Consejos generales para el paciente asmático · ediciones letra clara ALEJANDRA ANTÓN JORNET Consejos generales para el paciente asmático

Consejos generales para el paciente

asmático

Primera edición,diciembre 2006

© Alejandra Antón Jorner, 2006Reservados todos los derechos

Editor: Jesús Fernández Serrano

© Obra coordinada por:

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ISBN: 84-95794-62-4Depósito Legal: M-00.000-2006

Impreso en papel ecológico

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e d i c i o n e s l e t r a c l a r a

edic iones letra c lara

A L E J A N D R A A N T Ó N J O R N E T

Consejos generales

para el pacienteasmático

ÍNDICEPágs.

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11¿QUÉ ES EL ASMA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15FORMAS DE COMBATIR EL ASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Medidas de desalergenización-evitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Prevención contra los ácaros del polvo doméstico . . . . . . . . . 21Medidas preventivas para los alérgicos a pólenes . . . . . . . . . 24

Hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Cucarachas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Alérgenos ocupacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Control de los factores agravantes del asma . . . . . . . . . . . . . . 31

Reflujo gastroesofágico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Ejercicio físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Factores climáticos y polución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Factores hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Factores psíquicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Analgésicos no tolerados en el asma con intolerancia ala aspirina y AINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Analgésicos con tolerancia variable . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Vacunación antigripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Autocontrol del asma (medidor de pico de flujo) PF (pico de flujo (peak flow en inglés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

¿Qué es el pico de flujo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38¿Cómo medir el pico de flujo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Técnica de manejo del medidor de peak flow . . . . . . . . . . . 39¿Cuándo usar el medidor de peak flow? . . . . . . . . . . . . . . . . 39¿Cómo registrar las medidas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40¿Cómo interpretar el peak flow? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40¿Cómo conseguir los aparatos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Clasificación clínica de la gravedad del asma . . . . . . . . . . . . . 42Síntomas para reconocer una crisis asmática . . . . . . . . . . . . . 44

Clasificación de la crisis asmática en función de la tasa deflujo espiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Tratamiento del asma bronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Objetivos generales del tratamiento del asma . . . . . . . . . . . 46

Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Tratamiento etiológico del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Desalergenización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Terapia hiposensibilizantes (inmunoterapia) . . . . . . . . . . . . . . 48

Indicaciones específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Polinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Ácaros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Eficacia de la inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Monitorización de la seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Reacción local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Reacción sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Otro tipo de reacciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Actitud a adoptar en caso de la interrupción de la

inmunoterapia por reacciones alérgicas . . . . . . . . . 52

Pautas de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Preestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Perenne o continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Duración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Eficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Principales causas del fracaso del tratamiento . . . . . . 54Medidas complementarias del tratamiento . . . . . . . . . 54

Tratamiento médico del escalonado del asma . . . . . . . . . . . . . 54

Asma intermiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Pág.

Medicación preventiva a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Medicación de rescate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Asma leve persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56


Asma moderada persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57


Situaciones especiales en el asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Forma correcta de manejar los inhaladores en el asmabronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Cámara espaciadora (o cámara de inhalación ) . . . . . . . . . . 59Uso correcto de la cámara espaciadora . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Inhaladores de polvo seco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Sistemas unidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Uso correcto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Sistemas multidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Sistema Turbuhaler® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Sistema Accuhaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Sistema Easyhaler® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Uso correcto de los sistemas multidosis . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Inconvenientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Aerosolterapia domiciliaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Pág.

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INTRODUCCIÓN

E l asma es una enfermedad que afecta cada vez a más indivi-duos en los países desarrollados y su gravedad también pare-ce ir aumentando. Aunque no conocemos las causas de este

alarmante incremento de la enfermedad, se piensa que factorescomo la contaminación atmosférica creciente de nuestras ciu-dades podrían tener una gran importancia.

En un estudio reciente de la Comunidad de Madrid se haobservado que el 7,3% de la población madrileña ha tenido enalgún momento de su vida síntomas compatibles con el asma,cifra que nos orienta sobre el gran número de personas que pa-dece, o puede padecer, la enfermedad. En estos momentos es-tamos seguros de que se diagnostican muchos menos casos deasma de los que verdaderamente existen. Muchos adultos quepadecen habitualmente tos nocturna, a la que jamás le han da-do importancia, descubren la enfermedad con una grave crisisasmática.

Entre los factores de riesgo de padecer asma, que nos de-berían hacer ir a consultar al médico de familia, están los ante-cedentes familiares de asma o que padezcamos una dermatitisatópica (eccema intermitente que se caracteriza por piel seca ypicor severo) o una rinitis alérgica.

Otro grave problema que supone el asma es que la morta-lidad ha aumentado en estos últimos años a pesar de que cadavez tenemos mejores medios para tratarlo. Una paradoja para laque no encontramos explicación ninguna. La medicación quepodemos ofrecer a los pacientes en la actualidad es muy supe-

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rior a la de hace 10 ó 15 años, pero, sin embargo, la mortalidadaumenta en vez de disminuir.

Por todo ello, el objeto de este libro es ofrecer una serie desencillos consejos a los pacientes asmáticos para mejorar sucalidad de vida e impedir empeoramientos de su enfermedad.Son simples medidas de higiene, fáciles de realizar, que puedensuponer al enfermo asmático un beneficio mayor que cualquiermedicamento. Resulta que muchas veces estas medidas nospodrían ayudar a evitar la enfermedad o, al menos, las crisis másgraves que nos hacen acudir a los servicios de urgencia. Estehecho, aunque parezca tan claro, es muy difícil que el pacientelo acepte. Por mucho que repetimos los consejos básicos paracombatir el asma casi siempre tenemos que utilizar la medica-ción porque los enfermos no nos han hecho ningún caso. Todoslos médicos hemos visitado pacientes asmáticos en su domici-lio y encontrado que el paciente no cumple ninguno de los con-sejos que se le han dado para el control de su enfermedad, co-mo, por ejemplo, no es difícil encontrar el cuarto de un niñoalérgico a los ácaros del polvo lleno de muñecos de peluche olos dormitorios con tupidas cortinas y alfombras.

