta el Síndrome Metabólico sobre la evolución del paciente en Hemodiálisis? . 170
CAPÍTULO 7: CONCLUSIONES. ................................................................................................... 174
CAPÍTULO 8: BIBLIOGRAFÍA. ...................................................................................................... 177
ANEXO: PUBLICACIONES BASADAS EN ESTE PROYECTO. ...................................................................... 196
1. EL SÍNDROME METABÓLICO SE ASOCIA CON EVENTOS CARDIOVASCULARES EN
HEMODIÁLISIS. ...................................................................................................................... 197
2. MASA GRASA E INFLAMACIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL (FAT TISSUE
AND INFLAMMATION IN PATIENTS UNDERGOING PERITONEAL DIALYSIS). ......................... 205
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 10
ÍNDICE DE TABLAS:
Tabla 1: Ecuaciones para estimar el Filtrado Glomerular: .......................................................... 27
Tabla 2: Clasificación de la enfermedad renal crónica por eFG: ................................................. 28
Tabla 3: Clasificación de la enfermedad renal crónica por proteinuria: ..................................... 29
Tabla 4: Clasificación internacional de Obesidad según IMC de la OMS. ................................... 32
Tabla 5. Criterios de diagnóstico de Obesidad según la SEEDO 2016. ........................................ 33
Tabla 6: Puntos de corte de perímetro abdominal para distintas poblaciones según la IDF27. .. 35
Tabla 7. Células implicadas en la síntesis de distintas adipoquinas61: ........................................ 41
Tabla 8: Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios OMS. ....................................................... 46
Tabla 9. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III. ..................................................... 47
Tabla 10. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III modificados para diálisis
peritoneal. ................................................................................................................................... 48
Tabla 11. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios IDF. ....................................................... 48
Tabla 12. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios HMS. ..................................................... 49
Tabla 13: Diagnóstico de Obesidad. Criterios ACE/AACE: ........................................................... 51
Tabla 14: Clasificación de Obesidad del American College of Endocrinology / American
Association of Clinical Endocrinology. Parámetros antropométricos. ........................................ 52
Tabla 15. Clasificación de Obesidad del ACA/AACE. Fase 2 Complicaciones Asociadas a
Obesidad. .................................................................................................................................... 52
Tabla 16. Descripción de la población en Diálisis Peritoneal. ..................................................... 66
Tabla 17: Descripción de la población en hemodiálisis. .............................................................. 67
Tabla 18. Datos basales de los pacientes en Diálisis Peritoneal. ................................................ 74
Tabla 19. Distribución de los pacientes de DP en los rangos de IMC de la OMS. ....................... 76
Tabla 20. Prevalencia de Obesidad definida por Perímetro Abdominal según puntos de corte
OMS e IDF en Diálisis Peritoneal. ................................................................................................ 76
Tabla 21. Correlaciones basales entre las variables analizadas y los diferentes criterios de
obesidad en diálisis peritoneal: ................................................................................................... 77
Tabla 22. Modelo Multivariante. Factores predictores del Perímetro Abdominal en Diálisis
Peritoneal. ................................................................................................................................... 79
Tabla 23. Modelo Multivariante. Factores predictores del Índice de Tejido Graso en Diálisis
Peritoneal. ................................................................................................................................... 79
Tabla 24. Prevalencia de Síndrome Metabólico en Diálisis Peritoneal. ...................................... 80
Tabla 25. Concordancia entre distintas clasificaciones de síndrome metabólico en DP. ........... 80
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 11
Tabla 26. Datos basales de pacientes en diálisis peritoneal por presencia de Síndrome
Metabólico. Criterios ATP III........................................................................................................ 81
Tabla 27. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome
Metabólico. Criterios ATP III modificado para DP. ...................................................................... 83
Tabla 28. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome
Metabólico. Criterios IDF (International Diabetes Foundation). ................................................ 84
Tabla 29. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome
Metabólico. Criterios HMS (Harmonizing Metabolic Syndrome)................................................ 86
Tabla 30: Variables asociadas a la presencia de Síndrome Metabólico en diálisis peritoneal.
Regresión Logística Multivariante. .............................................................................................. 88
Tabla 31: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal. 89
Tabla 32. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística
Multivariante. Modelo con Índice de Tejido Graso. ................................................................... 89
Tabla 33. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística
Multivariante. Modelo con Índice de Masa Corporal. ................................................................ 90
Tabla 34. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística
Multivariante. Modelo con Perímetro abdominal. ..................................................................... 90
Tabla 35. Curva ROC. Resistencia a la insulina en Diálisis Peritoneal. ........................................ 91
Tabla 36. Puntos de corte de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal. ............................ 91
Tabla 37: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal.
..................................................................................................................................................... 91
Tabla 38: Variables predictoras de inflamación en Diálisis Peritoneal. Regresión Logística
Multivariante. .............................................................................................................................. 92
Tabla 39. Resultados Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal ........................................ 92
Tabla 40. Puntos de corte de Inflamación en Diálisis Peritoneal. ............................................... 93
Tabla 41. Evolución de los datos durante el seguimiento en Diálisis Peritoneal. ....................... 93
Tabla 42. Factores asociados a un rápido incremento del IMC durante el seguimiento en DP. 94
Tabla 43. Factores asociados a un mayor aumento de IMC. Regresión Logística Multivariante:
..................................................................................................................................................... 96
Tabla 44. Características de los pacientes en función de la evolución del ITG. .......................... 97
Tabla 45. Velocidad de aumento de ITG en los diferentes periodos. ......................................... 99
Tabla 46. Características de los pacientes que cambian el diagnóstico de Síndrome Metabólico
durante el seguimiento. ............................................................................................................ 100
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 12
Tabla 47. Características de los pacientes con mayor descenso de los niveles de colesterol HDL.
................................................................................................................................................... 103
Tabla 48. Factores asociados al descenso de HDL Colesterol. Regresión Logística Multivariante.
................................................................................................................................................... 105
Tabla 49. Características de los pacientes en función de la Evolución de PCR. ........................ 106
Tabla 50. Factores asociados al ascenso de Proteína C-Reactiva. Regresión Logística
Multivariante. ............................................................................................................................ 108
Tabla 51. Datos basales de los pacientes en hemodiálisis. ....................................................... 115
Tabla 52. Distribución de pacientes por IMC. ........................................................................... 116
Tabla 53: Datos basales según grupos de IMC de la OMS. ....................................................... 117
Tabla 54. Obesidad Abdominal según puntos de corte de la OMS/ATP III e IDF. ..................... 119
Tabla 55. Datos basales según grupos de Perímetro Abdominal de la IDF. .............................. 119
Tabla 56. Distribución de terciles de Índice de Tejido Graso en función del sexo. ................... 121
Tabla 57: Características basales entre grupos de terciles de ITG. ........................................... 122
Tabla 58. Prevalencia de Síndrome Metabólico según las distintas clasificaciones. ................ 124
Tabla 59. Análisis de concordancia entre los distintos criterios diagnóstico de Síndrome
Metabólico. ............................................................................................................................... 125
Tabla 60. Datos basales según presencia de Síndrome Metabólico (Criterios ATPIII). ............. 125
Tabla 61. Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (IDF). .................................. 127
Tabla 62: Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (HMS) en Hemodiálisis. ..... 129
Tabla 63: Factores asociados a la presencia a Síndrome Metabólico en Hemodiálisis. Regresión
Logística Multivariante. ............................................................................................................. 130
Tabla 64. Factores asociados a la presencia de dislipemia en pacientes en Hemodiálisis. ...... 132
Tabla 65. Variables predictoras de dislipemia HDL. Regresión Logística Multivariante. .......... 133
Tabla 66. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso y colesterol HDL:....................... 134
Tabla 67. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de
hipocolesterolemia HDL en varones: ........................................................................................ 134
Tabla 68: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en pacientes en
Hemodiálisis. ............................................................................................................................. 135
Tabla 69: Variables predictoras de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante:
................................................................................................................................................... 135
Tabla 70: Resultados curva COR para Resistencia a la Insulina. ............................................... 136
Tabla 71. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de
Resistencia a la Insulina:............................................................................................................ 137
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 13
Tabla 72: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Hemodiálisis. .... 137
Tabla 73: Predictores de inflamación en pacientes en Hemodiálisis. Regresión Logística
Multivariante. ............................................................................................................................ 138
Tabla 74. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso como predictor de Inflamación.139
Tabla 75. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de
Inflamación: ............................................................................................................................... 140
Tabla 76. Análisis de Mortalidad. Cox Univariante: .................................................................. 140
Tabla 77. Características según grupos de Índice de Masa Corporal. ....................................... 143
Tabla 78. Mortalidad e Índice de Masa Corporal. Análisis de Cox Multivariante. .................... 145
Tabla 79. Características basales de los pacientes por grupos de índice de tejido graso. ........ 146
Tabla 80. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para pacientes
muy inflamados (tercil superior de PCR > 2,2 mg/dl): .............................................................. 147
Tabla 81. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para el tercil
medio de PCR (0,85 – 2,2 mg/dl). ............................................................................................. 148
Tabla 82. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para los pacientes
menos inflamados (tercil inferior de PCR ≤ 0,85 mg/dl): .......................................................... 148
Tabla 83. Síndrome Metabólico (criterios ATPIII/HMS) y Mortalidad. Análisis de Cox
Multivariante. ............................................................................................................................ 151
Tabla 84: Tabla resumen. Características corporales y alteraciones metabólicas. ................... 163
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 14
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Relación entre Obesidad y los componentes del Síndrome Metabólico. .................... 50
Figura 2. Curvas ROC para resistencia a la insulina en DP. ......................................................... 90
Figura 3. Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal. ........................................................... 92
Figura 4: Correspondencia entre diagnóstico de obesidad por grupos de la OMS y terciles de
ITG. ............................................................................................................................................ 122
Figura 5. Curvas COR para HDL: ................................................................................................ 134
Figura 6. Curvas ROC para Resistencia a la Insulina: ................................................................. 136
Figura 7: Curvas ROC para ITG e Inflamación. ........................................................................... 139
Figura 8: Supervivencia según grupos de IMC. Análisis Kaplan-Meier. .................................... 143
Figura 9. Supervivencia según terciles de ITG. Análisis Kaplan-Meier. ..................................... 145
Figura 10. Perímetro abdominal y mortalidad. ......................................................................... 149
Figura 11. Síndrome Metabólico (criterios ATP III/HMS) y Mortalidad. Kaplan-Meier. ........... 150
Figura 12. Síndrome Metabólico (criterios IDF) y Mortalidad. Kaplan-Meier. .......................... 151
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 15
ÍNDICE DE ABREVIATURAS:
A
AACE: American Association of Clinical Endocrinology · 51
ACE: American College of Endocrinology · 51
AEC: Agua Extracelular · 36, 61, 74, 77, 115
AIC: Agua Intracelular · 36, 74, 77, 115
ATPIII: Tercer informe del Programa Nacional de Educación en Colesterol - Panel de Tratamiento para Adultos · 47,
48, 49, 76, 80, 81, 83, 119, 124, 125, 130, 150
C
CAC: Cociente albúmina/creatinina · 29
CKD-EPI: Ecuación para estimar el filtrado glomerular desarrollada por el CKD-EPI (Colaboración epidemiológica de la
enfermedad renal crónica). · 27
D
DEXA: Absorciometría de Rayos X de energía Dual. · 37, 52, 61, 154
DP: Diálisis Peritoneal · 30, 31, 35, 37, 38, 39, 42, 43, 44, 60, 62, 63, 74, 75, 76, 80, 83, 90, 93, 94, 96, 99, 100, 103,
105, 153, 154, 155, 156, 158, 159, 160, 161, 162, 164, 175
DPE: Desgaste Proteico-Energético · 39, 44, 166, 167, 168
E
eFG: Filtrado Glomerular Estimado · 27, 28, 29, 45
ERC: Enfermedad Renal Crónica · 27, 28, 34, 35, 39, 42, 43, 44, 45, 57, 62, 66, 74, 85, 87, 94, 97, 103, 106, 118, 120,
123, 125, 126, 127, 129, 132, 135, 137, 141, 150, 158
F
FRA: Fracaso Renal Agudo · 27
H
HD: Hemodiálisis · 30, 31
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 16
I
IDF: Fundación Internacional de la Diabetes · 35, 48, 49, 52, 62, 76, 80, 84, 88, 119, 124, 125, 127, 130, 131, 141, 142,
150, 151, 163, 164, 170, 174
IMC: Indice de Masa Corporal · 18, 32, 33, 34, 35, 37, 39, 43, 49, 51, 52, 53, 56, 76, 89, 90, 91, 93, 94, 96, 100, 103,
105, 106, 108, 115, 116, 117, 120, 122, 125, 127, 129, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 140, 141, 142, 143, 145,
153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 175
IST:Índice de Saturación de Transferrina · 62, 112
ITG:Índice de Tejido Graso · 9, 14, 62, 76, 77, 89, 91, 92, 93, 96, 97, 99, 103, 105, 106, 108, 115, 118, 120, 121, 122,
125, 126, 127, 129, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 145, 147, 148, 149, 153, 154, 156, 158, 159, 161,
162, 163, 167, 175
K
KDIGO: Kidney Disease. Improving Global Outcomes / Enfermedad Renal. Mejorando los Resultados Globales · 27, 28,
29
M
MDRD: Ecuación para estimar el filtrado glomerular derivada del estudio MDRD (Modificación de la Dieta en
Enfermedad Renal) · 27
O
OMS: Organización Mundial de la Salud · 31, 32, 33, 46
P
PCR: Proteína C-Reactiva · 24, 44, 45, 64, 67, 72, 89, 90, 91, 92, 93, 96, 106, 108, 114, 122, 125, 127, 128, 130, 131,
132, 135, 138, 139, 140, 142, 144, 145, 147, 148, 149, 150, 158, 161, 162, 168, 175
PDG: Productos de degradación de la glucosa · 44
S
SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad · 33
T
TRS: Tratamiento Renal Sustitutivo · 29, 30, 66, 67, 74, 115
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
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CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
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RESUMEN:
Introducción:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define obesidad como una acumulación
anormal o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud.
En población general, el parámetro más utilizado para el diagnóstico de obesidad es el
Índice de Masa Corporal (IMC), definido como Peso(kg)/Talla(m)2. Además de su facilidad de
cálculo, ha demostrado ser un factor de riesgo de hipertensión, diabetes y mortalidad total y
cardiovascular.
En población en diálisis, sin embargo, grandes estudios observacionales han relacionado
el aumento del IMC con una mayor supervivencia. Este hallazgo, denominado “la paradoja de la
obesidad”, ha dado lugar a numerosas publicaciones intentando explicar las ventajas de la
obesidad.
El tejido graso en pacientes en diálisis continúa sintetizando mediadores implicados en
vías metabólicas e inflamación. Además, la enfermedad renal crónica asocia una elevada carga
de inflamación crónica que produce cambios corporales significativos, como una progresiva
pérdida de peso y elevado riesgo de desnutrición.
Por todo esto, es probable que el IMC no sea un buen parámetro de obesidad en pacientes
en diálisis. Actualmente disponemos de monitores de composición corporal que son capaces de
estimar masa magra y masa grasa y que pueden aportar información importante sobre la
relación real entre obesidad y mortalidad en nuestros pacientes en diálisis.
Hipótesis de Trabajo:
La obesidad no es un factor que mejore la evolución de los pacientes en diálisis.
Objetivo principal
Analizar la relación entre parámetros de composición corporal y alteraciones metabólicas
y mortalidad en pacientes en diálisis.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 19
Objetivos secundarios:
Analizar la relación entre obesidad y alteraciones metabólicas e inflamación en nuestros
pacientes en diálisis.
Describir la prevalencia de síndrome metabólico y analizar su relación con inflamación.
Analizar la evolución de la composición corporal a lo largo del seguimiento de pacientes
en diálisis peritoneal y cómo influyen estos cambios en variables metabólicas y de inflamación.
Analizar la relación entre obesidad y mortalidad en nuestra cohorte de pacientes en
hemodiálisis.
Material y Métodos:
Se analizó una cohorte prospectiva de pacientes de la unidad de diálisis del H.G.U.
Gregorio Marañón.
Se recogieron variables medidas en práctica clínica habitual, tanto para las
determinaciones analíticas como los parámetros de composición corporal. Los pacientes
menores de edad, con menos de 6 meses de seguimiento, que no dieron su consentimiento para
la utilización de sus datos o menos de 3 bioimpedancias (sólo para pacientes en diálisis
peritoneal) fueron excluidos.
Resultados:
Encontramos amplias diferencias en la prevalencia de obesidad en función de los criterios
utilizados para el diagnóstico.
En general, los pacientes obesos son mayores, con un mayor porcentaje de diabéticos,
presentan más alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y del perfil lipídico y están más
inflamados. La relación con comorbilidad no es homogénea. Por una parte, son pacientes
mayores y con peor situación metabólica, pero por otra, los pacientes con mayor comorbilidad
en diálisis tienen tendencia a la desnutrición, que es uno de los principales factores de riesgo de
mortalidad.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 20
Los modelos para predecir resistencia a la insulina evidencian que tanto el índice de tejido
graso (ITG) como el IMC son predictores independientes. No encontramos relación con
características de la pauta de diálisis en diálisis peritoneal.
En el análisis basal, sólo el ITG es predictor independiente de niveles bajos de colesterol
HDL en pacientes en hemodiálisis. No encontramos esta relación en diálisis peritoneal. Sin
embargo, cuando analizamos la evolución de estos pacientes, encontramos que el uso de
intercambios hipertónicos y un mayor aumento de peso o masa grasa predicen el descenso de
los niveles de colesterol HDL.
El ITG y el perímetro abdominal son predictores de inflamación en diálisis peritoneal,
mientras que en hemodiálisis sólo el primero es significativo.
Como resumen del análisis de alteraciones metabólicas derivadas de la obesidad
podemos decir que la obesidad en nuestros pacientes también se asocia a complicaciones
metabólicas, como resistencia a la insulina o dislipemia, y a inflamación. Sin embargo, es el ITG
el parámetro que mejor predice estas alteraciones. El IMC tiene escasa concordancia con el ITG
y sólo es capaz de predecir resistencia a la insulina.
La prevalencia de síndrome metabólico en hemodiálisis es mayor en pacientes en el tercil
medio de edad (55-75 años) y se asocia con inflamación. En DP, sin embargo, no encontramos
asociación significativa con inflamación con ninguno de los criterios diagnósticos utilizados.
En el seguimiento de los pacientes en diálisis peritoneal encontramos un progresivo
aumento del IMC (0,81 kg/m2/año). Si utilizamos los parámetros de composición corporal la
ganancia de masa grasa llega hasta casi 1,5 kg/m2/año, principalmente durante el primer año, y
asociando una pérdida de masa magra de más de 0,5 kg/m2/año. Este hecho, junto con la escasa
capacidad de predecir complicaciones metabólicas del IMC, hace que recomendemos utilizar
medidas de composición corporal para el seguimiento de estos pacientes.
Tras 6 años de seguimiento, han fallecido el 53% de los pacientes en hemodiálisis. Sólo el
ITG es capaz de predecir mortalidad en nuestros pacientes, en modelo ajustado para índice de
Charlson, edad, sexo, índice de tejido magro y proteína C-reactiva (PCR). Sin embargo, en el
modelo encontramos una interacción significativa entre ITG y PCR. Este hallazgo traduce que la
relación entre ITG y mortalidad depende de los niveles de PCR del paciente. En el tercil de
pacientes más inflamados (PCR > 2,2mg/dl) el aumento de ITG es un factor protector de
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 21
mortalidad. Por el contrario, en el tercil de pacientes menos inflamados (PCR < 0,85mg/dl) el
ascenso de ITG es factor de riesgo de mortalidad.
Conclusiones:
La obesidad en diálisis está implicada en resistencia a la insulina, dislipemia e inflamación
y no es un factor que mejore la evolución de nuestros pacientes.
La enfermedad renal crónica per sé y muchas de las patologías asociadas generan una
situación de inflamación crónica en nuestros pacientes. La obesidad es un factor de riesgo de
mortalidad en pacientes poco inflamados, pero presenta ventajas para los pacientes en peor
situación (más inflamados). Este riesgo de malnutrición-inflamación del paciente en diálisis junto
con las limitaciones del índice de masa corporal son, probablemente, las explicaciones más
importantes de la paradoja de la obesidad en diálisis.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 22
ABSTRACT:
Introduction:
Obesity is defined by the World Health Organization (WHO) as an excessive accumulation
of body fat that can be hazardous to human health.
Body Mass Index is the most widely used diagnostic criteria for obesity. It is defined as
Weight/Height2. It is easy to calculate, and it has been related with hypertension, diabetes and
total and cardiovascular mortality.
However, big epidemiological studies in dialysis patients have evidence that BMI can be
related with better survival. This finding is called “The obesity paradox” and there are lots of
papers trying to explain why obesity can increase survival in these patients.
Adipose tissue secretes some cytokines involved in metabolic pathways and
inflammation, also in dialysis patients. Chronic kidney disease is related with a chronic
inflammatory status and a high risk of weight loss and malnutrition. This protein energy wasting
is one of the most important mortality risk factors in dialysis patients.
Based on these facts, maybe body mass index is not a good obesity diagnostic criteria in
dialysis patients. Moreover, some electronic impedance-based monitors are now available.
These devices can directly estimate lean and adipose tissue. This information can provide
important information when trying to analyze the influence of obesity on dialysis patients’
mortality.
Hypothesis:
Obesity does not improve health status of dialysis patients.
Primary end point:
To assess the impact of obesity on metabolic disturbances, inflammation and mortality of
dialysis patients.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
Página 23
Secondary end points:
To assess the impact of obesity on metabolic disturbances and inflammation of dialysis
patients.
To determine the prevalence of metabolic syndrome and to analyze the association
between metabolic syndrome and inflammation.
To determine lean and adipose tissue evolution in peritoneal dialysis patients and if these
changes are associated with changes in metabolic or inflammation status.
To assess association between obesity and mortality in hemodialysis patients.
Material y Methods:
To study the impact of obesity on metabolic disturbances and survival of dialysis patients
we designed 2 prospective, non-intervencional studies of prevalent PD and HD patients in the
Gregorio Marañón Hospital dialysis unit.
Only parameters available in routine clinical practice were recorded. We used the Body
Composition Monitor (BCM®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany) to estimate lean
and adipose tissue. Patients with big amputations, pacemakers, less than 6 months of follow-up
or less than 3 BCM® measurements (only for the PD study) were excluded. A privacy data
consent was required prior the inclusion in the study.
Results:
The prevalence of obesity shows wide differences based on the diagnostic criteria used.
Obese patients are older and show higher prevalence of diabetes, glucose and lipids
metabolism disorders and inflammation. Correlations between obesity and comorbidity is not
clear. On the one hand, obese patients are older and show more metabolic disorders. On the
other, obesity is not a usual problem of the most comorbid patients. Patients with chronic kidney
disease have high risk of malnutrition and protein energy wasting (PEW). And PEW is one of the
most important mortality risk factors in dialysis patients.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
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Obesity, defined by Fat Tissue Index (FTI) or Body Mass Index (BMI), is an independent
predictor of insulin resistance in our data. We found no correlation between insulin resistance
and peritoneal dialysis prescription in these patients.
A fat tissue index increase predicts low HDL cholesterol levels in hemodialysis patients.
Obesity in PD patients is not associated with low HDL levels. However, the use of high glucose
PD solutions and an increase of weight or FTI during the follow-up are independent risk factors
of a HDL cholesterol decrease.
Fat tissue index and wide circumference are risk factors of inflammation in PD patients.
In hemodialysis patients only fat tissue index is an independent risk factor.
All these models support the hypothesis that, also in dialysis patients, obesity is related
with metabolic disorders, like insulin resistance or dyslipemia, and inflammation. Fat Tissue
Index is the obesity parameter involved in most of the predictive models for these disorders.
Concordance analyze between body mass index and fat tissue index shows non-significant
results. And body mass index is only involved in insulin resistance models.
In hemodialysis Metabolic Syndrome prevalence is higher in patients in the second tercile
of age (55 – 75 years old) and is related with inflammation. In PD patients, however, we found
no correlation with inflammation with any of the diagnostic criteria used.
PD patients prospective follow up evidence a weight increase of 0.81 kg/m2/year.
However, fat tissue index shows an increase of 1.46 kg/m2/year, mainly during the first year in
peritoneal dialysis, with a lean tissue decrease of 0.54 kg/m2/year. Based on these findings and
the limited significant associations between BMI and metabolic disorders, we recommend the
use of corporal composition measurements for the monitoring of dialysis patients.
After a 6 years follow-up, 53% of hemodialysis patients have died. Metabolic Syndrome is
associated with mortality in univariant analyses. However, the association is not independent
when adjusted for age and comorbidity. Only fat tissue index is independently associated with
mortality, in a model adjusted for Charlson comorbidity Index, age, sex, lean tissue index and C-
Reactive protein. However, we found a significant interaction between fat tissue index and C-
Reactive protein. This finding points out that the impact of fat tissue index on mortality depends
on the C-Reactive protein levels. On the one hand, for high inflamed patients (CRP > 2.2 mg/dl)
FTI increase is associated with better survival. On the other, for low inflamed patients (PCR <
0.85 mg/dl) FTI is a mortality risk factor.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
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Conclusions:
Obesity, also is dialysis patients, is related with insulin resistance, dyslipemia and
inflammation.
However, obesity is a mortality risk factor only in low inflamed patients and increases
survival in inflamed patients. Maybe, the high prevalence of protein energy wasting syndrome
in dialysis patients and the low specificity of BMI for obesity diagnosis are the most important
explanations of “The Obesity Paradox” in dialysis.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 26
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 27
1.1 Introducción a la Enfermedad Renal:
El riñón es el órgano encargado del mantenimiento de la situación de estabilidad
hidroelectrolítica del medio interno, así como de la eliminación de los productos de desecho del
metabolismo.
La enfermedad renal se produce por un daño sobre el riñón que conlleva la pérdida de
sus funciones. Las alteraciones en la función renal se pueden clasificar según sea su periodo de
instauración en:
a. Fracaso Renal Agudo (FRA) cuando el riñón experimenta una pérdida brusca de
sus funciones en horas o días.
b. Fracaso Renal Subagudo cuando el daño renal se produce en un periodo entre 3
semanas y 3 meses.
c. Enfermedad renal crónica (ERC) se define como anomalías en la estructura y/o la
función renal mantenida al menos 3 meses con implicaciones para la salud.
Para estimar la capacidad del riñón de depurar la sangre de productos de desecho se
utiliza el concepto de filtrado glomerular y que corresponde a la cantidad de plasma depurado
de una sustancia por unidad de tiempo. Las unidades de medida habituales son ml/min.
Este valor puede ser medido directamente, aunque la complejidad del procedimiento lo
deja limitado para nivel experimental. En la práctica clínica habitual se estima en base a las
concentraciones plasmáticas de creatinina, y se habla de filtrado glomerular estimado (eFG). Las
fórmulas más empleadas son el MDRD1 con la modificación posterior para creatinina trazable
(IDMS)2 y la ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)3 que es
la que mejores resultados ha demostrado en cuanto a exactitud y precisión y es la recomendada
en las últimas guías KDIGO4:
Tabla 1: Ecuaciones para estimar el Filtrado Glomerular:
Fórmula Sexo Creatinina Ecuación
MDRD
Mujer Cualquier
valor
𝑒𝐹𝐺 = 138 × 𝐶𝑟−1.154 × 𝐸𝑑𝑎𝑑−0.205⌊× 1.212 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋
Varón 𝑒𝐹𝐺 = 186 × 𝐶𝑟−1.154 × 𝐸𝑑𝑎𝑑−0.205⌊× 1.212 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋
CKD-EPI Mujer ≤ 0.7 𝑒𝐹𝐺 = 144 × (𝐶𝑟
0.7)
−0.329
× 0.993𝐸𝑑𝑎𝑑⌊× 1.159 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 28
> 0.7 𝑒𝐹𝐺 = 144 × (𝐶𝑟
0.7)
−1.209
× 0.993𝐸𝑑𝑎𝑑⌊× 1.159 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋
Varón
≤ 0.9 𝑒𝐹𝐺 = 141 × (𝐶𝑟
0.9)
−0.411
× 0.993𝐸𝑑𝑎𝑑⌊× 1.159 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋
> 0.9 𝑒𝐹𝐺 = 141 × (𝐶𝑟
0.9)
−0.209
× 0.993𝐸𝑑𝑎𝑑⌊× 1.159 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋
Nota: eFG: Filtrado glomerular estimado. Cr: Concentración de creatinina en plasma.
La ERC es pues la pérdida progresiva e irreversible de función renal establecida, definida
por las guías de Consenso5 como:
a. La presencia de eFG inferior de 60 ml/min/1,73 m2 durante un periodo de tiempo
igual o superior a 3 meses.
b. La presencia de lesión renal con o sin descenso del filtrado glomerular durante un
periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. Definida como la presencia de
marcadores de raño renal como pueden ser:
i. albuminuria elevada
ii. alteraciones asintomáticas del sedimento (como la hematuria)
iii. alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
iv. alteraciones estructurales histológicas
v. alteraciones estructurales en pruebas de imagen
vi. trasplante renal
Según las últimas recomendaciones de las guías KDIGO del 20124 para definir el estadio
de la ERC se debe combinar el grado para eFG más el grado para proteinuria:
Tabla 2: Clasificación de la enfermedad renal crónica por eFG:
ESTADIO DESCRIPCIÓN eFG
(ml/min/1,73 m2)
1 Lesión renal con eFG normal o aumentado >90
2 Lesión renal con eFG levemente disminuido 60-89
3a eFG leve a moderadamente disminuido 45-59
3b eFG moderada a gravemente disminuido 30-44
4 eFG gravemente disminuido 15-29
5 eFG gravemente disminuido < 15
Nota: eFG: Filtrado Glomerular Estimado; ERC: enfermedad Renal Crónica.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 29
Tabla 3: Clasificación de la enfermedad renal crónica por proteinuria:
CATEGORIA DESCRIPCIÓN CAC (mg/g)
A1 Normal o leve incremento <30
A2 Moderado incremento 30 -300
A3 Grave incremento > 300
Nota. CAC: Cociente albúmina/creatinina.
La pérdida progresiva de la función renal conlleva una serie de cambios en el organismo:
➢ En estadios iniciales (1 y 2) la adaptación es completa y los pacientes no tienen
síntomas urémicos, aunque sí condiciona un aumento de la morbimortalidad.
➢ A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de
concentración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga obligatoria
de solutos. La poliuria y la nicturia suelen ser los primeros síntomas.
➢ En estadios más avanzados (4 y 5) aparecen progresivamente los síntomas típicos
que conforman el síndrome urémico: anorexia y náuseas, astenia, déficit de
concentración, retención hidrosalina con edemas, parestesias, e insomnio.
➢ Según se acerca el eFG a los 10 ml/min y cae por debajo el manejo farmacológico
se hace inviable y es necesario plantear el inicio del tratamiento renal sustitutivo.
1.2 Tratamiento Renal Sustitutivo:
A medida que el daño renal progresa de debe preparar al paciente para su inclusión en
programa de tratamiento renal sustitutivo (TRS).
El momento exacto para el inicio del TRS no está establecido. Tradicionalmente se han
usado niveles de eFG < 10 ml/min, pero cada vez hay más evidencia de la mayor importancia del
control de síntomas y complicaciones derivadas sobre el nivel de eFG. Además de las sugerencias
por estudios observacionales, en un ensayo clínico randomizado6 el inicio precoz no se asoció a
beneficio en supervivencia ni eventos clínicos (cardiovasculares, infecciones o complicaciones
de diálisis.
Según las últimas guías KDIGO4 se recomienda iniciar tratamiento renal sustitutivo cuando
hay evidencia de alguna de las siguientes complicaciones atribuibles a la enfermedad renal:
➢ Clínica urémica: serositis, nauseas/vómitos, anorexia, prurito,
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 30
➢ Alteraciones ácido-base no manejables con tratamiento oral.
➢ Sobrecarga hídrica no controlable o dificultad para el control de la tensión
arterial.
➢ Deterioro progresivo del estado nutricional.
➢ Deterioro cognitivo
Existen distintas opciones de TRS: El trasplante renal y las técnicas de diálisis (hemodiálisis
y diálisis peritoneal)
1.2.1 Hemodiálisis:
La hemodiálisis (HD) consiste, básicamente, en poner en contacto la sangre del paciente
con un líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable. La membrana permite el
paso de sustancias en función de su peso molecular. Por lo tanto, las distintas sustancias tienden
a atravesar la membrana de diálisis hasta equilibrar las concentraciones. Este tipo de
movimiento de sustancias se denomina difusión y es la base de la depuración en hemodiálisis.
Además, la presión hidrostática en el compartimento del líquido de diálisis es menor que
en que en el del plasma. Esta diferencia de presiones produce una salida de líquido (plasma)
hacia el compartimento del líquido de diálisis y, por tanto, un balance negativo de líquido
durante la sesión de diálisis. La salida de líquido favorece la salida de toxinas del plasma por
“arrastre” (convección).
La depuración por convección está condicionada por el balance negativo de líquido. Sin
embargo, se ha desarrollado una modalidad de hemodiálisis, denominada hemodiafiltración, en
que se intenta optimizar este tipo de trasporte. Se establece una gran diferencia de presión
entre los compartimentos de sangre y líquido de diálisis para maximizar la salida de plasma y,
por tanto, la depuración por convección. Posteriormente el exceso de líquido ultrafiltrado es
reemplazado por líquido de diálisis de concentración conocida y libre de toxinas.
En el líquido de diálisis se puede individualizar la concentración de sodio, potasio,
bicarbonato y calcio principalmente mientras que otras sustancias como la glucosa tienen una
concentración bastante estándar y similar a la del plasma.
1.2.2 Diálisis Peritoneal:
En diálisis peritoneal (DP) se aprovechan las características intrínsecas del peritoneo, una
membrana que recubre el interior de la cavidad peritoneal y que permite el paso de agua y
solutos entre plasma y cavidad peritoneal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 31
Depende de 3 elementos principales: Peritoneo, catéter y líquido peritoneal.
Se infunde un líquido de características conocidas en el interior del abdomen a través de
un catéter. Por diferencia de concentración se establece un paso de sustancias entre el plasma
y el líquido peritoneal. La velocidad de intercambio es principalmente dependiente de la
diferencia de concentración, el peso molecular de la sustancia y de las características del
peritoneo de cada paciente.
A diferencia de la HD, en la que la ultrafiltración se consigue por diferencia de presión, en
DP la ultrafiltración se produce por diferencia de osmolaridad. Esto implica que las soluciones
utilizadas deben tener una mayor osmolaridad que el plasma. La osmolaridad es una
característica de toda disolución y está condicionada por el número de partículas disueltas por
unidad de disolución. La sustancia más frecuentemente utilizada para generar el gradiente
osmótico es la glucosa. Sin embargo, la glucosa difunde rápidamente al plasma, lo que produce
una sobrecarga de glucosa en el organismo y a medida que se van equilibrando las
concentraciones se pierde el gradiente osmótico y la capacidad de ultrafiltración.
Para estimar la función peritoneal como membrana que permite el paso de sustancias se
utiliza la ratio de creatinina entre líquido de diálisis (D) y plasma (P) a las 4 h de un intercambio
estándar. Se denomina D/P de creatinina.
1.3 Obesidad:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define obesidad como una acumulación
anormal o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud. Según datos de la
OMS desde 1975 la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo7. En 2016, más de 1900
millones de adultos (mayores de 18 años) tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones
eran obesos. En 2016, el 39% de las personas adultas (mayores de 18 años) tenían sobrepeso, y
el 13% eran obesas7.
En España también está aumentando el peso de forma progresiva en población general8.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 32
1.3.1 Diagnóstico de Obesidad:
1.3.1.1 Parámetros antropométricos:
Índice de Masa Corporal.
El método más extendido para el diagnóstico de obesidad es el índice de masa corporal
(IMC) y es el recomendado por la OMS a nivel poblacional. Es un simple indicador de la relación
entre el peso y la talla, según la fórmula:
𝐼. 𝑀. 𝐶. =𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 (𝑚)2
A pesar de su simpleza ha demostrado ser un factor de riesgo de hipertensión, diabetes y
mortalidad total y cardiovascular9–11 en población general.
La OMS ha establecido unos puntos de corte para el diagnóstico de obesidad (Tabla 4):
Tabla 4: Clasificación internacional de Obesidad según IMC de la OMS.
IMC (kg/m2)
Principales puntos de corte
IMC (kg/m2)
Puntos de corte adicional.
Peso insuficiente <18,50
Delgadez extrema <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99
Delgadez ligera 17,00 - 18,49
Rango Normal 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso ≥25,00
Sobrepeso grado I 25,00 - 27,49
Sobrepeso grado II 27,50 - 29,99
Obesidad ≥30,00
Obesidad grado I 30,00 - 34,99 30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obesidad grado II 35,00 - 39,99 35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obesidad grado III ≥40,00
Nota. IMC: Índice de masa corporal, en kg/m2. OMS: Organización Mundial de la Salud.
La justificación de los puntos de corte definidos no está clara. Gallagher publicó en el
200012 un análisis de la equivalencia entre IMC y porcentaje de masa grasa en distintas
poblaciones. El rango de sobrepeso correspondía a un 34-40% de grasa en mujeres frente a un
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 33
22-28% en varones, aunque con grandes fluctuaciones por edad y sexo (entre el 22% de varones
jóvenes afroamericanos a un 43% de mujeres mayores de 60 y raza blanca). En un metaanálisis13
que analiza de fiabilidad estos puntos de corte para el diagnóstico de obesidad se establece que
presentan buena especificidad pero baja sensibilidad (especificidad 0,90 – 0,97; sensibilidad 0,5
– 0,42 utilizando los cortes de 25 o 30 kg/m2 respectivamente).
Sin embargo, dada la simplicidad y la asociación con mortalidad a nivel poblacional es el
parámetro que más se ha utilizado al hablar de criterios de obesidad.
La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) ha publicado su último
documento de consenso en 201614. Los puntos de corte que se establecen para el diagnóstico
de obesidad siguen los mismos criterios definidos por la OMS:
Tabla 5. Criterios de diagnóstico de Obesidad según la SEEDO 2016.
Valores límite del IMC (kg/m2)
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5 - 24,9
Sobrepeso Sobrepeso grado I 25,0- 26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27,0 - 29,9
Obesidad
Obesidad de tipo I 30,0 - 34,9
Obesidad de tipo II 35,3- 39,9
Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0 - 49,9
Obesidad de tipo IV (extrema) ≥ 50,0
NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.
A pesar de los intentos por establecer puntos de corte para el diagnóstico, el riesgo de
morbimortalidad asociado al IMC es continuo, no distribuido en los grupos descritos. Además
niveles similares de IMC en distintas poblaciones no corresponden al mismo grado de acúmulo
de grasa por las diferencias en la composición corporal15. En 2004 la OMS publicó un informe
específico16 matizando e intentando redefinir los puntos de corte para Asia. Concluyen que, en
general, el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular aumenta ya en valores por debajo
de los 25 kg/m2 definidos como límite de normopeso a nivel global. Sin embargo, incluso dentro
de población asiática, hay múltiples subpoblaciones en que el IMC no se comporta igual. Los
puntos de corte para aumento de riesgo se pueden definir en un rango de 22 – 25 kg/m2 y de
alto riesgo por encima de 26 – 31 kg/m2 en función de los diversos grupos. No es posible, por
tanto, definir unos puntos de corte específicos para cada subgrupo de población y, finalmente,
han decidido mantener los puntos descritos como orientación a nivel internacional.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 34
Además de las dificultades para establecer los puntos de corte en función de las distintas
poblaciones hay otras limitaciones del IMC a nivel de individuos concretos. Así, el IMC no
informa de la cantidad de masa grasa / masa magra y es un mal indicador en sujetos que no se
ajustan a un “patrón normal” como baja estatura, edad avanzada, musculados, con retención
hidrosalina, gestantes o con algunas patologías como cirrosis o insuficiencia cardiaca17–20.
Los pacientes en diálisis acumulan muchas de las características que hacen que el IMC no
sea un buen parámetro de clasificación21. Suelen ser pacientes mayores, sobrehidratados y,
principalmente, con gran carga inflamatoria derivada de la propia enfermedad renal de base o
las comorbilidades asociadas que predispone a la progresiva pérdida de masa magra. Según
datos publicados de pacientes en diálisis en la Fundación Jiménez Díaz22, la prevalencia de
desnutrición se mantenía sobre el 40%, sin cambios significativos en 2 años de seguimiento. En
estos casos el IMC puede infraestimar el aumento de grasa, obviando la pérdida de masa
muscular. En un estudio transversal en pacientes en diálisis en Suecia23 la utilización de los
puntos de corte para obesidad infradiagnosticó a más de un 50% de los pacientes con exceso de
grasa (estimado por medición de pliegues cutáneos). Los pacientes obesos eran más jóvenes,
con menos comorbilidad y tenían más masa grasa pero también más masa muscular y mejores
marcadores de nutrición que los pacientes con IMC < 30 kg/m2. En otro estudio de 620 pacientes
en hemodiálisis24 con diagnóstico de obesidad establecido por un porcentaje de masa grasa
superior al 30%, el uso de un punto de corte basado en IMC (> 30 kg/m2) dejó sin diagnosticar
un 31,3% de la población.
El IMC tampoco es capaz de diferenciar la distribución de los depósitos de grasa. La grasa
visceral, a diferencia de la periférica, es metabólicamente activa y predispone al desarrollo de
síndrome metabólico (Descrito en detalle en el punto 1.5 Tejido adiposo como órgano
endocrino.).
En resumen podemos definir 3 motivos por los que el IMC no es un buen marcador de
obesidad, principalmente en ERC21:
➢ Los puntos de corte del IMC son fijos, sin incluir las diferencias fisiológicas de
composición corporal por edad, sexo o grupos étnicos.
➢ El IMC no diferencia masa grasa, masa muscular y sobrehidratación.
➢ El IMC no es capaz de diferenciar la localización de los depósitos de grasa.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 35
Perímetro abdominal:
El perímetro abdominal tiene la ventaja de ser más representativo de la grasa abdominal.
En pacientes con ERC ha demostrado buena correlación con grasa visceral25,26. Sin embargo, no
está ajustado por talla.
Presenta algunos de los problemas que se comentaban en el IMC por la dificultad de
establecer puntos de corte adecuados individualizados por sexo, origen étnico, etc. El estándar
más extendido son los criterios publicados por la Fundación Internacional de la Diabetes (IDF)27
(Tabla 6).
Tabla 6: Puntos de corte de perímetro abdominal para distintas poblaciones según la IDF27.
Población Hombres Mujeres
Estados Unidos/Canadá ≥ 102 cm ≥ 88 cm
Caucásicos ≥ 94 cm (↑ riesgo) ≥ 102 cm (↑↑ riesgo)
≥ 80 cm (↑ riesgo) ≥ 88 cm (↑↑ riesgo)
Sur de Asia, China y Japón. ≥ 90 cm ≥ 80 cm
América Central y del Sur. Utilizar Criterios para Sur de Asia hasta que haya datos más específicos disponibles
África Sub-Sahariana, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio (árabes).
Utilizar Criterios para Caucásicos hasta que haya datos más específicos disponibles.
IDF: Fundación Internacional de la Diabetes.
En pacientes en DP tiene limitaciones importantes28 principalmente debido a la presencia
de líquido intraabdominal y la frecuente distensión de la pared abdominal por la presión que
genera y los resultados a nivel de mortalidad son contradictorios29,30.
Índice de Conicidad:
En 1993, Valdez y colaboradores31 publican un nuevo índice para analizar composición
corporal:
Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 =𝑃𝑒𝑟í𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑎𝑏𝑑𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑙(𝑚)
0,109 ∗ √𝑃𝑒𝑠𝑜(𝐾𝑔)𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎(𝑚)
Como se puede ver en la fórmula incluye tanto peso y talla como el perímetro abdominal.
Intenta estimar cuanto se desvía la morfología corporal desde el ideal del cilindro hacia el doble
cono con ambas bases pegadas a nivel abdominal.
Está muchos menos extendido que el IMC.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 36
1.3.1.2 Determinación de la Composición corporal:
Composición Corporal por bioimpedancia:
Actualmente disponemos de distintos monitores de bioimpedancia eléctrica que
permiten estimar composición corporal y sobrehidratación. Se basan en las diferentes
propiedades de conducción de la electricidad que tienen los tejidos corporales. Los electrolitos
son los responsables de la capacidad de conducción de la corriente eléctrica de un tejido
determinado y por tanto depende principalmente de la cantidad de agua de cada tejido.
Se obtienen 2 parámetros con las mediciones: Resistencia y Reactancia.
➢ Resistencia: es la oposición de los diferentes tejidos al paso de una corriente
eléctrica.
➢ Reactancia: depende de las membranas celulares que se comportan como
condensadores que acumulan energía y la liberan posteriormente.
Existen diversos métodos basados en impedancia eléctrica. Los monitores
monofrecuencia determinan la resistencia que oponen los tejidos al paso de una corriente
eléctrica a 50 Hz. y utilizan unas ecuaciones empíricas para obtener los datos de composición
corporal. Los monitores multi-frecuencia aprovechan además la particularidad de que las
membranas celulares no permiten el paso de la corriente a bajas frecuencias32. Realizando
mediciones a diferentes frecuencias pueden estimar directamente agua intracelular y agua
extracelular y calcular la composición corporal de forma más independiente de la sobrecarga
hídrica. Esta diferencia es especialmente significativa en pacientes en diálisis, que
habitualmente están sobrecargados de volumen.
Hay distintas fórmulas que se utilizan para estimar el agua intracelular (AIC) y agua
extracelular (AEC) y que no son equivalentes32–35. Por tanto, hay que comprobar la validación de
cada monitor para saber los posibles sesgos que asumimos.
Además de cantidad de grasa del organismo, los monitores de bioimpedancia tienen la
ventaja de aportar información sobre masa magra y sobrehidratación.
Interacción infrarroja:
Se utiliza luz infrarroja que es proyectada a la altura del bíceps y atraviesa piel y tejido
adiposo. En el tejido muscular se produce refracción del rayo. El aparato es capaz de calcular la
distancia a que se produce la refracción, que se toma como indicador de la cantidad de grasa
del área y en base a este dato se estima la grasa corporal total.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 37
La determinación de la masa grasa por interacción infrarroja ha demostrado una buena
equivalencia con DEXA en pacientes en diálisis, con una diferencia media en el porcentaje de
masa grasa de 1,2%36.
Otros métodos:
Otros métodos como el DEXA, la pletismografía por desplazamiento de aire o escáneres
de tomografía computarizada, a pesar de su gran fiabilidad tienen escasa aplicabilidad en el
seguimiento clínico de los pacientes por la imposibilidad de realizar mediciones periódicas y
frecuentes.
1.4 Obesidad en pacientes en Diálisis:
En población general la prevalencia de obesidad se ha casi triplicado entre 1975 y 201637.
También en población en diálisis está aumentando la prevalencia de obesidad38. En el trabajo
publicado por Kramer con datos de los centros Medicare and Medicaid de EEUU, el IMC de
pacientes incidentes en diálisis entre 1995 y 2002 ha pasado de 25,7 a 27,5 kg/m2 y la
prevalencia de pacientes con obesidad o con obesidad grado 2 o superior subió un 33 y un 63%,
respectivamente.
Además del aumento de obesidad en pacientes incidentes, varios trabajos inciden en el
aumento de la obesidad durante el tratamiento sustitutivo.
En pacientes en diálisis peritoneal numerosos estudios han demostrado que se produce
un aumento de masa grasa, principalmente durante los primeros meses aunque con plazos muy
variables (6 – 18 meses) según los distintos estudios 39–41.
También en pacientes en hemodiálisis se ha descrito un aumento de peso, principalmente
en el primer año de tratamiento sustitutivo42. El aumento de peso es significativamente mayor
en pacientes con mal estado nutricional al inicio del tratamiento (baja albúmina o masa grasa).
Sin embargo, es habitual la pérdida de peso y según algunos estudios hasta el 50% de los
mayores de 65 años estarían desnutridos43.
La ganancia de peso tras el inicio de la técnica ha suscitado mucho más interés en
pacientes en diálisis peritoneal por la presencia de algunas particularidades a tener en cuenta y
que se revisan a continuación.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 38
Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal:
La absorción de glucosa desde el peritoneo es probablemente el principal factor
implicado44. La salida de agua a la cavidad peritoneal se produce por gradiente osmótico entre
el líquido de diálisis peritoneal y el plasma del paciente, por lo que las soluciones de DP tienen
que tener elevada osmolaridad. El agente utilizado para generar esta elevada osmolaridad debe
ser biocompatible pues puede absorberse. La glucosa es todavía el principal agente osmótico
utilizado en las soluciones de DP. Durante el intercambio, hasta el 60- 80 % de la glucosa
infundida puede ser absorbida, lo que representa hasta 500 kcal/día45.
Además de la asociación clínica/estadística por la carga metabólico de la glucosa Huh y
cols46 publicaron en 2012 un modelo experimental en ratas en el que las soluciones comerciales
de glucosa al 3,86% alteran la función secretora de la grasa visceral, disminuyendo la síntesis de
adiponectina.
Se han desarrollado algunas soluciones sin glucosa, como la icodextrina. La icodextrina es
un polímero de glucosa de alto peso molecular y soluble en agua. Es ligeramente hiperosmolar
y a diferencia de la glucosa no es rápidamente absorbida por el organismo por lo que
proporciona una ultrafiltración lenta pero sostenida durante intercambios prolongados.
Comparadas con las soluciones tradicionales basadas en glucosa presentan ventajas metabólicas
y un menor incremento de masa grasa47–49. Además, la ultrafiltración lenta pero mantenida
presenta algunas ventajas en el manejo de la sobrecarga hídrica de los pacientes en DP. Una
revisión de la Cochrane50 publicada en 2014 concluye que disminuye los episodios de sobrecarga
hídrica no controlada y la ultrafiltración peritoneal. Sin embargo, sólo se puede utilizar un
intercambio al día.
También se han desarrollado soluciones de DP basadas en aminoácidos (Nutrineal®).
Pueden mejorar los niveles plasmáticos de aminoácidos y la malnutrición proteicas en paciente
en DPCA con baja ingesta. También pueden mejorar el perfil lipídico y reducir el aumento de
masa grasa. Sin embargo, su uso se ha asociado con acidosis metabólica y también se puede
utilizar solamente un intercambio al día. La recomendación en pacientes de riesgo metabólico
puede ser un intercambio basado en glucosa + 1 intercambio de icodextrina + 1 intercambio de
Nutrineal®.
Por otro lado, no todos los estudios confirman la correlación entre la absorción glucosa
peritoneal el incremento del tejido adiposo51 por lo que debe haber otros factores implicados.
Algunos estudios han intentado identificar estos factores y describen un aumento de grasa
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 39
corporal en pacientes con una mayor ingesta calórica, teniendo en cuenta tanto la glucosa
absorbida del líquido peritoneal como la ingesta oral52. Un hallazgo sorprendente que se repite
en varios estudios es la asociación temporal entre el tiempo en DP y el aumento de masa grasa.
Varios estudios describen un incremento de masa grasa más rápido al inicio del tratamiento con
diálisis peritoneal, por ejemplo, analizando los cambios en peso tras 3 años en DP, Cho et al
encontraron que el 78% del aumento de peso ocurría durante el primer año53.
Otro factor que aparece en numerosos estudios es la correlación entre la grasa basal y la
evolución posterior. Los pacientes con menores porcentajes de grasa corporal inicial tienen un
aumento de grasa más rápido 52,54,55.
Hay algunos trabajos que relacionan el D/P de creatinina con la evolución de la
composición corporal, aunque los resultados son diversos. Por una parte, pacientes con más
rápido trasporte peritoneal van a absorber más glucosa56, lo que produciría un mayor aumento
de masa grasa. Por otra parte, desde el punto de vista de la malnutrición/DPE históricamente se
han correlacionado altos trasportes peritoneales con un mayor riesgo de hipoalbuminemia y
DPE57. Centrándonos en la perspectiva de evolución de la grasa algunos trabajos como el de
Caron-Lienert y cols51 del 2017 publican mayores aumentos de masa grasa en pacientes con bajo
trasporte peritoneal; sin embargo otros trabajos como el publicado por Bernardo y cols58 no
encuentran esta asociación.
También hay teorías desde una perspectiva más molecular. La proteína desacopladora 2
(uncoupling protein 2, UCP-2) es una molécula que interviene en el estrés oxidativo y en ERC hay
un descenso del 50% de su expresión genética. Los pacientes en DP con deleción homocigota
del gen UCP-2 muestran un aumento de masa grasa tanto total como central frente a pacientes
con deleción heterocigota o pacientes en HD55.
1.5 Tejido adiposo como órgano endocrino.
Históricamente la obesidad se ha considerado un reflejo de bienestar y salud. Sin
embargo, como se ha comentado al describir el IMC, los estudios epidemiológicos demuestran
un aumento de mortalidad relacionado con la obesidad.
El principal componente del tejido adiposo son los adipocitos, pero no el único59.
Normalmente del volumen total de tejido un 50% son adipocitos y el 50% restante está ocupado
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 40
por estroma vascular, fibroblastos, macrófagos y preadipocitos. El 95% del volumen del
adipocito es una vacuola central llena de triglicéridos.
Hay 2 tipos de clases de tejido adiposo: tejido adiposo blanco y marrón.
• Tejido adiposo blanco: Es el más abundante en el organismo y su principal función
es el acúmulo de energía. Es capaz de almacenar ácidos grasos como triglicéridos
a través de su esterificación con glicerol.
• Tejido adiposo marrón: Es responsable de la termogénesis. Es abundante en
recién nacidos y va disminuyendo con el desarrollo, aunque en adultos todavía
existe tejido adiposo marrón60.
Desde el descubrimiento de la leptina en 1994 el tejido adiposo blanco es considerado,
además, un órgano endocrino61. Posteriormente se han ido añadiendo una gran cantidad de
mediadores, denominados de forma genérica adipoquinas. Un exceso de liberación de estas
adipoquinas como consecuencia del aumento de la masa grasa parece ser el origen de las
alteraciones derivadas de la obesidad y que incluyen disfunción endotelial, inflamación,
aterosclerosis y resistencia a la insulina/diabetes.
La actividad endocrina del tejido adiposo, a través de todos sus mediadores se ha
relacionado con gran cantidad de funciones61:
• Depósito de energía.
• Hematopoyesis: leptina.
• Modulación del sistema inmune: IL6, IL8, leptina, resistina.
• Angiogénesis: Factor de crecimiento vascular, leptina, angiotensina II.
• Función renal: Leptina, adiponectina.
• Metabolismo óseo: Leptina, Adiponectina, IL-1, IL-6, TNF-α.
• Coagulación y fibrinólisis: Leptina, PAI-1 (Inhibidor del activador del
plasminógeno).
• Vasoconstricción/vasorrelajación: Óxido nítrico, Angiotensina II, leptina, resistina.
Además de la síntesis de adipoquinas el tejido adiposo participa en la síntesis de
glucocorticoides mediante la 11β-hidroxilasa, que transforma el 11 deoxicortisol a cortisol
(último paso de la síntesis de cortisol)62.
El adipocito es el principal responsable de la síntesis de adipoquinas. Sin embargo, hay
otras células implicadas (Tabla 7).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 41
Tabla 7. Células implicadas en la síntesis de distintas adipoquinas61:
Adipocito.
Células de la matriz
del tejido adiposo.
Adiponectina +++ +/-
Leptina +++ -
Resistina +/- +++
Visfatina +/- +++
Factor de crecimiento hepático. +/- +++
Factor de crecimiento endotelial. +/- +++
TNF-α +/- +++
IL-1β, IL-6, IL-10 +/- +++
IL-8 + +++
Inhibidor del activador del plasminógeno-1 ++ +++
Angiotensina II + +++
La localización de los depósitos influye en esta actividad metabólica. Habitualmente, el
80% del tejido adiposo es subcutáneo y un 20% es grasa visceral. El tejido adiposo visceral
presenta adipocitos de tamaño menor y una menor capacidad de acúmulo energético. Tiene
mayor vascularización e inervación simpática y un mayor número de receptores b3-
adrenérgicos. En general, el tejido visceral es más sensible a la acción de catecolaminas y
glucocorticoides, mientras que el subcutáneo es más sensible a insulina61. Cuando los adipocitos
crecen producen factores que atraen células inflamatorias y macrófagos, que a su vez secretan
interleucinas.
El ensayo clínico realizado por Zanchi63 enfatiza la importancia de la localización de los
depósitos grasos. El uso de pioglitazona en diálisis disminuyó el ratio grasa visceral/grasa
subcutánea en un 16% y leptina/adiponectina en casi un 80%, sin cambios en peso ni cantidad
total de grasa. Estas mejoras en ratios grasa visceral/subcutánea y leptina/adiponectina se
asociaron a una mejoría de la sensibilidad hepática a la insulina de un 20%.
Además de la diferencia global tejido subcutáneo vs. visceral, hay unas características
particulares en función de la localización. Se cree que tanta especialización juega un papel en la
regulación de los órganos adyacentes, por ejemplo, la grasa perivascular regularía parte del tono
vascular o grasa epicárdica estimularía la inflamación del corazón.
En general, el tejido adiposo visceral tiene una actividad metabólica mucho mayor que el
subcutáneo y es considerado un factor de riesgo de resistencia a la insulina/diabetes,
hipertensión, dislipemia e inflamación.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 42
En pacientes en DP, las soluciones de diálisis, ricas en glucosa, están prácticamente en
contacto con el tejido adiposo visceral. De hecho, algunos estudios sugieren la posibilidad de
que los adipocitos del omento podrían extenderse hacia la superficie mesotelial y entrar en
contacto directo con el dializado. La exposición a elevadas concentraciones de glucosa podría,
de esta forma, ser en parte responsable de la activación de los adipocitos en pacientes en DP64.
A continuación, se revisan las principales adipoquinas así como sus particularidades en
pacientes en diálisis.
1.5.1 Adiponectina:
Adiponectina es una adipoquina de 30 kDa de peso molecular y 244 aminoácidos,
sintetizada por el gen apM1. Está presente en el organismo en distintos multímeros.
Su concentración es menor en pacientes obesos, en varones, pacientes con enfermedad
coronaria, diabetes o hipertensión. Los niveles de adiponectina en pacientes con ERC son 2 o 3
veces más elevados que en pacientes sin ERC. En pacientes en DP los niveles de adiponectina
parecen estar menos elevados que en pacientes en HD, probablemente por la mayor masa grasa.
Además, los niveles bajan de forma constante durante los primeros 24 meses tras iniciar DP53. A
pesar de los niveles elevados, la síntesis de adiponectina en pacientes con ERC está disminuida.
La disminución en la síntesis de adiponectina se ha puesto en relación con inflamación, estrés
oxidativo, aumento de la actividad simpática y el propio aumento de los niveles circulantes de
adiponetina61. Su aumento se debe principalmente al descenso en su aclaramiento. La
adiponectina tiene 2 receptores de membrana (adipoR1 y adipoR2). La expresión de adipoR1 es
mayor en tejido muscular y adipoR2 en hígado y tejido adiposo. Ambos activan las vías de AMPK
(proteína quinasa activada por 5′ adenosina monofosfato) y PPAR (receptores activados por
proliferadores peroxisómicos) Alpha. En pacientes con ERC, hay un aumento de receptores
AdipoR1 en tejido muscular. Además, hay una alteración de la señalización intracelular que
conlleva a cierta resistencia a la acción de la adiponectina65.
A diferencia de otras adipoquinas, su concentración se relaciona de manera inversa con
masa grasa y tiene función antiinflamatoria, antidiabética y antiaterogénica66. La infusión de
adiponectina en ratones consigue mejorar la tolerancia a la glucosa. La principal causa de la
resistencia a la insulina en pacientes con ERCA es una alteración postreceptor de insulina,
especialmente a nivel muscular. Sin embargo, la alteración del perfil de adipoquinas
(principalmente adiponectina y leptina) también parece estar implicado en su patogenia67,68.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 43
A pesar de que en población general elevadas concentraciones de adiponectina se asocian
a mejoría de eventos cardiovasculares, en pacientes con ERC, hay resultados contradictorios.
Por una parte, niveles bajos de adiponectina se han relacionado con inflamación, enfermedad
cardiovascular, aterosclerosis carotídea, mayor grosor íntima-media, hipertrofia ventricular
izquierda y disfunción diastólica69. Sin embargo, a nivel pronóstico los resultados no son tan
evidentes. Hay trabajos que correlacionan niveles elevados de adiponectina con mejores
resultados mientras que otros evidencian lo contrario. Como comenta Adamczak en su
revisión61, probablemente la masa grasa sea la justificante de las alteraciones. Según el trabajo
de Tsigalou70, en pacientes con IMC > 24 kg/m2 el aumento de adiponectina se asocia con un
mejor pronóstico, en línea con lo esperable según lo observado en población general. Sin
embargo, en pacientes con IMC inferior no existe esa asociación. Por lo tanto, es posible que en
estos casos la elevación de adiponectina esté condicionada por el mal estado
general/desnutrición y no sea un factor de riesgo de mortalidad en sí mismo61,71.
1.5.2 Leptina:
La leptina es una proteína producida principalmente en los adipocitos y codificada por el
gen ob.
En pacientes con ERC E5, los niveles de leptina están hasta 4 veces más elevados que en
sujetos sanos para el mismo nivel de IMC72. La expresión de genes codificadores de leptina y sus
receptores es menor en pacientes con ERC73. De forma similar a lo que acurre con la
adiponectina, la elevación de leptina depende de la disminución de su eliminación. La
eliminación es principalmente renal pero sólo parcialmente dependiente de FG, las células
renales podrían tener una absorción y eliminación activa de leptina61. En pacientes en DP, hay
eliminación peritoneal.
Los niveles de leptina están más elevados en mujeres y en sujetos con más masa grasa,
tanto en población general como en pacientes en diálisis53,74. La leptina puede aumentar
también en respuesta a citoquinas proinflamatorias.
Hay 5 isoformas de receptores de leptina. El ORBb, se expresa a nivel hipotalámico y, a
través de la síntesis de proopiomelanocortina (POMC) y su posterior escisión en β-MSH,
disminuye la ingesta y aumenta el gasto energético75. La función del resto de receptores es peor
conocida.
Leptina interviene, además de en la regulación del apetito, en la maduración sexual,
fertilidad, hematopoyesis, metabolismo óseo y actividad del eje hipotálamo-gonadal. En ERC la
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 44
elevación de proteína C-reactiva (PCR) bloquea el efecto de la leptina en saciedad y pérdida de
peso, por lo que pacientes con ERC presentan cierta resistencia a la leptina mediada por
inflamación76.
En pacientes en DP, leptina podría incrementar la transición epitelio-mesenquimal y
contribuir al fracaso de la técnica por problemas de membrana76.
Se ha relacionado la leptina como causa de la anorexia/malnutrición en diálisis. De hecho,
en ratones knockout para el receptor tipo 4 de melanocortina (vía de paso de la activación de
repector ORBb) o que recibieron antagonistas del receptor fueron resistentes a la pérdida de
peso inducida por la uremia. Sin embargo, los estudios clínicos han demostrado resultados
contradictorios y la influencia de la leptina en la malnutrición de la ERC es todavía tema de
discusión61. Según se ha comentado previamente leptina aumenta en relación con inflamación,
pero también es mayor en sujetos obesos, por lo que la pérdida de masa grasa/DPE disminuiría
sus niveles. Probablemente los resultados contradictorios pueden estar en relación con este
equilibrio entre el aumento secundario a inflamación y el descenso por DPE76.
Además, leptina puede influir en el desarrollo de hipertensión y enfermedad
cardiovascular. Aumenta la actividad simpática y favorece el desarrollo de disfunción endotelial
por la regulación del tono vascular y desbalance entre la expresión de la óxido nítrico sintasa y
la L-arginina intracelular. Se han descrito receptores de leptina en placas carotídeas y una
correlación entre su número y la infiltración de la placa por macrófagos. Podría facilitar, además
la agregación plaquetaria61.
1.5.3 Ratio leptina/adiponectina:
Según se ha comentado, en pacientes en diálisis, tanto leptina como adiponectina
aumentan su concentración. Sin embargo, el aumento de leptina es mucho mayor que el de
adiponectina, por lo que el ratio leptina-adiponectina está aumentado.
En pacientes en DP, un descenso en la carga de glucosa intraperitoneal puede mejorar la
ratio leptina/adiponectina. Entre las soluciones con glucosa, las nuevas soluciones bajas en
PDG´s reducen la leptina e incrementan los niveles de adiponectina.
El ratio leptina/adiponectina se ha relacionado con resistencia a la insulina en pacientes
en diálisis68. Además, la relación entre la ratio leptina/adiponectina y la resistencia a la insulina
podría estar influenciada por parámetros de composición corporal68. También se ha relacionado
con mortalidad, al menos en pacientes no diabéticos en diálisis77.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 45
1.5.4 Visfatina:
Visfatina es una proteína de 52 kDa y 491 aminoácidos. Una enzima implicada en la
producción de NAD+ (nicotinamida adenina dinucleótido) está actualmente considerada una
adipoquina.
La concentración de visfatina aumenta de forma progresiva con la pérdida de función
renal. Su aumento se ha relacionado con disfunción endotelial, aumento de la adhesión de
monocitos a las células endoteliales, malnutrición asociada a la ERC y mortalidad78.
1.5.5 Resistina:
Adipoquina proinflamatoria de 12.5 kDa implicada en resistencia a la insulina, inflamación
y daño vascular. Se sintetiza en macrófagos de tejido adiposo blanco. En ERC, hay un aumento
de niveles de resistina según disminuye el eFG, principalmente por la reducción de su
aclaramiento renal.
Se ha relacionado con marcadores de inflamación como TNF-α o PCR. Resistina inhibe la
actividad de los neutrófilos por lo que podría estar implicada en el aumento del riesgo de
infección que presentan los pacientes en diálisis. También puede estar implicada en enfermedad
cardiovascular. Estimula la secreción de endotelina-1 y moléculas de adhesión endotelial.
Se ha relacionado con un aumento de mortalidad en pacientes de alto riesgo79. Sin
embargo, los estudios no muestran resultados consistentes. Otro estudio encuentra asociación
con mortalidad solo en los paciente en el primer tercil de adiponectina80, enfatizando la
importancia de las interacciones entre adipoquinas. El trabajo de Chung81 en pacientes coreanos
describe que los pacientes en el cuartil inferior de resistina presentan la peor supervivencia libre
de hospitalización.
1.6 Síndrome Metabólico.
El síndrome metabólico incluye un conjunto de factores que favorecen el riesgo de
enfermedad cardiovascular y diabetes. Cuatro de éstos (la obesidad, especialmente la obesidad
central, la alteración del control de la glucosa en sangre, el alto nivel de lípidos en sangre y la
hipertensión) se presentan además asociados con una frecuencia mayor de la que puede
explicar la casualidad.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 46
Las primeras referencias a lo que finalmente se denominó síndrome metabólico datan de
los años 20 del siglo pasado y fueron realizadas por Kylin82, un médico sueco, como la asociación
de hipertensión, hiperglucemia y gota. En la misma época aparecieron también otras referencias
a la frecuente asociación entre HTA y diabetes.
Vague, sobre los años 50 fue el primero en definir la “obesidad androide” (adiposidad en
la mitad superior del cuerpo) y su asociación con diabetes y la enfermedad cardiovascular83. En
los años 70, Haller y otros médicos alemanes trabajaron en las relaciones entre estas
alteraciones. En 1973 describen la relación de tensión arterial con el peso y alteraciones
metabólicas84. En 1975 y 1977 Haller es el primero en utilizar el término Síndrome Metabólico
en varios trabajos publicados85,86 y lo relacionó con el riesgo de aterosclerosis. Posteriormente
Hanefeld otro autor del grupo publica una definición de Síndrome Metabólico87.
La relación causal entre estas observaciones no estaba clara y hay publicaciones en todos
los sentidos. La mayoría de estos primeros trabajos van en la línea de que la masa adiposa era
la causante de las alteraciones y favorecía el desarrollo de diabetes. En otra línea van los trabajos
de Ferranini en 198788 estableciendo la hipertensión esencial como una complicación de la
resistencia a la insulina o Reaven en 198889 sugiriendo que el factor desencadenante de todo el
síndrome era la resistencia a la insulina.
Los criterios diagnósticos han ido fluctuando de forma paralela en función de la alteración
que se consideraba como causante del resto de problemas. A nivel general, podemos decir que
las primeras clasificaciones diagnósticas estaban más enfocadas hacia la resistencia a la insulina
y posteriormente ha habido una transición hacia un problema derivado del tejido adiposo y su
actividad metabólica.
La primera propuesta de definición aparece a finales de los años 90 por la OMS90 y se
establece como una complicación de la diabetes. La presencia de diabetes (u otros criterios de
intolerancia a la glucosa) se considera el origen del problema y es, por tanto, imprescindible para
el diagnóstico (Tabla 8).
Tabla 8: Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios OMS.
Varones Mujeres
Criterio principal Diabetes Diagnóstico de diabetes
o criterios de intolerancia a la glucosa.
Criterios secundarios.
Proporción cintura/cadera
> 0,90 > 0,85
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 47
Alteración de lípidos
Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7
mmol/l)
Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7
mmol/l)
o colesterol HDL < 35 mg/dl (1,9 mmol/l).
o colesterol HDL < 39 mg/dl (2,2 mmol/l).
Tensión arterial ≥140/90 mmHg
Índice de excreción de albúmina en orina
> 20 µg/min
NOTA: Se requiere que cumpla el criterio principal y al menos 2 de los secundarios.
La falta de consenso en los criterios se ve reflejada en la aparición posterior de múltiples
clasificaciones. En 1999 aparece la clasificación del “European Group for the Study of Insulin
Resistance (EGIR)91. En la misma línea se posiciona el Colegio Americano de Endocrinología92
(American Collegue of Endocrinology: ACE), continuando con la denominación Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
En 2001, el tercer informe del National Cholesterol Education Program – Adult Treatment
Panel III (NCEP – ATP III)93 propone un cambio de enfoque, quitando trascendencia a la
resistencia a la insulina. Los criterios son similares con la diferencia de que la intolerancia a la
glucosa es un criterio más, no imprescindible para el diagnóstico (Tabla 9).
Tabla 9. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III.
Varones Mujeres
Perímetro de cintura ≥102 cm ≥88 cm
Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7 mmol/l)
o tratamiento farmacológico
Colesterol HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) o
tratamiento farmacológico < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) o
tratamiento farmacológico
Presión arterial Presión arterial sistólica ≥130 mmHg o Presión arterial diastólica ≥85 mmHg o
Tratamiento farmacológico.
Glucosa en suero ≥100† mg/dl (5,6 mmol/l) o Tratamiento farmacológico
Se requieren al menos tres de los 5 criterios. † La primera definición establecía 110 mg/dL (6,1 mmol/L) como punto de corte. Fue modificado en 200594 a 100 mg/dL (5,6 mmol/L), de acuerdo con la actualización de glucosa basal alterada de la American Diabetes Association.
En pacientes en diálisis peritoneal, los criterios diagnósticos de síndrome metabólico
presentan algunas dificultades añadidas. Por una parte, la presencia de líquido peritoneal rico
en glucosa obligaría a dejar al paciente sin diálisis desde la noche anterior para que la
determinación fuera realmente basal. Por otra parte, la presencia habitual de líquido peritoneal
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 48
hace que los puntos de corte de perímetro abdominal recomendados a nivel global puedan no
ser válidos en este grupo de pacientes. En 2008, Li et al28 publicaron unas recomendaciones para
adaptar los criterios ATPIII a pacientes en diálisis peritoneal (Tabla 10). Para el criterio de
obesidad proponen utilizar el índice de masa corporal en vez del perímetro abdominal. Respecto
a la resistencia a la insulina, a pesar de las limitaciones comentadas de la glucemia basal,
recomiendan mantener el límite de 100 mg/dl de la ATPIII de 2005 por las implicaciones en
mortalidad que evidencian algunos estudios95.
Tabla 10. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III modificados para diálisis peritoneal.
Varones Mujeres
Índice de masa corporal (kg/m2)
>30 en población caucasiana >25 para asiáticos
Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7mmol/l)
o tratamiento farmacológico
Colesterol HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) o
tratamiento farmacológico < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) o
tratamiento farmacológico
Presión arterial Presión arterial sistólica ≥130 mmHg o Presión arterial diastólica ≥85 mmHg o
Tratamiento farmacológico.
Glucosa en suero ≥100† mg/dl (5,6 mmol/l) o Tratamiento farmacológico
En 2006 la International Diabetes Federation (IDF) publica una nueva definición96 para
intentar consensuar criterios (Tabla 11). La obesidad abdominal sigue aumentando su
importancia en el diagnóstico y pasa a ser un elemento imprescindible para el diagnóstico. Entre
grupos de población, el nivel de obesidad central a partir del cual aumenta el riesgo de
desarrollar otras enfermedades es diferente. La clasificación propone distintos puntos de corte
para el perímetro abdominal para intentar compensar las diferencias en perímetro de cintura y
distribución del tejido adiposo entre poblaciones, en especial las asiáticas.
Tabla 11. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios IDF.
Varones Mujeres
Perímetro abdominal†
Europeos‡ ≥ 94 ≥ 80
Surasiáticos ≥ 90 ≥ 80
Chinos ≥ 90 ≥ 80
Japoneses ≥ 90 ≥ 80
Meso y sudamericanos
Utilizar recomendaciones para surasiáticos hasta que haya datos más específicos
Sub-Saharianos
Utilizar recomendaciones para europeos hasta que haya datos más específicos
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 49
Oriente Medio (árabes)
Utilizar recomendaciones para europeos hasta que haya datos más específicos
Triglicéridos en plasma ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dl)
o tratamiento dirigido.
Colesterol HDL <1 mmol/L (40 mg/dl) o tratamiento dirigido
<1,3 mmol/L (50 mg/dl) o tratamiento dirigido
Hipertensión. Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o Presión arterial diastólica ≥ 85 mmHg
o un tratamiento dirigido.
Hiperglucemia Glucosa en plasma en ayunas ≥ 5,6 mmol/L (100 mg/dl)**
o diabetes tipo 2 diagnosticada anteriormente Para el diagnóstico en imprescindible el criterio de obesidad abdominal + al menos dos del resto de criterios. ** Si está por encima de los 100 mg/dl, se recomienda enérgicamente una prueba oral de tolerancia a la glucosa, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome. † En el caso de IMC ≥ 30 kg/m2 no es necesario medir perímetro abdominal. ‡ En población USA se pueden seguir utilizando los puntos de corte de los criterios ATP III (102 cm para varones y 88 cm para mujeres).
En la búsqueda continua por encontrar una definición única se publica en 2009 un
documento de consenso entre la International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology
and Prevention, National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World
Heart Federation y International Atherosclerosis Society. El resultado es el llamado Harmonizing
Metabolic Syndorme27 (Tabla 12).
Tabla 12. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios HMS.
Criterio Punto de corte
Obesidad Abdominal Específicos por población
Triglicéridos elevados ≥ 150 mg/dL
o tratamiento dirigido†.
Colesterol HDL bajo < 40 mg/dL in varones
o tratamiento dirigido†. < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento dirigido†.
Hipertensión PA sistólica ≥ 130 mmHg o PA diastólica ≥ 85 mmHg o tratamiento dirigido.
Glucemia Basal Alterada‡ ≥ 100 mg/dL
o tratamiento antidiabético *Se recomienda utilizar los puntos de corte IDF para no europeos y los IDF o los AHA/NHLBI para europeos hasta que haya más datos disponibles. †Los fármacos más utilizados para triglicéridos y colesterol HDL bajo son fibratos y ácido nicotínico. En esos casos se puede interpretar que presentan ambas patologías. Pacientes tomando dosis altas de Omega3 implica niveles elevados de TRIGLICÉRIDOS. ‡ La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 cumplirán criterios diagnósticos de síndrome metabólico.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 50
Sin embargo, sigue habiendo autores que discrepan de concepto y que mantienen que la
asociación no aporta un riesgo cardiovascular en sí mismo más allá que la propia de sus
componentes.
Llama la atención, además, que al mismo tiempo que van surgiendo nuevas clasificaciones
alguno de los “padres” del concepto como Reaven ya en 200597 publicaban su inutilidad,
generando además una serie de dudas sobre la utilidad del término.
Fisiopatología del síndrome metabólico:
A pesar de las publicaciones iniciales en diferentes sentidos, actualmente la evidencia
orienta hacia que el elemento central del síndrome metabólico es la masa grasa.
En puntos previos ya se han comentado muchas de las consecuencias metabólicas del
aumento de masa grasa, principalmente debido a su actividad endocrina. Muchos de estos
mediadores favorecen la resistencia a la insulina, la inflamación, la dislipemia, la hipertensión y
la disfunción endotelial. A modo de resumen dejo el esquema propuesto por Li y cols28 (Figura
1).
Figura 1: Relación entre Obesidad y los componentes del Síndrome Metabólico.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 51
1.7 Nuevas tendencias en el abordaje de la obesidad.
En base a la evidencia cada vez mayor disponible sobre las complicaciones asociadas a
obesidad, las distintas sociedades científicas están actualizando sus guías sobre obesidad; cada
vez más, centradas en el concepto de enfermedad crónica y sus complicaciones.
El American College of Endocrinology (ACE) / American Association of Clinical
Endocrinology (AACE) por ejemplo proponen unas conferencias de consenso sobre obesidad, la
primera celebrada en 2014. Se destaca que, independientemente de los puntos de corte
utilizados, la importancia del diagnóstico de obesidad radica en las implicaciones en
morbimortalidad y la necesidad de unas guías para el abordaje terapéutico98. Proponen una
nueva aproximación basada en 4 pasos, que combinan criterios antropométricos, consecuencias
clínicas (detección y grado de gravedad) y necesidad de intervención (Tabla 13):
Tabla 13: Diagnóstico de Obesidad. Criterios ACE/AACE:
Diagnóstico Criterio
Antropométrico Criterio clínico Intervención
Normopeso IMC < 25 kg/m2 Primaria
Sobrepeso IMC ≥ 25-29.9
kg/m2
No complicaciones relacionadas con
la obesidad. Secundaria
Obesidad IMC ≥ 30 kg/m2 No complicaciones relacionadas con
la obesidad.
Obesidad
grado 1 IMC ≥ 25 kg/m2
Complicaciones leve-moderadas
relacionadas con la obesidad. Terciaria
Obesidad
grado 2 IMC ≥ 25 kg/m2
Complicaciones graves relacionadas
con la obesidad.
Nota: IMC: Índice de masa corporal. ACE/AACE: American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinology.
De esta forma cambia el enfoque de la obesidad, pasando de un simple aumento de peso
al concepto de “Enfermedad Crónica Basada en Adiposidad” (ABCD: Adiposity-Based Chronic
Desease) y más en línea con el Síndrome Metabólico; al mismo tiempo que permite guiar los
grados de intervención necesarios.
Respecto a los parámetros antropométricos (Tabla 14) el estándar es el IMC ≥25 kg/m2,
aunque con ajustes. Para algunas etnias (ej. Surasiáticos) se establecen puntos de corte ≥23
kg/m2. En todo paciente que sobrepasa dicho punto y en algunos grupos como primera opción
se debe medir el perímetro abdominal. Para los límites de perímetro abdominal utiliza los
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 52
establecidos por la Fundación Internacional de la Diabetes (IDF) (Tabla 6). Además, en
determinados casos (edemas, ancianos con obesidad sarcopénica, etc.) se puede recurrir a
valoración clínica u otras herramientas como DEXA o bioimpedancia.
Tabla 14: Clasificación de Obesidad del American College of Endocrinology / American Association of Clinical Endocrinology. Parámetros antropométricos.
Parámetros antropométricos
Estados Unidos IMC ≥25 kg/m2
Poblaciones especiales (Ej. Sur de Asia) IMC + Perímetro abdominal
Edematoso, anciano con obesidad sarcopénica o muy musculado.
Valoración clínica +/- DXA +/- bioimpedancia
NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. DEXA: Absorciometría de Rayos X de energía dual.
En todos los individuos que cumplen los criterios anteriores (básicamente IMC ≥25 kg/m2)
se debe valorar la presencia de complicaciones relacionadas con la obesidad para completar el
diagnóstico. La valoración inicial incluye historia clínica, exploración física (con perímetro
abdominal), tensión arterial, analítica con glucemia basal, estudio lipídico, creatinina y
transaminasas y valoración de la dieta y actividad física (Tabla 15).
Tabla 15. Clasificación de Obesidad del ACA/AACE. Fase 2 Complicaciones Asociadas a Obesidad.
Complicación relacionada con Obesidad
Diagnóstico basado en información de la primera valoración
Síndrome Metabólico Perímetro abdominal, TA, triglicéridos, colesterol HDL y glucemia basal. (Criterios ATPIII)
Prediabetes Glucemia basal.
Diabetes Mellitus tipo 2. Glucemia basal
Dislipidemia Triglicéridos + colesterol HDL.
Hipertensión Cifras de TA,
Hígado graso no alcohólico. Exploración física + parámetros de función hepática en analítica de control.
Síndrome de ovario poliquístico. Exploración física + revisión de historia clínica.
Apnea obstructiva del sueño Exploración física + revisión de historia clínica.
Osteoartritis Exploración física + revisión de historia clínica.
Incontinencia urinaria de estrés. Exploración física + revisión de historia clínica.
Reflujo gastroesofágico. Exploración física + revisión de historia clínica.
Inmovilidad. Exploración física + revisión de historia clínica.
Enfermedad psicológica. Exploración física + revisión de historia clínica.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 53
NOTA: TA: Tensión Arterial.
EL último paso es determinar la gravedad de las complicaciones, con rangos definidos para
cada patología y el grado de intervención necesaria:
➢ Normopeso y no enfermedad: Intervención primaria. Promoción de hábitos de
vida saludables/evitar el aumento de peso.
➢ Aumento de peso sin patología: Intervención secundaria para evitar la progresión
de aumento de peso y la aparición de patología relacionada con la obesidad.
➢ Patología relacionada con obesidad: intervención terciaria.
En la misma línea, cada vez más centradas en las complicaciones derivadas de la obesidad,
han surgido guías de otras sociedades como las del American College of Cardiology/American
Heart Association/The Obesity Society99 o la propuesta de la Endocrine Society/European
Society of Endocrinology/The Obesity Society100, más centrada en el tratamiento farmacológico.
1.8 Obesidad y mortalidad. La paradoja de la Obesidad en Diálisis.
A pesar de los problemas asociados a la utilización del índice de masa corporal para
diagnosticar obesidad ya comentados, en población general ha demostrado que es un factor de
riesgo de mortalidad10,101. En un reciente metaanálisis, con más de 10 millones de pacientes101,
se comparan las consecuencias del aumento IMC entre las diversas poblaciones. Se confirma la
menor mortalidad en el rango 20 - <25 kg/m2, aunque el riesgo que aporta el aumento de IMC
no es constante entre poblaciones. Por ejemplo, en Europa el aumento de riesgo de mortalidad
por cada 5 kg/m2 de IMC es mayor que en EE. UU. También influyen otros factores; por ejemplo,
el aumento de riesgo es mayor en personas jóvenes y en varones.
Sin embargo, los resultados en poblaciones con diversas patologías no resultan tan
evidentes. Múltiples estudios102–104, tanto en pacientes en hemodiálisis como en diálisis
peritoneal, no sólo no son capaces de relacionar el aumento del IMC con mortalidad, sino que
muestran una mejor supervivencia en pacientes obesos. Sólo se ha encontrado una asociación
de IMC con mortalidad en grandes estudios en pacientes asiáticos105 y de Australia-Nueva
Zelanda106. Esta asociación se ha denominado la paradoja de la obesidad y también se ha
Obesidad secundaria a patología genética, enfermedad hormonal o medicación.
Exploración física + revisión de historia clínica personal y familiar y medicación. .
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 54
descrito en otras poblaciones como ancianos o pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva107,108.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS Página 55
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS Página 56
2.1 Justificación del Trabajo:
La obesidad es un problema frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica en
diálisis. Hay una fuerte evidencia científica en torno a las consecuencias patológicas de la
obesidad tanto a nivel metabólico como de mortalidad en población general. Sin embargo, en
población en diálisis, los mensajes son contradictorios y a nivel de grandes estudios
poblacionales (sobre todo con cohortes de pacientes de EEUU) se evidencia una mejor
supervivencia en pacientes obesos. Esta asociación se ha denominado “la paradoja de la
obesidad”.
Sin embargo:
1. La actividad metabólica de la masa grasa en pacientes con ERC presenta algunas
particularidades respecto a población general, comentadas en la introducción,
pero no parece ser fisiopatológicamente diferente.
2. Se han puesto de manifiesto todas las limitaciones que presenta el IMC para su
utilización como criterio único de diagnóstico de obesidad por su incapacidad
para discriminar excesos de masa grasa / masa magra ni la distribución de los
depósitos.
3. Los grandes trabajos proceden principalmente de registros de EEUU, que
presentan limitaciones para aplicarlos en nuestro entorno. Por una parte, la
obesidad no afecta de forma homogénea a todas las poblaciones109 y la
distribución étnica de la población en diálisis en EEUU104 es diferente de lo que
encontramos habitualmente en nuestras unidades. Por otra parte, la mortalidad
global en estos registros es bastante superior a la que encontramos en los
registros de la Sociedad Española de Nefrología, por lo que puede haber factores
en el manejo o las características de los pacientes que influyan en los resultados.
4. Por último, en los últimos años, disponemos de los nuevos monitores de
bioimpedancia eléctrica que permiten estimar masa grasa de una forma rápida y
no invasiva en la práctica clínica habitual.
Por todas estas razones consideramos que es necesario analizar la influencia de la
obesidad, definida como aumento de masa grasa, en la evolución de nuestros pacientes.
2.2 Hipótesis de trabajo:
La obesidad no es un factor que mejore la evolución de los pacientes en diálisis.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS Página 57
El aumento de masa grasa, estimada mediante el monitor de composición corporal BCM®
(Body Composition Monitor, Fresenius, Bad Homburg, Alemania), influye en resistencia a la
insulina, perfil lipídico e inflamación en pacientes con ERC en diálisis. Además, en los pacientes
en hemodiálisis, tanto el aumento de masa grasa per sé, como la presencia de síndrome
metabólico influyen negativamente en la supervivencia de los pacientes.
2.3 Objetivos:
2.3.1 Objetivo principal:
Analizar la relación entre parámetros de composición corporal con las alteraciones
metabólicas y la mortalidad en pacientes en diálisis.
2.3.2 Objetivos secundarios:
Objetivos generales:
1. Describir la prevalencia de obesidad en función de los distintos criterios utilizados.
2. Describir las características de los pacientes obesos.
3. Analizar la relación entre obesidad y alteraciones metabólicas (resistencia a la
insulina y dislipemia).
4. Analizar la relación entre obesidad e inflamación.
5. Analizar la concordancia entre índice de masa corporal e índice de tejido graso.
6. Analizar la prevalencia de síndrome metabólico según los distintos criterios
diagnósticos.
7. Analizar la relación entre síndrome metabólico e inflamación.
8. Establecer el criterio de obesidad que mejor predice las alteraciones observadas.
Específicos para la cohorte de pacientes en diálisis peritoneal:
9. Describir la evolución de la composición corporal a lo largo del seguimiento en
diálisis.
10. Analizar la influencia de los cambios en la composición corporal sobre las
alteraciones metabólicas y marcadores de inflamación.
Específicos para la cohorte de pacientes en hemodiálisis:
11. Describir la evolución de nuestra cohorte de pacientes.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS Página 58
12. Analizar los parámetros de obesidad/composición corporal que mejor predicen
mortalidad en este grupo de pacientes.
Los pacientes en diálisis peritoneal son habitualmente más jóvenes y con menos
comorbilidad que los pacientes en hemodiálisis. Por protocolo de la unidad, se intenta minimizar
el uso de soluciones peritoneales con elevadas concentraciones de glucosa por lo que los
pacientes sin diuresis residual con dificultades de ultrafiltración son trasferidos a hemodiálisis.
El tiempo de permanencia en la técnica es limitado, con elevadas tasas de trasplante, por lo que
la mortalidad es mínima. Por todo esto no se plantea un análisis de mortalidad en estos
pacientes, sino variables intermedias que se pueden modificar como consecuencia del aumento
de la masa grasa, como son las alteraciones metabólicas y la inflamación.
Los pacientes en hemodiálisis tienen una mortalidad y un tiempo de seguimiento mucho
más elevada por lo que sí se analiza la mortalidad.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 59
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 60
3.1 Diseño general del estudio:
Estudio observacional prospectivo.
Tanto para pacientes en DP como en HD se seleccionó una cohorte de pacientes en
diálisis, con un seguimiento clínico (incluyendo composición corporal por bioimpedencia) y
analítico según protocolo habitual del hospital.
3.1.1 Criterios de inclusión:
Pacientes prevalentes en diálisis en la unidad de diálisis del HGU Gregorio Marañón en 2009-
2010.