Este libro está enfocado principalmente a orientar al enfer-mo sobre las mejores medidas para evitar la enfermedad. Aunqueharé un pequeño diagrama de tratamiento, de fácil comprensibili-dad, sólo pretendo con ello que los enfermos sepan la forma es-calonada de utilizar la medicación, aunque dejando claro que eltratamiento debe prescribirlo y manejarlo el médico de familia o elpediatra, pues debe ser lo más individualizado posible y el mayorerror que puede cometer un paciente asmático es automedicar-se. En el tratamiento me extenderé bastante más en la forma derealizarlo correctamente, que es donde suceden más fallos. Ac-tualmente disponemos de una excelente medicación, pero si noconseguimos hacerla llegar al pulmón en las dosis adecuadas noconseguiremos superar la enfermedad.

CONSEJOS GENERALES PARA EL PACIENTE ASMÁTICO

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Entre la información que he recopilado tengo que resaltarla magnífica publicación del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Junta de Andalucía en lo referente al medi-dor del pico de flujo o peak flow, donde se ofrece una informa-ción completa y asequible para la mayoría de los pacientes, lasexcelentes publicaciones de la Unidad de Alergia Infantil delHospital La Fe de Valencia y las hojas divulgativas para el pa-ciente asmático y el niño alérgico del grupo de Educación Sani-taria del Centro de Salud Alfonso XIII de Melilla.

A l e j a n d r a A n t ó n J o r n e t

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¿QUÉ ES EL ASMABRONQUIAL?

E l asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias que secaracteriza por episodios de obstrucción generalizada y variablede las mismas. Esta obstrucción es reversible tanto de forma es-

pontánea como gracias a un tratamiento broncodilatador. El paciente asmático tiene una mayor reactividad bronquial

que las personas no asmáticas frente a diferentes estímulos.Cuando suceden estos estímulos se va a producir una bronco-constricción (disminución del calibre de los bronquios) y la con-siguiente dificultad respiratoria.

Los principales síntomas del asma son disnea, sibilancias,tos y opresión torácica. Hay períodos de tiempo en los que semanifiestan los síntomas y otros en los que el paciente está li-bre de la enfermedad.

Casi siempre, sobre todo en niños, el asma es alérgica. Esosignifica que una sustancia extraña al organismo que denomi-namos alérgeno (ácaros del polvo, polen, hongos, etc.) al poner-se en contacto con nuestros pulmones provoca una exageradareacción de nuestro sistema inmunitario que produce la bron-coconstricción (disminución de calibre de los bronquios), oca-sionando la dificultad al paso del aire y la asfixia.

Los cuatro síntomas fundamentales del asma bronquial:disnea, sibilancias, tos y opresión torácica, son de naturalezaepisódica y variable. La intensidad y la duración de los síntomasson diferentes en cada enfermo. No se presentan todos los sín-

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tomas al mismo tiempo; puede faltar cualquiera de ellos. Las cri-sis asmáticas son diferentes en cada paciente y también son di-ferentes las crisis que padece un mismo enfermo.

La disnea (dificultad respiratoria) que el paciente refierecomo «falta de aire» es muy variable. Cada enfermo la sientede forma distinta. Es muy característico del asma que la dis-nea se produzca por la noche o a primeras horas de la ma-drugada.

Las sibilancias (pitos en el pecho) son el síntoma más fre-cuente del paciente asmático. Se deben al acelerado flujo de aire al pasar por un bronquio de calibre disminuido. La ausenciade sibilancias no descarta el diagnóstico de asma.

La tos en el asma puede ser seca o productiva y puedeaparecer sola o acompañando a los demás síntomas. Puedepreceder al comienzo de la crisis o aparecer al final de la mis-ma. Muchas veces la tos nocturna es el único síntoma que pa-decen los asmáticos la mayor parte de su vida.

La opresión torácica es la sensación de no poder realizaruna respiración profunda y satisfactoria.

Cuando hablamos del asma nos referimos generalmentea un proceso alérgico provocado por una sustancia extraña alorganismo que al ponernos en contacto con ella nuestro sis-tema inmunitario reacciona de forma exagerada y provoca labroncoconstricción y la consiguiente dificultad para el pasodel aire y sensación de asfixia. Pero existen otros tipos de as-ma. Hay un asma generalmente intrínseco (no alérgico) quecomprende: asma, poliposis nasal e intolerancia a la aspirina yotros AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Suele darse enpacientes mayores de 40 años y se acompaña de síntomas deobstrucción nasal y disnea desencadenada por la toma de es-tos fármacos.

También se ha denominado asma ocupacional, y entendidocomo una entidad aparte del asma clásico, a un grupo de reac-


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ciones de obstrucción de la vía aérea como consecuencia de laexposición a diferentes agentes en el lugar de trabajo. En estospacientes la respuesta inflamatoria y el tratamiento no sigue es-trictamente el patrón del asma alérgico.


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FORMAS DE COMBATIREL ASMA BRONQUIAL

MEDIDAS DE DESALERGENIZACIÓN-EVITACIÓN

Constituyen la parte más importante del tratamiento, ya quecuando se realizan correctamente suelen ser innecesariasotras medidas, pues el paciente no enferma.

El control de este factor consiste en la eliminación delalérgeno (desalergenización) o bien en el alejamiento del in-dividuo del alérgeno cuando no es posible eliminarlo comple-tamente.

El alérgeno es la sustancia que provoca la exagerada reacción del organismo que causa la enfermedad.

El paciente debe fijarse en las condiciones ambientalesque le rodean (residencia, trabajo, contacto con anima-les, etc.) y en los factores desencadenantes de los síntomasy calendario de los síntomas, antecedentes familiares dealergia. De esta manera podrá identificar el tipo de alergiaque padece.

En general deben evitarse aquellas situaciones que de for-ma reiterada nos provoquen reacciones alérgicas. Evitar el con-tacto con el alérgeno es la mejor manera de prevenir la reac-ción alérgica.

La identificación del alérgeno que produce la enfermedaden la mayoría de los casos no es demasiado difícil: basta unsimple análisis de sangre pedido por el médico de familia o pe-

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diatra (test de alérgenos aéreos) para identificarlo. También po-demos utilizar las pruebas cutáneas.

Otras veces el diagnóstico resulta algo más complicado.Los test pueden resultar negativos aunque el paciente sea alér-gico a la sustancia que buscamos. También es posible que nun-ca identificamos la sustancia que produce la alergia. Por eso estan importante la observación por parte del paciente de su pro-pio entorno.

Para combatir la enfermedad que ocasiona el alérgenocuando contacta con el organismo hay dos medidas: una es evi-tar la exposición al alérgeno y otra tratar las consecuencias deesta exposición. Por ejemplo, en el asma la exposición al alér-geno ocasiona un broncoespasmo (cierre de vías respiratorias).Para tratar la enfermedad utilizamos broncodilatadores, que loque hacen es abrir la vía aérea que se había cerrado. Pero si evi-tamos el contacto con el alérgeno jamás se habría producidoel broncoespasmo y no habría enfermedad que tratar.

Si bien la medicación para el tratamiento del asma vamejorando día a día, también es cierto que la mayoría de lospacientes no cumplen las medidas higiénicas que les aconse-jamos y se da la paradoja de que, a pesar de disponer cadavez de mejores medicamentos y formas de tratar el asmabronquial, la mortalidad por asma ha aumentado en estos últi-mos años.

Los principales alérgenos aéreos causantes del asmabronquial son los siguientes:

— Ácaros del polvo doméstico.— Pólenes.— Hongos.— Epitelios de animales.— Cucarachas.


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PREVENCIÓN CONTRA LOS ÁCAROS DEL POLVO DOMÉSTICO

Los ácaros de polvo doméstico son artrópodos emparen-tados con las arañas de tamaño muy pequeño. Sólo son visiblesal microscopio. Las especies que con mayor frecuencia produ-cen alergia son las del género Dermatophagoides, y deben sunombre al hecho de que su fuente predilecta de alimento sonlas escamas de la piel humana (del griego dermatos: piel; pha-gos: comer «comedores de piel»). Por ello donde más abundanes en el lugar donde más alimento encuentran, que suele ser enlos colchones. Pero también pueden alimentarse de esporas dehongos, granos y harinas de cereales, etc.

Los ácaros se multiplican muy bien cuando la tempera-tura es templada (alrededor de 20º C) y la humedad relativaes elevada (por encima del 70%). Un ambiente con una hu-medad inferior al 50-60% limita extraordinariamente su pre-sencia. Por ello son muy abundantes en regiones templadascosteras, y su existencia es rara en zonas montañosas y se-cas, especialmente por encima de 1.500 metros de altitud.También esa es la razón de que la concentración de ácarosen las casas aumente durante las épocas de cambio estacio-nal (primavera y otoño), con lluvias y temperaturas suaves, ysuele disminuir durante los veranos e inviernos, que suelenser estaciones bastante más secas. Es muy frecuente que losniños alérgicos a los ácaros empeoren en las épocas de cam-bio estacional.

Los ácaros suelen vivir en colchones, camas, mantas, mue-bles, alfombras, cortinas, moquetas, etc.

Es difícil eliminarlos totalmente, pero podemos seguir unaserie de recomendaciones para intentar reducirlos.

La mayor parte de la vida del paciente transcurre en eldormitorio. Hay que contar con 7 u 8 horas de sueño, y más si


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estudia o trabaja en el dormitorio, por lo que es la habitaciónen la que tenemos que extremar el cuidado. De hecho, la ma-yoría de nuestros pacientes alérgicos al polvo refieren sinto-matología preferentemente nocturna, lo que nos orienta haciala existencia de algún factor causante de la enfermedad en eldormitorio.

El mobiliario del dormitorio debe ser lo más sencillo posi-ble, eliminando todos aquellos objetos que acumulen polvo:

— Alfombras.— Moquetas, tapizados.— Cortinas.— Objetos de peluche.— Librerías.— Cuadros, etc.

En definitiva, cuanto menos objetos haya en el dormitoriodel paciente menor es posibilidad de que éstos acumulen polvoque agrave la enfermedad. Si fuera posible se debería reducir elmobiliario a la cama y una mesa donde trabajar.

Hay que sustituir los colchones de lana y almohadas deplumas por colchones de muelles y almohadas sintéticas, quedeben estar cubiertos por fundas de plástico cerradas con cre-mallera para evitar la porosidad y que sean permeables a losácaros (los ácaros se multiplican en los poros)

También hay que eliminar los colchones, cojines y fun-das que contengan materiales de origen animal o vegetalcomo la lana, yute, cáñamo, fibras vegetales, heno, paja ocrin de caballo, los cuales constituyen un cómodo nido pa-ra los ácaros.