• Para el grupo de pacientes en hemodiálisis se realizó el seguimiento prospectivo
hasta 2016.
• Los pacientes que iniciaron DP a lo largo del 2009 también se incluyeron. Se realizó
un seguimiento hasta junio de 2012. Para estos pacientes se exigió que completaran,
al menos, 9 meses de seguimiento con 3 mediciones de composición corporal.
Disponer de consentimiento informado de protección de datos firmado, autorizando el uso
de sus datos. Los pacientes en diálisis en la Unidad del H.G.U. Gregorio Marañón tienen firmado
un consentimiento informado de protección de datos en el que permiten la utilización de sus
datos anonimizados para estudios científicos. Dado el carácter observacional del estudio no se
requirió un consentimiento informado específico para su inclusión en el estudio.
3.1.2 Criterios de exclusión:
Menores de 18 años.
Amputación mayor: El modelo de composición corporal está desarrollado y validado en
personas sin amputaciones. Aunque existen unas tablas de corrección de los distintos
parámetros hallados por la bioimpedancia para pacientes amputados la fiabilidad de los
resultados es menor y por tanto se excluyeron estos pacientes.
Marcapasos: Por la posible interferencia entre la realización de mediciones de
composición corporal por bioimpedancia eléctrica y el funcionamiento del marcapasos no se
incluyeron pacientes portadores de marcapasos.
Deterioro cognitivo u otra situación que no permite otorgar consentimiento de forma
adecuada.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 61
Negativa por parte del paciente a la utilización de sus datos para estudios científicos.
3.1.3 Variables incluidas:
Se incluyeron y analizaron las siguientes variables:
✓ Datos básicos: Edad, sexo.
✓ Antecedentes personales incluyendo diabetes, antecedentes de enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica,
tumores y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se calculó el Índice de
comorbilidad de Charlson ajustado y no ajustado por edad110. Al estar la edad incluida
como variable en todos los análisis se utilizó el índice de Charlson no ajustado por edad.
✓ Datos antropométricos:
o Básicos: Peso, talla, perímetro abdominal (con peritoneo vacío en el caso de los
pacientes en diálisis peritoneal).
o Se calculó el índice de conicidad (IC) según la fórmula propuesta por Valdez31.
✓ Datos de composición corporal: El monitor disponible en el Servicio y que se utilizó para
las mediciones es el monitor BCM® (Body Composition Monitor, Fresenius Medical Care,
Bad Homburg, Alemania). Este monitor utiliza un modelo de 3 compartimentos111. Para
esto, distribuye el agua estimada en la medición entre la correspondiente a una masa
grasa “normohidratada” y una masa magra “normohidratada”; pudiendo atribuir el
resto de agua a la sobrehidratación. Los resultados de masa grasa del modelo han sido
validados frente a DEXA y pletismografía por desplazamiento de aire, con una buena
precisión y una desviación media de -1,1 kg112,113. La determinación es rápida, no
invasiva y barata, lo que nos permite realizar el análisis en todos nuestros pacientes en
diálisis y monitorizar su evolución a lo largo del tiempo.
El monitor se utiliza en la práctica clínica habitual, realizando una determinación al
menos cada 3 meses o si la situación clínica lo requiere. De los parámetros obtenidos
del monitor se recogieron:
o Sobrehidratación (OH).
o Sobrehidratación relativa: La sobrehidratación se normalizó en función del
líquido extracelular.
𝑆𝑜𝑏𝑟𝑒ℎ𝑖𝑑𝑟𝑎𝑡𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎 =𝑂𝐻 (𝑙)
𝐴𝐸𝐶 (𝑙)𝑥100
Se utilizó un rango de +/- 7% para definir normohidratación. Según estudios
previos114–116 los valores de OH/AEC > 15% se han relacionado con mortalidad
por lo se utilizó este punto de corte para sobrehidratación significativa.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 62
o Grasa corporal: Índice de tejido graso (ITG). Concepto similar al Índice de masa
corporal. Estandariza la cantidad total de masa grasa por talla. Se expresa en
kg/m2.
o Masa magra: índice de masa magra. Similar al índice de masa grasa descrito.
o Las mediciones se realizaron tras 10 minutos de decúbito supino. En el caso de
los pacientes en DP, con la cavidad peritoneal vacía. En los pacientes en
hemodiálisis antes de la conexión, según lo descrito en la ficha técnica.
✓ Parámetros analíticos: En todos los pacientes se recogieron los valores basales. En los
pacientes en DP se recogieron, además los valores al final del seguimiento. Se incluyeron
parámetros relativos a:
o Metabolismo hidrocarbonado:
▪ Glucosa.
▪ Índice HOMA: Calculado según la fórmula propuesta por Matthiews et
al.117. Es un modelo que evalúa el equilibrio entre concentración de
glucosa y niveles de insulina, valora por tanto la cantidad de insulina
necesaria para mantener ese nivel de glucemia y estima resistencia a la
acción de la insulina. Se correlaciona bien tanto con deficiencia de
función de la célula beta como con resistencia a la insulina, sin embargo,
la baja precisión del modelo limita su uso y los estudios derivados de
sobrecarga de glucosa muestran mejores resultados. En pacientes con
ERC el índice HOMA demuestra un área bajo la curva para el diagnóstico
de resistencia a la insulina del 0,86, con sensibilidad de 0,79 y
especificidad de 0,82118.
o Anemia: hemoglobina, ferritina, índice de saturación de transferrina (IST).
o Metabolismo óseo-mineral: Calcio, fósforo, producto Calcio x fósforo, PTH.
o Metabolismo lipídico: Colesterol total, HDL y LDL y Triglicéridos.
o Inflamación: Proteína C-Reactiva.
✓ Se determinó la presencia de síndrome metabólico según los criterios ATPIII93, IDF96 y
HMS27. Para los pacientes en DP se utilizó además la corrección de los criterios ATPIII
propuesta por Li et al.28
✓ Pauta de Diálisis:
o Hemodiálisis:
▪ Se recogieron datos de tipo de técnica (HD alto flujo vs
hemodiafiltración on-line) y calidad de diálisis (Kt/V medido por
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 63
dialisancia iónica con volumen de distribución de urea determinado por
bioimpedancia eléctrica).
o Diálisis Peritoneal:
▪ Parámetros de la prescripción de diálisis, incluyendo tipo de técnica,
volumen por intercambio, número de intercambios y soluciones
utilizadas.
▪ Glucosa absorbida: Se ha calculado la absorción peritoneal de glucosa
en base a la fórmula:
𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝐴𝑏𝑠𝑜𝑟𝑏𝑖𝑑𝑎 = (1 −𝐷
𝐷𝑜) . 𝑥
donde,
• D/Do refleja la relación entre glucosa plasmática y peritoneal a
las 4 h en un test de equilibrio peritoneal119 y está determinado
por las características de trasporte del peritoneo.
• “x” es la cantidad total de glucosa infundida a lo largo del día.
Sin embargo, en el protocolo habitual no se incluía la medición rutinaria
de glucosa en líquido peritoneal. Se usaron los valores medios de D/Do
para los distintos grupos de trasporte peritoneal (0,19, 0,32, 0,44 y 0,55
para altos, medio-altos, medio-bajos y bajos trasportadores
respectivamente)120.
3.2 Análisis estadístico:
Tanto las características de los pacientes como los objetivos del análisis planteado eran
distintos para pacientes en DP y HD por lo que todos los análisis se han realizado de forma
independiente para ambos grupos de pacientes.
Análisis de normalidad: Para valorar la normalidad de las variables en los pacientes en HD se
utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors. Para poblaciones en torno
a 30 pacientes se suele recomendar el Shapiro-Wilk, por tanto, en el grupo de pacientes en DP
se valoró la normalidad con esta prueba. Para todas las variables en que el resultado fue
significativo (p< 0,05) se valoraron además los valores de asimetría y curtosis (teniendo como
normales valores de Z-score entre +2 y -2) y la distribución del histograma.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 64
Las variables se expresan como media ± desviación estándar (DE), mediana [rango
intercuartil] o porcentaje según corresponda por las características de las variables.
En primer lugar, se ha realizado un análisis descriptivo de las características de los pacientes
obesos (para cada uno de los posibles criterios) y con síndrome metabólico. Y un modelo
multivariante posterior incluyendo las variables estadísticamente significativas en el univariante
o clínicamente relevantes con el objetivo de determinar las variables asociadas de forma
independiente con obesidad/síndrome metabólico.
En todos los casos, en función de las características de las variables y el número de grupos se
ha utilizado el test chi cuadrado, t-test, U de Mann-Whitney, ANOVA (Bonferroni/T3 de Dunnett
para los análisis post-hoc), Kruskal- Wallis o correlaciones de Pearson o Spearman. El análisis de
la concordancia entre los distintos criterios diagnósticos de síndrome metabólico se ha realizado
mediante el índice kappa.
En segundo lugar, se ha analizado la presencia de hipocolesterolemia HDL, resistencia a la
insulina o inflamación:
• Hipocolesterolemia HDL: Se definió el diagnóstico como niveles de HDL por
debajo de 40 en varones y 50 mg/dl en mujeres.
• Resistencia a la insulina: No existen unos puntos de corte globalmente aceptados
para el diagnóstico de resistencia a la insulina basados en el índice HOMA. La
mayoría de los estudios plantean puntos de corte basados en percentiles y con
valores entre 2 – 3,5121–123. En vista de que nuestras poblaciones de pacientes en
diálisis peritoneal y hemodiálisis presentaban una mediana de I. HOMA de 2,49 y
2,94 respectivamente utilizamos esos valores para el diagnóstico de resistencia a
la insulina.
• Inflamación: Múltiples estudios relacionan PCR y mortalidad en pacientes en
hemodiálisis124,125. A diferencia de lo encontrado en otros procesos como
infecciones o tumores, no son esperables unos niveles muy elevados de PCR como
consecuencia de la inflamación crónica derivada de la situación metabólica
generada por el acúmulo de tejido adiposo. Por esta razón, aunque los niveles
más elevados son los más relacionados con mortalidad se ha elegido el límite de
normalidad del laboratorio (0,5 mg/dl) como punto de corte.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 65
Igual que para los parámetros de obesidad, se realizó una primera aproximación univariante
para analizar las diferencias entre grupos y una regresión logística multivariante con los
parámetros estadísticamente significativos.
Además, para determinar la capacidad de discriminación de las distintas formas de medición
de composición corporal con parámetros del perfil lipídico, resistencia a la insulina e inflamación
(en los casos en que el estudio multivariante fue significativo) se utilizaron curvas ROC (Receiver
Operating Characteristic). Se muestra el área bajo de curva obtenida para cada parámetro. Las
diferencias entre parámetros se analizaron utilizando el método descrito por Hanley y McNeil126
y la elección del mejor punto de corte según el modelo propuesto por Youden127.
Las particularidades de los análisis posteriores para los pacientes en diálisis peritoneal y en
hemodiálisis se describen en los puntos siguientes.
El análisis estadístico se realizó con SPSS V.21 para Windows (SPSS®, Chicago, Illinois, USA).
Se utilizó un punto de corte de p<0,05 para considerar los resultados estadísticamente
significativos.
3.2.1 Particularidades del análisis en Diálisis Peritoneal:
Según lo descrito previamente, el monitor BCM se utiliza en el seguimiento clínico habitual
de los pacientes. Disponíamos de una mediana 14,5 [7,5 – 18] mediciones por paciente. Para el
cálculo de la tendencia de los parámetros de composición corporal a lo largo del tiempo se
realizó, para cada uno de los parámetros, una regresión lineal intrapaciente. El valor de la
pendiente de la recta obtenido en la regresión lineal es el que mejor refleja de evolución de cada
uno de los parámetros de composición corporal de cada paciente. Se utilizó este valor calculado
para los análisis posteriores de evolución de composición corporal, tanto para ITG como para
IMC. En el protocolo de la Unidad no se realizaban mediciones seriadas de perímetro abdominal
por lo que no disponemos de datos sobre la evolución de este parámetro.
Para los parámetros analíticos se utilizó la tasa de cambio anual, calculada como el valor final
menos el inicial, y ajustado por el tiempo trascurrido entre ambas determinaciones.
Igual que para los datos basales, se realizaron análisis univariante iniciales para determinar
los factores asociados a la evolución de los cambios corporales o analíticos. Posteriormente, los
factores estadística o clínicamente significativos se incluyeron en regresiones logísticas
multivariante.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 66
Descripción de la población en Diálisis Peritoneal:
31 de los pacientes en diálisis peritoneal de la Unidad cumplía los criterios y fueron
incluidos. La edad media era de 57,4 ± 18 años y el 54,8% eran mujeres. Llevaban una mediana
de 18,4 [9,36 - 37,06] meses en Diálisis Peritoneal. El 29% de los pacientes estaban en DPA y un
19,5% utilizaban soluciones basadas en icodextrina (Tabla 16).
Tabla 16. Descripción de la población en Diálisis Peritoneal.
Datos Basales
Pacientes (número) 31
Datos Básicos
Edad (años) 57,39 ± 18,28
Mujeres (%) 54,8%
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo
(meses) 18,4 [9,36 - 37,06]
Etiología de la Enfermedad Renal
Nefropatía Diabética 16,1%
Vascular 12,9%
Glomerulares 22,6%
Nefropatía Intersticial Crónica 16,1%
Enfermedad Poliquística 9,7%
No Filiada 12,9%
Otras 9,7%
Comorbilidad
Diabetes Mellitus 19,4%
Hipertensión Arterial 90,3%
Enfermedad Coronaria 6,5%
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 0,0%
Enfermedad Cerebrovascular 6,5%
Enfermedad Vascular Periférica 12,9%
Tumores 22,6%
EPOC 3,2%
Índice comorbilidad de Charlson (no ajustado por edad)
2 [2 - 4]
Número de Fármacos antihipertensivos 1,68 ± 1,17
Estatinas (%) 61,3%
NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Siguiendo el protocolo clínico del servicio, se realizó una medición de composición
corporal con el monitor BCM al menos cada 3 meses o más frecuente si se consideraba
clínicamente necesario. Se realizaron una mediana de 14,5 [7,5 – 18] mediciones por paciente.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 67
3.2.2 Particularidades del análisis en Hemodiálisis.
En pacientes en hemodiálisis el siguiente paso del análisis fue estudiar mortalidad.
Se ha realizado una primera aproximación univariante mediante análisis de Kaplan-Meyer
y utilizando en Log-Rank test para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se
han realizado regresiones de Cox univariantes. Se ha comprobado la hipótesis de riesgos
proporcionales mediante las gráficas log menos log para variables cualitativas y por el análisis
gráfico de los residuos de Schoenfeld para las cuantitativas. Edad, PCR se han categorizado por
no cumplirse la hipótesis.
Los pacientes trasplantados o perdidos se han analizado como censurados.
Posteriormente se han creado los modelos multivariante. Dada la alta correlación entre
las clasificaciones de composición corporal no es posible incluirlas en un único modelo de Cox
por lo que se ha desarrollado un modelo de para cada uno de los posibles criterios diagnósticos.
Descripción de la población en hemodiálisis:
Se han incluido un total de 103 pacientes en hemodiálisis con una edad media de 60,47
años. El 34 % eran diabéticos y un 82% hipertensos. El 37,9% habían recibido un trasplante renal
previo (Tabla 17).
Tabla 17: Descripción de la población en hemodiálisis.
Datos basales
Pacientes (número) 103
Datos generales
Edad (años) 60,47 ± 16,58
Mujeres (%) 40,8 %
Tiempo previo en tratamiento renal
sustitutivo (meses) 52,4 [27 – 119,7]
Trasplante previo (%) 37,9 %
Etiología de la
enfermedad renal
Nefropatía Diabética 19,4 %
Vascular 12,6 %
Glomerular 24,3 %
Nefropatía intersticial crónica 6,8 %
Enfermedad Poliquística 7,8 %
No filiada 15,5
Otras 13,6%
Comorbilidad
Diabetes 34%
Hipertensión Arterial 82,5%
Enfermedad Coronaria 29,1%
Insuficiencia Cardiaca 48,5 %
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 68
Enfermedad Cerebrovascular 12,6%
Enfermedad Vascular Periférica 30,1%
Tumores 23,3%
EPOC 13,6%
Índice de Comorbilidad de Charlson (no
ajustado por edad) 5 [4 – 7]
Número de Fármacos antihipertensivos 0 [0 -1]
Estatinas (%) 61,3%
NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 69
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS
PERITONEAL.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 70
4.1 Análisis de las variables:
A continuación, se detallan las características (según lo descrito en el punto 3.2) y el
gráfico de distribución de frecuencias frente a la curva normal para las variables para las que el
test de Shapiro-Wilk daba una p<0,05 (o límite). El resto de las variables presentaban una
distribución normal.
Tiempo en Diálisis:
• Media: 25,04.
• DS: 20,7
• Mediana: 18,4
• Rango IC: 9,36 – 37,06
• Asimetría 1,00 (2,38)
• Curtosis 0,48 (0,58)
• S-W: D(31)=0,905; p=0,01
Se considerará como No Normal.
Índice de Charlson:
• Media: 2,94 años.
• DS: 1,29
• Mediana: 2
• Rango IC: 2 - 4
• Asimetría 1,025 (2,43)
• Curtosis -0,427 (0,52)
• S-W: D(31)=0,730; p<0,001
Se considerará como No Normal.
Número de Fármacos
antihipertensivos:
• Media: 1,68
• DS: 1,17
• Mediana: 1
• Rango IC: 1 - 3
• Asimetría 0,146 (0,34)
• Curtosis -1,15 (1,40)
• S-W: D(31)=0,883; p=0,003
Se considerará como Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 71
Kt/V:
• Media: 2,48.
• DS: 0,51
• Mediana: 2,31
• Rango IC: 2,12 – 2,47
• Asimetría 1,051 (2,49)
• Curtosis 0,710 (0,87)
• S-W: D(31)=0,908; p=0,011
Se considerará como No Normal.
Ferritina:
• Media: 186,45
• DS: 128,67
• Mediana: 152
• Rango IC: 74 – 291
• Asimetría 0,921 (2,18)
• Curtosis 0,234 (0,285)
• S-W: D(31)=0,909; p=0,013
Se considerará como No Normal.
PTH:
• Media: 622,45
• DS:347,63
• Mediana: 505
• Rango IC: 370 – 783
• Asimetría 1,12 (2,66)
• Curtosis 0,759 (0,92)
• S-W: D(31)=0,901; p=0,008.
Se considerará como No Normal.
Triglicéridos:
• Media: 127,29
• DS:58,98
• Mediana: 118
• Rango IC: 84 – 150
• Asimetría 1,81 (4,29)
• Curtosis 4,77 (5,8)
• S-W: D(31)=847; p<0,001.
Se considerará como No Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 72
Glucosa:
• Media: 88,64
• DS: 22,56
• Mediana: 89
• Rango IC: 71 – 100
• Asimetría 0,848 (2,01)
• Curtosis 0,422 (0,51)
• S-W: D(31)=933; p=0,052.
Se considerará como Normal.
Hemoglobina glucosilada:
• Media: 5,72
• DS:0,74
• Mediana: 5,6
• Rango IC: 5,3 – 5,9
• Asimetría 1,685 (4)
• Curtosis 5,204 (6,34)
• S-W: D(31)=0,853; p=0,001.
Se considerará como No Normal.
Índice HOMA:
• Media: 3,98
• DS: 4,62
• Mediana: 2,49
• Rango IC: 1,27 – 4,1
• Asimetría 3,175 (7,52)
• Curtosis 12,1 (14,81)
• S-W: D(31)=0,626; p<0,001.
Se considerará como No Normal.
Proteína C-Reactiva:
• Media: 0,77
• DS: 1,15
• Mediana: 0,32
• Rango IC: 0,19 – 0,87
• Asimetría 3,16 (7,5)
• Curtosis 11,61 (14,14)
• S-W: D(31)=609; p<0,001.
Se considerará como No Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 73
25OH-Vitamina D:
• Media: 9,8
• DS: 6,1
• Mediana: 7,7
• Rango IC: 6,2 – 11,2
• Asimetría 1,64 (3,9)
• Curtosis 2,16 (2,63)
• S-W: D(31)=793; p<0,001.
Se considerará como No Normal.
Carga de Glucosa:
• Media: 117,37
• DS: 82,63
• Mediana: 99,8
• Rango IC: 54,4 – 152,32
• Asimetría 1,481 (3,51)
• Curtosis 1,69 (2,06)
• S-W: D(31)=825; p<0,001.
Se considerará como No Normal.
Glucosa Absorbida:
• Media: 78,27
• DS: 54,06
• Mediana: 57,12
• Rango IC: 44,06 – 101,29
• Asimetría 1,32 (3,11)
• Curtosis 0,603 (0,71)
• S-W: D(31)=908; p<0,001.
Se considerará como No Normal.
Albuminuria:
• Media: 747,91
• DS: 878,05
• Mediana: 405
• Rango IC: 56,7 – 1540
• Asimetría 1,263 (3)
• Curtosis 0,891 (1,09)
• S-W: D(31)=815; p<0,001.
Se considerará como No Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 74
4.2 Análisis basal:
Los pacientes en DP al inicio del estudio tenían una edad media de 57,39 ± 18,28 años y
un 54,8% eran mujeres. La mediana de tiempo previo en DP fue de 18,4 [9,36 - 37,06]. Un 29%
de los pacientes estaban usando icodextrina y un 19,5% soluciones hipertónicas (Tabla 18).
Tabla 18. Datos basales de los pacientes en Diálisis Peritoneal.
Datos Basales
Pacientes (número) 31
Datos Básicos
Edad (años) 57,39 ± 18,28
Mujeres (%) 54,8%
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo
(meses) 18,4 [9,36 - 37,06]
Composición Corporal
Peso (kg) 67,6 ± 14,67
Talla (cm) 163,35 ± 11,2
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 25,19 ± 3,95
Perímetro abdominal (cm) 97,07 ± 11,82
Índice de conicidad 1,33 ± 0,1
Agua Corporal Total (l) 37,8 ± 9,89
Agua Extracelular (l) 17,02 ± 4,3
Agua Intracelular (l) 20,79 ± 5,88
Ratio AEC/ACT 0,45 ± 0,03
Ratio AIC/ACT 0,55 ± 0,03
Ratio AEC/Peso (l/kg) 0,25 ± 0,03
Ratio AIC /Peso (l/kg) 0,31 ± 0,05
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 16,38 ± 3,58
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,41 ± 4,05
Angulo de fase 5,34 ± 0,98
Sobrehidratación (l) 1,01 ± 2,14
Etiología de la Enfermedad Renal
Nefropatía Diabética 16,1%
Vascular 12,9%
Glomerular 22,6%
Nefropatía Intersticial Crónica 16,1%
Enfermedad Poliquística 9,7%
No Filiada 12,9%
Otras 9,7%
Comorbilidad
Diabetes Mellitus 19,4%
Hipertensión Arterial 90,3%
Enfermedad Coronaria 6,5%
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 75
Datos Basales
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 0,0%
Enfermedad Cerebrovascular 6,5%
Enfermedad Vascular Periférica 12,9%
Tumores 22,6%
EPOC 3,2%
Índice de Comorbilidad de Charlson 2 [2 - 4]
Número de Fármacos antihipertensivos 1,68 ± 1,17
Estatinas (%) 61,3%
Características de la diálisis
Tipo de diálisis (Diálisis Peritoneal Automática) 29,0%
Tipo trasporte peritoneal
Bajo 3,4%
Medio-Bajo 41,4%
Medio-Alto 44,8%
Alto 10,3%
Icodextrina (%) 29,0%
Soluciones Hipertónicas 19,4%
Kt/V total 2,31 [2,12 - 2,75]
Diuresis (ml) 1284,68 ± 818,75
Kt/V residual 1,07 ± 0,78
Parámetros Analíticos
Hemoglobina (g/dl) 12,56 ± 1,23
Índice de Saturación de Transferrina (%) 35,06 ± 11,67
Ferritina (µg/l) 152 [74 - 291]
Calcio (mg/dl) 8,87 ± 0,67
Fósforo (mg/dl) 4,51 ± 1,3
PTH (ng/l) 505 [370 - 783]
25-OH Vitamina D (ng/mL) 7,7 [6,2 - 11,2]
Colesterol total (mg/dl) 195,77 ± 39,01
Colesterol HDL (mg/dl) 50,29 ± 12,62
Colesterol LDL (mg/dl) 122,1 ± 35,64
Triglicéridos (mg/dl) 118 [84 - 150]
Glucosa (mg/dl) 88,65 ± 22,56
Insulina (μUI/ml) 16,16 ± 13,55
Índice HOMA 2,49 [1,27 - 4,1]
Hemoglobina glucosilada (%) 5,6 [5,3 - 5,9]
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,32 [0,19 - 0,87]
Fibrinógeno (mg/dl) 539,87 ± 93,4
Albúmina (g/dl) 3,87 ± 0,35
NOTA: AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 76
4.1.1 Parámetros antropométricos y de composición corporal:
Los pacientes en DP presentaban un índice de masa corporal (IMC) medio de 25,19 ± 3,95
(Tabla 18). En la siguiente tabla (Tabla 19) se muestra la distribución según los criterios de la
OMS7. Hay un mayor porcentaje de varones en el rango de sobrepeso (50% vs 35,3%) aunque
las diferencias entre sexos no son estadísticamente significativas.
Tabla 19. Distribución de los pacientes de DP en los rangos de IMC de la OMS.
Rango OMS Global Hombres Mujeres
Rango Normal 18,50 - 24,99 35,5% 28,6% 41,2%
Sobrepeso 25,00 – 29,99 41,9% 50% 35,3%
• Sobrepeso grado I 25 – 27,49 22,6% 21,4% 23,5%
• Sobrepeso grado II 27,5 – 29,99 19,4% 28,6% 11,8%
Obesidad ≥30,00 22,6% 21,4% 23,5%
• Obesidad grado I 30,00 - 34,99 19,4% 14,3% 23,5%
• Obesidad grado II 35,00 - 39,99 3,2% 7,1% -
• Obesidad grado III ≥40,00
Nota: DP: DP: Diálisis Peritoneal. IMC: Índice de Masa Corporal. OMS: Organización Mundial de la Salud.
Utilizando el perímetro abdominal encontramos una prevalencia de obesidad mucho más
elevada que al utilizar el IMC (Tabla 20), especialmente en mujeres.
Tabla 20. Prevalencia de Obesidad definida por Perímetro Abdominal según puntos de corte OMS e IDF en Diálisis Peritoneal.
Global Hombres Mujeres P
Criterios OMS / ATP III (V 102 cm M 88 cm)
58,1 % 35,7 % 76,5 % 0,022
Criterios IDF (V 94 cm, M 80 cm)
67,7 % 58,3% 93,3 % 0,06
La siguiente tabla (Tabla 21) muestra la relación entre obesidad (determinada por IMC,
perímetro abdominal e índice de tejido graso (ITG)) y los distintos datos basales de los pacientes.
Encontramos una correlación significativa directa de todos los parámetros de obesidad
con edad, algunos parámetros antropométricos y de composición corporal y metabolismo
hidrocarbonado (insulina e índice HOMA; además de hemoglobina glucosilada y glucosa en
función del criterio utilizado). En el caso del perímetro abdominal y el ITG encontramos, además,
una correlación positiva con inflamación y el uso de icodextrina.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 77
Tabla 21. Correlaciones basales entre las variables analizadas y los diferentes criterios de obesidad en diálisis peritoneal:
Variable Índice de Masa Corporal (kg/m2)
Perímetro Abdominal (cm)
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
P p p
Edad (años) r=0,559 0,001 r=0,521 0,005 r=0,541 0,002
Sexo Varón 26,41 ± 3,78 0,121 100,63 ± 15,06 0,202 7,05 ± 4 0,110
Mujer 24,18 ± 3,91 94,23 ± 7,88 9,45 ± 3,88
Tiempo previo en diálisis (meses)
ρ=0,012 0,948 ρ=0,353 0,071 ρ=0,535 0,002
Peso (kg) r=0,665 <0,001 r=0,727 <0,001 r=0,251 0,181
Talla (cm) r=-0,132 0,478 r=0,259 0,191 r=-0,344 0,062
Índice de masa corporal (kg/m2)
- - r=0,755 <0,001 r=0,665 <0,001
Perímetro abdominal (cm)
r=0,755 <0,001 - - r=0,654 <0,001
Índice de conicidad r=0,316 0,108 r=0,78 <0,001 r=0,653 <0,001
Agua Corporal Total (l) r=0,26 0,158 r=0,325 0,098 r=-0,324 0,081
Agua Extracelular (l) r=0,469 0,008 r=0,494 0,009 r=-0,123 0,519
Agua Intracelular (l) r=0,083 0,656 r=0,17 0,397 r=-0,462 0,010
Ratio AEC/ACT r=0,601 <0,001 r=0,525 0,005 r=0,654 <0,001
Ratio AIC/ACT r= -0,595 <0,001 r=-0,522 0,005 r=-0,641 <0,001
AEC/Peso (l/kg) r= -0,177 0,341 r=-0,197 0,325 r=-0,651 <0,001
AIC/Peso (l/kg) r= -0,513 0,003 r=-0,502 0,008 r=-0,931 <0,001
Índice de Tejido Magro (kg/m2)
r=0,128 0,500 r=-0,122 0,545 r=-0,632 <0,001
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
r=0,665 <0,001 r=0,654 <0,001 - -
Angulo de fase r=-0,355 0,050 r=-0,327 0,096 r=-0,551 0,002
Sobrehidratación (l) r=0,358 0,073 r=0,212 0,343 r=-0,115 0,584
Diabetes Mellitus (%)
No 24,62 ± 3,8 0,101 95,91 ± 10,08 0,292 8,16 ± 4,38 0,342
Si 27,57 ± 4,02 102,2 ± 18,29 9,42 ± 2,26
Hipertensión Arterial (%)
No 21,93 ± 2,12 0,136 90,67 ± 5,86 0,329 8,67 ± 4,3 0,910
Si 25,54 ± 3,97 97,88 ± 12,21 8,38 ± 4,1
Enfermedad Coronaria (%)
No 24,8 ± 3,75 0,036 96,62 ± 12,14 0,491 8,22 ± 3,67 0,748
Si 30,8 ± 2,69 102,75 ± 5,3 11,1 ± 9,76
Enfermedad Cerebro-vascular (%)
No 24,98 ± 4 0,281 97,24 ± 12,28 0,802 8,19 ± 4,1 0,271
Si 28,15 ± 1,63 95 ± 2,83 11,5 ± 0,99
Enfermedad Vascular Periférica (%)
No 25,2 ± 3,83 0,974 97,43 ± 12,68 0,712 8,22 ± 4,15 0,511
Si 25,13 ± 5,41 95 ± 5,1 9,68 ± 3,47
Tumores (%) No 24,82 ± 4,2 0,348 96,1 ± 12,08 0,480 8,24 ± 4,44 0,598
Si 26,44 ± 2,88 99,86 ± 11,47 8,96 ± 2,53
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 78
Variable Índice de Masa Corporal (kg/m2)
Perímetro Abdominal (cm)
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
P p p
Índice de Comorbilidad de Charlson
ρ=0,308 0,092 ρ=0,255 0,200 ρ=0,144 0,448
Número de Fármacos antihipertensivos
r=0,253 0,170 r=0,289 0,143 r=0,059 0,755
Estatinas (%) No 25,18 ± 4,79 0,989 95,44 ± 17,27 0,697 8,02 ± 4,46 0,694
Si 25,19 ± 3,47 97,89 ± 8,44 8,64 ± 3,9
Técnica de Diálisis Peritoneal (%)
DPCA 25,83 ± 3,31 0,159 97,76 ± 10,18 0,650 9,32 ± 3,77 0,038
DPA 23,61 ± 5,09 95,44 ± 15,76 5,9 ± 3,93
D/P Creatina r=0,157 0,416 r=-0,061 0,767 r=-0,008 0,969
Uso de Icodextrina (%)
No 24,31 ± 3,32 0,053 92,58 ± 6,84 0,003 7,53 ± 3,68 0,067
Si 27,32 ± 4,74 106,06 ± 14,79 10,47 ± 4,32
Líquidos hipertónicos (%)
No 25,36 ± 3,96 0,655 98,21 ± 12,7 0,359 8,84 ± 3,35 0,295
Si 24,59 ± 4,18 93,08 ± 7,55 6,99 ± 5,91
Kt/V ρ=-0,13 0,485 ρ=-0,257 0,195 ρ=0,008 0,966
Diuresis (ml) r=0,129 0,489 r=-0,135 0,502 r=-0,143 0,451
Kt/V residual r=-0,063 0,737 r=-0,267 0,179 r=-0,104 0,585
Hemoglobina (g(dl) r=-0,157 0,400 r=-0,122 0,543 r=-0,113 0,552
Índice de Saturación de Transferrina (%)
r=-0,18 0,332 r=-0,288 0,145 r=-0,23 0,222
Ferritina (µg/l) ρ=0,308 0,092 ρ=0,374 0,054 ρ=0,348 0,059
Calcio (mg/dl) r=0,076 0,685 r=0,278 0,160 r=0,183 0,334
Fósforo (mg/dl) r=0,081 0,666 r=-0,106 0,600 r=-0,14 0,461
PTH (ng/l) ρ=-0,16 0,388 ρ=-0,173 0,388 ρ=0,059 0,759
25OH Vitamina D (ng/mL)
ρ=0,117 0,529 ρ=-0,168 0,402 ρ=-0,29 0,121
Colesterol total (mg/dl) r=-0,118 0,527 r=-0,141 0,483 r=-0,109 0,566
Colesterol HDL (mg/dl) r=-0,196 0,290 r=-0,207 0,300 r=-0,019 0,919
Colesterol LDL (mg/dl) r=-0,121 0,515 r=-0,111 0,582 r=-0,174 0,359
Triglicéridos (mg/dl) ρ=0,237 0,200 ρ=0,153 0,445 ρ=0,17 0,368
Glucosa (mg/dl) r=0,412 0,021 r=0,158 0,430 r=0,117 0,538
Insulina (μUI/ml) r=0,36 0,047 r=0,4 0,039 r=0,423 0,020
Índice HOMA ρ=0,525 0,002 ρ=0,398 0,040 ρ=0,392 0,032
Hemoglobina glucosilada (%)
ρ=0,381 0,035 ρ=0,321 0,103 ρ=0,347 0,060
Proteína C-Reactiva (mg/dl)
ρ=0,236 0,202 ρ=0,514 0,006 ρ=0,509 0,004
Fibrinógeno(mg/dl) r=0,035 0,850 r=0,034 0,867 r=0,37 0,044
Albúmina (g/dl) r=-0,043 0,817 r=-0,08 0,690 r=-0,289 0,122
Nota: La tabla refleja los resultados de las distintas variables con los 3 criterios de diagnóstico de obesidad.
Para las variables continuas con distribución normal se muestra el coeficiente de correlación de Pearson
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 79
(r), para el resto el valor de la rho Spearman (ρ). En el caso de variables dicotómicas se muestra el valor
(media ± DE) para cada uno de los grupos.
AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total.
Llama la atención que los pacientes con icodextrina presentan un perímetro abdominal
mayor que los pacientes que no la están utilizando. En el caso del ITG encontramos diferencias
significativas entre pacientes por el tipo de técnica de diálisis peritoneal. Con el objetivo de
profundizar en esta relación, se ha generado un modelo lineal multivariante predictivo de
perímetro abdominal (Tabla 22) y de índice de tejido graso (Tabla 23) incluyendo las variables
significativas (o que por la literatura pueden estar influenciando los parámetros de composición
corporal encontrados). Las variables analíticas no se han utilizado para este modelo predictivo
pues la evidencia orienta a que serían consecuencia, y no causa, de las alteraciones.
Tabla 22. Modelo Multivariante. Factores predictores del Perímetro Abdominal en Diálisis Peritoneal.
B [IC 95%] P
Sexo (ref. varón) 0,29 [0,1 - 0,48] 0,004
Edad (años) 0,01 [0 - 0,01] 0,027
Hipertónicos (ref. No) -0,64 [-0,85 - -0,43] <0,001
Icodextrina (ref. No) 0,18 [-0,03 - 0,4] 0,091
Tiempo en diálisis (meses) 0 [-0,01 - 0,01] 0,957
Técnica de Diálisis Peritoneal (ref. Manual)
-0,11 [-0,35 - 0,12] 0,316
Tabla 23. Modelo Multivariante. Factores predictores del Índice de Tejido Graso en Diálisis Peritoneal.
B [IC 95%] P
Sexo (ref. Varón) 2,87 [0,32 - 5,42] 0,029
Edad (años) 0,12 [0,05 - 0,19] 0,002
Icodextrina (ref. No) 1,93 [-1,06 - 4,92] 0,197
Hipertónicos (ref. No) -1,84 [-4,81 - 1,13] 0,213
Técnica de Diálisis Peritoneal (ref. Manual)
-0,64 [-7,91 - 6,62] 0,857
Tiempo en diálisis (meses) -0,01 [-0,1 - 0,09] 0,913
En ambos modelos edad y sexo son predictores independientes de obesidad. En el caso
del perímetro abdominal también queda en el modelo la utilización de intercambios
hipertónicos (como factor protector de obesidad), que en el caso del ITG no llega a ser
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 80
significativo. La icodextrina muestra una tendencia a aumentar tanto perímetro abdominal
como ITG que en ninguno de los casos es significativo.
4.1.2 Síndrome Metabólico:
La prevalencia de síndrome metabólico varía entre un 51,6% y un 71% en función de los
criterios utilizados para el diagnóstico. Las diferencias entre sexos no son estadísticamente
significativas (Tabla 24).
Tabla 24. Prevalencia de Síndrome Metabólico en Diálisis Peritoneal.
Global Varones Mujeres P*
Criterios ATP III 64,5% 57,1% 70,6% 0,463
Criterios ATP III modificados
51,6% 57,1% 47,1% 0,576
Criterios IDF 64,5% 50% 76,5% 0,125
Criterios HMS 71% 64,3% 76,5% 0,457
Nota: * comparación entre prevalencia en varones y mujeres.
La concordancia entre todas las clasificaciones en significativa. El mejor índice kappa
(0,853) se obtiene entre HMS y ATPIII y entre HMS e IDF. La peor concordancia (índice kappa
0,479) se obtiene entre la clasificación ATPIII modificada y la IDF (Tabla 25).
Tabla 25. Concordancia entre distintas clasificaciones de síndrome metabólico en DP.
ATP III
ATP III
modificada IDF HMS
ATP III - κ= 0,739
IC95% [0,51-0,97]
κ= 0,718
IC95% [0,46-0,97]
κ= 0,853
IC95% [0,66-1]
ATP III
modificada
κ= 0,739
IC95% [0,51-0,97]
- κ= 0,479
IC95% [0,18-0,78]
κ= 0,608
IC95% [0,35-0,87]
IDF κ= 0,718
IC95% [0,46-0,97]
κ= 0,479
IC95% [0,18-0,78]
- κ= 0,853
IC95% [0,66-1]
HMS κ= 0,853
IC95% [0,66-1]
κ= 0,608
IC95% [0,35-0,87]
κ= 0,853
IC95% [0,66-1]
-
A continuación, se muestran los datos basales de los pacientes en función de la
clasificación de síndrome metabólico utilizada: Criterios ATP III (Tabla 26), ATPIII modificados
para diálisis peritoneal (Tabla 27), IDF (Tabla 28) y HMS (Tabla 29).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 81
Independientemente de los criterios utilizados, los pacientes con síndrome metabólico
presentaban una edad más avanzada y mayor índice de masa corporal, perímetro abdominal,
índice de conicidad y, excepto ATPIII modificado, índice de tejido graso. En general, presentaban
además mayor resistencia a la insulina y niveles más elevados de triglicéridos, aunque las
diferencias no eran significativas para todas las clasificaciones. Para ninguno de los criterios
utilizados encontramos diferencias significativas en inflamación.
Tabla 26. Datos basales de pacientes en diálisis peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios ATP III.
No Síndrome Metabólico
Síndrome Metabólico ATP III
p
Pacientes 11 20
Edad (año) 44,36 ± 17,01 64,55 ± 14,93 0,002
Mujeres (%) 45,5% 60,0% 0,436
Tiempo en diálisis (meses) 11,76 [9,3 - 22,44] 24,76 [12,11 - 45,53] 0,208
Peso (kg) 64,85 ± 10,33 69,12 ± 16,64 0,449
Talla (cm) 166,82 ± 8,86 161,45 ± 12,09 0,207
Índice masa corporal (kg/m2) 23,26 ± 2,98 26,25 ± 4,09 0,042
Perímetro abdominal (cm) 86,94 ± 6,73 101,34 ± 10,93 0,002
Índice de Conicidad 1,24 ± 0,09 1,38 ± 0,08 <0,001
Agua Corporal Total (l) 39,65 ± 8,46 36,78 ± 10,66 0,447
Agua Extracelular (l) 17,78 ± 3,7 16,6 ± 4,63 0,473
Agua Intracelular (l) 21,89 ± 5,41 20,19 ± 6,18 0,449
AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,835
AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,827
AEC/Peso (l/kg) 0,27 ± 0,03 0,24 ± 0,03 0,004
AIC/Peso (l/kg) 0,34 ± 0,05 0,29 ± 0,04 0,012
Índice tejido graso (kg/m2) 5,77 ± 3,03 9,73 ± 3,89 0,009
Índice tejido magro (kg/m2) 16,9 ± 3,04 16,12 ± 3,87 0,583
Ángulo de fase 5,88 ± 0,97 5,04 ± 0,87 0,019
Hidratación (l) 2,02 ± 2,46 0,46 ± 1,77 0,050
Etiología de la Enfermedad Renal
Vascular 9,1% 15,0%
0,802 Nefropatía diabética
9,1% 20,0%
Glomerular 36,4% 15,0%
Diabetes mellitus 9,1% 25,0% 0,283
Hipertensión Arterial 90,9% 90,0% 1,000
Enfermedad Coronaria 0,0% 10,0% 0,527
Enfermedad Cerebrovascular 9,1% 5,0% 1,000
Enfermedad Vascular Periférica 9,1% 15,0% 0,639
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 82
No Síndrome Metabólico
Síndrome Metabólico ATP III
p
Tumores 18,2% 25,0% 1,000
EPOC 0,0% 5,0% 1,000
Índice de Charlson 2 [2 - 2] 3 [2 - 4] 0,145
Número de Fármacos antihipertensivos
1,45 ± 1,13 1,8 ± 1,2 0,439
Estatinas 27,3% 80,0% 0,007
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 45,5% 20,0% 0,217
D/P Creatinina 0,64 ± 0,11 0,7 ± 0,09 0,128
Icodextrina 9,1% 40,0% 0,106
Intercambios hipertónicos (Si) 27,3% 15,0% 0,638
Carga de Glucosa (g/día) 118 [54,4 - 236] 81,6 [54,4 - 102] 0,133
Glucosa Absorbida (g/día) 82,54 [40,39 - 178,4] 55,49 [44,06 - 67,86] 0,241
Kt/V total 2,31 [2,13 - 2,93] 2,38 [2,1 - 2,75] 0,967
Kt/V diálisis 1,48 ± 0,35 1,36 ± 0,53 0,504
Kt/V residual 0,98 ± 0,58 1,13 ± 0,88 0,627
Diuresis (ml) 1259,09 ± 563,39 1298,75 ± 943,83 0,885
Albuminuria (mg/día) 476 [68 - 1006] 293,75 [49,13 - 1792,75] 0,869
Hemoglobina (g(dl) 12,71 ± 1,54 12,48 ± 1,06 0,620
Índice de Saturación de Transferrina (%)
40,36 ± 13,9 32,15 ± 9,38 0,059
Ferritina (µg/l) 82 [56 - 168] 186,5 [115,5 - 301] 0,079
Calcio (mg/dl) 8,62 ± 0,59 9,02 ± 0,69 0,117
Fósforo (mg/dl) 4,44 ± 1,67 4,56 ± 1,09 0,812
PTH (ng/l) 477 [282 - 783] 536,5 [424,75 - 891,25] 0,509
25-OH Vitamina D (ng/mL) 8,3 [7,7 - 12,7] 6,95 [4,48 - 10,75] 0,075
Colesterol (mg/dl) 194,36 ± 30,14 196,55 ± 43,85 0,884
Colesterol HDL (mg/dl) 49,91 ± 11,28 50,5 ± 13,57 0,903
Colesterol LDL (mg/dl) 124,45 ± 23,78 120,8 ± 41,26 0,790
Triglicéridos (mg/dl) 96 [76 - 131] 137,5 [89 - 171] 0,048
Glucosa (mg/dl) 77,73 ± 17,27 94,65 ± 23,22 0,044
Insulina (μUI/ml) 9,45 ± 4,52 19,85 ± 15,45 0,010
Índice HOMA 1,27 [1,11 - 2,53] 3,33 [2,07 - 7] 0,012
Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [4,9 - 5,6] 5,8 [5,33 - 6,05] 0,053
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,27 [0,08 - 0,87] 0,37 [0,2 - 1,03] 0,311
Fibrinógeno (mg/dl) 515,36 ± 140,07 553,35 ± 53,93 0,405
Albúmina (g/dl) 3,89 ± 0,23 3,86 ± 0,4 0,789
NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 83
Tabla 27. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios ATP III modificado para DP.