La ropa de cama debe lavarse frecuentemente a una tem-peratura superior a 55o C y cambiarla cada año o 2 años.


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El colchón y la almohada deberán limpiarse semanalmen-te con aspiradora. Debemos dar la vuelta al colchón una vez ala semana.

Las mantas deben sustituirse por edredones que retienenmucho menos el polvo.

No es recomendables que las paredes estén empapeladaso enteladas. Las paredes deben estar pintadas con pintura lisay lavable.

Los sillones y sofás deben estar cubiertos con materialesimpermeables y lavables.

Es importante que se eliminen las alfombras y moquetasde toda la casa. Retienen mucho polvo y suelen ser un buen lu-gar para que los ácaros se multipliquen.

La limpieza de la casa, en concreto del dormitorio, debe rea-lizarse con aspiradores, siendo preferibles los dotados con filtrosHEPA antiácaros, filtro que hay que cambiar con frecuencia. Si notenemos aspiradora hay que limpiar con bayetas húmedas y siem-pre en ausencia del enfermo, o si hace la limpieza el mismo enfer-mo debe utilizar una mascarilla que proteja la boca y la nariz parano inhalar el polvo que se levante al limpiar. También se debe cubrirla cabeza para que no se quede el polvo en los cabellos.

Debemos utilizar en la limpieza los productos acaricidasque se venden en todas las droguerías. No es que nos sirvanpara eliminar completamente a los ácaros, pero pueden ser dealguna ayuda.

Los sistemas de aire acondicionado deben ser cerrados oestar dotados con un filtro de aire que deberá cambiarse fre-cuentemente, al menos cuatro veces al año.

El control de la humedad interior es la medida física másimportante a tener en cuenta, ya que de ella depende el creci-miento de los ácaros. Tres son los factores determinantes de lahumedad interior: el grado de humedad exterior, la producidapor las actividades domésticas y la respiración


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El aumento de ventilación de las casas puede ser una me-dida efectiva para disminuir el grado de humedad. Mediante elcalor local se ha logrado reducir el número de ácaros en un40-80%.

Podemos utilizar un aparato deshumidificador que reduzcala humedad ambiental al 50%, al menos en la habitación del en-fermo o en los lugares de la casa donde más tiempo perma-nezca.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LOS ALÉRGICOS A PÓLENES

Cada primavera diferentes árboles, hierbas, malezas y ar-bustos liberan sus pólenes al aire. Cuando las personas alérgi-cas a un polen lo respiran, se producen enfermedades como larinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica o el asma. La alergia alpolen es una de las más comunes y afecta a muchos millonesde personas. No es sencillo evitar por completo respirar polen,puesto que una sola planta es capaz de liberar al ambiente va-rios millones de granos de polen, que pueden ser transportadospor el viento varios cientos de kilómetros.

En los países desarrollados se estima que un 15% de lapoblación sufre este tipo de alergia.

No todas las plantas pueden producir alergia. Sólo laproducen aquellas que se polinizan por el aire. En España losresponsables del mayor número de alergias por polinizaciónson los árboles como el roble, el olmo, el plátano o el olivo, yen verano, hierbas como las gramíneas o malezas como elcardo.

Los pólenes flotan libremente en el aire, arrastrados por elviento a considerables distancias, de tal manera que todos los lu-gares los contienen en cantidad suficiente para producir síntomas.


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Las personas con alergia a polen con frecuencia tambiéntienen otras alergias (por ejemplo, a los ácaros), que pueden es-tar presentes a lo largo de todo el año.

Debido a la gran diseminación de los pólenes es imposibleevitarlos, pero hay una serie de precauciones para reducir la ex-posición al mismo:

— Es necesario conocer qué planta es la responsable delos síntomas y la época del año cuando poliniza con elfin de poder evitar su polen. Por este motivo resulta im-prescindible que un niño que tenga síntomas sospe-chosos de alergia al polen sea evaluado desde el pun-to de vista alergológico.

— Una vez conocida la planta o plantas responsables sedebe evitar entrar en contacto ellas, por lo que los pa-cientes deben aprender a reconocerlas y saber en loslugares donde abundan.

— Si estamos al aire libre en primavera, sobre todo en días de viento, hay que procurar respirar por la nariz (para que la nariz filtre el aire).

— No es aconsejable para los pacientes alérgicos salir alcampo durante los meses de abril a junio.

— Durante esos meses no debemos viajar en coche conlas ventanillas abiertas ni ir en moto.

— Una medida bastante útil es usar filtros antipolen en elaire acondicionado del coche.

— También se deben evitar las salidas al campo, zonasajardinadas y parques. Hay que evitar estar tumbados osentados sobre la hierba o sobre superficies de céspedrecién cortado.

— Es aconsejable utilizar gafas de sol para disminuir elcontacto del polen con los ojos.


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— Las ventanas del dormitorio deben permanecer cerra-das durante el día, especialmente a primera hora de lamañana, que es el momento de máxima polinización.

— Las consolas de aire acondicionado de la casa debentener filtro antipolen.

— Al llegar a casa debemos ducharnos y cambiarnos deropa. El polen puede haberse depositado sobre el peloy la ropa.

— No debemos hacer ejercicio al aire libre (correr, andaren bicicleta, etc.) durante las primeras horas del día, yaque hasta las 11 de la mañana la concentración de pó-lenes es mayor.

— Para ir de vacaciones debemos elegir lugares y esta-ciones donde haya baja concentración de polen.

— La actividades al aire libre debemos procurar demorar-las hasta la tarde-noche, que es cuando los recuentosde polen suelen ser más bajos.

— Mantener puertas y ventanas cerradas durante la pri-mavera, especialmente los días ventosos.

— En días soleados con viento si es posible debemos que-darnos en casa, pues son los días donde hay la mayorconcentración de polen en el aire.

— El uso de mascarillas y de gafas puede ser eficaz paradisminuir el contacto con los pólenes y por ello los sín-tomas de alergia.

— Hay que evitar alimentos que contengan pólenes o ex-tractos de plantas.

— No debemos tener flores ni plantas en el interior de lacasa.

— En muchas ciudades se hacen diariamente recuentosde pólenes en el ambiente. Debemos enterarnos de es-


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tos recuentos y evitar actividades al aire libre durantelos días donde exista gran cantidad de polen en el am-biente.

— Hay que evitar los factores irritantes como el humo, elpolvo, los sprays o los insecticidas.

— Es recomendable pelar (o lavar) las frutas y los vegeta-les frescos por si tuvieran granos de polen en su su-perficie.

— Después de lavar la ropa es aconsejable utilizar la se-cadora. No se debe sacar la ropa al exterior, sobre todoen primavera, para evitar que el polen se recolecte enlos tejidos.

Hongos

Los hongos causan alergias en el aparato respiratorio confrecuencia. Las esporas se encuentran en mayor o menos con-centración en el aire, dependiendo de la zona, la humedad am-biental, la proximidad al mar o humedales, la estación del año,etc. En general, las personas alérgicas a hongos suelen estarpeor en las épocas de cambio estacional. En viviendas húme-das, oscuras, poco soleadas o ventiladas, así como en sótanoso habitaciones con filtraciones, pueden encontrarse elevadasconcentraciones de esporas de hongos. Son también fuentesde hongos la tierra húmeda de macetas, humidificadores, apa-ratos de aire acondicionados mal mantenidos, cubos de basu-ra, etc.

Los hongos son un agente alérgico que puede encontrar-se tanto en el interior como en el exterior de las casas. No hayuna estación definida para su aparición dentro del hogar, peroparecen ser más abundantes desde la primavera hasta las pri-meras heladas.


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Lugares como los garajes, techos, áticos, baños y cocinasson ideales para albergar humedad interior.

La lluvia, el frío y la nieve eliminan las esporas de hongosdel ambiente. Por el contrario, las temperaturas elevadas de pri-mavera favorecen su crecimiento.

Los alérgicos a hongos deben evitar los lugares húmedosy los sitios donde se acumule materia orgánica de descomposi-ción (jardines abandonados, bosque con intenso follaje, grane-ros, etc.).

En el interior de las casas tres medidas favorecen el creci-miento de los hongos: la oscuridad, la humedad y el polvo.

Es por ello que deberá extremarse la limpieza de sótanos,áticos y baños.

Hay que asegurar una aireación y ventilación correctas deldormitorio. Si es posible, el dormitorio del enfermo debe ser lomás seco y soleado posible. Hay que evitar habitaciones inte-riores y oscuras.

Es necesario ventilar todas las habitaciones a diario, inclu-yendo baños y sótanos.

En el cuarto de baño, tras el baño o ducha, debemos abrirla ventana para permitir que la humedad que se ha formado sal-ga fácilmente

Hay que mantener en la casa una humedad ambiental lomás baja posible (si es posible por debajo del 50%), sobre todoen el dormitorio. Generalmente sólo podemos conseguirlo condeshumidificadores.

El aire acondicionado con los filtros adecuados es muy efi-caz para reducir la humedad ambiental; sin embargo, debe te-nerse la precaución de lavar y secar concienzudamente y confrecuencia los filtros (cada 15 días).

También deberá controlarse la fruta y los vegetales deja-dos en el frigorífico mucho tiempo.

No debemos utilizar humidificadores.


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Hay que secar y reparar de inmediato las filtraciones quese hayan podido producir (por el escape de alguna tubería deagua, por filtraciones en los márgenes de las ventanas, etc.). Serecomienda utilizar pintura antimoho.

Cuando se limpie la casa debemos secar en seguida lassuperficies que hayan podido quedar húmedas. Por ello no sonrecomendables aparatos que limpian con vapor, salvo que se-quen la superficie limpiada simultáneamente.

Hay que limpiar regularmente la goma de puerta de la nevera,así como vaciar y limpiar con frecuencia las bandejas de agua y el con-densador interior de las neveras autolimpiables. Revisar periódica-mente los contenidos de la nevera con el objeto de eliminar alimen-tos (queso, frutas, hortalizas, etc.) que puedan haber enmohecido.

Hay que lavar regularmente con lejía aquellas superficiesque se humedecen con más frecuencia (ducha, lavabo, bañera,alicatados de cocina y cuartos de baño, etc.).

No debemos tener plantas naturales en el interior de la vi-vienda. La tierra húmeda de las macetas es un excelente culti-vo de hongos.

Hay que revisar grifos, mangueras y llaves de paso delagua para evitar pérdidas que favorezcan la humedad.

Si tiene aire acondicionado deje abiertas las ventanas alprincipio.

No deje hojas secas en el jardín. Cuando trabaje en el jardín utilice guantes y mascarilla evi-

tando trabajar en días calurosos y húmedos.

Animales

Las alergias al pelo o caspa de perros o gatos son fre-cuentes, tanto más cuanto mayor es el contacto con dichosanimales. Otros animales domésticos (hámsters, pájaros, etc.)también pueden producir alergia. La causa real de la alergia


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a los animales son proteínas segregadas por las glándulassebáceas de la piel. Estas proteínas se desprenden al am-biente a través de las escamas de la piel, la saliva o la orinade estos animales. Cuando la sustancia transportadora se se-ca, las proteínas causantes de la alergia quedan flotando enel ambiente.