No Síndrome Metabólico
Síndrome Metabólico (ATP III Modificada)
P
Pacientes 15 16
Edad (año) 45,73 ± 16,8 68,31 ± 11,9 <0,001
Mujeres (%) 60,0% 50,0% 0,722
Tiempo en diálisis (meses) 18,4 [9,3 - 35,88] 18,78 [12,11 - 42,73] 0,621
Peso (kg) 62,6 ± 10,95 72,29 ± 16,44 0,065
Talla (cm) 164,8 ± 8,3 162 ± 13,52 0,496
Índice masa corporal (kg/m2) 22,99 ± 3,38 27,24 ± 3,36 0,001
Perímetro abdominal (cm) 89,38 ± 6,48 103,23 ± 11,62 0,001
Índice de Conicidad 1,29 ± 0,11 1,37 ± 0,07 0,024
Agua Corporal Total (l) 36,49 ± 9,29 39,03 ± 10,57 0,484
Agua Extracelular (l) 16,37 ± 4,19 17,63 ± 4,44 0,422
Agua Intracelular (l) 20,14 ± 5,57 21,4 ± 6,28 0,560
AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,636
AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,606
AEC/Peso (l/kg) 0,26 ± 0,04 0,24 ± 0,03 0,184
AIC/Peso (l/kg) 0,32 ± 0,06 0,29 ± 0,04 0,153
Índice tejido graso (kg/m2) 6,89 ± 3,48 9,74 ± 4,14 0,053
Índice tejido magro (kg/m2) 15,64 ± 3,42 17,03 ± 3,7 0,295
Ángulo de fase 5,68 ± 1,06 5,02 ± 0,81 0,063
Hidratación (l) 1,5 ± 2,39 0,56 ± 1,83 0,225
Etiología de la Enfermedad Renal
Vascular 13,3% 12,5%
0,687 Nefropatía diabética
6,7% 25,0%
Glomerular 33,3% 12,5%
Diabetes mellitus (%) 6,7% 31,3% 0,172
Hipertensión Arterial (%) 86,7% 93,8% 0,600
Enfermedad Coronaria 0,0% 12,5% 0,484
Enfermedad Cerebrovascular 6,7% 6,3% 1,000
Enfermedad Vascular Periférica 13,3% 12,5% 1,000
Tumores 20,0% 25,0% 1,000
EPOC 0,0% 6,3% 1,000
Índice de Charlson 2 [2 - 3] 3 [2 - 4,75] 0,157
Número de Fármacos antihipertensivos
1,47 ± 1,25 1,88 ± 1,09 0,338
Estatinas (%) 46,7% 75,0% 0,106
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 46,7% 12,5% 0,054
D/P Creatinina 0,66 ± 0,1 0,7 ± 0,09 0,248
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 84
No Síndrome Metabólico
Síndrome Metabólico (ATP III Modificada)
P
Icodextrina (%) 13,3% 43,8% 0,113
Intercambios hipertónicos (Si) 20,0% 18,8% 1,000
Carga de Glucosa (g/día) 108,8 [54,4 - 214,88] 81,6 [54,4 - 102] 0,168
Glucosa Absorbida (g/día) 63,5 [43,52 - 163,87] 55,49 [44,06 - 67,86] 0,382
Kt/V total 2,31 [2,13 - 2,89] 2,3 [2,04 - 2,75] 0,692
Kt/V diálisis 1,53 ± 0,36 1,29 ± 0,54 0,166
Kt/V residual 0,94 ± 0,51 1,2 ± 0,96 0,361
Diuresis (ml) 1226,67 ± 618,43 1339,06 ± 988,55 0,709
Albuminuria (mg/día) 317 [68 - 1006] 405,5 [22,88 - 1792,75] 0,874
Hemoglobina (g/dl) 12,49 ± 1,54 12,62 ± 0,89 0,782
Índice de Saturación de Transferrina (%)
36,6 ± 13,48 33,63 ± 9,9 0,487
Ferritina (µg/l) 82 [56 - 168] 200,5 [130,75 - 301] 0,031
Calcio (mg/dl) 8,69 ± 0,61 9,05 ± 0,7 0,134
Fósforo (mg/dl) 4,62 ± 1,55 4,41 ± 1,05 0,664
PTH (ng/l) 506 [282 - 1150] 498 [424,75 - 709,5] 0,664
25-OH Vitamina D (ng/mL) 8,1 [6,9 - 12,7] 7,1 [5,95 - 10,75] 0,394
Colesterol (mg/dl) 193,6 ± 31,91 197,81 ± 45,65 0,769
Colesterol HDL (mg/dl) 54,47 ± 13,14 46,38 ± 11,11 0,074
Colesterol LDL (mg/dl) 119,53 ± 25,55 124,5 ± 43,8 0,705
Triglicéridos (mg/dl) 88 [72 - 131] 143 [101,25 - 175,75] 0,003
Glucosa (mg/dl) 76,33 ± 16,43 100,19 ± 21,73 0,002
Insulina (μUI/ml) 9,8 ± 4,18 22,13 ± 16,5 0,010
Índice HOMA 1,63 [1,11 - 2,5] 3,87 [2,44 - 7,3] 0,002
Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [5,3 - 5,7] 5,9 [5,33 - 6,1] 0,049
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,26 [0,08 - 0,87] 0,47 [0,23 - 1,03] 0,243
Fibrinógeno (mg/dl) 531,93 ± 122,79 547,31 ± 57,03 0,655
Albúmina (g/dl) 3,84 ± 0,33 3,9 ± 0,37 0,639
NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.
Tabla 28. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios IDF (International Diabetes Foundation).
No Síndrome
Metabólico
Síndrome Metabólico
(Criterios IDF) P
Pacientes 11 20
Edad (año) 47,18 ± 17,66 63 ± 16,43 0,018
Mujeres (%) 36,4% 65,0% 0,125
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 85
No Síndrome
Metabólico
Síndrome Metabólico
(Criterios IDF) P
Tiempo en diálisis (meses) 11,33 [9,3 - 21,49] 29,04 [14,75 - 45,53] 0,066
Peso (kg) 65,2 ± 10,28 68,93 ± 16,71 0,508
Talla (cm) 168,27 ± 8,79 160,65 ± 11,65 0,069
Índice masa corporal (kg/m2) 22,88 ± 2,72 26,46 ± 4 0,013
Perímetro abdominal (cm) 86,79 ± 6,38 100,68 ± 11,22 0,005
Índice de Conicidad 1,23 ± 0,09 1,37 ± 0,08 0,001
Agua Corporal Total (l) 41,51 ± 8,11 35,76 ± 10,36 0,123
Agua Extracelular (l) 18,62 ± 3,41 16,14 ± 4,56 0,127
Agua Intracelular (l) 22,91 ± 5,34 19,63 ± 5,97 0,140
AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,882
AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,872
AEC/Peso (l/kg) 0,29 ± 0,02 0,23 ± 0,02 <0,001
AIC/Peso (l/kg) 0,35 ± 0,05 0,28 ± 0,03 <0,001
Índice tejido graso (kg/m2) 4,41 ± 2,21 10,41 ± 3,17 <0,001
Índice tejido magro (kg/m2) 17,68 ± 3,05 15,73 ± 3,72 0,163
Ángulo de fase 5,85 ± 1,01 5,06 ± 0,87 0,029
Hidratación (l) 2,35 ± 2,23 0,28 ± 1,73 0,007
Etiología de la ERC
Vascular 9,1% 15,0%
0,647 Nefropatía diabética
18,2% 15,0%
Glomerular 36,4% 15,0%
Diabetes mellitus 18,2% 20,0% 1,000
Hipertensión Arterial 90,9% 90,0% 1,000
Enfermedad Coronaria 0,0% 10,0% 0,527
Enfermedad Cerebrovascular 0,0% 10,0% 0,527
Enfermedad Vascular Periférica 9,1% 15,0% 1,000
Tumores 9,1% 30,0% 0,372
EPOC 0,0% 5,0% 1,000
Índice de Charlson 2 [2 - 2] 3 [2 - 4,75] 0,071
Número de Fármacos antihipertensivos
1,64 ± 1,21 1,7 ± 1,17 0,887
Estatinas 36,4% 75,0% 0,035
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 54,5% 15,0% 0,020
D/P creatinina 0,68 ± 0,09 0,68 ± 0,1 0,896
Icodextrina 9,1% 40,0% 0,070
Intercambios hipertónicos (Si) 36,4% 10,0% 0,151
Carga de Glucosa (g/día) 176,8 [54,4 - 281,52] 81,6 [54,4 - 102] 0,063
Glucosa Absorbida (g/día) 129,74 [41,89 - 192,02] 55,49 [44,06 - 67,86] 0,077
Kt/V total 2,31 [2,13 - 2,93] 2,3 [2,06 - 2,75] 0,664
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 86
No Síndrome
Metabólico
Síndrome Metabólico
(Criterios IDF) P
Kt/V diálisis 1,47 ± 0,4 1,37 ± 0,52 0,577
Kt/V residual 1,02 ± 0,64 1,11 ± 0,86 0,767
Diuresis (ml) 1275 ± 660,02 1290 ± 910,55 0,962
Albuminuria (mg/día) 317 [68 - 1078] 405,5 [49,13 - 1707,5] 0,741
Hemoglobina (g/dl) 13,25 ± 1,48 12,18 ± 0,9 0,018
Índice de Saturación de Transferrina (%)
40,27 ± 13,64 32,2 ± 9,63 0,064
Ferritina (µg/l) 136 [70 - 291] 170,5 [109,75 - 296,25] 0,496
Calcio (mg/dl) 8,64 ± 0,57 9,01 ± 0,7 0,146
Fósforo (mg/dl) 4,29 ± 1,81 4,64 ± 0,94 0,566
PTH (ng/l) 477 [370 - 607] 536,5 [382 - 894] 0,650
25-OH Vitamina D (ng/mL) 7,8 [7,1 - 9,9] 7,1 [4,53 - 12,4] 0,535
Colesterol (mg/dl) 198,36 ± 37,89 194,35 ± 40,51 0,789
Colesterol HDL (mg/dl) 49,45 ± 11,79 50,75 ± 13,32 0,790
Colesterol LDL (mg/dl) 130,18 ± 39,04 117,65 ± 33,83 0,358
Triglicéridos (mg/dl) 108 [76 - 142] 125,5 [89 - 163,75] 0,302
Glucosa (mg/dl) 84,55 ± 25,55 90,9 ± 21,09 0,462
Insulina (μUI/ml) 11,64 ± 7,17 18,65 ± 15,63 0,172
Índice HOMA 1,77 [1,22 - 2,63] 2,73 [1,83 - 4,43] 0,167
Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [4,9 - 6,1] 5,65 [5,33 - 5,9] 0,442
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,26 [0,08 - 0,4] 0,47 [0,23 - 1,04] 0,090
Fibrinógeno (mg/dl) 526,09 ± 143,82 547,45 ± 52,12 0,643
Albúmina (g/dl) 3,91 ± 0,32 3,85 ± 0,37 0,658
NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.
Tabla 29. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios HMS (Harmonizing Metabolic Syndrome).
No Síndrome Metabólico
(Criterios HMS) P
Pacientes 9 22
Edad (año) 42,11 ± 14,66 63,64 ± 15,95 0,002
Mujeres (%) 44,4% 59,1% 0,693
Tiempo en diálisis (meses) 9,99 [5,75 - 19,94] 29,04 [13,68 - 46,07] 0,031
Peso (kg) 64,58 ± 11,37 68,84 ± 15,9 0,472
Talla (cm) 168,22 ± 9,27 161,36 ± 11,5 0,124
Índice masa corporal (kg/m2) 22,77 ± 3 26,18 ± 3,92 0,027
Perímetro abdominal (cm) 85,75 ± 6,31 100,31 ± 11,06 0,005
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 87
No Síndrome Metabólico
(Criterios HMS) P
Índice de Conicidad 1,22 ± 0,09 1,37 ± 0,08 0,001
Agua Corporal Total (l) 41,02 ± 8,74 36,48 ± 10,21 0,252
Agua Extracelular (l) 18,41 ± 3,73 16,45 ± 4,46 0,256
Agua Intracelular (l) 22,63 ± 5,75 20,04 ± 5,9 0,272
AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,953
AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,939
AEC/Peso (l/kg) 0,28 ± 0,03 0,24 ± 0,03 <0,001
AIC/Peso (l/kg) 0,35 ± 0,05 0,29 ± 0,04 0,002
Índice tejido graso (kg/m2) 4,61 ± 2,03 9,79 ± 3,71 0,001
Índice tejido magro (kg/m2) 17,38 ± 3,24 16,02 ± 3,7 0,368
Ángulo de fase 5,92 ± 1,05 5,1 ± 0,87 0,033
Hidratación (l) 2,5 ± 2,46 0,4 ± 1,7 0,011
Etiología de la ERC
Vascular 11,1% 13,6%
0,785 Nefropatía diabética
11,1% 18,2%
Glomerular 33,3% 18,2%
Diabetes mellitus 11,1% 22,7% 0,642
Hipertensión Arterial 88,9% 90,9% 1,000
Enfermedad Coronaria 0,0% 9,1% 1,000
Enfermedad Cerebrovascular 0,0% 9,1% 1,000
Enfermedad Vascular Periférica 11,1% 13,6% 1,000
Tumores 11,1% 27,3% 0,639
EPOC 0,0% 4,5% 1,000
Índice de Charlson 2 [2 - 2] 3 [2 - 4,25] 0,071
Número de Fármacos antihipertensivos
1,56 ± 1,24 1,73 ± 1,16 0,716
Estatinas 22,2% 77,3% 0,004
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 55,6% 18,2% 0,037
D/P Creatinina 0,68 ± 0,09 0,68 ± 0,1 0,866
Icodextrina 11,1% 36,4% 0,160
Intercambios hipertónicos (Si) 33,3% 13,6% 0,320
Carga de Glucosa (g/día) 176,8 [68 - 258,76] 81,6 [54,4 - 103,7] 0,078
Glucosa Absorbida (g/día) 129,74 [50,79 - 187,09] 55,49 [40,53 - 67,86] 0,070
Kt/V 2,31 [2,13 - 2,98] 2,3 [2,08 - 2,74] 0,571
Kt/V diálisis 1,52 ± 0,34 1,36 ± 0,52 0,388
Kt/V residual 1,01 ± 0,63 1,1 ± 0,84 0,769
Diuresis (ml) 1305,56 ± 593,95 1276,14 ± 907,19 0,929
Albuminuria (mg/día) 317 [62,35 - 1042] 405,5 [51,38 - 1742,25] 0,931
Hemoglobina (g/dl) 13,02 ± 1,54 12,37 ± 1,06 0,183
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 88
No Síndrome Metabólico
(Criterios HMS) P
Índice de Saturación de Transferrina (%)
42,78 ± 13,69 31,91 ± 9,33 0,016
Ferritina (µg/l) 82 [63 - 229,5] 170,5 [111,25 - 299] 0,249
Calcio (mg/dl) 8,53 ± 0,59 9,01 ± 0,66 0,069
Fósforo (mg/dl) 4,41 ± 1,87 4,55 ± 1,03 0,832
PTH (ng/l) 477 [326 - 867,5] 536,5 [410 - 820] 0,695
25-OH Vitamina D (ng/mL) 8,1 [7,4 - 11,3] 7,1 [5,43 - 11,6] 0,257
Colesterol (mg/dl) 198,33 ± 29,13 194,73 ± 42,97 0,820
Colesterol HDL (mg/dl) 52,44 ± 10,78 49,41 ± 13,43 0,552
Colesterol LDL (mg/dl) 126,22 ± 22,63 120,41 ± 40,11 0,687
Triglicéridos (mg/dl) 88 [71 - 136,5] 135 [93 - 169] 0,056
Glucosa (mg/dl) 76,56 ± 18,55 93,59 ± 22,53 0,055
Insulina (μUI/ml) 8,78 ± 2,95 19,18 ± 15,03 0,005
Índice HOMA 1,27 [1,17 - 2,3] 3,33 [1,93 - 6,88] 0,016
Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [4,75 - 5,65] 5,7 [5,38 - 5,95] 0,060
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,26 [0,08 - 0,81] 0,37 [0,21 - 0,93] 0,163
Fibrinógeno (mg/dl) 510 ± 155,66 552,09 ± 51,89 0,449
Albúmina (g/dl) 3,87 ± 0,23 3,87 ± 0,39 0,966
NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.
En los criterios IDF y HMS además de las variables asociadas a la propia definición de
síndrome metabólico como obesidad, resistencia a la insulina o dislipemia hemos encontrado
diferencias en tipo de diálisis peritoneal y ángulo de fase. Se han realizado modelos
multivariante y en ninguno de los casos se confirma la asociación (Tabla 30).
Tabla 30: Variables asociadas a la presencia de Síndrome Metabólico en diálisis peritoneal. Regresión Logística Multivariante.
OR [IC 95%] p
Síndrome Metabólico criterios IDF
Edad (años) 1,07 [1,01 - 1,13] 0,029
Hemoglobina (g/dl) 0,38 [0,16 - 0,92] 0,032
Diálisis Peritoneal Automática 0,43 [0,05 - 3,45] 0,429
Ángulo de fase 0,8 [0,16 - 4,02] 0,783
Síndrome Metabólico criterios HMS
Edad (años) 1,09 [1,01 - 1,18] 0,032
Tiempo en Diálisis (meses) 1,08 [0,98 - 1,19] 0,117
Diálisis Peritoneal Automática 0,17 [0,02 - 1,9] 0,152
Ángulo de fase 2,4 [0,35 - 16,47] 0,372
NOTA: IDF: Criterios de la International Diabetes Fundation. HMS: Harmonizing Metabolic Syndrome.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 89
4.1.3 Obesidad y resistencia a la insulina:
En el análisis basal encontramos una correlación significativa entre resistencia a la insulina
estimada mediante índice HOMA y los 3 parámetros analizados (IMC: ρ=0,525, p=0,002;
perímetro abdominal; ρ=0,398, p=0,040 e índice de tejido graso: ρ=0,392, p=0,032) (Tabla 21).
Para los análisis posteriores se categorizó la resistencia a la insulina (estimada mediante
el índice HOMA) según lo descrito previamente. La presencia de resistencia a la insulina se
correlacionaba, además de con los parámetros de composición corporal, con edad, niveles de
glucosa, insulina, hemoglobina glucosilada y triglicéridos (Tabla 31).
Tabla 31: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal.
No Resistencia a
Insulina Resistencia a Insulina p
Edad (años) 47,5 + 16,53 67,93 + 13,86 0,001
Índice masa corporal (kg/m2) 24,82 + 3,09 28,93 + 3,53 0,002
Perímetro Abdominal (cm) 92,58 + 8,78 101,25 + 13,01 0,055
Índice de tejido graso (kg/m2) 8,39 + 3,3 12,35 + 4,53 0,011
índice de tejido magro (kg/m2) 15,6 + 4,16 14,81 + 2,21 0,523
D/P de Creatinina 0,69 + 0,1 0,68 + 0,09 0,823
Glucosa Absorbida (mg/día) 56,3 [36,99 - 121,2] 60,93 [55,49 - 67,86] 0,810
Estatinas 43,7% 80% 0,038
Colesterol (mg/dl) 203,31 + 35,28 187,73 + 42,34 0,274
Colesterol HDL (mg/dl) 54,25 + 12,59 46,07 + 11,58 0,070
Colesterol LDL (mg/dl) 128,31 + 30,43 115,47 + 40,48 0,324
Glucosa (mg/dl) 76,38 + 15,28 101,73 + 22,01 0,001
Insulina (μUI/ml) 8,44 + 2,76 24,4 + 15,62 0,001
Triglicéridos (mg/dl) 95,5 [73,5 - 132,5] 142 [111 - 172] 0,018
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,3 [0,15 - 0,7] 0,33 [0,19 - 1,1] 0,607
Nota: Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.
Se incluyeron estas variables en 3 análisis multivariantes (para evitar interferencias entre
IMC, ITG y perímetro abdominal). En los modelos ajustados, solo IMC e ITG se mantienen como
predictores independientes de Resistencia a la Insulina (Tabla 32, Tabla 33 y Tabla 34).
Tabla 32. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante. Modelo con Índice de Tejido Graso.
OR [IC 95%] P
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,52 [1,06 - 2,17] 0,023
Sexo (mujer) 0,09 [0,01 - 1,25] 0,072
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 90
Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [0,99 - 1,05] 0,146
Edad (años) 1,04 [0,98 - 1,12] 0,211
Nota: Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.
Tabla 33. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante. Modelo con Índice de Masa Corporal.
OR [IC 95%] P
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 1,46 [1,08 - 1,96] 0,013
Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [1 - 1,05] 0,075
Edad (años) 1,05 [0,99 - 1,12] 0,122
Sexo (mujer) 0,63 [0,08 - 4,87] 0,567
Nota: Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.
Tabla 34. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante. Modelo con Perímetro abdominal.
OR [IC 95%] P
Edad (años) 0,6 [0,08 - 4,41] 0,022
Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [1 - 1,04] 0,118
Perímetro abdominal (cm) 1,04 [0,95 - 1,15] 0,406
Sexo (mujer) 0,6 [0,08 - 4,41] 0,616
Nota: Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.
Al incluir ITG e IMC en análisis de curvas ROC separados por sexo, sólo en mujeres se
comportaban como predictores de resistencia a la insulina.
Figura 2. Curvas ROC para resistencia a la insulina en DP.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 91
Tabla 35. Curva ROC. Resistencia a la insulina en Diálisis Peritoneal.
VARON MUJER
ABC IC 95% P ABC IC 95% p
Índice de Masa Corporal (kg/m2)
0,486 [0,14 - 0,84] 0,935 0,982 [0,93 - 1] 0,002
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
0,743 [0,45 - 1] 0,167 0,875 [0,69 - 1] 0,015
NOTA: ABC: Área Bajo la Curva. Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.
A continuación (Tabla 36), se muestra el mejor punto de corte de cada parámetro para
predecir resistencia a la insulina.
Tabla 36. Puntos de corte de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal.
Valor Índice Youden
Mujeres Índice de Masa Corporal (kg/m2) 26,05 0,875
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 13,35 0,714
Nota: Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.
4.1.4 Obesidad e inflamación:
En el caso de la inflamación, la correlación basal sólo era significativa al utilizar perímetro
abdominal o índice de masa grasa para el diagnóstico (Tabla 21). También encontramos una
asociación significativa de niveles de PCR con edad, tiempo en diálisis, otros parámetros de
composición corporal como índice de conicidad o ángulo de fase, uso de icodextrina y ferritina
(Tabla 37). Ninguno de los criterios diagnósticos utilizados de síndrome metabólico ha mostrado
asociación significativa con los niveles de PCR (Tabla 26, Tabla 27, Tabla 28 y Tabla 29).
Tabla 37: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal.
No inflamados Inflamados P
Edad (años) 52,65 + 17,32 66 + 17,49 0,049
Tiempo previo en diálisis (meses)
15,15 [4,71 - 26,63] 37,06 [15,64 - 56,61] 0,029
Perímetro abdominal (cm) 91,97 + 7,73 105,75 + 12,83 0,002
Índice tejido graso (kg/m2)
8,66 + 3,41 13,32 + 4,45 0,003
Índice tejido magro (kg/m2)
16,13 + 3,61 13,62 + 1,89 0,042
Ángulo de fase 5,62 + 0,96 4,82 + 0,84 0,028
Icodextrina 15% 55% 0,020
Ferritina (µg/l) 124 [58,5 - 181,5] 291 [138 - 373] 0,005
Proteína C-Reactiva (mg/dl)
0,23 [0,08 - 0,32] 1,21 [0,8 - 1,98] <0,001
Nota: Definida inflamación por PCR > 0,05 mg/dl.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 92
Tabla 38: Variables predictoras de inflamación en Diálisis Peritoneal. Regresión Logística Multivariante.
OR [IC 95%] P
Modelo Índice de Tejido Graso
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,39 [1,07 - 1,8] 0,015
Tiempo previo en diálisis (meses) 1,03 [0,98 - 1,08] 0,222
Edad (años) 0,99 [0,93 - 1,06] 0,871
Uso de Icodextrina 2,82 [0,39 - 20,65] 0,306
Modelo para Perímetro Abdominal
Perímetro abdominal (cm) 1,23 [1,01 - 1,49] 0,038
Tiempo previo en diálisis (meses) 1,06 [1 - 1,12] 0,055
Edad (años) 1,02 [0,94 - 1,12] 0,611
Uso de Icodextrina 0,78 [0,04 - 13,64] 0,865
Nota: Definida inflamación por PCR > 0,05 mg/dl.
Para ambos parámetros los modelos multivariante (Tabla 38) confirman su asociación
como predictores independientes.
En el análisis de curvas ROC (Figura 3 y Tabla 39), la curva de perímetro abdominal en
mujeres no llega a ser significativa. Según nuestros datos, los puntos de corte que mejor se
asocian con inflamación en varones son un perímetro abdominal de 95 cm o un de ITG 8 kg/m2
mientras que para mujeres sería un ITG de 12,25 kg/m2 (Tabla 40).
Figura 3. Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal.
Tabla 39. Resultados Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal
VARON MUJER
ABC IC 95% P ABC IC 95% p
Perímetro abdominal (cm) 0,886 [0,69 - 1] 0,028 0,800 [0,54 - 1] 0,066
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 0,943 [0,81 - 1] 0,012 0,920 [0,78 - 1] 0,010
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CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 93
Nota: ABC: Área Bajo la Curva. Definida inflamación por PCR > 0,05 mg/dl.
Tabla 40. Puntos de corte de Inflamación en Diálisis Peritoneal.
Valor Índice de Youden
Varones Perímetro abdominal (cm) 95,00 0,714
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,00 0,857
Mujeres Índice de Tejido Graso (kg/m2) 12,25 0,800
Nota: Definida inflamación por PCR > 0,05 mg/dl.
4.3 Análisis prospectivo:
La mediana de seguimiento de los pacientes en DP fue de 27,5 [20 – 29,5] meses. Durante
este seguimiento el peso corporal se incrementó una media de 2,07 ± 3,02 kg/año. Sin embargo,
el incremento de masa grasa total fue de 2,85 ± 3,27 kg/año con una pérdida de masa magra de
1,52 ± 3,04 kg/año. También los valores analíticos mostraron cambios durante el seguimiento,
aunque sólo la tasa de cambio del colesterol (tanto total como HDL y LDL) es significativamente
distinta de 0 (Tabla 41).
Tabla 41. Evolución de los datos durante el seguimiento en Diálisis Peritoneal.
Parámetros Tasa de Cambio anual p*
Datos Antropométricos y Composición Corporal
Peso (kg) 2,07 ± 3,02 0,001
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 0,81 ± 1,17 0,001
Tejido graso (kg) 2,85 ± 3,27 <0,001
Índice de tejido graso (kg/m2) 1,46 ± 1,63 <0,001
Tejido Magro (kg) -1,52 ± 3,04 0,012
Índice de tejido magro (kg/m2) -0,54 ± 1,1 0,013
Sobrehidratación (l) -0,24 ± 1,52 0,384
Datos Analíticos
Proteína C-Reactiva (mg/dl/año) 0,05 [-0,21 - 0,28] 0,186
Glucosa (mg/dl/año) 20,7 ± 67,08 0,114
Hemoglobina Glucosilada (%/año) 0,07 ± 0,64 0,582
Triglicéridos (mg/dl/año) -3,28 ± 82,4 0,838
Colesterol total (mg/dl/año) -29 ± 52,07 0,008
Colesterol HDL (mg/dl/año) -5,79 ± 9,93 0,005
Colesterol LDL (mg/dl/año) -25,19 ± 50,6 0,016
Nota: Para los datos de composición corporal el cambio anual está calculada mediante la recta de
tendencia lineal para cada paciente y cada valor, incluyendo todas las BCM® realizadas. Para los valores
analíticos el cambio entre valor inicial y final anualizado (ver Material y Métodos). *: La p refleja la
comparación frente a no cambio (Cambio anual = 0).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 94
4.3.1 Evolución del Índice de Masa Corporal.
El IMC presentó un aumento durante el seguimiento de 0,81 ± 1,17 kg/m2/año.
Al dividir los pacientes en 2 grupos por la mediana (0,59 kg/m2/año), los factores que se
asociaron a un mayor incremento del IMC fueron el sexo, menor comorbilidad (ausencia de
patología tumoral y menor índice de Charlson), un mayor D/P de creatinina y niveles basales
más elevados de fibrinógeno (Tabla 42). Además, los pacientes con mayor aumento del IMC
tuvieron un descenso significativamente mayor del HDL colesterol a lo largo del seguimiento.
Tabla 42. Factores asociados a un rápido incremento del IMC durante el seguimiento en DP.
Parámetros Evolución IMC < 0,59
kg/m2/año
Evolución IMC ≥ 0,59
kg/m2/año P
Pacientes 15 15
Edad (año) 58 + 19,8 57,73 + 17,57 0,969
Mujeres (%) 33,3% 73,3% 0,028
Tiempo en diálisis (meses) 22,44 [9,3- 45,83] 16,07 [9,99- 33,58] 0,481
Peso (kg) 73,45 ± 17,5 62,67 ± 8,89 0,046
Talla (cm) 166,8 + 10,57 160,2 + 11,51 0,113
Índice masa corporal (kg/m2) 26,08 ± 3,67 24,55 ± 4,2 0,298
Perímetro abdominal (cm) 97,54 + 15,32 96,58 + 6,93 0,838
Índice de Conicidad 1,32 + 0,12 1,35 + 0,07 0,556
Agua Corporal Total (l) 41,55 ± 10,74 34,37 ± 8,06 0,048
Agua Extracelular (l) 18,49 ± 4,76 15,71 ± 3,53 0,080
Agua Intracelular (l) 23,07 ± 6,45 18,69 ± 4,67 0,042
Ratio AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,46 ± 0,02 0,282
Ratio AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,54 ± 0,02 0,301
AEC/Peso (l/kg) 0,25 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,813
AIC/Peso (l/kg) 0,31 ± 0,05 0,3 ± 0,05 0,343
Índice tejido graso (kg/m2) 8,48 ± 3,44 8,61 ± 4,66 0,930
Índice tejido magro (kg/m2) 17,48 ± 3,95 15,37 ± 3,12 0,121
Ángulo de fase 5,36 + 1,19 5,31 + 0,81 0,890
Hidratación (l) 0,85 ± 2,78 1,14 ± 1,42 0,718
Etiología de la ERC
Vascular 6,7% 20,0%
0,632 Nefropatía diabética
26,7% 6,7%
Glomerular 13,3% 26,7%
Diabetes mellitus 26,7% 13,3% 0,361
Hipertensión 100% 80,0% 0,224
Enfermedad Coronaria 6,7% 6,7% 1,000
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 95
Parámetros Evolución IMC < 0,59
kg/m2/año
Evolución IMC ≥ 0,59
kg/m2/año P
Enfermedad Cerebrovascular 6,7% 6,7% 1,000
Enfermedad Vascular Periférica 13,3% 13,3% 1,000
Tumores 46,7% 0,0% 0,006
EPOC 6,7% 0,0% 1,000
Índice de Charlson 4 [2- 5] 2 [2- 3] 0,027
Número de Fármacos antihipertensivos
1,93 + 1,1 1,47 + 1,25 0,286
Estatinas 46,7% 80,0% 0,058
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA)
26,7% 33,3% 1,000
D/P Creatinina 0,64 + 0,1 0,72 + 0,08 0,031
Volumen total de los intercambios (l)
8,91 + 6,34 8,51 + 3,96 0,840
Volumen de los intercambios al 1,36% (l)
7,61 + 5,64 6,44 + 3,26 0,493
Volumen de los intercambios al 2,27% (l)
0,73 + 2,02 1,37 + 2,9 0,489
Icodextrina 26,7% 33,3% 1,000
Intercambios hipertónicos (Si) 13,3% 26,7% 0,651
Carga de Glucosa (g/día) 102 [54,4- 176,8] 99,8 [81,6- 152,32] 0,818
Glucosa Absorbida (g/día) 59,02 [35,36- 100,91] 57,12 [45,7- 103,58] 0,615
Kt/V 2,13 [2,05- 2,5] 2,72 [2,15- 2,93] 0,059
Kt/V diálisis 1,31 + 0,44 1,52 + 0,5 0,235
Kt/V residual 1,03 + 0,8 1,1 + 0,8 0,825
Diuresis (ml) 1232 + 615,28 1303 + 1017,64 0,819
Albuminuria (mg/día) 476 [65,5- 1006] 120 [52,5- 1818] 0,520
Hemoglobina (g/dl) 12,42 + 0,81 12,65 + 1,59 0,618
Índice de Saturación de Transferrina (%)
39,13 + 13,1 31,13 + 9,24 0,063
Ferritina (µg/l) 152 [109- 291] 155 [66- 302] 0,917
Calcio (mg/dl) 9,07 + 0,59 8,69 + 0,73 0,128
Fósforo (mg/dl) 4,35 + 1,25 4,54 + 1,31 0,681
PTH (ng/l) 446 [282- 585] 607 [427- 931] 0,110
25-OH Vitamina D (ng/ml) 9,4 [6,2- 12,7] 7,1 [5,9- 8,7] 0,271
Colesterol (mg/dl) 188,4 + 34,89 200,73 + 43,19 0,397
Colesterol HDL (mg/dl) 48,93 + 12,9 50,33 + 12,03 0,761
Colesterol LDL (mg/dl) 116,53 + 31,17 126,07 + 40,73 0,478
Triglicéridos (mg/dl) 98 [84- 133] 142 [87- 168] 0,141
Glucosa (mg/dl) 91,27 + 20,97 87,8 + 24,33 0,679
Insulina (μUI/ml) 16,27 + 18,08 16,6 + 7,83 0,948
Índice HOMA 2,07 [1,11- 4,1] 2,63 [1,77- 6,81] 0,372
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 96
Parámetros Evolución IMC < 0,59
kg/m2/año
Evolución IMC ≥ 0,59
kg/m2/año P
Hemoglobina glucosilada (%) 5,6 [5,3- 5,9] 5,7 [5,4- 6,1] 0,369
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,4 [0,24- 0,87] 0,26 [0,19- 1,21] 0,589
Fibrinógeno (mg/dl) 495,67 + 76,98 592,67 + 80,63 0,002
Albúmina (g/dl) 3,82 + 0,34 3,92 + 0,37 0,448
Delta Colesterol Total (mg/dl/año)
-29,44 + 52,15 -28,59 + 53,97 0,967
Delta Colesterol HDL (mg/dl/año)
-1,7 + 7,45 -9,59 + 10,66 0,036
Delta Colesterol LDL (mg/dl/año) -28,93 + 50,02 -21,73 + 52,76 0,720
Delta Triglicéridos (mg/dl/año) 4,36 + 54,29 -10,37 + 103,67 0,652
Delta Glucosa (mg/dl/año) 15,96 + 86,88 25,45 + 41,82 0,716
Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año)
0,05 + 0,56 0,1 + 0,74 0,862
Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año)
-0,05 [-0,68- 0,17] 0,11 [-0,09- 0,54] 0,232
Nota: Factores asociados a un rápido ascenso del IMC. Se ha dividido la cohorte en 2 grupos por la mediana (0,59 kg/m2/año). EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.
En el análisis multivariante (Tabla 43) sólo el D/P de creatinina y el índice de comorbilidad
de Charlson se mantienen como predictor independiente. El resto de variables quedan fuera del
modelo.
Tabla 43. Factores asociados a un mayor aumento de IMC. Regresión Logística Multivariante:
OR [IC 95%] P
Índice de Charlson 0,33 [0,11 - 0,98] 0,046
D/P Creatinina (ref. bajo o medio-bajo trasportador)
33,03 [2 - 545,91] 0,015
Peso (kg) 0,9 [0,8 - 1,02] 0,089
Sexo (ref. varón) 1,51 [0,08 - 28,31] 0,783
Nota: Factores asociados a un rápido ascenso del IMC (índice de masa corporal), definido como una ganancia mayor de 0,59 kg/m2/año.
4.3.2 Evolución del Índice de Tejido Graso:
El índice de tejido graso mostró un incremento medio de 1,46 ± 1,63 kg/m2/año.
Al dividir los pacientes por la evolución del ITG encontramos que los pacientes en los que
más rápidamente aumentó la masa grasa fueron también los que presentaron mayores
aumentos de PCR y descensos de HDL colesterol (Tabla 44). No encontramos diferencias por
características basales ni de la pauta de DP.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 97
Tabla 44. Características de los pacientes en función de la evolución del ITG.
ITG Estable Ganancia de ITG P
Pacientes 14 15
Edad (año) 57,13 ± 20,37 60,14 ± 16,37 0,666
Mujeres (%) 46,7% 64,3% 0,340
Tiempo en diálisis (meses) 30,06 [15,64- 44,62] 12,9 [3,15- 27,57] 0,061
Peso (kg) 68,87 ± 15,16 67,59 ± 15,2 0,823
Talla (cm) 163,73 ± 13,34 162,5 ± 9,32 0,777
Índice masa corporal (kg/m2) 25,5 ± 3,67 25,45 ± 4,32 0,973
Perímetro abdominal (cm) 94,36 ± 12,08 100 ± 11,27 0,222
Índice de Conicidad 1,32 ± 0,11 1,35 ± 0,08 0,333
Agua Corporal Total (l) 37,41 ± 10,23 37,89 ± 10,21 0,900
Agua Extracelular (l) 17,05 ± 4,81 17,04 ± 4,13 0,995
Agua Intracelular (l) 20,38 ± 5,67 20,87 ± 6,34 0,827
Ratio AEC/ACT 0,45 ± 0,03 0,45 ± 0,03 0,859
Ratio AIC/ACT 0,55 ± 0,03 0,55 ± 0,03 0,846
AEC/Peso (l/kg) 0,25 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,643
AIC/Peso (l/kg) 0,3 ± 0,04 0,31 ± 0,05 0,502
Índice tejido graso (kg/m2) 9,01 ± 4,27 8,06 ± 3,89 0,537
Índice tejido magro (kg/m2) 15,97 ± 3,23 16,83 ± 4,12 0,537
Ángulo de fase 5,3 ± 0,94 5,22 ± 0,95 0,811
Hidratación (l) 1,2 ± 2,39 0,79 ± 2,06 0,623
Etiología de la ERC
Vascular 13,3% 14,3%
0,916 Nefropatía diabética 20,0% 14,3%
Glomerular 26,7% 14,3%
Diabetes mellitus 26,7% 14,3% 0,651
Hipertensión Arterial 86,7% 92,9% 1,000
Enfermedad Coronaria 6,7% 7,1% 1,000
Enfermedad Cerebrovascular 13,3% 0,0% 0,483
Enfermedad Vascular Periférica 13,3% 14,3% 1,000
Tumores 33,3% 14,3% 0,390
EPOC 0,0% 7,1% 0,483
Índice de Charlson 3 [2- 5] 2 [2- 3,25] 0,156
Número de Fármacos antihipertensivos 1,4 ± 1,12 1,86 ± 1,1 0,278
Estatinas 60,0% 71,4% 0,518
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 26,7% 28,6% 1,000
D/P Creatinina 0,67 ± 0,12 0,69 ± 0,08 0,630
Volumen total de los intercambios (l) 8,36 ± 6,26 8,78 ± 4,07 0,834
Volumen de los intercambios al 1,36% (l)
6,56 ± 5,28 7,1 ± 3,68 0,753
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 98
ITG Estable Ganancia de ITG P
Volumen de los intercambios al 2,27% (l)
1,13 ± 2,64 1,04 ± 2,46 0,925
Icodextrina 33,3% 28,6% 1,000
Intercambios hipertónicos (Si) 20,0% 21,4% 1,000
Carga de Glucosa (g/día) 54,4 [54,4- 152,32] 100,9 [81,6- 136,1] 0,234
Glucosa Absorbida (g/día) 50,59 [30,46- 117,8] 59,02 [55,49- 78,68] 0,311
Kt/V 2,44 [2,09- 2,75] 2,31 [2,1- 2,95] 1,000
Kt/V diálisis 1,33 ± 0,52 1,5 ± 0,43 0,344
Kt/V residual 1,18 ± 0,8 0,99 ± 0,81 0,539
Diuresis (ml) 1274,67 ± 710,92 1271,79 ± 989,61 0,993
Albuminuria (mg/día) 476 [182,5- 1540] 119,25 [10,88-
1828,5] 0,221
Hemoglobina (g/dl) 12,91 ± 1,42 12,14 ± 0,97 0,099
Índice de Saturación de Transferrina (%) 35,67 ± 14,07 33,29 ± 8,49 0,589
Ferritina (µg/l) 138 [74- 291] 171 [79- 299] 0,616
Calcio (mg/dl) 8,92 ± 0,74 8,81 ± 0,65 0,687
Fósforo (mg/dl) 4,39 ± 1,01 4,69 ± 1,35 0,493
PTH (ng/l) 505 [424- 945] 484 [364,5- 634,25] 0,513
25-OH Vitamina D (ng/ml) 7 [5,9- 11,2] 7,55 [6,48- 14,23] 0,540
Colesterol (mg/dl) 188,8 ± 40,07 201,14 ± 39,89 0,413
Colesterol HDL (mg/dl) 48,07 ± 13,64 51,43 ± 11,39 0,479
Colesterol LDL (mg/dl) 116,67 ± 39,6 125,64 ± 33,85 0,519
Triglicéridos (mg/dl) 133 [95- 150] 109,5 [75,75- 169] 0,458
Glucosa (mg/dl) 92,33 ± 27,2 88,21 ± 16,35 0,628
Insulina (μUI/ml) 16,6 ± 16,22 17 ± 11,23 0,939
Índice HOMA 2,07 [1,27- 4,54] 2,52 [2,2- 4,84] 0,499
Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [5,3- 5,9] 5,7 [5,38- 5,95] 0,553
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,32 [0,19- 1,1] 0,36 [0,12- 0,9] 0,727
Fibrinógeno (mg/dl) 530,73 ± 89,19 558,29 ± 99,09 0,438
Albúmina (g/dl) 3,89 ± 0,32 3,86 ± 0,41 0,830
Delta Colesterol Total (mg/dl/año) -37,96 ± 43,65 -19,34 ± 60,14 0,363
Delta Colesterol HDL (mg/dl/año) -1,29 ± 9,36 -10,63 ± 8,34 0,011
Delta Colesterol LDL (mg/dl/año) -37,2 ± 46,34 -12,26 ± 53,58 0,207
Delta Triglicéridos (mg/dl/año) -23,83 ± 77,17 18,86 ± 85,06 0,184
Delta Glucosa (mg/dl/año) 7,58 ± 60,44 35,84 ± 73,49 0,274
Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año) 0,02 ± 0,47 0,14 ± 0,83 0,683
Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año) -0,07 [-0,53- 0,07] 0,13 [0,01- 1,35] 0,023
Tendencia de sobrehidratación (l/año) 0,21 ± 0,77 -0,74 ± 2,05 0,122
Tendencia agua corporal total (l/año) 0,09 ± 1,06 -1,23 ± 1,91 0,029
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 99
ITG Estable Ganancia de ITG P
Tendencia agua extracelular (l/año) 0,23 ± 0,63 -0,62 ± 1,57 0,078
Tendencia agua intracelular (l/año) -0,15 ± 0,78 -0,62 ± 1,48 0,280
Tendencia índice de masa magra (kg/m2/año)
-0,08 ± 0,66 -1,04 ± 1,28 0,017
Tendencia índice de masa grasa (kg/m2/año)
0,13 ± 0,64 2,89 ± 1,03 <0,001
Tendencia peso (kg/año) 0,48 ± 1,89 3,89 ± 3,13 0,002
Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año)
0,2 ± 0,71 1,51 ± 1,22 0,002
Nota: Cohorte dividida en 2 grupos por la medina de cambio de Índice de Tejido Graso (1,16 kg/m2/año).
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT:
Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.
Los pacientes que más rápidamente aumentaban la masa grasa presentaban una
tendencia a llevar menos tiempo en diálisis (30,06 [15,64- 44,62] vs 12,9 [3,15- 27,57] meses)
que no llegaba a ser estadísticamente significativa (p=0,061) (Tabla 44). No encontramos
diferencias en ninguna otra característica basal. Al disponer de las sucesivas mediciones de
composición corporal para cada paciente (incluyendo mediciones previas a su inclusión en el
estudio) comparamos la tendencia durante primeros 12 meses en diálisis peritoneal vs. a partir
de ese momento.
Tabla 45. Velocidad de aumento de ITG en los diferentes periodos.
Primeros 12 meses A partir de los 12 m p
Tendencia del índice de
tejido graso (kg/m2/año) 1,87 ± 3,2 0,24 ± 1,59 0,025
Nota: ITG: Índice de Tejido Graso. T-Student de medidas repetidas.
Como queda reflejado (Tabla 45), la ganancia de masa grasa se produce principalmente al
inicio del tratamiento. A partir de los 12 meses la ganancia anual de masa grasa es mucho más
lenta.
4.3.3 Nuevos diagnósticos de Síndrome Metabólico:
En base a los criterios ATPIII modificados para pacientes en DP, ha habido 5 pacientes en
que han cambiado el diagnóstico durante la evolución (3 pacientes con nuevos diagnósticos y 2
que han dejado de cumplir criterios). A continuación (Tabla 46), se describen las características
de estos pacientes.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 100
En general los pacientes con nuevo diagnóstico presentan unas características
intermedias entre los que nunca y los que siempre han cumplido criterios diagnósticos, aunque
dado el bajo número de pacientes sólo edad, IMC, perímetro abdominal y evolución de
triglicéridos son estadísticamente significativos. No se ha demostrado una asociación con las
características de la pauta de DP en cuanto al uso de intercambios hipertónicos ni el uso de
icodextrina.
Tabla 46. Características de los pacientes que cambian el diagnóstico de Síndrome Metabólico durante el seguimiento.
No Síndrome Metabólico
Deja de cumplir criterios
Nuevo Diagnóstico
Sigue cumpliendo
criterios p
Pacientes 12 2 3 14
Edad (año) 46,92 ± 18,48 58 ± 12,73 41 ± 7,55 69,79 ± 11,5 0,004
Mujeres (%) 50,0% 50,0% 100,0% 50,0% -
Tiempo en diálisis (meses)
15,08 [9,31 - 26,63]
5,75 [3,68 - 0] 35,88 [1,12 - 0] 25,77 [15,34 -
44,92] 0,248
Peso (kg) 63,45 ± 10,56 68,3 ± 13,44 59,2 ± 14,3 72,86 ± 17,18 0,354
Talla (cm) 166,25 ± 8,72 161 ± 4,24 159 ± 1 162,14 ± 14,46 0,587
Índice masa corporal (kg/m2)
22,92 ± 2,9 26,25 ± 3,75 23,3 ± 5,78 27,39 ± 3,43 0,027
Perímetro abdominal (cm)
88,83 ± 6,87 94,5 ± 6,36 91 ± 6,08 104,58 ± 11,81 0,005
Índice de Conicidad
1,27 ± 0,11 1,3 ± 0,01 1,33 ± 0,14 1,38 ± 0,07 0,099
Agua Corporal Total (l)
38,1 ± 9,47 40,3 ± 13,58 30,03 ± 5,71 38,84 ± 10,7 0,534
Agua Extracelular (l)
17,06 ± 4,24 18,15 ± 5,16 13,6 ± 3,12 17,56 ± 4,55 0,495
Agua Intracelular (l)
21,06 ± 5,79 22,15 ± 8,41 16,47 ± 2,75 21,29 ± 6,32 0,579
Índice tejido graso (kg/m2)
6,17 ± 3,21 6,75 ± 3,61 9,53 ± 3,72 10,16 ± 4,15 0,054
Índice tejido magro (kg/m2)
16,21 ± 3,57 18,7 ± 7,35 13,53 ± 1,95 16,79 ± 3,34 0,414
Ángulo de fase 5,86 ± 1,38 6,04 ± 0,6 5,48 ± 0,89 5,31 ± 0,89 0,474
Hidratación (l) 1,73 ± 2,58 1,4 ± 0,28 0,6 ± 1,35 0,44 ± 1,94 0,771
Índice de Charlson
2 [2 - 3,5] 5 [5 - 5] 2 [2 - 0] 2,5 [2 - 4] 0,139
Número de Fármacos antihipertensivos
1,25 ± 1,22 2 ± 1,41 2,33 ± 1,15 1,86 ± 1,1 0,335
Estatinas 42% 50% 67% 79% 0,181
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA)
50,0% 0,0% 33,3% 14,3% -
D/P Creatinina 0,67 ± 0,09 0,68 ± 0 0,61 ± 0,14 0,7 ± 0,1 0,635
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 101
No Síndrome Metabólico
Deja de cumplir criterios
Nuevo Diagnóstico
Sigue cumpliendo
criterios p
Volumen total de los intercambios (l)
10,73 ± 6,5 4 ± 2,83 5,83 ± 1,76 7,94 ± 3,93 0,243
Volumen de los intercambios al 1,36% (l)
8,81 ± 6,2 4 ± 2,83 5,83 ± 1,76 5,97 ± 2,79 0,623
Volumen de los intercambios al 2,27% (l)
1,58 ± 3 0 ± 0 0 ± 0 0,9 ± 2,33 0,690
Icodextrina 16,7% 0,0% 0,0% 50,0% -
Intercambios hipertónicos (Si)
25,0% 0,0% 0,0% 21,4% -
Carga de Glucosa (g/día)
135,16 [61,2 - 230,72]
54,4 [27,2 - 0] 81,6 [54,4 - 0] 90,7 [54,4 -
103,7] 0,211
Glucosa Absorbida (g/día)
99,01 [45,7 - 174,05]
55,49 [55,49 - 55,49]
55,49 [24,48 - 0] 56,3 [42,3 -
68,24] 0,321
Kt/V 2,31 [2,17 -
2,92] 2,66 [1,92 - 0] 2,31 [2,05 - 0] 2,3 [2,07 - 2,74] 0,896
Kt/V diálisis 1,6 ± 0,36 0,74 ± 0,35 1,23 ± 0,22 1,37 ± 0,53 0,100
Kt/V residual 0,92 ± 0,56 1,92 ± 1,39 1,04 ± 0,19 1,09 ± 0,91 0,570
Diuresis (ml) 1133,33 ± 606,9 1625 ± 106,07 1600 ± 624,5 1298,21 ± 1054,67
0,628
Albuminuria (mg/día)
285,5 [66,13 - 979,5]
1848,5 [1717 - 0]
676 [120 - 0] 261,75 [10,88 -
1713,75] 0,193
Hemoglobina (g/dl)
12,83 ± 1,56 12,4 ± 0 11,17 ± 0,21 12,65 ± 0,95 0,096
Índice de Saturación de Transferrina (%)
39,25 ± 13,77 43,5 ± 2,12 26 ± 4,36 32,21 ± 9,78 0,143
Ferritina (µg/l) 109 [59,5 -
260,25] 130,5 [109 - 0] 66 [38 - 0]
225,5 [140,25 - 303]
0,089
Calcio (mg/dl) 8,7 ± 0,6 9,85 ± 0,64 8,63 ± 0,75 8,94 ± 0,65 0,197
Fósforo (mg/dl) 4,45 ± 1,6 5,75 ± 1,34 5,3 ± 1,39 4,22 ± 0,9 0,322
PTH (ng/l) 491,5 [304 -
1098,75] 703 [432 - 0] 783 [272 - 0]
498 [410 - 696,5]
0,812
25-OH Vitamina D (ng/ml)
7,95 [6,95 - 9,88]
16,9 [11,2 - 0] 12,8 [4 - 0] 6,95 [5,43 -
8,88] 0,196
Colesterol total
(mg/dl) 196,5 ± 33,64 226 ± 52,33 182 ± 25,53 193,79 ± 45,33 0,760
Colesterol HDL
(mg/dl) 54,67 ± 13,98 49 ± 4,24 53,67 ± 11,5 46 ± 11,83 0,371
Colesterol LDL
(mg/dl) 121,42 ± 25,62 158 ± 48,08 112 ± 29,21 119,71 ± 42,87 0,457
Triglicéridos
(mg/dl) 98 [70 - 139,25] 96,5 [95 - 0] 75 [72 - 0]
149,5 [127,5 - 178,75]
0,008
Glucosa (mg/dl) 75,92 ± 17,72 101 ± 15,56 78 ± 12,49 100,07 ± 22,94 0,032
Insulina (μUI/ml) 9,75 ± 4,29 8,5 ± 0,71 10 ± 4,58 24,07 ± 16,78 0,010
Índice HOMA 1,45 [1,14 -
2,42] 2,13 [1,78 - 0] 2,35 [0,91 - 0]
4,07 [2,83 - 8,22]
0,009
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 102
No Síndrome Metabólico
Deja de cumplir criterios
Nuevo Diagnóstico
Sigue cumpliendo
criterios p
Hemoglobina
glucosilada (%) 5,5 [5 - 5,6] 5,55 [5,2 - 0] 5,7 [5,6 - 0] 5,9 [5,38 - 6,28] 0,110
Proteína C-
Reactiva (mg/dl) 0,27 [0,08 -
1,13] 0,32 [0,24 - 0] 0,26 [0,13 - 0] 0,54 [0,21 - 1,2] 0,597
Fibrinógeno
(mg/dl) 523 ± 135,86 468,5 ± 20,51 567,67 ± 40,41 558,57 ± 51,27 0,192
Albúmina (g/dl) 3,9 ± 0,34 3,95 ± 0,78 3,6 ± 0,2 3,89 ± 0,33 0,499
Delta Colesterol Total (mg/dl/año)
-30,16 ± 37,48 -156 ± 0 -0,79 ± 44,9 -25,22 ± 52,99 0,335
Delta Colesterol HDL (mg/dl/año)
-6,36 ± 9,33 -7,2 ± 0 -17,01 ± 13,97 -2,92 ± 8,67 0,335
Delta Colesterol LDL (mg/dl/año)
-22,2 ± 27,31 -150 ± 0 -9,25 ± 46,65 -21,62 ± 55,22 0,452
Delta Triglicéridos (mg/dl/año)
-9,31 ± 33,57 3,6 ± 0 132,04 ± 39,74 -28,88 ± 87,65 0,048
Delta Glucosa (mg/dl/año)
-0,45 ± 14,06 16,8 ± 49,21 15,47 ± 15,47 35,98 ± 91,82 0,240
Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año)
0,12 ± 0,39 -0,24 ± 0 0,22 ± 0,89 0,07 ± 0,76 0,725
Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año)
-0,07 [-1,06 - 0,05]
0,04 [-0,05 - 0] 0,11 [-0,07 - 0] 0,19 [-0,25 -
1,84] 0,209
Tendencia de sobrehidratación (l/año)
-0,47 ± 1,48 0,07 ± 0,25 -1,61 ± 2,87 0,2 ± 1,23 0,436
Tendencia agua corporal total (l/año)
-0,38 ± 1,38 -3,37 ± 2,57 -0,15 ± 1,37 -0,32 ± 1,51 0,279
Tendencia agua extracelular (l/año)
-0,32 ± 1,36 -1,22 ± 1,13 -0,69 ± 1,79 0,2 ± 0,95 0,191
Tendencia agua intracelular (l/año)
-0,07 ± 0,76 -2,15 ± 1,45 0,58 ± 1,47 -0,52 ± 1,13 0,113
Tendencia índice de masa magra (kg/m2/año)
-0,16 ± 0,65 -2,36 ± 1,77 0,07 ± 1,01 -0,69 ± 1,09 0,101
Tendencia índice de masa grasa (kg/m2/año)
0,86 ± 1,28 2,44 ± 2,93 2,38 ± 1,75 1,55 ± 1,69 0,318
Tendencia peso (kg/año)
1,45 ± 1,43 -0,12 ± 2,07 4,57 ± 4,78 2,33 ± 3,51 0,421
Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año)
0,51 ± 0,49 -0,08 ± 0,83 1,84 ± 1,88 0,95 ± 1,34 0,389
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 103
4.3.4 Evolución del metabolismo lipídico:
Los niveles de colesterol HDL han presentado un descenso progresivo de -5,79 ± 9,93
mg/dl/año durante el seguimiento. El aumento de la obesidad a lo largo de la evolución, tanto
clasificado en función del IMC como del ITG, se asoció con un mayor descenso de los niveles de
colesterol HDL (Tabla 42 y Tabla 44).
Además de los parámetros de composición corporal descritos, encontramos que los
pacientes con mayor descenso de HDL colesterol llevaban menos tiempo en DP y tenían un
mayor uso de soluciones hipertónicas (tanto por volumen como por porcentaje de uso) (Tabla
47).
Tabla 47. Características de los pacientes con mayor descenso de los niveles de colesterol HDL.
HDL Estable Descenso de HDL p
Pacientes 13 14
Edad (año) 65,31 ± 17,65 53,93 ± 16,93 0,100
Mujeres (%) 46,2% 57,1% 0,568
Tiempo en diálisis (meses) 33,58 [15,74 - 51,7] 15,26 [3,15 - 29,99] 0,047
Peso (kg) 72,92 ± 18,88 65,21 ± 10,29 0,209
Talla (cm) 164,54 ± 12,59 161,29 ± 10,62 0,473
Índice masa corporal (kg/m2) 39,32 ± 10,88 36,59 ± 10,01 0,502
Perímetro abdominal (cm) 17,44 ± 4,63 16,98 ± 4,62 0,798
Índice de Conicidad 21,89 ± 6,5 19,63 ± 5,61 0,341
Índice tejido graso (kg/m2) 9,18 ± 3,13 8,32 ± 4,81 0,592
Índice tejido magro (kg/m2) 16,95 ± 3,47 16,06 ± 4,05 0,544
Ángulo de fase 5,45 ± 0,92 5,43 ± 1,22 0,955
Hidratación (l) 0,15 ± 2,01 1,86 ± 2,27 0,049
Etiología de la ERC
Vascular 7,7% 21,4%
0,419 Nefropatía diabética
23,1% 7,1%
Glomerular 15,4% 21,4%
Diabetes mellitus 30,8% 7,1% 0,165
Hipertensión Arterial 100,0% 78,6% 0,222
Enfermedad Coronaria 0,0% 14,3% 0,481
Enfermedad Cerebrovascular 15,4% 0,0% 0,222
Enfermedad Vascular Periférica 15,4% 14,3% 1,000
Tumores 30,8% 14,3% 0,385
EPOC 7,7% 0,0% 0,481
Índice de Charlson 3 [2 - 4,5] 2 [2 - 3] 0,114
Número de Fármacos antihipertensivos
1,54 ± 1,05 1,79 ± 1,25 0,585
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 104
HDL Estable Descenso de HDL p
Estatinas 61,5% 78,6% 0,420
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 23,1% 35,7% 0,678
D/P Creatinina 0,68 ± 0,12 0,69 ± 0,09 0,949
Volumen total de los intercambios (l)
8,49 ± 5,68 9,28 ± 4,96 0,704
Volumen de los intercambios al 1,36% (l)
7,85 ± 5,61 6,27 ± 3,37 0,381
Volumen de los intercambios al 2,27% (l)
0 ± 0 2,26 ± 3,28 0,023
Icodextrina 30,8% 35,7% 1
Intercambios hipertónicos (Si) 0,0% 42,9% 0,016
Carga de Glucosa (g/día) 81,6 [54,4 - 149,6] 100,9 [81,6 - 173,24] 0,270
Glucosa Absorbida (g/día) 55,49 [33,73 - 83,78] 66,97 [55,49 - 117,8] 0,181
Kt/V 2,28 [2,11 - 2,74] 2,31 [2,04 - 2,76] 0,981
Kt/V diálisis 1,36 ± 0,45 1,51 ± 0,48 0,434
Kt/V residual 1,09 ± 0,72 0,94 ± 0,78 0,609
Diuresis (ml) 1307,69 ± 715,54 1230,36 ± 1013,95 0,822
Albuminuria (mg/día) 405 [52,35 - 750] 429,25 [64,13 - 1828,5] 0,560
Hemoglobina (g/dl) 12,7 ± 1,13 12,54 ± 1,4 0,741
Índice de Saturación de Transferrina (%)
36,77 ± 12,38 31,36 ± 11 0,240
Ferritina (µg/l) 214 [132 - 324,5] 144 [63,5 - 299] 0,207
Calcio (mg/dl) 8,85 ± 0,54 8,81 ± 0,76 0,878
Fósforo (mg/dl) 4,35 ± 1,24 4,86 ± 0,97 0,236
PTH (ng/l) 446 [305 - 536,5] 648,5 [366 - 994] 0,109
25-OH Vitamina D (ng/ml) 7 [4,95 - 11,25] 7,7 [6,83 - 14,05] 0,408
Colesterol total (mg/dl) 178,31 ± 35,7 211,5 ± 40,46 0,033
Colesterol HDL (mg/dl) 46,08 ± 14,29 53,71 ± 10,66 0,126
Colesterol LDL (mg/dl) 108,85 ± 38,93 132,57 ± 34,42 0,105
Triglicéridos (mg/dl) 131 [86 - 160] 140 [84,25 - 155,25] 0,808
Glucosa (mg/dl) 98,92 ± 24,51 83,79 ± 19,24 0,085
Insulina (μUI/ml) 21,46 ± 18,39 13,79 ± 7,23 0,179
Índice HOMA 4,04 [1,87 - 8,78] 2,49 [1,54 - 3,69] 0,225
Hemoglobina glucosilada (%) 5,7 [5,4 - 6,35] 5,65 [5,38 - 5,95] 0,677
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,75 [0,3 - 1,37] 0,24 [0,09 - 0,44] 0,029
Fibrinógeno (mg/dl) 551,31 ± 111,78 545,43 ± 81,97 0,877
Albúmina (g/dl) 3,77 ± 0,28 4,01 ± 0,4 0,087
Delta Colesterol Total (mg/dl/año) -14,6 ± 49,84 -42,36 ± 52,26 0,171
Delta Colesterol HDL (mg/dl/año) 1,45 ± 6,01 -12,51 ± 7,91 <0,001
Delta Colesterol LDL (mg/dl/año) -17,74 ± 55,99 -32,11 ± 46,04 0,472
Delta Triglicéridos (mg/dl/año) -19,6 ± 71,99 11,89 ± 91 0,331
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 105
HDL Estable Descenso de HDL p
Delta Glucosa (mg/dl/año) 21,15 ± 96,25 18,08 ± 26,71 0,913
Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año)
0,11 ± 0,79 0,07 ± 0,57 0,896
Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año)
-0,04 [-1,38 - 0,41] 0,08 [-0,07 - 0,36] 0,275
Tendencia de sobrehidratación (l/año)
0,48 ± 0,89 -1 ± 1,85 0,015
Tendencia agua corporal total (l/año)
-0,49 ± 1,25 -0,56 ± 2,08 0,921
Tendencia agua extracelular (l/año) 0,22 ± 0,76 -0,57 ± 1,55 0,104
Tendencia agua intracelular (l/año) -0,72 ± 0,92 0,02 ± 1,36 0,113
Tendencia índice de masa magra (kg/m2/año)
-0,66 ± 0,85 -0,37 ± 1,37 0,508
Tendencia índice de masa grasa (kg/m2/año)
0,68 ± 1,3 2,24 ± 1,68 0,013
Tendencia peso (kg/año) 0,52 ± 2,27 3,77 ± 2,94 0,004
Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año)
0,25 ± 0,89 1,46 ± 1,16 0,006
Nota: Cohorte dividida en 2 grupos por la medina de evolución de Colesterol HDL (-4,36 mg/dl/año). EPOC:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua
Extracelular.
En el análisis multivariante se ha realizado un modelo para ITG y otro para IMC. En ambos
casos la evolución del HDL está asociada a la evolución de la composición corporal y el uso de
intercambios hipertónicos (Tabla 48).
Tabla 48. Factores asociados al descenso de HDL Colesterol. Regresión Logística Multivariante.
OR [IC 95%] P
Modelo para Índice de Tejido Graso
Uso de Hipertónicos 12,16 [1,05 - 140,32] 0,045
Tendencia índice de masa grasa (kg/m2/año)
2,50 [1,23 - 5,11] 0,012
Tiempo en DP (Ref. < 12 meses)
1,94 [0,13 - 29,32] 0,631
D/P Creatinina 0,01 [0 - 489,07] 0,430
Modelo para Índice de Masa Corporal
Uso de Hipertónicos. 12,13 [1,02 - 143,62] 0,048
Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año).
3,77 [1,23 - 11,59] 0,020
Tiempo en DP (Ref. < 12 meses)
0,54 [0,05 - 5,93] 0,613
D/P Creatinina 0,01 [0 - 468,56] 0,376
Nota: Descenso de Colesterol HDL definida como un descenso mayor que la mediana (-4,36 mg/dl/año).
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT:
Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 106
4.3.5 Evolución de inflamación:
La evolución de PCR presentó una mediana de 0,05 [-0,22 – 0,29] mg/dl/año por lo que se
ha dividido la población en 2 grupos (tendencia al aumento vs descenso de los niveles de PCR).
Los pacientes que han presentado un aumento de PCR presentaban mayores niveles
basales de hemoglobina glucosilada además de una mayor tendencia al aumento de la misma
con el tiempo y mayores aumentos de IMC e ITG durante el seguimiento (Tabla 49).
Tabla 49. Características de los pacientes en función de la Evolución de PCR.
Disminuye PCR
durante seguimiento
Aumenta PCR
durante seguimiento P
Pacientes 13 15
Edad (año) 56,62 ± 18,68 62,33 ± 16,85 0,402
Mujeres (%) 46,2% 60,0% 0,464
Tiempo en diálisis (meses) 21,49 [12,22 - 36,47] 16,07 [3,68 - 45,83] 0,695
Peso (kg) 70,57 ± 16,22 66,83 ± 14,39 0,523
Talla (cm) 166,69 ± 10,49 159,2 ± 11,18 0,080
Índice masa corporal (kg/m2) 25,07 ± 3,02 26,25 ± 4,41 0,424
Perímetro abdominal (cm) 96,27 ± 11,17 97,82 ± 12,77 0,740
Índice de Conicidad 1,33 ± 0,1 1,34 ± 0,1 0,776
Índice tejido graso (kg/m2) 8,9 ± 3,1 8,63 ± 4,69 0,860
Índice tejido magro (kg/m2) 15,71 ± 3,78 16,97 ± 3,68 0,381
Ángulo de fase 5,51 ± 1,08 5,39 ± 1,06 0,778
Hidratación (l) 1 ± 1,85 1,07 ± 2,6 0,933
Etiología de la ERC
Vascular 7,7% 20,0%
0,525 Nefropatía diabética 15,4% 20,0%
Glomerular 15,4% 20,0%
Diabetes mellitus 15,4% 26,7% 0,655
Hipertensión Arterial 76,9% 100,0% 0,087
Enfermedad Coronaria 0,0% 13,3% 0,484
Enfermedad Cerebrovascular 7,7% 6,7% 1,000
Enfermedad Vascular Periférica 7,7% 20,0% 0,600
Tumores 38,5% 13,3% 0,198
EPOC 0,0% 6,7% 1,000
Índice de Charlson 2 [2 - 4,5] 2 [2 - 4] 0,920
Número de Fármacos antihipertensivos 1,31 ± 1,18 1,93 ± 1,03 0,147
Estatinas 61,5% 73,3% 0,689
Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 30,8% 26,7% 1,000
D/P Creatinina 0,69 ± 0,12 0,68 ± 0,09 0,800
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 107
Disminuye PCR
durante seguimiento
Aumenta PCR
durante seguimiento P
Volumen total de los intercambios (l) 9,17 ± 5,27 8,21 ± 5,46 0,640
Volumen de los intercambios al 1,36% (l)
7,44 ± 5,48 6,34 ± 3,76 0,537
Volumen de los intercambios al 2,27% (l)
0,77 ± 2,24 1,44 ± 2,83 0,498
Icodextrina 46,2% 20,0% 0,228
Intercambios hipertónicos (Si) 15,4% 26,7% 0,655
Carga de Glucosa (g/día) 102 [54,4 - 183,6] 81,6 [54,4 - 118] 0,926
Glucosa Absorbida (g/día) 64,4 [38,76 - 146,25] 55,49 [44,06 - 67,86] 0,591
Kt/V 2,15 [2,04 - 2,81] 2,47 [2,15 - 2,75] 0,205
Kt/V diálisis 1,45 ± 0,55 1,36 ± 0,44 0,644
Kt/V residual 0,92 ± 0,78 1,22 ± 0,83 0,335
Diuresis (ml) 1153,85 ± 717,48 1395 ± 969,08 0,467
Albuminuria (mg/día) 406 [66,75 - 841] 317 [48 - 1818] 0,908
Hemoglobina (g/dl) 12,82 ± 1,45 12,42 ± 1,03 0,399
Índice de Saturación de Transferrina (%) 31,92 ± 10,81 36,47 ± 12,48 0,317
Ferritina (µg/l) 138 [65 - 330] 155 [112 - 291] 0,800
Calcio (mg/dl) 8,85 ± 0,83 8,91 ± 0,59 0,826
Fósforo (mg/dl) 4,75 ± 0,94 4,51 ± 1,24 0,562
PTH (ng/l) 505 [452,5 - 959,5] 427 [282 - 690] 0,076
25-OH Vitamina D (ng/ml) 7,8 [6,75 - 11,95] 7,3 [5,9 - 12,8] 0,678
Colesterol (mg/dl) 193,77 ± 39,69 196,6 ± 42,33 0,857
Colesterol HDL (mg/dl) 49,92 ± 14,3 49,87 ± 11,6 0,991
Colesterol LDL (mg/dl) 119,31 ± 30,95 122,93 ± 42,93 0,803
Triglicéridos (mg/dl) 118 [85,5 - 146] 138 [88 - 172] 0,300
Glucosa (mg/dl) 86,54 ± 22,17 94,93 ± 22,65 0,332
Insulina (μUI/ml) 16 ± 17,1 18,13 ± 10,97 0,694
Índice HOMA 1,98 [1,37 - 3,75] 3,69 [2,43 - 6,81] 0,107
Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [5,3 - 5,65] 5,9 [5,5 - 6,1] 0,020
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,32 [0,21 - 1,37] 0,32 [0,13 - 0,55] 0,489
Fibrinógeno (mg/dl) 560,15 ± 112,51 533,6 ± 77,83 0,469
Albúmina (g/dl) 3,94 ± 0,35 3,82 ± 0,38 0,403
Delta Colesterol Total (mg/dl/año) -26,93 ± 32,63 -30,65 ± 64,75 0,858
Delta Colesterol HDL (mg/dl/año) -3,62 ± 9,73 -7,52 ± 10,07 0,320
Delta Colesterol LDL (mg/dl/año) -24,13 ± 25,95 -26,05 ± 64,99 0,924
Delta Triglicéridos (mg/dl/año) 4,8 ± 57,62 -9,73 ± 99,5 0,658
Delta Glucosa (mg/dl/año) 3,15 ± 52,34 35,91 ± 76,13 0,203
Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año) -0,22 ± 0,33 0,33 ± 0,75 0,028
Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año) -0,24 [-1,38 - -0,06] 0,28 [0,11 - 1,75] <0,001
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 108
Disminuye PCR
durante seguimiento
Aumenta PCR
durante seguimiento P
Tendencia de sobrehidratación (l/año) 0,18 ± 0,9 -0,65 ± 1,97 0,173
Tendencia agua corporal total (l/año) -0,4 ± 1,1 -0,7 ± 2,08 0,643
Tendencia agua extracelular (l/año) 0,08 ± 0,7 -0,44 ± 1,58 0,257
Tendencia agua intracelular (l/año) -0,48 ± 0,89 -0,27 ± 1,43 0,638
Tendencia índice de masa magra (kg/m2/año)
-0,5 ± 0,86 -0,56 ± 1,34 0,879
Tendencia índice de masa grasa (kg/m2/año)
0,67 ± 1,39 2,12 ± 1,62 0,018
Tendencia peso (kg/año) 0,88 ± 2,66 3,1 ± 3,16 0,058
Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año)
0,3 ± 0,94 1,28 ± 1,24 0,029
Nota: Grupos de ascenso vs. descenso de PCR en base a la mediana (0,05 mg/dl/año). EPOC: Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica.
En el modelo multivariante, la evolución de la masa grasa ha sido la única variable
asociada a la evolución de los parámetros de inflamación. En el modelo para IMC ninguna de las
variables se asoció de forma significativa con el incremento de los niveles de PCR durante el
seguimiento (Tabla 50).
Tabla 50. Factores asociados al ascenso de Proteína C-Reactiva. Regresión Logística Multivariante.
OR [IC 95%] p
Modelo para Índice de Tejido Graso
Tendencia índice de masa grasa (kg/m2/año)
3,47 [1,02 - 11,78] 0,046
Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año)
24,14 [0,51 - 1147,47] 0,106
Hemoglobina Glucosilada (%) 14,35 [0,53 - 392,3] 0,114
Modelo para Índice de Masa Corporal
Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año)
4,15 [0,97 - 17,81] 0,056
Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año)
10,57 [0,79 - 140,74] 0,074
Hemoglobina Glucosilada (%) 11,34 [0,56 - 231,53] 0,114
Nota: Ascenso de PCR definido como aumento mayor que la mediana (0,05 mg/dl/año).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 109
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 110
5.1 Análisis de las Variables:
En el punto 3.1.3 ya se han definido las variables incluidas en el trabajo.
Para las variables en que el test de Kolmogorov-Smirnov ha mostrado una p< 0,05 en la
comparación frente a la normal se detallan a continuación los datos del análisis descriptivo
(según lo descrito en el punto 2.3) y el gráfico de distribución de frecuencias frente a la curva
normal.
Edad:
• Media: 60,47 años.
• DS: 16,59
• Mediana: 63
• Rango IC: 47,75 -75,25
• Asimetría -0,463 (-1,93)
• Curtosis -0,866 (-1,82)
• K-S: D(102)=0,149; p<0,001
Se considerará como normal.
Tiempo previo en diálisis:
• Media: 105,39
• DS: 114,77
• Mediana: 53,5
• Rango IC: 28,27-119,7
• Asimetría 1.57 (6,64)
• Curtosis 1,46 (3,09)
• KS: D(103) 0,237; p< 0,001
Se incluye como No Normal.
Talla (metros):
• Media: 159,38
• DS: 8,96
• Mediana: 160
• Rango IC: 152,75-165
• Asimetría 0,096 (0,401)
• Curtosis 0,373 (0,787)
• KS: D(102) 0,120; p= 0,001
Se considerará distribución normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 111
Peso:
• Media: 64,20
• DS: 14,18
• Mediana: 62,5
• Rango IC: 54 – 71,5
• Asimetría 0,869 (3,65)
• Curtosis 0,955 (2,02)
• KS (103) = 0,092; p = 0,033
Se considerará distribución normal.
Perímetro abdominal:
• Media: 83,77
• DS: 16,67
• Mediana: 80
• Rango IC: 70 - 96
• Asimetría 0,646 (2,68)
• Curtosis 0,448 (0,94)
• KS: D(100) 0,109; p= 0,005
Se considerará distribución Normal.
I. Charlson:
• Media: 5,88
• DS: 2,69
• Mediana: 5
• Rango IC: 4-7
• Asimetría 1,046 (4,39)
• Curtosis 1,355 (2,87)
• KS: D(103) 0,098; p= 0,016
Se considerará distribución No normal.
Número fármacos antihipertensivos:
• Media: 0,45
• DS: 0,79
• Mediana: 0
• Rango IC: 0 - 1
• Asimetría 2,07 (8,71)
• Curtosis 4,70 (9,96)
• KS: D(103) 0,404; p<0,001
Se considerará distribución No Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 112
Kt/V:
• Media: 1,57
• DS: 0,32
• Mediana: 1,52
• Rango IC: 1,4 – 1,72
• Asimetría 1,203 (4,9)
• Curtosis -0,225 (6,48)
• KS: D(102) 0,102; p= 0,013
Se considerará distribución No Normal.
IST
• Media: 34,16
• DS: 18,88
• Mediana: 29
• Rango IC: 23-39,5
• Asimetría 2,126 (9,03)
• Curtosis 5,69 (12,01)
• KS: D(102) 0,155; p<0,001
Se considerará distribución No Normal.
Ferritina
• Media: 298,92
• DS: 250,9
• Mediana: 250,5
• Rango IC: 124,25 – 402,5
• Asimetría 1,627 (6,81)
• Curtosis 3,34 (7,1)
• KS: D(102) 0,129; p<0,001
Se considerará distribución No Normal.
PTH:
• Media: 424,49
• DS: 387,76
• Mediana: 327
• Rango IC: 156,75-563,5
• Asimetría 2,32 (10,1)
• Curtosis 8,13 (17,15)
• KS: D(102) 0,154; p<0,001
Se considerará distribución No Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 113
Triglicéridos:
• Media: 127,62
• DS: 67,91
• Mediana: 115,5
• Rango IC: 78,75-165,5
• Asimetría 2,23 (9,7)
• Curtosis 9,91 (20,9)
• KS: D(102) 0.143; p<0,001
Se considerará distribución No Normal.
Glucosa:
• Media: 102,42
• DS: 51,87
• Mediana: 83,5
• Rango IC: 69 – 119,5
• Asimetría 1,89 (7,94)
• Curtosis 9,91 (7,93)
• KS: D(102) 0,168; p<0,001
Se considerará como No Normal.
Índice HOMA:
• Media: 4,94
• DS: 5,05
• Mediana: 2,95
• Rango IC: 1,42 – 6,92
• Asimetría 1,85 (7,52)
• Curtosis 3,56 (7,31)
• KS: D(96) 0,182; p<0,001
Se considerará distribución No Normal.
Hemoglobina Glucosilada:
• Media: 5,57
• DS: 1,42
• Mediana: 5,3
• Rango IC: 4,67-6,03
• Asimetría 1,73 (7,09)
• Curtosis 3,82 (7,91)
• KS: D(98) 0,188; p<0,001
Se considerará como No Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 114
Albúmina:
• Media: 3,63
• DS: 0,58
• Mediana: 3,7
• Rango IC: 3,2 – 4,1
• Asimetría -0,435 (-1,82)
• Curtosis 0,136 (0,28)
• KS: D(102) 0,108; p=0,005
Se considerará como Normal.
Proteína C-Reactiva:
• Media: 2,36
• DS: 2,92
• Mediana: 1,46
• Rango IC: 0,63-3,13
• Asimetría 2,72 (11,38)
• Curtosis 8,80 (18,56)
• KS: D(102) 0,216; p<0,001
Se considerará como No Normal.
Fibrinógeno:
• Media: 442,96
• DS: 110,24
• Mediana: 427
• Rango IC: 360 – 507,75
• Asimetría 0,769 (2,76)
• Curtosis 1,51 (3,16)
• KS: D(100) 0,124; p=0,001
Se considerará como No Normal.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 115
5.2 Análisis basal:
A continuación, se muestran los datos basales de los pacientes en hemodiálisis (Tabla
51). Posteriormente se irá profundizando en cada uno de los parámetros.
Tabla 51. Datos basales de los pacientes en hemodiálisis.
Datos basales
Datos generales
Pacientes 103
Edad (años) 60,47 ± 16,58
Varones (%) 59,2%
Tiempo previo en tratamiento renal
sustitutivo (meses) 52,4 [27 – 119,7]
Trasplante previo (%) 37,9%
Composición Corporal
Basal
Peso (kg) 64,19 ± 14,18
Talla (m) 1,59 ± 0,09
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 25,30 ± 5,05
Perímetro abdominal (cm) 83,77 ± 16,67
Índice de conicidad 1,21 ±0,16
Agua Corporal Total (l) 32,81 ± 7,77
Agua Extracelular (l) 15,95 ± 3,49
Agua Intracelular (l) 16,88 ± 4,62
Ratio AEC/ACT 0,49 ± 0,04
Ratio AIC/ACT 0,51 ± 0,04
AEC/peso (l/kg) 0,25 ± 0,04
AIC/peso (l/kg) 0,27 ± 0,06
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 13,15 ± 4,14
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 11,56 ± 5,63
Ángulo de fase 4,45 ± 1,24
Etiología de la
enfermedad renal
Nefropatía Diabética 19,4 %
Vascular 12,6 %
Glomerular 24,3 %
Nefropatía intersticial crónica 6,8 %
Poliquistosis 7,8 %
No filiada 15,5
Otras 13,6%
Comorbilidad
Diabetes 34%
Hipertensión Arterial 82,5%
Enfermedad Coronaria 29,1%.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 48.5 %
Enfermedad Cerebrovascular 12.6%
Enfermedad Vascular Periférica 30.1%
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 116
Datos basales
Tumores 23.3%
EPOC 13.6%
Índice de Charlson 7,69 ± 2,9
Número de fármacos antihipertensivos 0 [0 - 1]
Estatinas (%) 41,2%
Parámetros de diálisis Tipo de diálisis (HDF-OL) 68%
Kt/V 1,52 [1,4 – 1,72]
Parámetros analíticos
Hemoglobina (g/dl) 12,08 ± 1,79
Ferritina (µg/l) 250,5 [124,25 – 402,5]
Calcio (mg/dl) 8,77 ± 7,6
Fósforo (mg/dl) 4,61 ± 2,0
PTH (ng/l) 327 [156,75 – 563,5]
Colesterol (mg/dl) 161,47 ± 36,61
Colesterol HDL (mg/dl) 47,77 ± 13,94
Colesterol LDL (mg/dl) 89,21 ± 28,88
Triglicéridos (mg/dl) 115,5 [78,75 - 165,5]
Glucosa (mg/dl) 83,5 [69 - 119,5]
Insulina (μUI/ml) 14 [8 - 25,25]
Índice HOMA 2,95 [1,43 - 6,92]
Hemoglobina glucosilada (%) 5,3 [4,68 - 6,03]
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 1,46 [0,63 - 3,13]
Fibrinógeno (mg/dl) 427 [360 - 507,75]
Albúmina (g/dl) 3,63 ± 0,58
NOTA: AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
5.2.1 Índice de masa corporal:
Los pacientes incluidos presentaban un IMC medio de 25,30 ± 5,05. Casi el 50% de los
pacientes presentaban un IMC en el rango normal según los puntos de corte de la OMS7 y un
17,5 % cumplían criterios diagnósticos de obesidad (Tabla 52). Las diferencias entre sexos no
son estadísticamente significativas.
Tabla 52. Distribución de pacientes por IMC.
Rango OMS Global Hombres Mujeres
Peso insuficiente <18,50 4,9% 4,9% 4,9%
Rango Normal 18,50 - 24,99 48,5% 52,5% 43,9%
Sobrepeso 25,00 – 29,99 28,2% 27,9 29,3%
• Sobrepeso grado I 25 – 27,49 19,4% 19,7% 19,5%
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 117
• Sobrepeso grado II 27,5 – 29,99 8,7% 8,2% 9,8%
Obesidad ≥30,00 17,5% 14,8 22%
• Obesidad grado I 30,00 - 34,99 11,7% 9,8% 14,6%
• Obesidad grado II 35,00 - 39,99 4,9% 3,3% 7,3%
• Obesidad grado III ≥40,00 1,0% 1,6% 0,0%
Dado el bajo número de pacientes con bajo peso (4) se agruparon con los pacientes con
peso normal. Los pacientes con IMC más bajo eran significativamente más jóvenes, tenían mayor
frecuencia de patología glomerular y menos nefropatías diabéticas y vasculares, menos
comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y EPOC), mejor
perfil glucémico, lipídico y estaban menos inflamados (Tabla 53).
Tabla 53: Datos basales según grupos de IMC de la OMS.
Normal Sobrepeso Obesidad P
Pacientes (n) 55 29 18
Edad (años) 55,48 ± 17,68 68,45 ± 11,45 62 ± 15,72 0,002
a†
Mujeres (%) 36,4% 41,4% 50,0% 0,585
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo (meses)
5,33 [2,53 - 14,51] 3,73 [2,48 - 7,83] 4,9 [1,68 - 11,09] 0,276
Trasplante previo 49,1% 20,7% 33,3% 0,035
a*
Peso (kg) 56,1 ± 8,72 67,83 ± 8 84,17 ± 13,38 <0,001 a‡b‡c‡
Talla (cm) 160,53 ± 8,84 158,31 ± 7,85 157,61 ± 10,8 0,368
Índice de Masa Corporal (kg/m2)
21,63 ± 2,1 26,99 ± 1,28 33,77 ± 3,24 <0,001 a‡b‡c‡
Perímetro abdominal (cm)
74,06 ± 11,91 89,25 ± 9,96 104,39 ± 14,8 <0,001 a‡b‡c‡
Índice de conicidad 1,15 ± 0,15 1,25 ± 0,13 1,31 ± 0,15 <0,001
a*b‡
Agua Corporal Total (l)
31,01 ± 7,28 32,33 ± 5,94 39,86 ± 8,55 <0,001
b‡c†
Agua Extracelular (l) 15,04 ± 3,39 15,92 ± 2,91 19,17 ± 2,9 <0,001
b‡c†
Agua Intracelular (l) 16,1 ± 4,47 16,42 ± 3,4 20,37 ± 5,54 0,005 b†c*
Ratio AEC/ACT 0,49 + 0,05 0,49 + 0,03 0,49 + 0,05 0,813
Ratio AIC/ACT 0,51 + 0,05 0,51 + 0,03 0,51 + 0,05 0,735
AEC/Peso (l/kg) 0,27 + 0,04 0,23 + 0,02 0,22 + 0,02 <0,001 a‡b‡
AIC/Peso (l/kg) 0,29 + 0,07 0,24 + 0,04 0,23 + 0,05 0,001 a†b†
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 118
Normal Sobrepeso Obesidad P
Índice de Tejido Magro (kg/m2)
12,9 ± 4,19 12,59 ± 3,1 14,91 ± 5,18 0,189
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
8,62 ± 4,51 13,91 ± 3,72 17,67 ± 5,1 <0,001 a‡b‡c*
Angulo fase 4,32 ± 1,36 4,52 ± 0,89 4,81 ± 1,3 0,390
Etio
logí
a ER
C Nefropatía
Diabética 7,3% 34,5% 33,3%
0,045 a*b* Vascular 7,3% 13,8% 22,2%
Glomerular 34,5% 6,9% 22,2%
Diabetes 21,8% 48,3% 50,0% 0,016 a*b*
Hipertensión Arterial 76,4% 86,2% 94,4% 0,177
Enfermedad Coronaria
21,8% 27,6% 55,6% 0,024
b†
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
45,5% 48,3% 61,1% 0,512
Enfermedad Cerebrovascular
7,3% 31,0% 0,0% 0,002 a†c†
Enfermedad Vascular Periférica
21,8% 34,5% 44,4% 0,146
Tumores 25,5% 20,7% 16,7% 0,712
EPOC 5,5% 20,7% 27,8% 0,025
b*
Charlson (sin Edad) 5 [4 - 7] 6 [4 - 7] 6 [4,75 - 10] 0,121
Número de fármacos antihipertensivos
0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0 [0 - 0] 0,070
Estatinas (%) 29,6% 58,6% 50,0% 0,028
a*
Tipo de diálisis (HDF-OL)
78,2% 65,5% 44,4% 0,025
b†
Kt/V 1,56 [1,4 - 1,71] 1,5 [1,29 - 1,8] 1,5 [1,3 - 1,71] 0,638
Hemoglobina (g/dl) 12,02 ± 1,83 12,36 ± 1,79 11,89 ± 1,79 0,629
Ferritina (µg/l) 257 [109,25 - 415] 312 [159,5 - 501] 151 [65,25 - 250,75] 0,026
c*
Índice de Saturación de Transferrina (%)
29 [23 - 43,5] 34 [26,5 - 40,5] 25,5 [19 - 29,25] 0,079
Calcio (mg/dl) 8,7 ± 0,63 8,98 ± 0,59 8,67 ± 0,53 0,107
Fósforo (mg/dl) 4,61 ± 1,4 4,41 ± 1,1 5,08 ± 1,23 0,225
PTH (ng/l) 338 [143,5 - 699,5] 324 [173 - 415] 334,5 [179,75 -
654,5] 0,387
Colesterol (mg/dl) 155,22 ± 38,58 171,03 ± 35,8 163,72 ± 30,02 0,167
Colesterol HDL (mg/dl)
50,96 ± 14,69 45,07 ± 11,29 41,44 ± 12,67 0,020
b*
Colesterol LDL (mg/dl)
83,56 ± 30,2 95,48 ± 27,46 95,44 ± 25,52 0,120
Triglicéridos (mg/dl) 99,5 [68,75 - 131,5] 151 [116,5 - 180] 115,5 [95,75 -
209,75] 0,001
a†
Glucosa (mg/dl) 74,5 [63,5 - 84,75] 114 [77,5 - 147] 105,5 [81,25 -
127,25] <0,001
a‡b*
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 119
Normal Sobrepeso Obesidad P
Insulina (μUI/ml) 14,23 ± 13,23 20,44 ± 13,23 27,29 ± 18,63 0,004
b†
Índice HOMA 1,92 [1,21 - 3,36] 5,44 [2,63 - 7,27] 6,02 [3,45 - 12,53] <0,001
a†b†
Hemoglobina glucosilada (%)
4,8 [4,4 - 5,48] 5,6 [5,18 - 7] 5,4 [5,2 - 6,9] <0,001
a‡b†
Proteína C-Reactiva (mg/dl)
1,18 [0,31 - 2,5] 1,4 [0,68 - 3,5] 2,45 [1,5 - 4,23] 0,012
b*
Fibrinógeno (mg/dl) 385 [356,75 - 478,5] 428 [356,25 -
500,25] 530 [429,5 - 601]
0,002 b†c*
Albúmina (g/dl) 3,76 ± 0,59 3,57 ± 0,52 3,31 ± 0,57 0,013
b*
Nota sobre comparativas entre grupos: a) Normal-Sobrepeso; b) Normal – Obesidad; c) Sobrepeso-
Obesidad. *p<0,05; †p< 0,01; ‡p<0,001. IMC: Índice de Masa Corporal. OMS: Organización Mundial de la
Salud. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular.