Las alergia a los animales pueden tardar en desarrollarsevarios años y pueden seguir siendo sintomáticas hasta 6 meseso más después de que el contacto con el animal responsablehaya terminado. Las alfombras y los muebles tapizados puedenretener cantidades relevantes de alérgeno hasta 4-6 semanasdespués del contacto con el animal. Estos alérgenos puedenpermanecer en el ambiente varios meses después de que elanimal haya salido de la casa.

Hay que apartar a los animales del ambiente doméstico o,al menos, evitar su estancia en los dormitorios. Hay que teneren cuenta que una vez sacado el animal del domicilio, y aunquese realicen limpiezas exhaustivas, permanecerán niveles dealérgenos en el ambiente durante un período de 4-6 semanas.

No podemos permitir que el animal entre ni en la sala deestar ni en el dormitorio.

Si no es posible sacar al animal de casa hay que lavarlo re-gularmente, una o dos veces por semana, y también limpiar ex-haustivamente el lugar que más habita.

Después de jugar con el animal lávese bien las manos ylimpie su ropa para quitar los agentes alérgicos.

Cucarachas

La incidencia del asma está aumentando, sobre todo enlas ciudades. También los barrios más degradados y pobres sonlos lugares donde se dan más casos de asma y éstos son másgraves.


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Tratando de analizar cuál es la causa de esta situación,científicos norteamericanos han llegado a la conclusión de quela culpa recae principalmente en las cucarachas. Afirman que laalergia a estos insectos, combinada con la exposición a los alér-genos que trasladan con ellos, es la causa principal de la eleva-da morbilidad por asma en los barrios pobres de las ciudades.

Parece ser que los niños expuestos a cucarachas en suhabitaciones enferman más que los demás.

Hay que hacer una limpieza completa de las casas infes-tadas por cucarachas. Si es preciso debemos solicitar ayudaprofesional.

Alérgenos ocupacionales

Hablamos aquí del asma desencadenada por alérgenosque se encuentran en el medio laboral o también de la produci-da por alérgenos con los que el paciente tiene contacto relati-vamente frecuente debido a la realización de actividades deocio. En el caso de los niños el asma ocupacional es mucho me-nos frecuente que en adultos, pero puede surgir, por ejemplo, sies producida por actividades de ocio (por ejemplo, jugar en jar-dines) o en niños que tengan contacto con los alérgenos a tra-vés de las ropas que utilicen sus padres en su medio laboral.

También son capaces de producir crisis asmáticas: alimen-tos, medicamentos o himenópteros (avispas y abejas) en pa-cientes alérgicos a ellos.

CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES DEL ASMA

Existen una serie de factores que puede desencadenaruna crisis en cualquier paciente asmático.


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Reflujo gastroesofágico

Se cree que actúa por microaspiraciones al irritarse las ter-minaciones nerviosas del tercio inferior del esófago por la aci-dez del contenido gástrico, por lo que no es necesario que seproduzca broncoaspiración (aspiración bronquial del ácido delestómago) para que se produzca la broncoconstricción.

Debemos sospechar esta posibilidad en todo paciente as-mático que presente empeoramiento nocturno, tos cuando estátumbado o neumonías de repetición.

El tratamiento del reflujo gastroesofágico, especialmentesi existe esofagitis (inflamación de zonas del esófago), conllevaen muchos casos la disminución de los síntomas.

Ejercicio físico

La mayoría de los pacientes con asma presentan bronco-constricción más o menos grave tras realizar un ejercicio físico.Incluso hay pacientes en los que el ejercicio físico es el únicoestímulo capaz de desencadenar episodios de asma.

Los ejercicios que inducen asma con mayor frecuencia sonlos que conllevan mayor hiperventilación y los realizados en am-bientes fríos y secos, siendo el más frecuente la carrera rápida.

El mejor tolerado es la natación en piscina cubierta. Habitualmente los síntomas desaparecen con el reposo en

30-60 minutos, aunque en ocasiones persistan durante mástiempo o desencadenan un ataque asmático grave.

Aunque el ejercicio físico intenso casi con toda seguridad va aprovocar una crisis en los pacientes asmáticos (afecta al 80% de to-dos lo enfermos), la práctica regular de ejercicio físico está indicadaen todos los pacientes. Para prevenir la crisis basta con inhalar unbroncodilatador de acción rápida y corta (por ejemplo, Ventolín o Ter-basmín) unos 15 ó 20 minutos antes de realizar el ejercicio físico.


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Infecciones

Las infecciones virales del tracto respiratorio son precipi-tantes comunes de las crisis asmáticas. El paciente asmáticodebe acudir al médico en cuanto presente síntomas de infec-ción respiratoria y extremar los cuidados, incluyendo el utilizarbien la medicación antiasmática que tenga prescrita. La hi-perreactividad bronquial puede persistir durante varias semanasdespués de curarse la infección viral.

Las viriasis son la causa más importante de disnea en ni-ños menores de 2 años.

Se considera a la sinusitis como uno de los factores que conmás frecuencia desencadena una crisis asmática o complica elcurso de un asma bien controlado, especialmente en la infancia.

Factores climáticos y polución

El «asma de climas» no parece estar producido por fac-tores climáticos propiamente dichos (humedad, aire frío, pre-sión atmosférica, ionización), sino por existir en el ambienteuna mayor cantidad de alérgenos sensibilizantes (por ejem-plo, hongos).

Las llamadas «epidemias de asma» casi siempre son tam-bién atribuibles a una mayor presencia de alérgenos (alérgenosde soja, ricino).

La mayor incidencia del asma cuando se producen cambios cli-máticos posiblemente se deba una exposición más alta a alérgenos.