ACT: Agua Corporal Total.
5.2.2 Perímetro abdominal:
Utilizando otros parámetros como el perímetro abdominal encontramos que la frecuencia
aumenta hasta el 28 o 36% de los pacientes según los puntos de corte utilizados, con un
predominio de mujeres que no es significativo (Tabla 54).
Tabla 54. Obesidad Abdominal según puntos de corte de la OMS/ATP III e IDF.
Global Hombres Mujeres
Criterios OMS / ATP III (V 102 cm M 88 cm)
28 % 22 % 36,6 %
Criterios IDF (V 94 cm, M 80 cm)
36 % 32,2% 41,5 %
La mayoría de los pacientes (63) presentan perímetro abdominal en el rango de la
normalidad. Sólo un 8% de los pacientes presentan un perímetro abdominal entre los puntos de
corte de ambas clasificaciones (94 – 102 en varones y 80 – 88 en mujeres). Visto el bajo número
de pacientes en este grupo se decide agruparlos junto con los pacientes con perímetro
abdominal más elevado (Tabla 55).
Tabla 55. Datos basales según grupos de Perímetro Abdominal de la IDF.
Normal Obesidad P
Pacientes (n) 63 36
Edad (años) 57,54 ± 17,64 64,75 ± 13,5 0,025
Mujeres (%) 37,5% 47,2% 0,343
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo (meses)
5,32 [3,12 - 15,58] 3,53 [1,71 - 8,82] 0,033
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 120
Normal Obesidad P
Trasplante previo (%) 40,6% 36,1% 0,657
Peso (kg) 57,85 ± 9,55 75,92 ± 13,97 <0,001
Talla (cm) 158,86 ± 7,69 159,86 ± 10,83 0,626
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 22,84 ± 3,22 29,75 ± 4,82 <0,001
Índice de conicidad 1,13 ± 0,1 1,36 ± 0,13 <0,001
Agua Corporal Total (l) 30,72 ± 6,93 36,34 ± 7,89 0,001
Agua Extracelular (l) 14,83 ± 3,02 17,82 ± 3,36 <0,001
Agua Intracelular (l) 15,99 ± 4,36 18,38 ± 4,76 0,018
Ratio AEC/ACT 0,49 + 0,04 0,49 + 0,04 0,369
Ratio AIC/ACT 0,51 + 0,04 0,5 + 0,04 0,229
AEC/Peso (l/kg) 0,26 + 0,04 0,23 + 0,03 0,004
AIC/Peso (l/kg) 0,28 + 0,07 0,24 + 0,04 0,002
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 12,88 ± 4,04 13,56 ± 4,39 0,459
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 9,65 ± 5,01 15,2 ± 4,94 <0,001
Angulo fase 4,41 ± 1,32 4,53 ± 1,15 0,683
Etiología ERC
Nefropatía Diabética
7,8% 41,7%
<0,001 Vascular 10,9% 13,9%
Glomerular 31,3% 11,1%
Diabetes 18,8% 63,9% <0,001
Hipertensión Arterial 78,1% 88,9% 0,179
Enfermedad Coronaria 21,9% 41,7% 0,036
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 39,1% 66,7% 0,008
Enfermedad Cerebrovascular 14,1% 11,1% 0,674
Enfermedad Vascular Periférica 25,0% 38,9% 0,146
Tumores 25,0% 16,7% 0,334
EPOC 7,8% 25,0% 0,017
Charlson (sin Edad) 5 [4 - 6,75] 6 [5 - 9] 0,009
Número de fármacos antihipertensivos
0 [0 - 0,75] 0 [0 - 1] 0,357
Estatinas (%) 36,5% 50,0% 0,190
Tipo de diálisis (HDF-OL) 78,1% 50,0% 0,004
Kt/V 1,54 [1,4 - 1,71] 1,42 [1,3 - 1,7] 0,215
Hemoglobina (g/dl) 12,41 ± 1,65 11,73 ± 1,85 0,065
Ferritina (µg/l) 236 [111 - 410] 259,5 [142,75 - 396,25] 0,749
Índice de Saturación de Transferrina (%)
30 [23 - 41] 28 [22,5 - 37,75] 0,600
Calcio (mg/dl) 8,8 ± 0,67 8,72 ± 0,52 0,542
Fósforo (mg/dl) 4,48 ± 1,29 4,87 ± 1,3 0,150
PTH (ng/l) 331 [142 - 700] 348 [192,5 - 466,5] 0,539
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 121
Normal Obesidad P
Colesterol (mg/dl) 161,71 ± 38,72 163,11 ± 32,71 0,856
Colesterol HDL (mg/dl) 50,7 ± 14,62 42,22 ± 10,91 0,003
Colesterol LDL (mg/dl) 87,65 ± 30,31 93,28 ± 26,51 0,355
Triglicéridos (mg/dl) 110 [73 - 160] 125 [95,75 - 185,75] 0,037
Glucosa (mg/dl) 74 [64 - 87] 111 [88,75 - 147] <0,001
Insulina (μUI/ml) 14,68 ± 12,32 24,88 ± 17,28 0,004
Índice HOMA 2,13 [1,26 - 3,94] 6,45 [2,73 - 10,73] <0,001
Hemoglobina glucosilada (%) 4,9 [4,5 - 5,53] 5,6 [5,2 - 7] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 1 [0,4 - 1,8] 2,65 [1,35 - 4,28] <0,001
Fibrinógeno (mg/dl) 387 [360 - 477] 472,5 [377,25 - 567,75] 0,018
Albúmina (g/dl) 3,8 ± 0,52 3,38 ± 0,58 <0,001
Nota: Obesidad definida por criterios de perímetro abdominal de la IDF (Fundación Internacional de la Diabetes). EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total.
5.2.3 Composición corporal por BCM®:
Los pacientes presentaban un índice de tejido graso medio de 11,56 ± 5,63 kg/m2 y un
índice de tejido magro de 13,15 ± 4,14 kg/m2 (Tabla 17).
Al no existir unos criterios diagnósticos de obesidad globalmente aceptados basados en
los resultados del índice de tejido graso dividimos la población en terciles, según los siguientes
puntos de corte por sexo (Tabla 56).
Tabla 56. Distribución de terciles de Índice de Tejido Graso en función del sexo.
Hasta un 11,8% de los pacientes en el grupo de peso normal presentaban un ITG en el
tercil superior de masa grasa. De forma similar, un 12% de los pacientes con sobrepeso estaba
en el tercil bajo de masa grasa (Figura 4).
Varones Mujeres
1º Tercil ≤ 6,7 ≤ 9,4
2º Tercil 6,7 – 13,6 9,4 – 14,7
3º Tercil > 13,6 > 14,7
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 122
Figura 4: Correspondencia entre diagnóstico de obesidad por grupos de IMC la OMS y terciles de ITG.
La concordancia entre los grupos clasificados por IMC e ITG no es significativa (p=0,581;
kappa= 0,039).
De forma similar a lo evidenciado en función de los grupos de IMC, los pacientes en los
terciles inferiores de índice de masa grasa eran más jóvenes. Respecto a comorbilidad sólo
encontramos diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad vascular periférica.
Presentaban además niveles más altos de colesterol HDL y albúmina, mejor perfil glucémico y
niveles más bajos de PCR (Tabla 57).
Tabla 57: Características basales entre grupos de terciles de ITG.
1º Tercil 2º Tercil 3º Tercil p
Pacientes (n) 31 31 29
Edad (años) 52,7 ± 18,58 62,48 ± 13,05 66,38 ± 14,1 0,003 a*b†
Mujeres 38,7% 39% 38% 0,997
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo (meses)
4,22 [2,53 - 7,62] 5,55 [1,94 - 13,48] 3,73 [2,64 - 11,97] 0,971
Trasplante previo 41,9% 48% 21% 0,070
Peso (kg) 56,87 ± 8,83 63,38 ± 10,85 74,64 ± 16,22 <0,001
b‡c†
Talla (cm) 160,35 ± 8,61 159,55 ± 7,78 160,45 ± 9,71 0,906
IMC (kg/m2) 21,98 ± 2,55 25,04 ± 4,97 28,81 ± 4,71 <0,001 a*b‡ c†
Perímetro abdominal (cm)
74,1 ± 10,28 85,65 ± 15,25 93,1 ± 18,25 <0,001
a†b‡
Índice de conicidad
1,15 ± 0,12 1,25 ± 0,17 1,25 ± 0,17 0,014 a*b*
1º T
2º T
3º T
0
5
10
15
20
25
30
Normal Sobrepeso Obesidad
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 123
1º Tercil 2º Tercil 3º Tercil p
Agua Corporal Total (l)
33,71 ± 8,09 32,2 ± 7,11 32,58 ± 8,39 0,735
Agua Extracelular (l)
15,75 ± 3,73 15,83 ± 3,14 16,42 ± 3,64 0,726
Agua Intracelular (l)
18,16 ± 4,75 16,21 ± 3,97 16,18 ± 5,04 0,161
AEC/Peso (l/kg) 0,28 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,22 ± 0,03 <0,001 a†b‡c†
AIC/Peso (l/kg) 0,32 ± 0,06 0,25 ± 0,03 0,21 ± 0,03 <0,001 a‡b‡c†
Ratio AEC/ACT 0,47 ± 0,03 0,49 ± 0,04 0,51 ± 0,04 <0,001 a*b‡
Ratio AIC/ACT 0,53 ± 0,03 0,5 ± 0,04 0,49 ± 0,04 <0,001 a†b‡
Índice de Tejido Magro (kg/m2)
15,4 ± 3,93 12,61 ± 3,86 11,31 ± 3,62 <0,001
a*b‡
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
6,08 ± 3,22 11,2 ± 2,26 17,81 ± 3,39 <0,001 a‡ b‡ c‡
Ángulo de fase 4,85 ± 1,24 4,24 ± 1,26 4,25 ± 1,17 0,086
Etio
logí
a ER
C Nefropatía
Diabética 9,7% 35% 14%
0,083 Vascular 6,5% 3% 28%
Glomerular 32,3% 32% 14%
Diabetes 25,8% 42% 38% 0,385
Hipertensión Arterial
83,9% 74% 90% 0,281
Enfermedad Coronaria
19,4% 23% 38% 0,222
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
38,7% 58% 45% 0,297
Enfermedad Cerebrovascular
12,9% 6% 14% 0,606
Enfermedad Vascular Periférica
12,9% 29% 41% 0,046
c*
Tumores 19,4% 26% 24% 0,823
EPOC 3,2% 16% 21% 0,114
Charlson (sin Edad)
5 [3 - 7] 5 [5 - 9] 5 [4 - 7] 0,197
Número de fármacos antihipertensivos
0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0 [0 - 0] 0,105
Estatinas (%) 35,5% 46,7% 48,3% 0,548
Tipo de diálisis (HDF-OL)
74,2% 77% 59% 0,238
Kt/V 1,54 [1,4 - 1,7] 1,57 [1,4 - 1,72] 1,5 [1,35 - 1,75] 0,669
Hemoglobina (g/dl)
12,11 ± 1,73 11,81 ± 1,86 12,51 ± 1,86 0,339
Ferritina (µg/l) 235 [72 - 410] 301 [160,25 - 501] 216 [111 - 352,5] 0,112
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 124
1º Tercil 2º Tercil 3º Tercil p
Índice de Saturación de Trasnferrina
35 [23 - 45] 30,5 [26 - 45,25] 26 [18,5 - 35,5] 0,044 Todas >0,05
Calcio (mg/dl) 8,82 ± 0,73 8,7 ± 0,49 8,8 ± 0,58 0,734
Fósforo (mg/dl) 4,85 ± 1,17 4,67 ± 1,17 4,39 ± 1,23 0,326
PTH (ng/l) 369 [233 - 629] 358,5 [136,5 - 533] 295 [152,5 - 449] 0,318
Colesterol (mg/dl) 169,65 ± 40,02 154,83 ± 31,6 166,72 ± 37,47 0,254
Colesterol HDL (mg/dl)
53,68 ± 14,41 47,83 ± 12,58 44,55 ± 12,23 0,028
b*
Colesterol LDL (mg/dl)
92,71 ± 34,39 84,1 ± 24,76 94,38 ± 28,13 0,355
Triglicéridos (mg/dl)
110 [79 - 135] 100 [73,75 - 160,75] 130 [99,5 - 172,5] 0,128
Glucosa (mg/dl) 73 [64 - 83] 93,5 [71,75 - 133] 96 [76,5 - 125] 0,031 Todas >0,05
Insulina (μUI/ml) 10,93 ± 8,1 19,27 ± 16,65 24,85 ± 16,02 0,002
b†
Índice HOMA 1,49 [1,05 - 2,94] 2,95 [1,74 - 7,47] 5,91 [2,63 - 8,47] <0,001
a*b‡
Hemoglobina glucosilada (%)
4,8 [4,45 - 5,85] 5,4 [4,7 - 6,9] 5,2 [4,85 - 5,85] 0,134
Proteína C-Reactiva (mg/dl)
0,53 [0,13 - 1,41] 1,57 [0,7 - 3,15] 1,8 [1,24 - 3,8] 0,001 a*b†
Fibrinógeno (mg/dl)
386 [350 - 485] 387 [356,5 - 474] 450 [381,25 - 558,5] 0,190
Albúmina (g/dl) 3,97 ± 0,5 3,64 ± 0,57 3,43 ± 0,41 <0,001
a*b‡
Nota: Puntos de corte de terciles de ITG: Mujeres 6,7 y 13,6 kg/m2. Varones 9,4 y 14,7 kg/m2. Sobre comparativas entre grupos: a) 1º T-2º T; b) 1º T – 3º T; c) 2º T – 3º T. *p<0,05; †p< 0,01; ‡p<0,001. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total.
5.2.4 Síndrome Metabólico:
Encontramos una prevalencia de síndrome metabólico en la cohorte analizada entre un
32% y un 51,5% en función de los criterios diagnósticos utilizados (Tabla 58).
Tabla 58. Prevalencia de Síndrome Metabólico según las distintas clasificaciones.
Clasificación Prevalencia
ATPIII 51,5 %
IDF 2005 32 %
HMS 51,5 %
La mayor prevalencia se obtiene utilizando los criterios ATP III o los HMS. En concreto, en
nuestros datos la concordancia entre estos criterios es del 100% (Tabla 59). Los criterios IDF y
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 125
los ATP III o HMS coinciden en el diagnóstico del 80,5% de los pacientes (índice kappa 0,616;
p<0,001).
Tabla 59. Análisis de concordancia entre los distintos criterios diagnóstico de Síndrome Metabólico.
ATP III IDF HMS
ATP III - κ= 0,616
IC 95% [0,48 - 0,76] κ= 1
IDF κ= 0,616
IC 95% [0,48 - 0,76] -
κ= 0,616
IC 95% [0,48 - 0,76]
HMS κ= 1 κ= 0,616
IC 95% [0,48 - 0,76] -
Además de las diferencias en composición corporal (peso, perímetro abdominal o ITG),
los pacientes con síndrome metabólico definido por criterios ATPIII eran mayores, con mayor
prevalencia de nefropatía diabética o vascular como causa de la ERC. Tenían más comorbilidad,
tanto por antecedentes de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad vascular
o EPOC como por un mayor índice de comorbilidad de Charlson. Presentaban niveles más
elevados de PCR y fibrinógeno y albúmina más baja (Tabla 60).
Tabla 60. Datos basales según presencia de Síndrome Metabólico (Criterios ATPIII).
No Síndrome Metabólico
(Criterios ATPIII) P
Pacientes (n) 50 53
Edad (años) 55,55 ± 18,73 65,02 ± 12,91 0,004
Mujeres 36,0% 45,3% 0,338
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo (meses)
4,59 [1,95 - 16,2] 3,91 [2,32 - 9,1] 0,450
Trasplante previo 42,0% 34,0% 0,401
Peso (kg) 57,66 ± 10,56 70,36 ± 14,47 <0,001
Talla (cm) 160,12 ± 8,43 158,7 ± 9,44 0,425
IMC (kg/m2) 22,48 ± 3,4 27,9 ± 4,94 <0,001
Perímetro abdominal (cm) 74,4 ± 11,89 92,42 ± 15,82 <0,001
Índice de conicidad 1,14 ± 0,13 1,27 ± 0,15 <0,001
Agua Corporal Total (l) 31,52 ± 7,52 34,06 ± 7,88 0,118
Agua Extracelular (l) 15,15 ± 3,55 16,72 ± 3,28 0,030
Agua Intracelular (l) 16,5 ± 4,49 17,25 ± 4,76 0,444
Ratio AEC/ACT 0,48 ± 0,04 0,5 ± 0,04 0,112
Ratio AIC/ACT 0,52 ± 0,04 0,5 ± 0,04 0,074
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 126
No Síndrome Metabólico
(Criterios ATPIII) P
AEC/Peso (l/kg) 0,26 ± 0,04 0,24 ± 0,03 0,004
AIC/Peso (l/kg) 0,29 ± 0,07 0,24 ± 0,05 0,001
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 13,01 ± 3,81 13,28 ± 4,46 0,760
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,73 ± 4,86 14,21 ± 5,02 <0,001
Ángulo fase 4,49 ± 1,3 4,42 ± 1,2 0,768
Etiología Enfermedad Renal Crónica
Nefropatía Diabética
2,0% 35,8%
<0,001 Vascular 8,0% 17,0%
Glomerular 38,0% 11,3%
Diabetes 6,0% 60,4% <0,001
Hipertensión Arterial 70,0% 94,3% 0,001
Enfermedad Coronaria 14,0% 43,4% 0,001
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 36,0% 60,4% 0,013
Enfermedad Cerebrovascular 8,0% 17,0% 0,170
Enfermedad Vascular Periférica 16,0% 43,4% 0,002
Tumores 26,0% 20,8% 0,529
EPOC 6,0% 20,8% 0,029
Índice de Comorbilidad de Charlson (sin Edad)
5 [3 - 6] 6 [5 - 9] 0,001
Número de fármacos antihipertensivos
0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,237
Estatinas (%) 20,4% 60,4% <0,001
Tipo de diálisis (HDF-OL) 76,0% 60,4% 0,089
Kt/V 1,54 [1,4 - 1,76] 1,5 [1,39 - 1,7] 0,471
Hemoglobina (g/dl) 12,16 ± 1,83 12,01 ± 1,78 0,673
Ferritina (µg/l) 235 [107,5 - 362,5] 272 [146,5 - 464,5] 0,186
Índice de Saturación de Transferrina (%)
29 [22,5 - 40] 29 [23,5 - 40,5] 0,923
Calcio (mg/dl) 8,67 ± 0,68 8,85 ± 0,55 0,138
Fósforo (mg/dl) 4,59 ± 1,44 4,64 ± 1,21 0,861
PTH (ng/l) 343 [158,5 - 736] 295 [147 - 438,5] 0,123
Colesterol (mg/dl) 158,02 ± 37,15 164,66 ± 36,15 0,363
Colesterol HDL (mg/dl) 54,35 ± 12,95 41,7 ± 12,01 <0,001
Colesterol LDL (mg/dl) 84,78 ± 28,53 93,3 ± 28,85 0,137
Triglicéridos (mg/dl) 95 [64 - 117,5] 135 [103,5 - 188] <0,001
Glucosa (mg/dl) 71 [61 - 78] 114 [89,5 - 148,5] <0,001
Insulina (μUI/ml) 12,46 ± 10,89 23,66 ± 16,33 <0,001
Índice HOMA 1,47 [0,99 - 2,68] 6,09 [3,05 - 10,34] <0,001
Hemoglobina glucosilada (%) 4,8 [4,4 - 5,3] 5,7 [5,1 - 7] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,82 [0,23 - 1,71] 1,9 [1,26 - 4,25] <0,001
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 127
No Síndrome Metabólico
(Criterios ATPIII) P
Fibrinógeno (mg/dl) 386 [354 - 466,5] 453 [366 - 560] 0,006
Albúmina (g/dl) 3,86 ± 0,55 3,41 ± 0,53 <0,001
NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal Total. AIC: Agua Intracelular. AEC Agua Extracelular.
Los resultados si utilizamos los criterios IDF para el diagnóstico son similares (Tabla 61).
Los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico presentan diferencias en composición
corporal, tienen una edad mayor, más comorbilidad, niveles más bajos de albúmina y mayores
de PCR y fibrinógeno.
Tabla 61. Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (IDF).
No Si p
Pacientes (n) 70 33
Edad (años) 57,8 ± 17,53 66,06 ± 12,94 0,009
Mujeres (%) 37,1% 48,5% 0,274
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo (meses)
4,8 [2,84 - 14,87] 3,59 [1,72 - 8,77] 0,063
Trasplante previo (%) 40,0% 33,3% 0,515
Peso (kg) 58,56 ± 9,94 76,15 ± 14,52 <0,001
Talla (cm) 159,28 ± 7,76 159,61 ± 11,18 0,879
IMC (kg/m2) 23,09 ± 3,37 29,91 ± 4,88 <0,001
Perímetro abdominal (cm) 75,01 ± 10,62 101,55 ± 11,87 <0,001
Índice de conicidad 1,14 ± 0,12 1,36 ± 0,13 <0,001
Agua Corporal Total (l) 31,04 ± 6,98 36,47 ± 8,14 0,001
Agua Extracelular (l) 15,07 ± 3,17 17,76 ± 3,45 <0,001
Agua Intracelular (l) 16,07 ± 4,32 18,56 ± 4,85 0,015
Ratio AEC/ACT 0,49 + 0,04 0,49 + 0,04 0,764
Ratio AIC/ACT 0,51 + 0,04 0,51 + 0,04 0,538
Ratio AEC/Peso (l/kg) 0,26 + 0,04 0,23 + 0,03 0,001
Ratio AIC/Peso (l/kg) 0,28 + 0,07 0,24 + 0,05 0,004
Índice de Tejido Magro (kg/m2)
12,84 ± 3,99 13,76 ± 4,43 0,322
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 9,69 ± 4,94 15,37 ± 5,06 <0,001
Angulo fase 4,38 ± 1,3 4,6 ± 1,12 0,431
Etiología Enfermedad Renal Crónica
Nefropatía Diabética
7,1% 45,5%
0,001 Vascular 11,4% 15,2%
Glomerular 31,4% 9,1%
Diabetes 17,1% 69,7% <0,001
Hipertensión Arterial 77,1% 93,9% 0,036
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 128
No Si p
Enfermedad Coronaria 21,4% 45,5% 0,012
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
40,0% 66,7% 0,012
Enfermedad Cerebrovascular 12,9% 12,1% 0,916
Enfermedad Vascular Periférica 24,3% 42,4% 0,061
Tumores 25,7% 18,2% 0,399
EPOC 7,1% 27,3% 0,005
Índice de Comorbilidad de Charlson (sin Edad)
5 [4 - 7] 6 [5 - 9] 0,005
Número de fármacos antihipertensivos
0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,699
Estatinas 34,8% 54,5% 0,058
Tipo de diálisis (HDF-OL) 77,1% 48,5% 0,004
Kt/V 1,56 [1,4 - 1,76] 1,45 [1,32 - 1,7] 0,218
Hemoglobina (g/dl) 12,23 ± 1,73 11,76 ± 1,93 0,220
Ferritina (µg/l) 244 [120 - 405] 268 [145,5 - 428,5] 0,794
Índice de Saturación de Transferrina (%)
30 [23 - 42,5] 27,8 [21,95 - 37] 0,272
Calcio (mg/dl) 8,78 ± 0,67 8,73 ± 0,49 0,690
Fósforo (mg/dl) 4,53 ± 1,34 4,8 ± 1,28 0,334
PTH (ng/l) 328 [137,5 - 664,5] 324 [194 - 438,5] 0,627
Colesterol (mg/dl) 160,22 ± 38,8 164,09 ± 31,93 0,620
Colesterol HDL (mg/dl) 50,72 ± 14,27 41,61 ± 11,09 0,002
Colesterol LDL (mg/dl) 86,81 ± 30,05 94,21 ± 25,98 0,228
Triglicéridos (mg/dl) 102 [69,5 - 156] 126 [100 - 196,5] 0,007
Glucosa (mg/dl) 75 [64 - 97] 117 [93,5 - 148,5] <0,001
Insulina (μUI/ml) 14,26 ± 12,18 26,74 ± 16,96 0,001
Índice HOMA 1,98 [1,22 - 3,76] 6,9 [4,41 - 11,2] <0,001
Hemoglobina glucosilada (%) 4,85 [4,48 - 5,53] 5,9 [5,3 - 7,53] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 1,1 [0,38 - 1,94] 2,7 [1,4 - 4,3] <0,001
Fibrinógeno (mg/dl) 387 [358,5 - 474] 485 [382 - 582] 0,007
Albúmina (g/dl) 3,75 ± 0,57 3,38 ± 0,54 0,003
NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal Total. AIC: Agua Intracelular. AEC Agua Extracelular.
También con los criterios HMS (Tabla 62) encontramos que, además de las variables de
composición corporal, metabolismo hidrocarbonado y lípidos derivadas del propio diagnóstico,
los pacientes con síndrome metabólico son mayores, más comórbidos y presentan niveles
inferiores de albúmina y mayores de PCR y fibrinógeno.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 129
Tabla 62: Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (HMS) en Hemodiálisis.
No
Síndrome Metabólico (criterios HMS)
P
Pacientes 49 52
Edad (años) 55,55 + 18,73 65,02 + 12,91 0,004
Mujeres 36% 45% 0,338
Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo (meses)
4,59 [1,95 - 16,2] 3,91 [2,32 - 9,1] 0,450
Trasplante previo 42% 34% 0,401
Peso (kg) 57,66 + 10,56 70,36 + 14,47 <0,001
Talla (cm) 160,12 + 8,43 158,7 + 9,44 0,425
IMC (kg/m2) 22,48 + 3,4 27,9 + 4,94 <0,001
Perímetro abdominal (cm) 74,4 + 11,89 92,42 + 15,82 <0,001
Índice de conicidad 1,14 + 0,13 1,27 + 0,15 <0,001
Agua Corporal Total (l) 31,52 + 7,52 34,06 + 7,88 0,118
Agua Extracelular (l) 15,15 + 3,55 16,72 + 3,28 0,030
Agua Intracelular (l) 16,5 + 4,49 17,25 + 4,76 0,444
Ratio AEC/ACT 0,48 + 0,04 0,5 + 0,04 0,112
Ratio AIC/ACT 0,52 + 0,04 0,5 + 0,04 0,074
Ratio AEC/Peso (l/kg) 0,26 + 0,04 0,24 + 0,03 0,004
Ratio AIC/Peso (l/kg) 0,29 + 0,07 0,24 + 0,05 0,001
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 13,01 + 3,81 13,28 + 4,46 0,760
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,73 + 4,86 14,21 + 5,02 <0,001
Angulo fase 4,49 + 1,3 4,42 + 1,2 0,768
Etiología Enfermedad Renal Crónica
Nefropatía Diabética
2% 36%
<0,001 Vascular 8% 17%
Glomerular 38% 11%
Diabetes 6% 60% <0,001
Hipertensión Arterial 70% 94% 0,001
Enfermedad Coronaria 14% 43% 0,001
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
36% 60% 0,013
Enfermedad Cerebrovascular 8% 17% 0,170
Enfermedad Vascular Periférica 16% 43% 0,002
Tumores 26% 21% 0,529
EPOC 6% 21% 0,029
Índice de Comorbilidad de Charlson (sin Edad)
5 [3 - 6] 6 [5 - 9] 0,001
Número de fármacos antihipertensivos
0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,237
Estatinas 20% 60% <0,001
Tipo de diálisis (HDF-OL) 76% 60% 0,089
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 130
No
Síndrome Metabólico (criterios HMS)
P
Kt/V 1,54 [1,4 - 1,76] 1,5 [1,39 - 1,7] 0,471
Hemoglobina (g/dl) 12,16 + 1,83 12,01 + 1,78 0,673
Ferritina (µg/l) 235 [107,5 - 362,5] 272 [146,5 - 464,5] 0,186
Índice de Saturación de Transferrina (%)
29 [22,5 - 40] 29 [23,5 - 40,5] 0,923
Calcio (mg/dl) 8,67 + 0,68 8,85 + 0,55 0,138
Fósforo (mg/dl) 4,59 + 1,44 4,64 + 1,21 0,861
PTH (ng/l) 343 [158,5 - 736] 295 [147 - 438,5] 0,123
Colesterol (mg/dl) 158,02 + 37,15 164,66 + 36,15 0,363
Colesterol HDL (mg/dl) 54,35 + 12,95 41,7 + 12,01 <0,001
Colesterol LDL (mg/dl) 84,78 + 28,53 93,3 + 28,85 0,137
Triglicéridos (mg/dl) 95 [64 - 117,5] 135 [103,5 - 188] <0,001
Glucosa (mg/dl) 71 [61 - 78] 114 [89,5 - 148,5] <0,001
Insulina (μUI/ml) 12,46 + 10,89 23,66 + 16,33 <0,001
Índice HOMA 1,47 [0,99 - 2,68] 6,09 [3,05 - 10,34] <0,001
Hemoglobina glucosilada (%) 4,8 [4,4 - 5,3] 5,7 [5,1 - 7] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,82 [0,23 - 1,71] 1,9 [1,26 - 4,25] <0,001
Fibrinógeno (mg/dl) 386 [354 - 466,5] 453 [366 - 560] 0,006
Albúmina (g/dl) 3,86 + 0,55 3,41 + 0,53 <0,001
NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal Total. AIC: Agua Intracelular. AEC Agua Extracelular.
Los modelos multivariante para los 3 criterios diagnostico (Tabla 63) también muestran
resultados equivalentes, excepto en el caso de los criterios IDF que entra como predictor de
síndrome metabólico el tipo de diálisis y la edad queda en el límite de la significación (p=0,053).
Tabla 63: Factores asociados a la presencia a Síndrome Metabólico en Hemodiálisis. Regresión Logística Multivariante.
OR [IC 95%] p
Síndrome Metabólico Criterios ATP III
Edad (años) (ref. ≤55)
(55 – 75] 15,48 [4,51 - 53,11] <0,001
> 75 3,31 [0,98 - 11,19] 0,054
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref. ≤ 0,85)
(0,85 – 2,2] 2,18 [0,64 - 7,39] 0,212
> 2,2 7,79 [2,21 - 27,43] 0,001
Albúmina (g/dl) 0,54 [0,18 - 1,61] 0,269
Fibrinógeno (mg/dl) 1 [1 - 1,01] 0,306
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 0,99 [0,26 - 3,75] 0,984
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 131
> 6 1,36 [0,31 - 5,92] 0,678
Síndrome Metabólico Criterios IDF
Edad (años) (ref. ≤55)
(55 – 75] 3,21 [0,98 - 10,56] 0,054
> 75 3,23 [0,79 - 13,24] 0,103
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref.≤ 0,85)
(0,85 – 2,2] 4,67 [1,01 - 21,59] 0,049
> 2,2 11,68 [2,65 - 51,52] 0,001
Hemodiafiltración OnLine 0,32 [0,11 - 0,88] 0,027
Fibrinógeno (mg/dl) 1 [1 - 1,01] 0,257
Albúmina (g/dl) 1,17 [0,37 - 3,75] 0,789
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 1,09 [0,26 - 4,68] 0,904
> 6 1,56 [0,35 - 6,9] 0,558
Síndrome Metabólico criterios HMS
Edad (años) (ref. ≤55)
(55 – 75] 15,48 [4,51 - 53,11] <0,001
> 75 3,31 [0,98 - 11,19] 0,054
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref.≤ 0,85)
(0,85 – 2,2] 2,18 [0,64 - 7,39] 0,212
> 2,2 7,79 [2,21 - 27,43] 0,001
Albúmina (g/dl) 0,54 [0,18 - 1,61] 0,269
Fibrinógeno (mg/dl) 1 [1 - 1,01] 0,306
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 0,99 [0,26 - 3,75] 0,984
> 6 1,36 [0,31 - 5,92] 0,678
5.2.5 Obesidad y metabolismo lipídico:
Colesterol total y LDL:
Para ninguna de las definiciones de obesidad, ni basadas en parámetros antropométricos
ni en BCM® se ha encontrado una relación significativa con los niveles de colesterol total ni LDL.
Colesterol HDL:
Los niveles de HDL colesterol estaban significativamente más bajos en pacientes obesos.
Además de con los parámetros de composición corporal, se relacionaban los niveles de
colesterol HDL con sexo, comorbilidad, albúmina, triglicéridos y parámetros del metabolismo de
hidratos de carbono, nutrición e inflamación (Tabla 64).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 132
Tabla 64. Factores asociados a la presencia de dislipemia en pacientes en Hemodiálisis.
Normal Hipocolesterolemia HDL p
Pacientes (n) 60 43
Edad (años) 58,49 ± ±17,54 63,19 ± 14,96 0,159
Mujeres 26,7% 60,5% 0,001
IMC (kg/m2) 24,05 ± 4,11 27,01 ± 5,73 0,005
Perímetro abdominal (cm) 80,71 ± 13,75 88 ± 19,4 0,041
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 13,22 ± 3,75 13,03 ± 4,75 0,839
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 10,1 ± 5,17 13,9 ± 5,62 0,001
Etiología Enfermedad Renal Crónica
Nefropatía Diabética
13,3% 11,6%
0,052 Vascular 11,7% 30,2%
Glomerular 31,7% 14,0%
Diabetes 21,7% 51,2% 0,002
Enfermedad Coronaria 16,7% 46,5% 0,001
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 36,7% 65,1% 0,004
Estatinas 37,3% 46,5% 0,350
Hipertensión Arterial 78,3% 88,4% 0,186
Tipo de diálisis (HDF-OL) 75,0% 58,1% 0,071
Colesterol (mg/dl) 168,07 ± 36,55 152,42 ± 35,11 0,032
Colesterol HDL (mg/dl) 56,14 ± 11,37 36,3 ± 7,49 <0,001
Colesterol LDL (mg/dl) 91,14 ± 29,21 86,56 ± 28,54 0,432
Triglicéridos (mg/dl) 96 [69 - 132] 133 [107 - 186] <0,001
Glucosa (mg/dl) 75 [63 - 106] 101 [78 - 147] <0,001
Índice HOMA 2,03 [1,24 - 5,55] 4,45 [2,86 - 8,31] <0,001
Hemoglobina glucosilada (%) 4,9 [4,5 - 5,5] 5,6 [4,9 - 7] 0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 1,3 [0,4 - 1,9] 2,4 [0,71 - 4,3] 0,012
Fibrinógeno (mg/dl) 386 [355 - 468] 471 [380 - 553] 0,006
Albúmina (g/dl) 3,79 ± 0,53 3,41 ± 0,59 0,001
Nota: Hipocolesterolemia HDL definida como niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dl para varones y 50 mg/dl para mujeres IMC: Índice de Masa Corporal. HDF-OL: Hemodiafiltración en línea.
La dislipemia es factor de riesgo conocido de patología cardiovascular, no al revés, por lo
que no se han tenido en cuenta estos factores para los modelos multivariante.
Al crear los modelos encontramos una interacción significativa de las variables de
composición corporal tanto con Índice HOMA como con PCR, lo que dificulta su análisis. La
literatura orienta a que resistencia a la insulina e inflamación están muy relacionada con el
espectro de consecuencias del aumento de masa grasa, al igual que el colesterol HDL. Por lo
tanto, no se incluyen en los modelos (Tabla 65).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 133
En los análisis multivariantes sólo el ITG es factor predictor independiente de dislipemia
HDL, los modelos para IMC y perímetro abdominal se quedan en el límite de la significación
estadística (p 0,059 y p=0,060, respectivamente).
Tabla 65. Variables predictoras de dislipemia HDL. Regresión Logística Multivariante.
OR [IC 95%] P
Modelo para Índice de Tejido Graso
Sexo (mujer) 3,48 [1,29 - 9,39] 0,014
Fibrinógeno (mg/dl) 1,01 [1 - 1,01] 0,020
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,1 [1 - 1,22] 0,045
Diabetes Mellitus 2,23 [0,77 - 6,43] 0,139
Albúmina (g/dl) 0,81 [0,27 - 2,44] 0,702
Modelo para Índice de Masa Corporal
Sexo (mujer) 4,1 [1,56 - 10,81] 0,004
Albúmina (g/dl) 0,36 [0,15 - 0,88] 0,025
Fibrinógeno (mg/dl) 1 [1 - 1,01] 0,037
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 1,1 [1 - 1,22] 0,059
Diabetes Mellitus 1,55 [0,54 - 4,44] 0,410
Modelo para Perímetro Abdominal
Sexo (mujer) 5,41 [1,86 - 15,74] 0,002
Albúmina (g/dl) 0,4 [0,16 - 1] 0,051
Fibrinógeno (mg/dl) 1 [1 - 1,01] 0,048
Perímetro abdominal 1,03 [1 - 1,07] 0,060
Diabetes Mellitus 1,49 [0,5 - 4,45 0,478
Nota: Hipocolesterolemia HDL definida como niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dl para varones
y 50 mg/dl para mujeres.
Se realizaron curvas ROC por sexo (Figura 5 y Tabla 66) para valorar la capacidad del ITG
para predecir el diagnóstico de dislipemia HDL (definida como inferior a 40 mg/dl para varones
y 50 mg/dl para mujeres) y establecer el mejor punto de corte.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 134
Figura 5. Curvas COR de Índice de Tejido Graso como predictor de hipocolesterolemia HDL:
Nota: Hipocolesterolemia HDL definida como niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dl para varones
y 50 mg/dl para mujeres
Tabla 66. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso y colesterol HDL:
VARON MUJER
ABC IC 95% p ABC IC 95% p
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
0,70 [0,54 - 0,86] 0,024 0,60 [0,41 - 0,79] 0,329
Los resultados de la curva sólo son significativos en varones (Tabla 66). Según estos datos,
los puntos de corte que mejor predicen niveles bajos de colesterol HDL en varones son un ITG
10,65 kg/m2 (Tabla 67).
Tabla 67. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de hipocolesterolemia HDL en varones:
Valor índice Youden
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 10,65 0,420
Nota: La ausencia de significación estadística en las curvas ROC para mujeres no nos permiten estimar
los puntos de corte en esta población.
5.2.6 Obesidad y resistencia a la insulina:
Tanto IMC (Tabla 53) como perímetro abdominal (Tabla 55) e ITG (Tabla 57) se
relacionaron de forma significativa con resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina se
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 135
correlacionó también con sexo (mujer), comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria o
insuficiencia cardiaca congestiva), menores niveles de colesterol HDL y albúmina y mayores de
triglicéridos y PCR (Tabla 68).
Tabla 68: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en pacientes en Hemodiálisis.
No Resistencia a la Insulina
Resistencia a la Insulina
p
Pacientes (n) 48 48
Edad (años) 57,55 + 17,19 62,52 + 14,74 0,134
Mujeres 29,2% 54,2% 0,013
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 23,27 + 4,08 27,29 + 5,11 <0,001
Perímetro abdominal (cm) 78,79 + 14,1 87,33 + 15,76 0,006
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 13,46 + 3,92 12,7 + 4,41 0,401
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 9,11 + 5,29 14,21 + 4,56 <0,001
Etiología de la Enfermedad Renal Crónica
Nefropatía Diabética 12,5% 10,4%
0,352 Vascular 12,5% 27,1%
Glomerular 27,1% 20,8%
Diabetes Mellitus 18,8% 52,1% 0,001
Enfermedad Coronaria 16,7% 41,7% 0,007
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 39,6% 60,4% 0,041
Estatinas 35,4% 47,9% 0,214
Hipertensión Arterial 77,1% 89,6% 0,100
Tipo de diálisis (HDF-OL) 66,7% 66,7% 1,000
Colesterol (mg/dl) 160,58 + 40,48 163,69 + 33,5 0,683
Colesterol HDL (mg/dl) 52,9 + 14,18 42,33 + 11,95 <0,001
Colesterol LDL (mg/dl) 87,31 + 30,59 91,94 + 27,3 0,436
Triglicéridos (mg/dl) 100 [70,75 - 125] 139,5 [98 - 186,75] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 1,26 [0,25 - 1,93] 1,85 [0,86 - 3,73] 0,009
Fibrinógeno (mg/dl) 387 [357 - 515,25] 450 [378 - 530] 0,065
Albúmina (g/dl) 3,85 + 0,55 3,45 + 0,54 0,001
Nota: Resistencia a la insulina definida por la presencia de un índice HOMA mayor que la mediana (2,49).
Tabla 69: Variables predictoras de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante:
OR [IC 95%] P
Modelo para Índice de Tejido Graso
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
1,21 [1,07 - 1,35] 0,001
Sexo (ref. mujer) 0,29 [0,09 - 0,89] 0,031
Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [1 - 1,03] 0,011
Enfermedad coronaria 3,29 [0,89 - 12,16] 0,074
Albumina (g/dl) 0,56 [0,17 - 1,82] 0,336
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 136
Modelo para Índice de Masa Corporal
Índice de Masa Corporal (kg/m2)
1,17 [1,04 - 1,32] 0,012
Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [1,01 - 1,03] 0,004
Sexo (ref. mujer) 0,26 [0,09 - 0,76] 0,014
Albumina (g/dl) 0,29 [0,1 - 0,79] 0,015
Enfermedad coronaria 2,46 [0,63 - 9,56] 0,193
Modelo para Perímetro Abdominal
Sexo (ref. mujer) 0,17 [0,05 - 0,55] 0,003
Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [1,01 - 1,03] 0,003
Perímetro Abdominal (cm) 1,04 [1 - 1,07] 0,065
Albumina (g/dl) 0,38 [0,14 - 1,07] 0,068
Enfermedad coronaria 3,03 [0,8 - 11,42] 0,102
Modelos ajustados para presencia de Diabetes, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Proteína C-Reactiva y Colesterol HDL. Resistencia a la insulina definida por la presencia de un índice HOMA mayor que la mediana (2,49).
Tanto ITG como IMC se confirman como predictores independientes de resistencia a la
insulina en los modelos multivariante (Tabla 69).
Se ha realizado una curva ROC para analizar cuál de los parámetros predice mejor el
diagnóstico de resistencia a la insulina (Figura 6).
Figura 6. Curvas ROC para predicción de Resistencia a la Insulina:
Tabla 70: Resultados curva COR para Resistencia a la Insulina.
VARON MUJER
ABC IC 95% p ABC IC 95% p
Índice de Masa Corporal (kg/m2)
0,805 [0,68 - 0,93] <0,001 0,701 [0,51 - 0,9] 0,056
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
0,802 [0,67 - 0,93] <0,001 0,737 [0,54 - 0,93] 0,024
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 137
Nota: ABC: Área Bajo la Curva. Resistencia a la insulina definida por la presencia de un índice HOMA mayor que la mediana (2,49).
Para varones, los 2 parámetros son significativos. El que presenta la mejor área bajo de la
curva es el IMC (ABC=0,805 [0,68 - 0,93]) aunque la diferencia con la curva del ITG no es
significativa. Para mujeres sólo el ITG es significativo (ABC=0,737 [0,54 - 0,93]; p=0,024).
Tabla 71. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de Resistencia a la Insulina:
Valor índice Youden
Varones Índice de Masa Corporal (kg/m2) 26,84 0,538
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 10,65 0,569
Mujeres Índice de Tejido Graso (kg/m2) 11,20 0,530
Un ITG de 10,65 kg/m2 o un IMC de 26,84 kg/m2 en varones y un ITG de 11,20 kg/m2 en
mujeres son los puntos de corte que se asocian con una mayor sensibilidad y especificidad para
predecir resistencia a la insulina en estos pacientes (Tabla 71).
5.2.7 Obesidad e inflamación:
Como se ha mostrado previamente, los 3 parámetros de composición corporal se asocian
de forma significativa a una situación proinflamatoria. Los pacientes más inflamados
presentaban, además, una edad media mayor, menores niveles de HDL colesterol y albúmina,
niveles más elevados de fibrinógeno y hemoglobina glucosilada y un mayor porcentaje de
diabéticos (Tabla 72).
Tabla 72: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Hemodiálisis.
No Inflamados Inflamados p
Pacientes (n) 22 80
Edad (años) 52,43 + 19,05 62,39 + 15,36 0,014
Mujeres 50% 39% 0,342
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 22,71 + 2,65 26,06 + 5,28 <0,001
Perímetro abdominal (cm) 75,48 + 11,33 85,95 + 17,32 0,002
Índice de Tejido Magro (kg/m2) 14,15 + 4,49 12,89 + 4,03 0,223
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,04 + 4,74 12,69 + 5,48 0,001
Etiología Enfermedad Renal Crónica
Nefropatía Diabética
9% 14%
0,162 Vascular 5% 24%
Glomerular 27% 23%
Diabetes 14% 40% 0,021
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 138
No Inflamados Inflamados p
Enfermedad Coronaria 14% 34% 0,067
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 32% 54% 0,068
Hipertensión Arterial 86% 83% 0,667
Tipo de diálisis (HDF-OL) 82% 64% 0,109
Colesterol (mg/dl) 166,73 + 34,51 160,03 + 37,24 0,450
Colesterol HDL (mg/dl) 53,18 + 13,3 46,29 + 13,82 0,039
Colesterol LDL (mg/dl) 90,18 + 31,24 88,94 + 28,39 0,859
Triglicéridos (mg/dl) 110 [81 - 156,5] 117 [78,25 - 166,5] 0,544
Estatinas 36% 43% 0,605
Glucosa (mg/dl) 71,5 [61,75 - 80,75] 96 [73 - 125,5] 0,002
Índice HOMA 1,46 [0,95 - 3,14] 3,65 [1,83 - 7,01] 0,004
Hemoglobina glucosilada (%) 4,8 [4,45 - 5,4] 5,4 [4,8 - 6,5] 0,013
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,15 [0,1 - 0,28] 1,8 [1,25 - 3,73] <0,001
Fibrinógeno (mg/dl) 359,5 [344,75 - 434,25] 449,5 [369 - 548,25] 0,001
Albúmina (g/dl) 4,09 + 0,38 3,5 + 0,57 <0,001
Nota: Presencia de inflamación definida por PCR > 0,5 mg/dl.
Albúmina y fibrinógeno son conocidos reactantes de fase aguda por lo que no se han
incluido en el modelo. El ITG se mantiene como predictor independiente de inflamación en
pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, tanto IMC como perímetro abdominal no llegan a ser
significativos y queda la edad como único predictor de inflamación (Tabla 73).
Tabla 73: Predictores de inflamación en pacientes en Hemodiálisis. Regresión Logística Multivariante.
OR [IC 95%] p
Modelo para Índice de Tejido Graso.
Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,13 [1 - 1,28] 0,043
Edad (años) (ref ≤55)
(55 – 75] 5,08 [0,92 - 27,9] 0,061
> 75 1,22 [0,32 - 4,61] 0,770
Colesterol HDL (mg/dl) 1 [0,96 - 1,04] 0,964
Índice HOMA (ref ≤ 0,85)
(0,85 – 2,2] 2,25 [0,58 - 8,69] 0,241
> 2,2 1,71 [0,31 - 9,63] 0,541
Diabetes 2,09 [0,49 - 9,01] 0,321
Modelo para Índice de Masa Corporal.
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 1,13 [0,99 - 1,3] 0,061
Edad (años) (ref ≤55)
(55 – 75] 6,58 [1,28 - 33,67] 0,024
> 75 1,51 [0,43 - 5,31] 0,520
Colesterol HDL (mg/dl) 0,99 [0,95 - 1,04] 0,809
Índice HOMA (ref ≤ 0,85)
(0,85 – 2,2] 1,87 [0,51 - 6,87] 0,345
> 2,2 2,09 [0,42 - 10,46] 0,372
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 139
Diabetes 1,41 [0,3 - 6,54] 0,663
Modelo para perímetro abdominal.
Perímetro abdominal (cm) 1,03 [0,99 - 1,07] 0,132
Edad (años) (ref ≤55)
(55 – 75] 8,75 [1,79 - 42,67] 0,007
> 75 1,7 [0,5 - 5,73] 0,392
Colesterol HDL (mg/dl) 0,99 [0,95 - 1,03] 0,588
Índice HOMA (ref ≤ 0,85)
(0,85 – 2,2] 2,02 [0,56 - 7,32] 0,283
> 2,2 2,58 [0,54 - 12,37] 0,236
Diabetes 1,34 [0,28 - 6,48] 0,714
Nota: Inflamación definida por PCR > 0,5 mg/dl.
En vista de los resultados del análisis multivariante se ha realizado un análisis de curvas
ROC para determinar puntos de corte de ITG que mejor predicen inflamación en pacientes en
hemodiálisis.
Figura 7: Curvas ROC para Índice de Tejido Graso como predictor de Inflamación.
Tabla 74. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso como predictor de Inflamación.
VARON MUJER
ABC IC 95% P ABC IC 95% p
Índice de Tejido Graso (kg/m2)
0,839 [0,73 - 0,95] 0,001 0,732 [0,53 - 0,93] 0,034
Nota: ABC: Área Bajo la Curva. Presencia de inflamación definida por PCR > 0,5 mg/dl.
En las curvas ROC de predicción de inflamación (Figura 7) encontramos que el ITG predice
de forma significativa la aparición de inflamación tanto en varones (ABC=0,839 [0,73 - 0,95];
p=0,001) como en mujeres (ABC=0,732 [0,53 - 0,93]; p=0,034) (Tabla 74).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 140
El mejor punto de corte para predicción de inflamación, según nuestros datos es un ITG
>6,85 kg/m2 para varones y >10,90 kg/m2 para mujeres (Tabla 75).
Tabla 75. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de Inflamación:
Valor Índice Youden
Varones Índice de Tejido Graso (kg/m2) 6,85 0,586
Mujeres Índice de Tejido Graso (kg/m2) 10,90 0,580
5.3 Análisis de Mortalidad:
Tras 6 años de seguimiento el 29,1% siguen en diálisis. Se han trasplantado el 10,7%, han
fallecido un 56,3% y hay un 3,9% de pacientes perdidos.
La mediana de seguimiento ha sido de 4,36 [1,66-6,33] años.
En el análisis de Cox univariante (Tabla 76) encontramos una mayor mortalidad en
relación con la edad, composición corporal por BCM (tejido graso, magro y ángulo de fase),
comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
vascular periférica e índice de Charlson), algunos parámetros analíticos como fósforo, colesterol
total y HDL, glucosa, insulina, índice HOMA, PCR y albumina y el diagnóstico de síndrome
metabólico según criterios ATPIII y HMS.
Tabla 76. Análisis de Mortalidad. Cox Univariante: HR [IC 95%] p
Edad (años) (ref ≤55)
55 – 75 2,67 [1,38 - 5,19] 0,004
> 75 2,56 [1,25 - 5,23] 0,010
Sexo (ref. mujer) 1,13 [0,66 - 1,92] 0,654
Tiempo en Tratamiento Renal sustitutivo (años) 0,98 [0,95 - 1,01] 0,174
Trasplante Previo 0,62 [0,34 - 1,11] 0,108
Peso (kg) 1,01 [0,99 - 1,03] 0,309
Talla (cm) 0,99 [0,96 - 1,02] 0,504
IMC Rangos OMS (ref. Normal)
Sobrepeso 1,10 [0,59 - 2,05] 0,753
Obesidad 1,83 [0,96 - 3,49] 0,068
IMC Terciles (ref. 1º T)
2º T 2,21 [1,12 - 4,36] 0,022
3º T 1,76 [0,9 - 3,43] 0,100
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 141
HR [IC 95%] p
Perímetro Abdominal Criterios IDF (V≥94 cm, M≥80 cm)
1,53 [0,9 - 2,61] 0,118
Índice de conicidad 2,11 [0,41 - 10,84] 0,371
Resultados BCM®
Agua Corporal Total (l) 1,00 [0,96 - 1,04] 0,973
Agua Extracelular (l) 1,06 [0,98 - 1,14] 0,134
Agua Intracelular (l) 0,95 [0,89 - 1,02] 0,160
Índice de Tejido Magro Cuartiles (ref 1º C)
2º C 0,46 [0,22 - 0,93] 0,030
3º C 0,31 [0,13 - 0,7] 0,005
4º C 0,31 [0,13 - 0,71] 0,006
Índice de Tejido Graso Terciles (ref 1º T)
2º T 3,61 [1,5 - 8,68] 0,004
3º T 4,40 [1,89 - 10,27] 0,001
Ángulo de fase 0,59 [0,44 - 0,8] <0,001
Etiología Enfermedad Renal Crónica 0,360
Comorbili-dad
Diabetes Mellitus 1,80 [1,07 - 3,02] 0,026
Hipertensión Arterial 1,62 [0,73 - 3,56] 0,233
Enfermedad Coronaria 1,95 [1,15 - 3,31] 0,013
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 2,65 [1,54 - 4,55] <0,001
Enfermedad Cerebro Vascular 1,62 [0,84 - 3,13] 0,147
Enfermedad Vascular Periférica 3,79 [2,24 - 6,39] <0,001
Antecedentes Personales de Factores de Riesgo Cardiovascular
2,37 [1,2 - 4,69] 0,013
Tumores 1,69 [0,97 - 2,95] 0,064
EPOC 2,44 [1,31 - 4,54] 0,005
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 3,67 [1,69 - 8] 0,001
> 6 4,97 [2,32 - 10,63] <0,001
Estatinas 1,19 [0,71 - 2,01] 0,502
Tecnica Diálisis (HDF-OL) 0,59 [0,35 - 1,01] 0,053
KTV 0,36 [0,15 - 0,87] 0,023
Hemoglobina (g/dl) 0,98 [0,84 - 1,14] 0,789
Índice de Saturación de Transferrina (%) 1,00 [0,98 - 1,01] 0,907
Ferritina (μg/L) 1,00 [1 - 1] 0,477
Calcio (mg/dl) 0,79 [0,52 - 1,2] 0,273
Fosforo (mg/dl) 0,79 [0,63 - 0,97] 0,028
PTH (ng/l) 1,00 [1 - 1] 0,218
Colesterol (mg/dl) 0,99 [0,98 - 1] 0,033
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CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 142
HR [IC 95%] p
Colesterol HDL (mg/dl) 0,97 [0,95 - 1] 0,017
Colesterol LDL (mg/dl) 0,99 [0,98 - 1] 0,183
Triglicéridos (mg/dl) 1,00 [1 - 1,01] 0,609
Glucosa (mg/dl) 1,01 [1 - 1,01] 0,011
Insulina (μUI/ml) 1,02 [1 - 1,03] 0,043
Índice HOMA 1,08 [1,04 - 1,13] 0,001
Hemoglobina glucosilada (%) 1,25 [1,06 - 1,47] 0,006
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref. ≤ 0,85)
0,85 – 2,2 2,82 [1,27 - 6,29] 0,011
> 2,2 8,53 [3,96 - 18,39] <0,001
Fibrinógeno (mg/dl) 1,00 [1 - 1] 0,109
Albumina (g/dl) 0,27 [0,17 - 0,44] <0,001
Síndrome Metabólico
Criterios ATPIII/HMS 1,86 [1,09 - 3,18] 0,024
Criterios IDF 1,48 [0,88 - 2,51] 0,143
Dada la alta interdependencia de los parámetros de composición corporal no es posible
incluirlos todos en un mismo modelo. Se ha realizado un modelo de mortalidad para cada una
de las variables.
5.3.1 Índice de Masa Corporal (IMC) y Mortalidad:
Cuatro pacientes presentaban IMC en el rango de bajo peso. Ninguno de ellos presentó
un evento durante el seguimiento, por lo que el análisis por los rangos de la OMS no es posible.
Tras agrupar los pacientes en el grupo de bajo peso y peso normal, no encontramos una
asociación significativa entre los rangos tradicionales de IMC y mortalidad (Tabla 76).
Encontramos una tendencia a una mejor evolución en los pacientes más delgados. Se
dividió la muestra en terciles y se comparó el tercil inferior frente a los otros 2 (Figura 8). Este
grupo de pacientes presentaba una menor mortalidad (Log Rank Mantel-Cox global 4,91;
p=0,027).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 143
Figura 8: Supervivencia según grupos de IMC. Análisis Kaplan-Meier.
Los pacientes en el primer tercil de IMC tienen en general mejor situación basal (Tabla
77). Son más jóvenes, tienen menos prevalencia de factores de riesgo cardiovascular e
hipertensión arterial, mejor perfil lipídico y glucémico, aunque llevan más años en diálisis.
Tabla 77. Características según grupos de Índice de Masa Corporal.
1º Tercil 2º y 3º Terciles p
Edad (años) 53,24 ± 17,97 63,99 ± 14,78 0,002
Mujer 44,1% 38,2% 0,568
Tiempo en Diálisis (años) 6,25 [3,49 - 18,1] 3,69 [1,92 - 9,18] 0,021
Trasplante previo 47,1% 33,8% 0,204
Diabetes 23,5% 39,7% 0,105
Enfermedad Coronaria 17,6% 35,3% 0,065
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 38,2% 54,4% 0,123
Enfermedad Cerebro Vascular 5,9% 16,2% 0,210
Enfermedad Vascular Periférica 20,6% 33,8% 0,167
Antecedentes Personales de Factores de Riesgo Cardiovascular
52,9% 76,5% 0,016
Tumores 17,6% 25,0% 0,402
EPOC 5,9% 17,6% 0,104
Hipertensión Arterial 70,6% 88,2% 0,028
Estatinas 30,3% 47,1% 0,109
Número de Fármacos antihipertensivos
0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,699
Log Rank 4,91 p=0,027
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CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 144
1º Tercil 2º y 3º Terciles p
Índice de Comorbilidad de Charlson (Sin Edad)
5 [3,75 - 7] 5,5 [4 - 7,75] 0,307
Etiología de la Enfermedad Renal Crónica
Vascular 5,9% 14,7%
0,034
Nefropatía diabética
8,8% 25,0%
Glomerular 38,2% 17,6%
Resto 47,1% 42,6%
Peso (kg) 51,89 ± 6,41 70,64 ± 12,69 <0,001
Talla (cm) 159,62 ± 8,78 159,26 ± 9,1 0,852
Perímetro abdominal (cm) 70,88 ± 10,25 90,12 ± 15,55 <0,001
Perímetro abdominal mayor que puntos corte OMS.
3,0% 52,2% <0,001
Índice de Conicidad 1,14 ± 0,14 1,24 ± 0,16 0,004
Técnica diálisis (HDF-OL) 79,4% 63,2% 0,097
Kt/V 1,62 [1,41 - 1,9] 1,49 [1,38 - 1,7] 0,037
Hemoglobina (g/dl) 11,96 ± 1,58 12,16 ± 1,91 0,615
Índice de Saturación de Transferrina (%)
29 [23,5 - 46,5] 28,5 [23 - 39] 0,723
Ferritina (μg/L) 209 [102 - 461] 262 [135,5 - 400] 0,745
Calcio (mg/dl) 8,75 ± 0,55 8,78 ± 0,65 0,832
Fosforo (mg/dl) 4,85 ± 1,47 4,54 ± 1,21 0,249
PTH (ng/l) 369 [119,5 - 788,5] 325 [173,25 - 509,75] 0,375
Colesterol (mg/dl) 153,67 ± 35,08 164,97 ± 37,2 0,148
Colesterol HDL (mg/dl) 53,12 ± 16,19 44,88 ± 11,8 0,005
Colesterol LDL (mg/dl) 80,94 ± 23,61 93,06 ± 30,66 0,048
Triglicéridos (mg/dl) 96 [59 - 128] 123,5 [95 - 177,25] 0,001
Glucosa (mg/dl) 74 [61 - 81,5] 97 [73 - 129,75] 0,002
Insulina (μUI/ml) 14,09 ± 13,81 20,39 ± 15,25 0,052
Índice HOMA 1,54 [1,09 - 3,31] 4,3 [1,9 - 7,92] 0,002
Hemoglobina glucosilada (%) 4,8 [4,4 - 5,38] 5,5 [4,9 - 6,7] 0,001
Albumina (g/dl) 3,77 ± 0,54 3,56 ± 0,6 0,082
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,82 [0,23 - 1,76] 1,8 [0,84 - 3,73] 0,005
Fibrinógeno (mg/dl) 385 [357,5 - 475,5] 437,5 [364,5 - 521] 0,170
Agua Corporal Total (l) 29,23 ± 5,77 34,72 ± 8,06 0,001
Agua Extracelular (l) 14,15 ± 2,67 16,91 ± 3,51 <0,001
Agua Intracelular (l) 15,28 ± 3,78 17,74 ± 4,83 0,014
Índice Tejido Magro (kg/m2) 12,52 ± 3,97 13,47 ± 4,22 0,303
Índice Tejido Graso (kg/m2) 7,87 ± 4,13 13,47 ± 5,37 <0,001
Nota: Comparación 1º tercil de IMC vs. 2º y 3º. Punto de corte 22 kg/m2. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 145
En el modelo de Cox multivariante se han priorizado las variables predictoras de
mortalidad cuya frecuencia era distinta entre grupos, controlando las interacciones.
En el modelo final (Tabla 78), el IMC no es factor de mortalidad. Quedan como predictores
independientes PCR, índice de comorbilidad de Charlson y edad.
Tabla 78. Mortalidad e Índice de Masa Corporal. Análisis de Cox Multivariante.
HR [IC 95%] P
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref. ≤ 0,85)
0,85 – 2,2 3,33 [1,37 - 8,12] 0,008
> 2,2 6,16 [2,42 - 15,7] <0,001
Edad (años) (ref. ≤55)
55 – 75 1,87 [0,92 - 3,82] 0,085
> 75 4,14 [1,88 - 9,1] <0,001
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 1,86 [0,78 - 4,44] 0,164
> 6 2,71 [1,12 - 6,57] 0,027
Índice de Masa Corporal (ref. 2º - 3º tercil) 0,73 [0,23 - 2,37] 0,605
5.3.2 Índice de Tejido Graso y Mortalidad:
Los análisis de Kaplan-Meier evidencian una asociación significativa entre ITG y
mortalidad (Figura 9) (Log Rank Mantel-Cox global 14,14; p=0,001).
Figura 9. Supervivencia según terciles de Índice de Tejido Graso. Análisis Kaplan-Meier.
Log Rank 14,14; p=0,001
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 146
El análisis por pares muestra diferencias significativas entre el 1º tercil y los 2 restantes
(Log Rank 1º vs. 2º 8,79; p=0,003 y 1º vs 3º 14,33; p<0,001) mientras que entre el 2º y 3º las
curvas prácticamente se solapan y no hay diferencias significativas (Log Rank 2º vs 3º 0,40;
p=528). Por tanto, se decidió agrupar 2º y 3º tercil y se ha comparado el 1º frente a los otros 2.
A continuación (Tabla 79) se muestran los datos basales de los pacientes, comparando el
1º tercil de tejido graso con 2º y 3º agrupados.
Tabla 79. Características basales de los pacientes por grupos de índice de tejido graso.
1º Tercil 2º 3º Tercil P
Edad (años) 52,7 ± 18,58 64,37 ± 13,59 0,004
Mujer 38,7% 38,3% 1,000
Tiempo en Diálisis (años) 4,22 [2,53 - 7,62] 4,26 [2,29 - 12,61] 0,821
Trasplante previo 41,9% 35,0% 0,648
Diabetes 25,8% 40,0% 0,247
Enfermedad Coronaria 19,4% 30,0% 0,324
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 38,7% 51,7% 0,274
Enfermedad Cerebro Vascular 12,9% 10,0% 0,730
Enfermedad Vascular Periférica 12,9% 35,0% 0,025
Antecedentes Personales de Factores de Riesgo Cardiovascular
61,3% 71,7% 0,349
Tumores 19,4% 25,0% 0,609
EPOC 3,2% 18,3% 0,053
Hipertensión Arterial 83,9% 81,7% 1,000
Índice de Comorbilidad de Charlson (Sin Edad)
5 [3 - 7] 5 [4 - 8] 0,091
Estatinas (%) 35,5% 47,5% 0,276
Peso (kg) 56,87 ± 8,83 68,82 ± 14,73 <0,001
Talla (cm) 160,35 ± 8,61 159,98 ± 8,7 0,847
Índice de Masa Corporal (kg/m2) 21,98 ± 2,55 26,86 ± 5,17 <0,001
Perímetro abdominal (cm) 74,1 ± 10,28 89,25 ± 17,04 <0,001
Índice de Conicidad 1,15 ± 0,12 1,25 ± 0,17 0,003
Número de Fármacos antihipertensivos 0 [0 - 1] 0 [0 - 0] 0,196
Técnica diálisis (HDF-OL) 74,2% 68,3% 0,634
Kt/V 1,54 [1,4 - 1,7] 1,51 [1,4 - 1,72] 0,454
Hemoglobina (g/dl) 12,11 ± 1,73 12,16 ± 1,87 0,916
Índice de Saturación de Transferrina (%)
35 [23 - 45] 29 [23 - 38] 0,308
Ferritina (μg/L) 235 [72 - 410] 251 [140 - 413] 0,510
Calcio (mg/dl) 8,82 ± 0,73 8,75 ± 0,54 0,614
Fosforo (mg/dl) 4,85 ± 1,17 4,54 ± 1,2 0,230
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 147
1º Tercil 2º 3º Tercil P
PTH (ng/l) 369 [233 - 629] 309 [144 - 513] 0,174
Colesterol (mg/dl) 169,65 ± 40,02 160,68 ± 34,83 0,273
Colesterol HDL (mg/dl) 53,68 ± 14,41 46,22 ± 12,41 0,012
Colesterol LDL (mg/dl) 92,71 ± 34,39 89,15 ± 26,74 0,589
Triglicéridos (mg/dl) 110 [79 - 135] 119 [85 - 165] 0,339
Glucosa (mg/dl) 73 [64 - 83] 96 [73 - 126] 0,010
Insulina (μUI/ml) 10,93 ± 8,1 21,91 ± 16,45 <0,001
Índice HOMA 1,49 [1,05 - 2,94] 4,49 [2,09 - 7,87] <0,001
Hemoglobina glucosilada (%) 4,8 [4,45 - 5,85] 5,4 [4,8 - 6,05] 0,052
Albumina (g/dl) 3,97 ± 0,5 3,54 ± 0,5 <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,53 [0,13 - 1,41] 1,73 [0,85 - 3,29] <0,001
Fibrinógeno (mg/dl) 386 [350 - 485] 429 [361,5 - 518] 0,337
Agua Corporal Total (l) 33,71 ± 8,09 32,38 ± 7,69 0,444
Agua Extracelular (l) 15,75 ± 3,73 16,12 ± 3,38 0,638
Agua Intracelular (l) 18,16 ± 4,75 16,2 ± 4,48 0,055
Índice Tejido Magro (kg/m2) 15,4 ± 3,93 11,98 ± 3,77 <0,001
Nota: Características basales según terciles de ITG, 1º vs 2º y 3º. Punto de corte en mujeres 6,7 kg/m2, en varones 9,4 kg/m2. EPOC: Enfemedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Como queda reflejado en la tabla los pacientes con menos grasa tienen mejor situación
basal. Son más jóvenes, están menos inflamados y mejor albúmina y masa magra. Se realizó un
análisis de regresión de Cox multivariante incluyendo todas las variables que resultaban
significativas entre los grupos. Se incluyó además el sexo, aunque no hubiera diferencias entre
los grupos. En los antecedentes personales sólo la Enfermedad Vascular Periférica era
significativa entre los grupos, quedándose el índice de Charlson en el límite de la significación
estadística. En vista de la mayor potencia como predictor de mortalidad del Charlson y que este
índice ya incluye la enfermedad vascular se decidió incluir únicamente el Charlson.
En el modelo llama la atención la aparición de una interacción significativa entre PCR e
ITG, lo que traduce que la relación entre ITG y mortalidad varía en función de los niveles de PCR.
Como la PCR se había incluido cortada en 3 grupos se obtienen 3 modelos de relación entre
masa grasa y supervivencia en función del nivel de PCR que se toma como referencia.
Tabla 80. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para pacientes muy inflamados (tercil superior de PCR > 2,2 mg/dl):
Variable (Referencia) HR [IC 95%] p
Índice de Tejido Graso (ref. 1º Tercil) 0,19 [0,06 - 0,61] 0,005
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 2,65 [0,97 - 7,22] 0,057
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 148
> 6 5,01 [1,67 - 14,98] 0,004
Índice de Tejido Magro (ref. 2-4º Cuartil) 3,12 [1,52 - 6,38] 0,002
Sexo (ref. mujer) 1,77 [0,93 - 3,35] 0,080
Edad (años) (ref ≤55)
55 - 75 1,85 [0,81 - 4,22] 0,144
> 75 5,82[2,34 - 14,47] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref > 2,2)
≤ 0,85 0,01[0 - 0,11] <0,001
0,85 – 2,2 0,05 [0 - 0,45] 0,008
Interacción ITG*PCR 0,001
Nota: Modelo ajustado para colesterol HDL y albúmina. ITG: Índice de Tejido Graso. PCR: Proteína C-Reactiva.
Tabla 81. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para el tercil medio de PCR (0,85 – 2,2 mg/dl).
Variable (Referencia) HR [IC 95%] P
Índice de Tejido Graso (ref. 1º Tercil) 3,64 [0,43 - 30,77] 0,236
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 2,75 [0,99 - 7,6] 0,051
> 6 4,79 [1,57 - 14,59] 0,006
Índice de Tejido Magro (ref. 2-4º Cuartil) 3,47 [1,7 - 7,09] 0,001
Sexo (ref. mujer) 1,74 [0,91 - 3,32] 0,092
Edad (años) (ref. ≤55)
(55 – 75] 2,13 [0,93 - 4,91] 0,075
> 75 6,83 [2,73 - 17,09] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref. 0,85 – 2,2)
≤ 0,85 0,08 [0,01 - 0,64] 0,017
> 2,2 6,94 [2,25 - 21,37] 0,001
Interacción ITG*PCR 0,002
Nota: Modelo ajustado para colesterol HDL y albúmina. ITG: Índice de Tejido Graso. PCR: Proteína C-Reactiva.
Tabla 82. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para los pacientes menos inflamados (tercil inferior de PCR ≤ 0,85 mg/dl):
Variable (Referencia) HR [IC 95%] P
Índice de Tejido Graso (ref. 1º Tercil) 13,02 [1,55 - 109,23] 0,018
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
(4-6] 2,65 [0,97 - 7,22] 0,057
> 6 5,01 [1,67 - 14,98] 0,004
Índice de Tejido Magro (ref. 2-4º Cuartil) 3,12 [1,52 - 6,38] 0,002
Sexo (ref. mujer) 1,77 [0,93 - 3,35] 0,080
Edad (años) (ref. ≤55)
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 149
55 - 75 1,85 [0,81 - 4,22] 0,144
> 75 5,82 [2,34 - 14,47] <0,001
Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref. ≤ 0,85)
0,85 – 2,2 4,10 [0,24 - 69,22] 0,328
> 2,2 87,81 [9,33 - 826,05] <0,001
Interacción ITG*PCR 0,001
Nota: Modelo ajustado para colesterol HDL y albúmina. ITG: Índice de Tejido Graso. PCR: Proteína C-Reactiva.
En el primer modelo (Tabla 80) el grupo de PCR que se ha tomado como referencia ha
sido el de > 2,2 mg/dl. En este grupo de pacientes el ITG elevado es factor protector de
mortalidad. Sin embargo, en el modelo que toma como referencia el grupo de PCR ≤ 0,85 mg/dl
(Tabla 82), la presencia de ITG elevados es factor de riesgo de mortalidad. En el grupo de PCR en
rango intermedio la influencia del ITG en mortalidad no es significativa (Tabla 81). El resto de
variables mantienen prácticamente constante su asociación. Sexo masculino, índice de
comorbilidad de Charlson, índice de tejido magro bajo, edad y PCR serían factores de riesgo de
mortalidad.
5.3.3 Perímetro Abdominal y Mortalidad:
La prevalencia de obesidad según los puntos de corte clásicos que estableció la OMS y el
consenso ATPIII (102 cm para varones y 88 cm para mujeres) es de un 28% y con los nuevos
valores definidos según origen étnico (en población caucasiana 94 cm en varones y 80 en
mujeres) de un 36% (Tabla 54). Ninguno de los 2 cortes se ha asociado con mortalidad en nuestra
población (Figura 10).
Figura 10. Perímetro abdominal y mortalidad.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 150
5.5.4 Síndrome Metabólico y Mortalidad:
Según se ha comentado previamente, la prevalencia de síndrome metabólico varía en
función de la clasificación utilizada, entre un 32% por los criterios de la IDF y un 52.5% según
ATPIII o HMS (Tabla 58). En nuestro caso, los criterios ATPIII y HMS tienen una concordancia del
100% (Tabla 59).
Criterios ATPIII/HMS:
En el análisis univariante, la presencia de Síndrome metabólico (criterios ATPIII/HMS) se
asocia a un aumento del riesgo de la mortalidad de un 86 % (Tabla 76) (Figura 11). Sin embargo,
los pacientes con síndrome metabólico (Tabla 60) eran mayores, con una mayor prevalencia de
nefropatía diabética o vascular como causa de la ERC, mayor comorbilidad (tanto por
antecedentes de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad vascular o EPOC
como por un mayor índice de comorbilidad de Charlson) y presentaban niveles más elevados de
PCR y albúmina más baja.
Figura 11. Síndrome Metabólico (criterios ATP III/HMS) y Mortalidad. Kaplan-Meier.
Sin embargo, en el modelo de Cox multivariante, ajustado por edad y comorbilidad (índice
de Comorbilidad de Charlson) el síndrome metabólico no es factor predictor independiente de
mortalidad.
Log Rank 4,42;
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 151
Tabla 83. Síndrome Metabólico (criterios ATPIII/HMS) y Mortalidad. Análisis de Cox Multivariante.
HR [IC 95%] P
Edad (años) (ref. <55)
55 - 75 2,24 [1,14 - 4,39] 0,019
> 75 3,59 [1,72 - 7,46] 0,001
Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)
4-6 3,98 [1,78 - 8,89] 0,001
> 6 5,54 [2,5 - 12,26] <0,001
Síndrome Metabólico (criterios ATPIII/HMS) 0,95 [0,46 - 1,97] 0,897
Criterios IDF:
En el análisis univariante (Tabla 76) y Kaplan-Meier (Figura 12) la presencia de Síndrome
Metabólico definido según los criterios IDF no es factor de riesgo de mortalidad.
Figura 12. Síndrome Metabólico (criterios IDF) y Mortalidad. Kaplan-Meier.
Log Rank 1,33; p=0,25
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 152
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 153
6.1 Prevalencia de Obesidad en diálisis.
Según nuestros datos, más del 22% de los pacientes en DP (Tabla 19) o del 17% de los
pacientes en hemodiálisis (Tabla 52) están en el rango de obesidad según criterios de la OMS
(IMC > 30 kg/m2).
Estos valores son ligeramente superiores a lo publicado en otros trabajos. Por ejemplo,
en el trabajo de Gracia-Iguacel23 describen una prevalencia del 10%; entre un 13 – 15% en
función del sexo en el trabajo de Rodrigues y cols128 o un 12,2% según lo descrito por Quero
Alfonso129. Para pacientes en diálisis peritoneal la prevalencia es similar a lo recogido en el Grupo
Centro de Diálisis Peritoneal130.
Sin embargo, existe una gran variabilidad de los porcentajes en función del parámetro
utilizado para el diagnóstico. Basándonos en el perímetro abdominal, encontramos una
prevalencia entre un 58 y 67% en diálisis peritoneal (Tabla 20) y entre un 28 y 36% de los
pacientes en hemodiálisis (Tabla 54). Como se comentaba en la metodología todas las
mediciones del perímetro abdominal se hicieron, por protocolo, con el peritoneo vacío. Sin
embargo, múltiples trabajos comentan las limitaciones de la utilización del perímetro abdominal
en los pacientes en diálisis peritoneal28.
Al utilizar la determinación de la composición corporal por BCM para estimar la
composición corporal encontramos que hasta un 11,8% de los pacientes en el grupo de
normopeso presentaban un ITG en el tercil superior de masa grasa. De forma similar, un 12% de
los pacientes con sobrepeso presentaban niveles de masa grasa en el tercil inferior (Figura 4). El
índice Kappa de concordancia entre las pruebas (IMC e ITG) no es significativo, lo que traduce
que en nuestros datos el IMC no es un buen marcador para determinar la masa grasa de los
pacientes.
Otros estudios también critican la escasa utilidad del IMC en diálisis. En un estudio
multicéntrico ya comentado del Karolinska y 5 unidades de diálisis de Estocolmo23 se comparan
los resultados del IMC con medidas de composición corporal en 284 pacientes incidentes y 209
prevalentes en diálisis. Un 9-10% de los pacientes presentaban un IMC > 30 kg/m2 frente a un
65% que presentaban porcentajes de grasa corporal compatibles con obesidad. Llama además
la atención que hasta un 60% de los pacientes con IMC en rango presentan datos de malnutrición
(según la escala SGA). En diálisis el IMC en el rango normal puede no representar una población
con composición corporal “normal”, sino frecuentemente una masa grasa normal o incluso
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 154
elevada con masa magra disminuida. Y tanto la baja masa muscular como su descenso a lo largo
del seguimiento son factores de riesgo de mortalidad conocidos en los pacientes en diálisis131.
En un análisis longitudinal de la composición corporal con DEXA en pacientes tanto en
hemodiálisis como diálisis peritoneal Pellicano y cols.40 encontraron a nivel global estabilidad de
los parámetros de composición corporal. Sin embargo, el grupo de pacientes con IMC > 30 kg/m2
presentaba un aumento de los parámetros de masa magra frente a los pacientes con IMC
normal/sobrepeso.
6.2 Características de los pacientes obesos:
Según las tablas de datos basales encontramos una correlación entre obesidad y edad.
Los pacientes en DP muestran una correlación directa entre edad y obesidad, tanto por IMC,
como perímetro abdominal o ITG (Tabla 21). En el caso de HD el aumento de edad es continuo
para el ITG (Tabla 57), sin embargo con forma de U invertida para el IMC (Tabla 53). Varios
estudios muestran resultados en la misma línea132,133. La prevalencia de obesidad aumenta con
la edad, pero solo hasta niveles medios. La obesidad mórbida no es un problema típico de
pacientes ancianos.
Los datos basales muestran una correlación directa entre varios de los criterios de
obesidad con agua intracelular o extracelular. Según aumenta el tamaño corporal aumentará el
agua total y por tanto el volumen total de agua en cada uno de los componentes. Sin embargo,
al analizar el agua intracelular ajustada por peso corporal el ratio es más bajo en pacientes
obesos (Tabla 21 para DP; Tabla 53, Tabla 55 y Tabla 57 para hemodiálisis). El tejido muscular
tiene un mayor porcentaje de agua que el tejido adiposo. Por tanto, al aumentar la cantidad de
masa grasa es lógico que disminuya la ratio agua intracelular/peso.
Encontramos también una asociación con el índice de conicidad (Tabla 21 para DP; Tabla
53, Tabla 55 y Tabla 57 para hemodiálisis). Esto traduce que la obesidad está aumentando la
grasa abdominal, que, como se describe en la introducción, es la más activa metabólicamente.
Los pacientes obesos presentan un menor ángulo de fase. En nuestra cohorte de
pacientes en DP encontramos una correlación inversa entre ángulo de fase y obesidad, aunque
la correlación sólo es significativa utilizando el IMC o el ITG (Tabla 21). En pacientes en
hemodiálisis, encontramos una tendencia similar entre ITG y ángulo de fase que no llega a ser
estadísticamente significativa (p=0,083, Tabla 57). En un trabajo previo134 ya publicamos la
correlación existente entre ángulo de fase y composición corporal (masa grasa y masa libre de
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 155
grasa). Por tanto, era esperable la correlación inversa encontrada entre obesidad y ángulo de
fase. Por otra parte, y más importante para la evolución de estos pacientes, múltiples trabajos
han relacionado el descenso del ángulo de fase con peor estado nutricional135, rigidez y
calcificaciones arteriales136 y con mortalidad134,135.
6.3 Evolución de Peso y Composición Corporal en Diálisis
Peritoneal.
Según nuestros datos, los pacientes en diálisis peritoneal han aumentado una media de
2,07 ± 3,02 kg/año en diálisis. Sin embargo, más llamativo es que al analizar la composición
corporal la ganancia de masa grasa ha llegado a 2,85 ± 3,27 kg/año con una progresiva pérdida
de masa magra de -1,52 ± 3,04 kg/año (Tabla 41). Este dato refuerza la importancia de
monitorizar la evolución de la composición corporal de los pacientes en diálisis peritoneal
mediante técnicas de impedancia eléctrica, evitando el uso del IMC.
Encontramos, además, un descenso de agua intracelular, probablemente como
consecuencia del cambio de composición corporal con descenso de tejido magro (que tiene una
mayor cantidad de agua) y aumento del tejido graso (menos hidratado). La correlación entre la
caída de tejido magro y la de agua intracelular es muy elevada (r=0,884, p<0,001), corroborando
esta hipótesis. Respecto a la sobrehidratación, no hubo cambios significativos entre primera y
última BCM ni teniendo en cuenta la tendencia con todas las mediciones (Tabla 41).
La descripción del aumento de peso tras el inicio en diálisis peritoneal es generalizada en
la literatura39,40,137.
En nuestros resultados el aumento de masa grasa se produce principalmente durante el
primer año (1,87 ± 3,2 kg/m2/año durante el primer año vs. 0,24 ± 1,59 kg/m2/año a partir de
este momento, p=0,025). Otros trabajos describen también este fenómeno. Choi137 encuentra,
en una cohorte de 60 pacientes en DP, un aumento de grasa subcutánea y visceral durante los
primeros 6 meses, mientras que a partir de ese momento se produce un descenso de masa
grasa. En otro estudio similar del mismo autor53, aunque aumentando el seguimiento hasta los
2 años, encuentra que el aumento de grasa visceral es mayor durante el primer año, frente a la
grasa subcutánea que aumenta más durante los primeros 6 meses.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 156
6.3.1 Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal:
Como se ha adelantado en la introducción, son múltiples las teorías sobre el aumento de
grasa en los pacientes en diálisis peritoneal.
La carga de glucosa intraperitoneal es uno de los principales factores que se han
correlacionado con el aumento peso en diálisis peritoneal44. De hecho la ganancia de grasa es
más frecuente en pacientes en diálisis peritoneal que en hemodiálisis40, lo que hace suponer
que las particularidades de la técnica tienen un papel prioritario. Trabajos clásicos como el de
Grodstein45 en 1981 ponían de manifiesto que la absorción de glucosa intraperitoneal podía
suponer hasta 500 kcal/día.
En el modelo multivariante de factores asociados a los niveles de índice de tejido graso
encontramos que sólo edad y sexo se asocian al ITG (Tabla 23). En el caso del perímetro
abdominal (Tabla 22) sí que es significativa la utilización de intercambios hipertónicos. Sin
embargo, llama la atención que la asociación con icodextrina en los univariantes (Tabla 21) o
con soluciones hipertónicas en los multivariantes (Tabla 22) de perímetro abdominal y las
tendencias en el multivariante de ITG (Tabla 23) se producen en la dirección contraria a la
esperada. El uso de icodextrina se asociaría con obesidad. Sin embargo, en el análisis prospectivo
no hemos encontrado diferencias en el seguimiento en base a parámetros de la pauta de diálisis
peritoneal (modalidad de DP o tipo de soluciones de diálisis utilizadas) ni al considerar el
aumento del IMC (Tabla 42) ni del ITG (Tabla 44). Otros trabajos si han descrito estas
asociaciones. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2010, Cho y cols49
describen un menor aumento tanto de peso como de masa grasa en pacientes incidentes (75)
que utilizan icodextrina en un seguimiento a 36 meses. En la Unidad estamos muy sensibilizados
con los problemas que se pueden derivar de aumentar la carga de glucosa peritoneal y se intenta
minimizar el uso de soluciones hipertónicas. En el caso de dificultades de ultrafiltración,
especialmente en pacientes anúricos, se plantea cambio de técnica de diálisis. Menos del 20%
de los pacientes estaban utilizando soluciones de diálisis hipertónicas y la mayoría tenían
combinación de soluciones hipertónicas e icodextrina. Probablemente, todas estas
precauciones en la indicación son las que justifican los resultados encontrados.
Otra diferencia respecto a la mayoría de los estudios que analizan la ganancia de
peso/grasa en diálisis es que nuestra cohorte es de pacientes prevalentes, no incidentes.
Vasselai52 también publicó datos de una cohorte de pacientes prevalentes. Según sus resultados
los pacientes que más grasa ganaban llevaban menos tiempo en diálisis; no encuentra
diferencias basada en la pauta de diálisis, sino en la ingesta calórica total de los pacientes.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 157
Además, encuentran que los pacientes con menor masa grasa en el control basal tienen más
tendencia a la ganancia de peso. Choi137 encontró la misma correlación. En nuestros datos, las
asociaciones entre IMC basal – evolución del IMC (Tabla 42) e ITG basal – evolución del ITG
(Tabla 44) no son significativas. Sin embargo, sí encontramos que los pacientes que más
aumentan más su IMC tienen un menor peso inicial (Tabla 42) y ya publicamos en un trabajo
previo54 la correlación entre porcentaje de masa grasa basal y evolución del porcentaje de grasa
(r=-0,398; p=0,038). No hay una clara evidencia que explique estas asociaciones. No obstante,
se podría sugerir algún tipo de adaptación metabólica a la sobrecarga energética. Los pacientes
con mayor exposición previa, ya sea por elevada ingesta o cargas de glucosa peritoneales,
tendrían menor tendencia al aumento de masa grasa.
En el caso de la evolución del peso (IMC) encontramos, además, que los pacientes que
más peso ganan tienen una mejor situación basal (ausencia de antecedentes de tumores y
menor índice de comorbilidad de Charlson) (Tabla 42). Sólo el índice de Comorbilidad de
Charlson se mantiene como predictor en el análisis multivariante (Tabla 43). Estas asociaciones
no aparecen al analizar la evolución del índice de tejido graso (Tabla 44), por lo que,
probablemente, estén influenciadas por una menor pérdida de masa muscular dada la mejor
situación basal que presentan.
Encontramos, además, que los pacientes que más peso (IMC) ganan tienen un D/P de
creatinina más elevado. Sin embargo, estos hallazgos no se confirman en el análisis por masa
grasa (Tabla 44) y los trabajos publicados tampoco apoyan estos hallazgos51,58.
6.4 Consecuencias de la obesidad en diálisis.
El tejido adiposo, principalmente el visceral, es muy activo metabólicamente. Produce una
gran variedad de mediadores llamados adipoquinas y se ha relacionado la obesidad con
múltiples complicaciones como resistencia a la insulina, hipertensión, alteración del perfil
lipídico o inflamación.
6.4.1 Resistencia a la insulina:
La resistencia a la insulina es un estado patológico caracterizado por la ausencia de
respuesta de los tejidos diana al estímulo de la insulina. La alteración puede localizarse a nivel
hepático (baja síntesis de glucosa en el hígado) o periférico (por baja respuesta en tejido
muscular o adiposo). En un primer momento, la célula β pancreática responde con un aumento
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 158
de la síntesis de insulina, produciendo una hiperinsulinemia que logra compensar la alteración
y generar la respuesta buscada. Sin embargo, en momentos posteriores la compensación no es
suficiente y termina en hiperglucemia o diabetes. En pacientes con ERC la función de la célula β
pancreática no parece estar muy alterada y la evidencia orienta a que el problema radica en un
defecto post-receptor de las células periféricas138. Además de esta “resistencia a la insulina
urémica” hay otros factores implicados, como masa grasa, adipoquinas (adiponectina, leptina o
resistina) y parámetros inflamatorios (PCR e IL-6)139.
En nuestros datos de pacientes en diálisis peritoneal encontramos una relación
significativa entre obesidad y resistencia a la insulina. El análisis basal evidencia una correlación
directa entre niveles de insulina e índice HOMA con obesidad, independientemente del criterio
utilizado para el diagnóstico (Tabla 21). Tanto el IMC como el ITG son predictores
independientes de resistencia a la insulina en los modelos multivariante (Tabla 32 y Tabla 33).