Existe relación entre el aumento de polución ambiental ylas exacerbaciones del asma y también hay evidencia de aso-ciación entre la exposición al tabaco y el aumento de síntomasrespiratorios en la infancia.

Los niños en la ciudades sufren más asma que los niñosen el campo.


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Hay que evitar el tabaquismo activo o pasivo y también laexposición a contaminantes domésticos (insecticidas, pinturas yproductos de limpieza) o ciudadanos (lugares abarrotados degente y con humo, etc.).

Factores hormonales

La mayoría de las pacientes con asma intrínseca sufren unempeoramiento premenstrual durante el embarazo y en el cli-materio.

Por el contrario, en el asma alérgica puede haber una me-joría durante el embarazo y después de la menopausia.

Factores psíquicos

La ansiedad y otros conflictos psíquicos pueden en mu-chos casos desencadenar una crisis, empeorar el curso de laenfermedad y contribuir al fracaso terapéutico.

El paciente asmático al notar la dificultad respiratoriacomienza a asustarse y a ponerse nervioso y a su vez estemismo estado de ansiedad creado por la sensación de faltade aire contribuye al empeoramiento del asma. Aunque es di-fícil de conseguir hay que procurar intentar relajarse al co-mienzo de cualquier crisis. Debemos estar lo suficientemen-te serenos para saber que con la medicación se nos va aaliviar en seguida la dificultad respiratoria. Cuanto más sere-nos consigamos estar más suave será la crisis. Igual que, porel contrario, cuanto más nos agobiemos por la sensación defalta de aire más difícil será el control de la crisis. Por ello esmuy interesante aprender a relajarse en cuanto notemos ladificultad respiratoria.


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Fármacos

En algunos asmáticos la aspirina puede provocar una cri-sis, al igual que otros fármacos (AINE, betabloqueantes, etc.).Suelen ser una causa grave de asma. Es un tipo de asma mu-cho más frecuente en los adultos que en niños.

Estos analgésicos no inducen broncoespasmo en todoslos asmáticos.

Analgésicos no tolerados en el asma con intolerancia a aspirina y AINE

— Aspirina, indoprofen, ácido flufenámico, indometacina, fe-nazona, ibufrén, aminofenazona, ibuprofén, fenilbutazona,ketoprofén, dipirona, naproxén y ácido mefenámico.

Analgésicos con tolerancia variable

— Paracetamol, dextroproxifeno, glafenina y ácido metiací-nico.

He utilizado en ambos casos el nombre del principio acti-vo del producto. Los medicamentos que se venden en las far-macias que contienen estos productos tienen muchos nombrescomerciales diferentes. Para ver qué principio activo tienen só-lo hay que mirar la caja. Suele venir debajo del nombre comer-cial o el prospecto, donde en el apartado «composición» vendráel nombre del principio activo.

Vacunación antigripal

Para el paciente asmático es obligado vacunarse todos losaños de la gripe. Si las infecciones virales producen muchas ve-


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ces crisis asmáticas, la gripe, que es la infección viral más fre-cuente, continuamente desencadena crisis en nuestros enfer-mos asmáticos, muchas de ellas graves.

Todos los años a finales de septiembre o principios de oc-tubre comienza en nuestros centros de salud la campaña de va-cunación antigripal. Los pacientes asmáticos son consideradospacientes de riesgo y deben vacunarse siempre.

Sólo hay que acudir al médico de cabecera para que ésteprescriba la vacunación que por regla general se le pondrá in-mediatamente al paciente.

Es una medida que nunca debe olvidarse, pues las conse-cuencias pueden ser graves.

AUTOCONTROL DEL ASMA (MEDIDOR DE PICO DE FLUJO) PF (PICO DE FLUJO) (PEAK FLOW EN INGLÉS)

(Utilizaré frecuentemente la palabra peak flow, pues el pa-ciente la va a encontrar en todos los aparatos medidores o encualquier estudio sobre el asma que consulte.)


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El pico de flujo se puede determinar a la cabecera del en-fermo con un sencillo y manejable aparato y es un parámetroobjetivo que se ha considerado como de elección para la valo-ración y el seguimiento del tratamiento del paciente asmáticoen la consulta urgente e incluso en la evolución domiciliaria, yaque puede ser fácilmente medido por el médico, el enfermero oel mismo enfermo. Así, el propio paciente puede establecer cuáles su PF (pico de flujo) ideal y detectar precozmente una re-caída de su enfermedad.

El medidor de pico de flujo (peak flow meter) no es uninstrumento que sirva para establecer un diagnóstico definiti-vo de asma. Es muy útil para estudiar la variabilidad diaria delestado del paciente y ver su evolución temporal. Al igual queun hipertenso puede medirse en casa la tensión arterial o undiabético su nivel de azúcar en sangre y orina, el paciente as-mático también puede disponer de medidas objetivas que leinformen del funcionamiento de sus pulmones y, sobre todo,del calibre de sus bronquios, es decir, si éstos se encuentranen situación de normalidad o si, por el contrario, han empeza-do a estrecharse.

Disponer de dicha medida (llamada peak flow en inglés opico de flujo en castellano), o mejor aún, de una serie de ellasregistradas a través del tiempo (registro de soplido), le permiti-rá conocer en todo momento la situación del flujo aéreo en susbronquios, detectar precozmente el inicio de una crisis y tomardecisiones tales como:

— Comenzar de inmediato la medicación prescrita por sumédico.

— Saber si está mejorando o no y obrar en consecuen-cia.

— Cuándo acudir a los servicios de urgencia, etc.


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¿Qué es el pico de flujo?