Además, el análisis de las curvas ROC muestra que los puntos que mejor predicen la resistencia
a la insulina en mujeres son 26,05 kg/m2 de IMC y un ITG de 13,35 kg/m2 (Tabla 36). Sin embargo,
los cambios prospectivos en composición corporal no supusieron una modificación significativa
de parámetros de resistencia a la insulina.
Nuestros resultados son consistentes con la evidencia publicada. En un trabajo publicado
en 2015, Bernardo y cols58 describen las correlaciones entre resistencia a la insulina y
composición corporal. En su caso, la asociación de resistencia a la insulina con masa grasa es
mejor que con el IMC y en el modelo ajustado el ITG y el ratio leptina/adiponectina son los
predictores independientes de resistencia a la insulina. Li y cols68 encuentra que los pacientes
con mayor resistencia a la insulina presentan un IMC más elevado. Ho y cols140 encuentran una
asociación entre grasa visceral y Hemoglobina glucosilada en pacientes no diabéticos en DP.
En los pacientes en DP a la “Resistencia a la Insulina Urémica” y la obesidad se suman las
consecuencias metabólicas de la sobrecarga peritoneal de glucosa141. En nuestros datos no
hemos encontrado una relación entre resistencia a la insulina y ninguno de los parámetros de
diálisis peritoneal ni del tipo de trasporte peritoneal.
Tres trabajos han explorado directamente la relación entre el D/P creatinina y resistencia
a la insulina, sin encontrar tampoco una asociación58,142,143.
Respecto a la relación entre resistencia a la insulina y exposición a elevadas cargas de
glucosa peritoneal, en la literatura encontramos evidencias a favor. Hay múltiples trabajos
observacionales y pequeños ensayos clínicos que sugieren que el uso de icodextrina reduce la
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 159
resistencia a la insulina en pacientes en DP144. En 2013, se publicó el IMPENDIA-EDEN145 ensayo
clínico aleatorizado internacional con 251 pacientes diabéticos incluidos y que evidencia las
mejoras en hemoglobina glucosilada en pacientes en el grupo de icodextrina. También en
pacientes no diabéticos, el estudio STARCH146, ensayo clínico aleatorizado con 61 pacientes,
demuestra que el uso de icodextrina mejora la hemoglobina glucosilada. Como se explicaba en
el apartado anterior sobre ganancia de peso y uso de icodextrina, probablemente los protocolos
de trabajo de la Unidad orientados a evitar elevadas cargas de glucosa intraperitoneal no nos
permiten encontrar estas asociaciones.
También en los pacientes en HD encontramos una asociación entre obesidad, tanto
determinada por IMC (Tabla 53) como por perímetro abdominal (Tabla 55) o por ITG (Tabla 57),
y resistencia a la insulina. Sin embargo, sólo IMC e ITG son predictores independientes (Tabla
69). Las curvas ROC sólo permiten estimar puntos de corte en ambos sexos para el ITG, con
valores de 11,20 kg/m2 y 10,65 kg/m2 respectivamente para varones y mujeres.
Los estudios publicados presentan resultados similares. En pacientes en hemodiálisis
también existe una correlación entre resistencia a la insulina y obesidad147–149. Aunque, como se
describía en la introducción, la síntesis de adipoquinas se produce principalmente a nivel de
masa grasa visceral los trabajos clínicos muestran resultados contradictorios sobre el
componente que más influye en las alteraciones encontradas. Varios trabajos, como los de
Giers147 o Yamauchi 150 demuestran la asociación entre resistencia a la insulina (índice HOMA) y
masa grasa visceral según lo esperado (sin comparar frente a masa grasa subcutánea). Sin
embargo, Godha y cols148 comparan específicamente masa grasa visceral vs. subcutánea
(determinadas por TAC) en pacientes japoneses. En su caso la contribución de la masa grasa
subcutánea a la resistencia a la insulina es mayor que la de la grasa visceral. Posteriormente el
mismo grupo publica otro trabajo149 confirmando los resultados. Por otra parte, no todos los
trabajos muestran que la resistencia a la insulina esté condicionada por la masa grasa. En un
trabajo publicado en 2014 por Chen y cols.151 describen que la asociación entre resistencia a la
insulina y contenido graso del hígado es mejor que con obesidad (determinada por perímetro
abdominal o índice de conicidad).
6.4.2 Metabolismo lipídico:
El perfil lipídico de los pacientes en diálisis muestra algunas diferencias respecto a otros
grupos o población general. Especialmente los pacientes en hemodiálisis presentan una
elevación de triglicéridos y VLDL con un descenso de los niveles de HDL. Los niveles de colesterol
total o LDL no suelen estar muy elevados152–154.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 160
En nuestra cohorte de pacientes en Diálisis Peritoneal no encontramos asociación basal
entre datos antropométricos y perfil lipídico (Tabla 21). En el seguimiento prospectivo
encontramos un descenso de colesterol, tanto total como HDL y LDL (tasa de cambio de
colesterol total -29 ± 52,07 mg/dl/año, colesterol HDL -5,79 + 9,93 mg/dl/año y colesterol LDL -
25,19 + 50,6 mg/dl/año) (Tabla 41). Los pacientes que presentaron una mayor ganancia de peso
o tejido graso fueron los que presentaron el mayor descenso de colesterol HDL en los análisis
univariantes (-1,7 ± 7,45 vs. -9,59 ± 10,66 mg/dl; p=0,036 para IMC; Tabla 42; y -1,29 ± 9,36 vs. -
10,63 ± 8,34 mg/dl; p=0,011 para tejido graso, Tabla 44). En los modelos multivariante (Tabla
48) la presencia de un descenso de HDL en el seguimiento está condicionada por el aumento de
peso o masa grasa y el uso de intercambios hipertónicos.
Varios trabajos en la literatura publican conclusiones similares. Choi y cols137 describen un
aumento de grasa durante los primeros 6 meses y descenso durante los 6 siguientes. En este
tiempo se produjo un aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos, aunque en su caso no
consiguen demostrar asociación entre la modificación de los niveles de colesterol y el aumento
de grasa. Cheng y cols155 encuentran un aumento de colesterol en los primeros 12 meses en DP,
aunque sin correlación con masa grasa. Sanches y cols25 también describen menores niveles de
colesterol HDL en relación con obesidad, tanto diagnosticada mediante circunferencia
abdominal, como por masa grasa. Sin embargo, matizan que al separar por sexo la asociación
entre perímetro abdominal y dislipemia solo en significativa en varones; probablemente por la
menor cantidad de grasa visceral en mujeres.
También sobre el hallazgo de que el uso de intercambios hipertónicos podría condicionar
un deterioro del perfil lipídico en pacientes en DP encontramos más evidencias publicadas. Es
cierto que en todos los trabajos hay asociación con algunos de los componentes del perfil
lipídico, pero no en todos con colesterol HDL. Algunos trabajos, como el de Bredie156 describen
asociación entre pautas de diálisis peritoneal con menor carga glucémica y colesterol HDL. Sin
embargo, el trabajo de Babazono157 muestra mejoría de colesterol total y LDL y triglicéridos con
icodextrina, pero no de HDL. Y en la misma línea van los resultados del IMPENDIA-EDEN145,
ensayo clínico de más de 250 pacientes aleatorizados entre pauta estándar frente a pauta baja
en glucosa (con Nutrineal® y Extraneal®). El grupo intervención consigue un descenso de los
niveles tanto de colesterol VLDL como de triglicéridos, pero los niveles de colesterol HDL
permanecen estables.
En los pacientes en hemodiálisis encontramos unos niveles de colesterol HDL inferiores
en pacientes obesos, tanto al establecer el diagnóstico por IMC (Tabla 53) como por perímetro
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 161
abdominal (Tabla 55) o índice de tejido graso (Tabla 57). Sin embargo, en los modelos
multivariante sólo se mantiene como predictor independiente el ITG (Tabla 65). Las curvas ROC
sólo permiten estimar puntos de corte para varones; el valor más adecuado para predecir la
presencia de dislipemia HDL es un ITG de 10,65 kg/m2 en varones (Tabla 67).
Otros estudios han puesto de manifiesto esta asociación entre obesidad y dislipemia en
pacientes en hemodiálisis. Odamaki y cols158 evidencian una correlación entre triglicéridos e
índice de aterogenicidad con múltiples marcadores de obesidad como IMC, masa grasa total,
abdominal y visceral. Según sus datos la grasa visceral es el mejor predictor en el modelo
multivariante. Yamauchi y cols150 describen un descenso de HDL en el tercil más elevado de grasa
visceral, además de un aumento de los niveles de triglicéridos. Lee y cols.154 describen también
la asociación entre obesidad abdominal y alteración del perfil lipídico.
6.4.3 Inflamación:
La obesidad en nuestros pacientes se ha relacionado con un aumento de los niveles de
PCR.
En pacientes en DP el ITG es el parámetro que mejor se asocia a la presencia de
inflamación. En los datos basales encontramos una correlación entre niveles de PCR y obesidad,
tanto estimada por perímetro abdominal como por ITG (Tabla 21), que se confirma con análisis
multivariantes de factores predictores de inflamación (Tabla 38). Las curvas ROC muestran una
muy buena correlación para el ITG con áreas bajo la curva de 0,943 y 0,920 para varones y
mujeres respectivamente (Tabla 74) que nos permiten estimar unos puntos de corte para la
presencia de inflamación de 6,85 y 10,90 kg/m2 (Tabla 75).
En el análisis prospectivo los niveles de PCR se mantienen estables durante el
seguimiento. Sin embargo, los pacientes que presentaron un mayor aumento del ITG tuvieron
una mediana de ascenso de PCR de 0,023 mg/dl/año frente a un descenso de 0,07 mg/dl/año
en el resto. No encontramos diferencias en la evolución de PCR por característica de la pauta de
DP. En el análisis multivariante (Tabla 50) el ITG es el único factor predictor del aumento de PCR
a lo largo del tratamiento.
Varios trabajos previos describen la asociación entre inflamación (PCR) y obesidad. En el
trabajo de Liu y cols159 los pacientes más inflamados presentan mayor IMC. Axelsson y cols160
presentan una relación entre PCR y masa grasa, tanto total como troncular, sin embargo la
relación con IMC o masa grasa periférica no es significativa. La grasa troncular es predictor
independiente de los niveles de IL-6. También la grasa abdominal visceral y subcutánea,
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 162
determinada por TC en el trabajo de Huang161, muestra asociación con PCR. La evolución de los
niveles de PCR en pacientes en DP y su relación con masa grasa ha sido analizada en algunos
trabajos con resultado poco exitoso. Choi y cols137 analizan la evolución de PCR durante el
seguimiento de pacientes en DP, sin encontrar cambios y sin relación con masa grasa. Tampoco
Vasselai52 en su trabajo consigue poner de manifiesto cambios en niveles de PCR secundarios a
modificaciones de masa grasa. En su caso, lo justifican por gran variabilidad de los niveles de
PCR y probables interferencias por otras causas que influyen en los niveles de PCR. Nuestros
datos son los primeros que demuestran que el incremento de la masa grasa durante el
seguimiento es factor independiente de inflamación en estos pacientes.
En pacientes en hemodiálisis también el ITG es predictor de inflamación. En el análisis
basal los pacientes obesos, independientemente del criterio utilizado, presentan niveles
mayores de PCR (Tabla 53, Tabla 55 y Tabla 57). Sin embargo, el ITG es el único predictor
independiente de inflamación en el multivariante. Las curvas ROC muestran buena asociación y
nos permiten estimar unos puntos de corte de ITG para predicción de inflamación de 6,85 kg/m2
en varones y 10,90 kg/m2 en mujeres (Tabla 75).
En nuestros datos, el principal factor predictor de inflamación es el índice de tejido graso.
En la literatura, la asociación entre obesidad e inflamación en hemodiálisis está bien establecida,
aunque los criterios utilizados varían de unos estudios a otros y no en todos encuentran los
mismos parámetros significativos. Miyamoto y cols162 demuestran una asociación
independiente entre índice de masa grasa corporal y marcadores de inflamación como PCR o IL6
tanto en pacientes incidentes como prevalentes en HD. En un reciente trabajo con más de 600
pacientes en hemodiálisis Delgado y cols163 analizan la diferente influencia que tienen los
distintos tipos de masa grasa. Por una parte, la obesidad abdominal (por perímetro abdominal)
se correlaciona con inflamación mientras que la grasa corporal total está más relacionada con el
estado nutricional. Sin embargo, llama la atención que el IMC, menos específico de tejido
adiposo visceral, sí aparece asociado con inflamación. Gohda y cols148 encuentran una
correlación entre IMC, grasa subcutánea y grasa visceral con PCR aunque en el multivariante
sólo la grasa visceral es predictora independiente de inflamación. Ishimura y cols164 publican
también datos similares. Encuentran una asociación entre masa grasa tanto total como masa
grasa troncular. Sin embargo, en el multivariante en principal predictor de inflamación es masa
grasa troncular.
Por otro lado, la utilización de un catéter venoso central para hemodiálisis se ha asociado
con inflamación165. La ausencia de información sobre el acceso vascular en nuestro trabajo es
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 163
una limitación, pues no nos permite descartar que parte de los hallazgos encontrados estén
justificados por una mayor prevalencia de catéter venosos centrales en pacientes obesos.
Como conclusión del análisis entre obesidad y alteraciones metabólicas, se muestra a
continuación un resumen de la influencia de cada uno de los parámetros de composición
corporal tiene sobre las distintas alteraciones (Tabla 84). Como ya se ha ido comentando, en
general, el índice de tejido graso es el parámetro que mejor predice las alteraciones metabólicas
de los pacientes en diálisis. Los puntos de corte obtenidos de las curvas ROC sugieren que
mujeres y pacientes en diálisis peritoneal presentan una mejor tolerancia metabólica a la
obesidad.
Tabla 84: Tabla resumen. Características corporales y alteraciones metabólicas.
Resistencia a la
Insulina Dislipemia Inflamación
Diálisis
Peritoneal
ITG (kg/m2) OR 1,52; p=0,023
♀ 13,35 N.S.
OR 1,39; p=0,015
♂ 8 / ♀ 12,25
IMC (kg/m2) OR 1,46; p=0,013
♀ 26,05 N.S. N.S.
Perímetro
Abdominal (cm) N.S. N.S.
OR 1,23; p=0,038
♂ 95
Hemodiálisis
ITG (kg/m2) OR 1,21; p=0,001
♂ 10,65 / ♀ 11,2
OR 1,1; p=0,045
♂ 10,65
OR 1,13; p=0,043
♂ 6,85 / ♀ 10,9
IMC (kg/m2) OR 1,17; p=0,012
♂ 26,84 N.S. N.S.
NOTA: La tabla resume las características corporales asociadas en los análisis multivariantes a cada una de las distintas alteraciones metabólicas. En cada caso se muestra el resultado del modelo, con OR (Odds
Ratio), p y los puntos de corte para varones (♂) y mujeres (♀), en caso de ser significativos. N.S. Relación No Significativa. ITG: Índice de Tejido Graso. IMC: Índice de Masa Corporal.
6.4.4 Síndrome Metabólico:
En nuestra cohorte de pacientes en diálisis peritoneal encontramos una la prevalencia de
síndrome metabólico entre el 51,6% (ATPIII modificados) y el 71% (HMS) en función de los
criterios utilizados para el diagnóstico, sin diferencias significativas en función del sexo (Tabla
24). En hemodiálisis la prevalencia estaba entre el 32% (IDF) y el 51,5% (ATPIII o HMS) (Tabla
58). La principal diferencia entre los distintos criterios es el mayor peso que tiene el perímetro
abdominal, al ser condición imprescindible, en los criterios IDF.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 164
En 2004, Cameron y cols166 publican una revisión sobre prevalencia del síndrome
metabólico con criterios ATPIII en población general. Encuentran gran variabilidad en función de
las distintas áreas, edad, sexo y zona de residencia (urbana vs. rural). Según sus resultados la
prevalencia se sitúa entre un 8% (India) y un 24% (USA) en varones y entre un 7% (Francia) y un
43% (Irán) en mujeres. Otro ejemplo de la variabilidad en función de la edad y origen ético es el
trabajo de Ford167. También utilizando los criterios ATPIII describe una prevalencia del 6,7% en
población entre 20-29 años frente a más del 40% en mayores de 60 años. Respecto al origen
étnico encuentran una mayor prevalencia en mejicanos (31,9%) frente a americanos blancos
(23,8%) o afroamericanos (21,6%). Gerd y cols168 publicaron un análisis utilizando las poblaciones
de 3 grandes estudios (el “Dallas Health Study”, el “National Health and Nutrition Examination
Survey” y el “Prospective Cardiovascular Munster study”) y encuentran que frecuencia de
síndrome metabólico es mayor al utilizar los criterios IDF que los ATPIII.
En España, el estudio de Tomé y cols123 describe una prevalencia en Galicia entre el 13,2%
utilizando los criterios EGIR y un 18,3% con los IDF en una muestra de 2860 adultos. El registro
MEYAS (MEtabolic SYndrome in Active Subjects) promovido por la Sociedad Española de
Cardiología evidencia una prevalencia (utilizando criterios ATPIII con IMC) del 10,9%169 en
población activa. Más recientemente, el estudio ENRICA170 analiza la prevalencia utilizando los
criterios HMS en una muestra de 11149 individuos de población general. Describen una
prevalencia general del 22,7%. Aunque hay algunas diferencias por sexo, en general, la
prevalencia es mayor en las comunidades del sur, Baleares y Canarias.
En diálisis peritoneal, Szeto171 analizó una población de 326 pacientes en DP con una
prevalencia entre un 50 y un 66%, similares a los que hemos obtenido. Sin embargo, en sus
resultados la prevalencia más elevada se obtenía con los criterios ATPIII modificados,
probablemente en relación con los distintos puntos de corte utilizados por origen étnico. Más
en línea con nuestros resultados están los datos descritos por Dong172 o Liao173 con prevalencias
del 55,4% o 52,9% respectivamente con criterios ATPIII modificados.
En pacientes en hemodiálisis la prevalencia descrita oscila habitualmente entre un 30 y
50%174–177. Especialmente coincidentes son los resultados de Ucar174 que publica una prevalencia
según ATPIII de 51% e IDF 36%. Utilizando los criterios HMS algunos estudios, como el de Vogt178,
evidencia prevalencias superiores a otros criterios, similar a nuestro caso.
Los pacientes en DP que cumplen criterios de síndrome metabólico (Tabla 26, Tabla 27,
Tabla 28 y Tabla 29) presentan, además de las diferencias esperables por la propia definición,
una mayor edad media y habitualmente un peor estado nutricional (menor índice de tejido
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 165
magro y ratio agua intracelular/peso como consecuencia de la menor hidratación del tejido
adiposo y peor ángulo de fase). Utilizando criterios IDF o HMS encontramos, además, una
asociación con el tipo de diálisis peritoneal utilizada. Los pacientes con DPA tienen menor
prevalencia de síndrome metabólico. Sin embargo, los pacientes en DPA son más jóvenes 46,3
vs 61,9 años (p=0,029) y tras ajustar por edad (Tabla 30) el tipo de diálisis no es un factor
predictor independiente de síndrome metabólico.
En el caso de los pacientes en hemodiálisis sí encontramos una asociación significativa
entre síndrome metabólico e inflamación. Los pacientes con síndrome metabólico tienen, en
general una peor situación basal (mayor edad, más inflamados y mayor comorbilidad, tanto por
criterios como un mayor índice de Charlson).
6.5 Mortalidad en Hemodiálisis – La paradoja de la obesidad:
Tras 6 años de seguimiento, hemos encontrado una mortalidad del 56% en nuestra
cohorte de pacientes en HD, con una mediana de seguimiento de 4,36 años. La utilización de un
catéter venoso central como acceso vascular para hemodiálisis se ha relacionado con un mayor
riesgo de mortalidad179. De forma similar a lo expuesto en el punto sobre inflamación, la falta de
información sobre el acceso vascular no nos permite descartar que parte de los hallazgos puedan
estar justificados por una diferencia en la prevalencia de catéteres en pacientes obesos.
Ya en el análisis univariante, llama la atención que la clasificación de obesidad de OMS
basada en los grupos de IMC no se asocia con una diferente evolución en nuestros pacientes
(Tabla 76). Sí encontramos diferencias al dividir los pacientes en terciles de IMC, con una
evolución significativamente mejor en el grupo de pacientes más delgados (Figura 8). Sin
embargo, los pacientes en el primer tercil de IMC tienen una mejor situación basal. Aunque
llevan más años en diálisis, son más jóvenes, con una menos prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular e hipertensión arterial, mejor perfil lipídico y glucémico (Tabla 77). En el modelo
ajustado, el IMC no es predictor de mortalidad (Tabla 78).
En población general, el IMC es un factor independiente de mortalidad bien
establecido101, con una menor mortalidad en el rango 20 - 25 kg/m2 (en población no asiática).
Sin embargo, en pacientes en diálisis esta relación es objeto de controversia. En su revisión sobre
obesidad y mortalidad Park180 hace una lista con 20 grandes estudio poblacionales (con al menos
1000 pacientes incluidos) que muestran una mejor supervivencia en pacientes obesos. Un
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 166
reciente metaanálisis de Ladhani181 muestra los mismos resultados, por cada 1 kg/m2 de
aumento del IMC la mortalidad global se reduce un 3% y un 4% la cardiovascular. Esta asociación
se ha denominado la paradoja de la obesidad. En grandes estudios, sólo se ha demostrado
asociación entre aumento del IMC y riesgo de mortalidad en pacientes asiáticos105,182 y de
Australia-Nueva Zelanda106.
Esto no significa que la fisiopatología en pacientes en diálisis sea completamente
diferente al resto de la población, pero sí que presentan una serie de características particulares
que pueden explicar los hallazgos y que se detallan en los siguientes apartados.
6.5.1 IMC como criterio diagnóstico de obesidad:
La primera particularidad no viene de las características de los pacientes sino de las
propias limitaciones del método de medición. Como ya se ha comentado, el IMC no es más que
una relación entre talla y peso que no informa de las características corporales del paciente. Los
pacientes en diálisis suelen ser pacientes mayores, sobrehidratados y con gran carga
inflamatoria derivada de la propia enfermedad renal de base o las comorbilidades asociadas que
predispone a la progresiva pérdida de masa magra. Según datos publicados de la Fundación
Jiménez Díaz22, la prevalencia de desnutrición estaría torno al 40%. Muchos de estos pacientes
con DPE van a ser erróneamente clasificados como normales. En línea con esto, un trabajo
publicado por Gracia-Iguacel y cols23 con pacientes de Suecia muestra que la utilización del IMC
para detectar obesidad infradiagnosticó a más de un 50% de los pacientes con exceso de grasa
(estimado por medición de pliegues cutáneos). Los pacientes obesos eran más jóvenes, con
menos comorbilidad y tenían más masa grasa pero también más masa muscular y mejores
marcadores de nutrición que los pacientes con IMC < 30 kg/m2.
Probablemente, las limitaciones comentadas del IMC para diferenciar masa magra y masa
grasa sea una de las principales justificaciones de los fenómenos de epidemiología inversa
encontrados, aunque no la única.
6.5.1.1 Utilizando el Perímetro Abdominal como criterio de obesidad:
En nuestros datos el perímetro abdominal no se ha relacionado con un aumento de
mortalidad.
En población general, algunos trabajos demuestran que el perímetro abdominal es mejor
marcador de mortalidad que el IMC183. En población en diálisis, a diferencia del IMC, donde hay
publicados gran cantidad de trabajos, son pocos los que analizan perímetro abdominal y
mortalidad. Postorino y cols184 describen las diferencias entre la asociación lineal que
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 167
encuentran entre IMC y mortalidad frente a la relación inversa entre perímetro abdominal y
mortalidad. Sin embargo en el trabajo de Stolik y cols185 el único predictor de mortalidad es el
síndrome metabólico y no encuentran relación con perímetro abdominal. De hecho, en el
metaanálisis de Ladhani181 concluyen que no pueden hacer análisis sobre la asociación de
perímetro abdominal y mortalidad debido a la dispersión de los datos.
6.5.1.2 Utilizando el Índice de Tejido Graso (ITG) como criterio de obesidad:
En esta línea hemos realizado el análisis de supervivencia clasificando a los pacientes en
función de terciles de ITG (ajustado por sexo) (Figura 9). Volvemos a encontrar que los pacientes
con menor ITG son más jóvenes, con menor enfermedad vascular periférica, mejor perfil lipídico,
nutricional y de resistencia a la insulina y están menos inflamados (Tabla 79). A pesar de estas
diferencias, en nuestro caso el ITG se confirma como predictor independiente de mortalidad en
pacientes no inflamados en hemodiálisis (Tabla 82).
Múltiples trabajos han analizado la relación entre obesidad y mortalidad utilizando masa
grasa para evitar el sesgo del IMC, también con resultados contradictorios. Algunos estudios,
como el de Okamoto186 encuentra mayor mortalidad en pacientes con elevada masa grasa
visceral (estimada por TC). Sin embargo, a pesar de la utilización de criterios más específicos de
masa grasa todavía muchos trabajos como los publicados por Kalantar-Zadeh187, Huang188,
Yajima189, Doung190 o Noori191 continúan encontrando fenómenos de epidemiología inversa, con
la masa grasa como factor protector de mortalidad. Pero probablemente el más importante sea
el trabajo de Marcelli y cols132 con los datos del grupo MONDO, tanto por número de pacientes
como por los resultados que aporta. Con una cohorte de más de 37.000 pacientes, encuentran
una asociación en U entre masa grasa y mortalidad. Y lo que es más significativo es que esta
asociación está condicionada por el nivel de masa magra. Las implicaciones de esta influencia
de la situación nutricional sobre la asociación entre masa grasa y mortalidad se amplían en el
siguiente punto.
6.5.2 Síndrome de desgaste proteico-energético:
Los pacientes en diálisis asocian una gran carga de enfermedades crónicas - catabólicas,
tanto por la enfermedad renal en sí misma como por otras comorbilidades frecuentemente
asociadas. A diferencia de otras poblaciones en que la desnutrición se produce básicamente por
alteración de la ingesta, la desnutrición en diálisis se asocia a un gran componente de
inflamación e hipercatabolismo que conlleva un estado de pérdida de reservas tanto energéticas
como proteicas. En esa línea el grupo de expertos de la Sociedad Internacional de Nutrición y
Metabolismo Renal (ISRNM) recomendó el término “Protein-Energy Wasting, PEW”, que
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 168
podríamos traducir como síndrome de desgaste proteico-energético (DPE). Este síndrome es un
factor de riesgo de mortalidad establecido en pacientes en diálisis. Sin embargo, probablemente
no es siquiera necesario alcanzar tal grado de severidad. En el estudio CANUSA192 cada 1% de
pérdida de masa magra (estimada por metabolismo de creatinina) se asoció con un aumento del
riesgo relativo de mortalidad de un 3%. En otro artículo reciente con más de 50.000 pacientes
incidentes en EEUU193, la pérdida de peso durante el primer año en diálisis aumenta la
mortalidad entre un 8 y un 14%. Y más específico de masa magra (estimada mediante el monitor
BCM®) el trabajo de Keane194 describe un aumento de mortalidad de un 7% por cada kg/m2 de
masa magra perdida en el primer año en diálisis.
La presencia del síndrome de DPE puede condicionar los fenómenos de epidemiología
inversa encontrados desde 2 perspectivas:
• Influencia estadística: Parte de los pacientes con IMC en rango normal pueden
corresponder realmente a pacientes con masa grasa normal, pero masa magra baja en
el contexto de un síndrome de DPE. Más del 50% de pacientes mayores de 65 años están
habitualmente malnutridos43, y tendrán una mayor mortalidad asociada al DPE.
• Influencia “real”: Los pacientes con IMC elevado tienen más masa grasa y más masa
magra. Si estos pacientes desarrollan un proceso inflamatorio u otra complicación que
desencadene un síndrome de desgaste proteico energético, la presencia de una masa
magra y grasa elevadas podría retrasar la evolución mejorando la supervivencia. La
paradoja de la obesidad se repite al analizar mortalidad en relación con múltiples
patología agudas, por ejemplo hospitalización por insuficiencia cardiaca195 o
intervención coronaria196. Éstas evidencias apoyan la teoría de que, por supuesto la
masa magra, pero también la masa grasa elevadas aportarían una reserva metabólica
beneficiosa ante complicaciones agudas.
En nuestros resultados, en la regresión de Cox que analiza los predictores independientes
de mortalidad con masa grasa encontramos una interacción significativa entre los niveles de PCR
y masa grasa. Esto traduce que la relación entre masa grasa y mortalidad está condicionada por
la situación inflamatoria del paciente. En los pacientes más inflamados (PCR > 2,2 mg/dl, Tabla
80) tanto la masa grasa como magra elevadas son factores protectores de mortalidad. Estos
datos apoyan la teoría comentada de que la masa grasa constituye una reserva metabólica
beneficiosa ante situaciones de estrés agudo. Sin embargo, esto no ocurre en pacientes en los
otros niveles de PCR (Tabla 81 o Tabla 82).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 169
Volviendo a los datos publicados por Marcelli y cols132, en pacientes en hemodiálisis con
niveles de masa magra por encima de nuestra media (13,1 kg/m2) el menor riesgo de mortalidad
se presenta en un rango de masa grasa entre 7 y 15 kg/m2 y desde ahí va aumentando según
aumenta la masa grasa. Sin embargo, en pacientes con masa magra disminuida (< 10 kg/m2) los
niveles bajos de masa grasa se asocian a gran aumento de la mortalidad, con un descenso
prácticamente progresivo según aumenta la grasa. Los grupos con menor índice de tejido magro
presentaban niveles de PCR por encima de la media.
En línea con esta hipótesis de la diferente influencia de la grasa en función de la situación
nutricional/inflamatoria del paciente en un subanálisis del estudio HEMO publicado por Su197
encuentra que la pérdida de masa grasa es factor de mortalidad sólo en pacientes con IMC < 25
kg/m2 . Postorino198 publica en 2011 un trabajo separando la influencia de la hipertrigliceridemia
en mortalidad en función del perímetro abdominal. Sólo encuentran asociación con mortalidad
en pacientes con perímetro abdominal > 95 cm.
6.5.3 Otros factores asociados a “la paradoja de la obesidad”:
Probablemente las anteriores sean las principales explicaciones de los fenómenos de
epidemiología inversa de los pacientes en diálisis. Sin embargo, podemos comentar algunos
otros factores que se han propuesto y podrían estar contribuyendo a los hallazgos180,199. En
nuestro trabajo no hemos podido probar estas hipótesis.
• Influencia por riesgos competitivos: La obesidad es un factor de riesgo de mortalidad a
largo plazo. Sin embargo, la elevada comorbilidad de los pacientes en diálisis, y
principalmente la inflamación/desnutrición asocian una elevada mortalidad a corto
plazo. Por lo tanto, es posible que en algunos escenarios los efectos de la desnutrición
a corto plazo enmascaren el efecto a medio-largo plazo de la obesidad.
• Secuestro de toxinas urémicas en la masa grasa: Se ha relacionado la pérdida de peso
en pacientes en diálisis con una liberación brusca de toxinas urémicas. Este secuestro
de toxinas podría conferir una ventaja adicional por menor carga urémica en pacientes
obesos.
• Selección positiva de los pacientes en diálisis: La enfermedad renal crónica asocia un
elevado riesgo cardiovascular desde estadios iniciales y muchos pacientes fallecen de
patología cardiovascular antes de tener que iniciar diálisis. Por tanto, podríamos asumir
que los pacientes que llegan a diálisis son los que más protegidos estaban frente a la
influencia de los factores de riesgo cardiovasculares clásicos.
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 170
• Mayor estabilidad hemodinámica: Para similares ganancias interdiálisis los pacientes
con elevado peso tendrían menores tasas de ultrafiltración. Lo que podría conferir
mayor estabilidad hemodinámica, con mejor tolerancia y menos hipotensiones; que se
han relacionado con mortalidad de los pacientes en hemodiálisis.
• Diferente perfil de citoquinas: La masa grasa produce receptor soluble del TNF-α, que
podría estar bloqueando algunos de los efectos del TNF-α.
• Interacciones endotoxinas-lipoproteínas: Unos niveles más elevados de lipoproteínas
podrían facilitar la neutralización y eliminación de endotoxinas.
• Dosis de Diálisis: Mejor dosis de diálisis en pacientes obesos cuando se utiliza objetivo
único y cálculo del volumen de distribución de urea mediante la fórmula de Watson200.
6.6 ¿Qué aporta el Síndrome Metabólico a la evolución del
paciente en Hemodiálisis?
Según nuestros datos, los pacientes con síndrome metabólico (definido por criterios ATPIII
/ HMS) presentan una mayor mortalidad (Figura 11). Sin embargo, estos pacientes son mayores
y tienen una mayor comorbilidad (Tabla 60) y tras ajustar por estos factores se pierde la
asociación con mortalidad (Tabla 83).
Los diferentes criterios diagnósticos de síndrome metabólico no son equivalentes. Ya en
población general los trabajos de De Simone201, Sandhofer202, Athyros203 o Assmann168 describen
con los criterios IDF una mayor prevalencia de síndrome metabólico pero una menor capacidad
de predecir eventos.
Los trabajos publicados en pacientes en diálisis analizando la relación entre síndrome
metabólico y mortalidad muestran datos contradictorios173,185,204. En un reciente metaanálisis
publicado por Sanguankeo y Upala205 el síndrome metabólico es factor de riesgo de mortalidad
en pacientes en hemodiálisis, con un riesgo relativo agrupado de mortalidad por todas las causas
de 1,92. Sin embargo, los propios autores del trabajo reconocen un elevado riesgo de sesgo de
publicación.
Los pacientes en diálisis tienen un mayor riesgo cardiovascular que la población general,
sumándose factores de riesgo tradicionales con otros específicos de esta situación, como la
anemia, la sobrehidratación, la enfermedad ósea-mineral y principalmente el síndrome de
desnutrición proteico-energética. Según los resultados publicados por Stolic206 la influencia
sobre mortalidad de la desnutrición es mayor que la del síndrome metabólico y los pacientes
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 171
con síndrome metabólico presentan menor prevalencia de desnutrición204. Por lo tanto, al igual
que se comentaba en el apartado Obesidad y Mortalidad, es posible una interferencia por
riesgos competitivos debida a factores de riesgo de mortalidad a corto plazo (principalmente
desnutrición) que no permiten encontrar diferencias en factores de riesgo de mortalidad a más
largo plazo.
A pesar de las pequeñas diferencias entre las distintas clasificaciones de síndrome
metabólico, tanto los criterios utilizados como los puntos de corte que se establecen son
bastante similares. En todos los casos se establecen criterios de obesidad, resistencia a la
insulina, hipertensión y dislipemia. Estos criterios y sus puntos de corte están definidos en
población general. En pacientes en diálisis varios de los criterios del síndrome metabólico han
demostrado menor capacidad de predicción de mortalidad. Y alguno presenta, además,
problemas de epidemiología inversa similares a los descritos con la obesidad.
Perímetro abdominal:
En el punto 6.5.1.1 Utilizando el Perímetro Abdominal como criterio de obesidad se
revisa la evidencia disponible sobre la asociación de perímetro abdominal y mortalidad.
Hipertensión:
La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes en diálisis es muy elevada y es un
factor de riesgo de mortalidad bien establecido. En nuestros datos los pacientes con historia de
HTA superan el 82% (Tabla 51). Sin embargo, desde un punto de vista fisiopatológico la HTA en
diálisis es básicamente “volumen dependiente”.
Otro problema añadido a la utilización de la HTA como criterio de síndrome metabólico
son los puntos de corte establecidos. Los criterios de síndrome metabólico coinciden en límites
del 130/85 mmHg para el diagnóstico de HTA. En pacientes en diálisis no disponemos de ensayos
clínicos concluyentes que permitan establecer recomendaciones, pero según datos
observacionales del DOPPS207 encontraríamos una curva en U, con menor mortalidad con cifras
de TA sistólica prediálisis entre 130-160 mmHg.
Dislipemia:
La dislipemia es un factor de riesgo cardiovascular clásico en población general, y su
control y tratamiento se ha asociado con un mejor pronóstico en grandes ensayos clínicos208.
Sin embargo, su influencia en la mortalidad de los pacientes en diálisis no es tan evidente.
Varios trabajos observacionales han mostrado una relación inversa entre colesterol total y LDL
y mortalidad en pacientes en hemodiálisis209–211. Grandes ensayos clínicos, como el 4D212, el
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
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AURORA213 o el SHARP214 tampoco han sido capaces de demostrar una mejoría en supervivencia
tras el tratamiento hipolipemiante.
La dislipemia en el paciente en diálisis presenta un patrón particular con elevación de
triglicéridos, descenso de colesterol HDL y, habitualmente, niveles normales o ligeramente
elevados de colesterol152–154.
Además de explicaciones desde una perspectiva epidemiológica como la influencia de la
inflamación-malnutrición210 o el avanzado estado de la enfermedad cardiovascular en los
pacientes en diálisis se ha propuesto alguna otra teoría intentando explicar los hallazgos. Las
lipoproteínas podrían unir endotoxinas215, de esta forma en los pacientes hipercolesterolémicos
se reduciría la inflamación generada por las endotoxinas, mejorando el pronóstico.
En el trabajo de Kilpatrick209 o en la publicación de Kaysen del grupo MONDO211, los
triglicéridos muestran una relación inversa con mortalidad. Enfatizando de nuevo la probable
influencia de la desnutrición/inflamación en estos hallazgos Postorino y cols.198 describen que la
hipertrigliceridemia es factor de riesgo de mortalidad solo en pacientes con perímetro
abdominal > 95 cm. Sin embargo, en pacientes con perímetro abdominal < 95 cm el aumento de
triglicéridos se presenta como factor protector.
Para obviar estos fenómenos algunos trabajos216,217 han planteado utilizar el ratio
triglicéridos/colesterol HDL como marcador de patología cardiovascular y mortalidad. En
población en diálisis, sin embargo, de nuevo encontramos resultados contradictorios. Un trabajo
de Taiwan218 con 539 pacientes encuentra asociación como factor de mortalidad frente a una
gran cohorte (50.000 pacientes) de Da Vita219 que no encuentran diferencias significativas.
Algunos estudios220,221 encuentran, paradójicamente, mayor mortalidad con niveles
elevados de colesterol HDL. Las partículas de colesterol HDL son muy complejas, con más de 80
proteínas y más de 200 tipos de lípidos. La medición de su concentración nos puede dar una idea
del efecto cuando la composición se mantiene invariable. Sin embargo, como describe
detalladamente Kronenberg en su reciente revisión sobre HDL222, esto no ocurre en pacientes
en diálisis.
Según las teorías clásicas el colesterol HDL presenta propiedades
antiinflamatorias/antioxidantes; esto se debe a la actividad de muchos de sus componentes
habituales. En el contexto de uremia, estrés oxidativo e inflamación se producen cambios en la
composición de las partículas de colesterol HDL223, con mayor concentración de amiloide A1,
albúmina, fosfolipasa A2, apoC-III y triglicéridos entre otros y un descenso de fosfolípidos. Estas
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alteraciones llevan a una menor capacidad del colesterol HDL para unir colesterol a nivel
periférico, liberando a macrófagos de la sobrecarga de colesterol224. Provocan, además, un
cambio hacia un perfil más proinflamatorio de las partículas de colesterol HDL. La capacidad de
recoger colesterol a nivel periférico se ha relacionado con eventos cardiovasculares,
habitualmente independiente de las concentraciones de colesterol HDL.
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Conclusiones Generales:
1. Existen amplias variaciones en la prevalencia de obesidad en función del criterio
diagnóstico utilizado:
a. Utilizando el índice de masa corporal encontramos una prevalencia de un 22%
en pacientes en diálisis peritoneal y un 17 % en hemodiálisis.
b. Sin embargo, aumenta hasta un 67% en diálisis peritoneal o un 36% en
hemodiálisis utilizando los puntos de corte de la IDF de perímetro abdominal.
2. El aumento del índice de tejido graso se asocia a un aumento del índice de conicidad,
reflejo de una mayor cantidad de grasa abdominal.
3. En pacientes en diálisis peritoneal, la obesidad de asocia a un descenso del ángulo de
fase, marcador asociado a mortalidad en trabajos previos.
4. La obesidad, tanto estimada por índice de tejido graso como por índice de masa
corporal, es predictor independiente de resistencia a la insulina en nuestros pacientes
en diálisis.
5. En los pacientes en diálisis peritoneal, ninguna de las características de la pauta de
diálisis se ha asociado de forma independiente con la resistencia a la insulina.
6. En pacientes en Hemodiálisis el Índice de tejido graso es predictor independiente de
hipocolesterolemia HDL.
7. El índice de tejido graso es predictor independiente de inflamación, tanto en pacientes
en diálisis peritoneal como en hemodiálisis.
8. Los pacientes en diálisis peritoneal podrían presentar ciertas ventajas metabólicas
frente a la obesidad.
9. En resumen, aunque hay diferencias en función de las distintas alteraciones estudiadas,
el índice de tejido graso es el marcador de obesidad que mejor predice las
complicaciones metabólicas de la obesidad.
10. La concordancia entre índice de masa corporal e índice de tejido graso es baja. Además,
el índice de masa corporal demuestra mala capacidad para predecir las complicaciones
metabólicas. Por lo tanto, no es un buen marcador de obesidad en pacientes en diálisis.
11. Encontramos diferencias en la prevalencia de síndrome metabólico en función de los
criterios diagnósticos utilizados y la técnica de diálisis. La mayor prevalencia se obtiene
con criterios HMS (Harmonizing Metabolic Syndrome).
12. En pacientes en Diálisis Peritoneal, no encontramos relación entre la frecuencia de
síndrome metabólico y el tipo de diálisis (manual o cicladora) o las soluciones utilizadas.
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13. En pacientes en hemodiálisis, el síndrome metabólico se asocia a edad e inflamación,
con mínimas diferencias entre las distintas clasificaciones utilizadas. En DP no
encontramos esta asociación con inflamación.
Conclusiones del análisis de seguimiento de composición corporal en pacientes en
diálisis peritoneal:
14. Los pacientes en diálisis peritoneal presentan un aumento de grasa, principalmente
durante el primer año de tratamiento renal sustitutivo, con progresiva pérdida de masa
magra. El índice de masa corporal no es capaz de detectar estos cambios y se modifica
mínimamente a lo largo del seguimiento. Por lo tanto, no es un parámetro adecuado en
el seguimiento de estos pacientes.
15. No encontramos una asociación entre el uso de Icodextrina o intercambios hipertónicos
y la evolución del índice de tejido graso ni del índice de masa corporal.
16. El aumento de obesidad (tanto por índice de masa corporal como por índice de tejido
graso) y el uso de intercambios hipertónicos predicen el descenso de colesterol HDL.
17. El aumento del índice de tejido graso es el único factor que predice el ascenso de los
niveles de proteína C-reactiva en la evolución.
Conclusiones del análisis de mortalidad en hemodiálisis:
18. La presencia de síndrome metabólico (definido por criterios ATPIII o HMS) se asocia a
mayor mortalidad en el análisis univariante, aunque la asociación no se mantiene tras
ajustar por edad y comorbilidad.
19. El índice de tejido graso es el único parámetro de obesidad predictor independiente de
mortalidad en el estudio multivariante, junto con el índice de comorbilidad de Charlson,
índice de tejido magro, edad y proteína C-reactiva.
20. La inflamación (Proteína C-Reactiva) presenta una interacción significativa con el índice
de tejido graso, lo que implica que la relación entre obesidad y mortalidad es
dependiente de los niveles de proteína C-reactiva.
21. En el tercil de pacientes más inflamados (valores de proteína C-reactiva > 2,2 mg/dl), el
índice de tejido graso es factor protector de mortalidad.
22. Sin embargo, en el tercil de pacientes menos inflamados (PCR ≤ 0,85 mg/dl), el índice de
tejido graso es factor de riesgo de mortalidad.
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CAPÍTULO 8: BIBLIOGRAFÍA. Página 195
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 196
ANEXO: PUBLICACIONES BASADAS EN
ESTE PROYECTO.
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ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 197
1. EL SÍNDROME METABÓLICO SE ASOCIA CON EVENTOS
CARDIOVASCULARES EN HEMODIÁLISIS.
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ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 198
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 199
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 200
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 201
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 202
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 203
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 204
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 205
2. MASA GRASA E INFLAMACIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS
PERITONEAL (FAT TISSUE AND INFLAMMATION IN PATIENTS
UNDERGOING PERITONEAL DIALYSIS).
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 206
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 207
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ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 208
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ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 209
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ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 210
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 211
CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS
ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 212