Se llama pico de flujo a la mayor velocidad con que se pue-de sacar el aire de los pulmones (espiración forzada) inmedia-tamente después de haberlos llenado por completo (inspiracióncompleta). En el asma no controlado las vías aéreas se estre-chan dificultando el paso del aire, no sólo hacia adentro (inspi-ración), sino especialmente hacia afuera (espiración). Es porello que el pico de flujo constituye una medida muy adecuadasobre el grado de obstrucción de los bronquios.

¿Cómo medir el pico de flujo?

Se mide con un pequeño aparato llamado medidor de peakflow. Es un instrumento hueco en el que existe un extremo conuna boquilla por la que hay que «soplar con la máxima fuerza».El aire, por el interior del medidor, empuja un sistema de resor-te y escapa por una rendija que desplaza un indicador que mar-ca la «fuerza de soplido» en litros/minuto. Es un instrumentoportátil y de coste asequible. La técnica de manejo es sencilla ymejora con el aprendizaje. Cualquier persona mayor de 5 añospuede realizarla. También tiene limitaciones: depende del es-fuerzo y de la técnica de realización, por ello es menos valora-ble en algunos niños pequeños y en ancianos; no mide la fun-ción de las vías de pequeño calibre; es necesaria la limpieza delas boquillas después de cada uso o utilizar las desechables; laposible descalibración y colonización por hongos hacen reco-mendable su recambio periódico.

La utilidad que presenta el registro del pico de flujo parael paciente consiste en un autocontrol del asma y ajuste deltratamiento farmacológico; detectar descensos del FEM (flujoespiratorio máximo) que indiquen un rápido empeoramientodel asma.


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Técnica de manejo del medidor de peak flow

— Posición preferiblemente de pie (siempre la misma). — Colocar el indicador a cero. — Sujetar correctamente el medidor (sin interferir la ranu-

ra con los dedos). — Realizar una inspiración tan profunda como sea posible. — Colocar la boquilla entre los labios, sellándolos alrede-

dor de la misma (sin introducir la lengua en el interior dela boquilla).

— Sosteniendo el medidor horizontalmente, soplar lo másfuerte y rápido posible realizar la lectura y apuntarla.

— Repetir la maniobra dos veces más. — Anotar el mejor valor obtenido, el más alto de entre las tres

lecturas, el cual será el pico de flujo en ese momento.

Las fuentes de error más frecuentes son: mala posicióndel enfermo; no poner el indicador a cero; soplar con poca fuer-za; hacer movimientos guturales o toser mientras se sopla; pro-blemas técnicos del aparato como enclavamiento del émbolo,rotura del muelle, etc., y poner obstáculos que impidan el des-plazamiento del indicador.

Aunque la técnica es muy fácil, es conveniente que le en-señe correctamente a manejarlo su médico o enfermero delCentro de Salud.

¿Cuándo usar el medidor de peak flow?

En general existe una pauta estándar recomendada: dos me-diciones al día, por la mañana recién levantado y cada noche alacostarse, siempre antes de tomar cualquier medicación inhalada.


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Si se está tomando un broncodilatador inhalado conven-drá controlar que éste haga bien su efecto haciendo medicio-nes del pico de flujo antes de la utilización del broncodilatadory 10 minutos después.

Se recomienda que como mínimo se mida el peak flow unavez al día (por la mañana al levantarse y antes de tomar ningúnmedicamento), si bien, como antes se apuntaba, es preferiblerealizar dos o más medidas con el objetivo de conseguir un me-jor control. En el asma intermitente esta medición debe ser es-porádica, según los síntomas o cuando se ha estado expuestoa factores desencadenantes.

¿Cómo registrar las medidas?

Cada vez que se mide el peak flow hay que repetir tres ve-ces la maniobra y apuntar la mejor lectura (la más alta). El re-gistro diario de estas medidas es fundamental para el propio co-nocimiento y para mostrárselo al profesional que realiza elseguimiento.

Es muy conveniente combinar el registro del peak flow (re-gistro de soplido) en un «diario de síntomas y medicación» paraasí facilitar el manejo del asma a los sanitarios.

¿Cómo interpretar el peak flow?

La interpretación definitiva de los registros del peak flowcorresponden al sanitario que atiende al paciente. No obstante,la persona asmática debe conocer:

— Lo más importante no son las cifras absolutas del peakflow, sino su cambio relativo. Al igual que en el controlde la hipertensión, las medidas obtenidas se comparan


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con las llamadas «cifras normales» para saber si uno tie-ne la tensión normal o alterada. En el caso del controldel asma también se requieren unas cifras de referen-cia o «valores normales» para poder comparar y saber siel calibre de los bronquios está normal o disminuido. Seusan dos tipos de valores de referencia:

• El «valor teórico» o valor normal que se espera parael peak flow de un individuo de la misma raza, sexo,edad y talla. Este valor lo tiene que proporcionar elprofesional sanitario después de consultar unas ta-blas especiales.

• La «mejor marca personal»: mejor valor del peak flowobtenido por el paciente en circunstancias óptimas.Se puede obtener por el propio enfermo sin ayudade tablas.

El paciente debe acostumbrarse a comparar las lecturasde peak flow con su mejor marca personal, que deberá ser es-tablecida por el médico que le atienda después de comprobarsus registros.

Para comparar sus peak flow con los valores de referenciadeberá utilizar el llamado sistema de zonas:

— Verde: Si el peak flow está entre el 80-100% de la me-jor marca personal. Está asociado a una buena situa-ción.

— Amarillo: Si el peak flow está entre el 50-80% de lamejor marca personal está asociado a precaución (¡al-go está pasando!).

— Rojo: Si el peak flow es menor del 50% de la mejor mar-ca personal o el valor teórico. Significa alerta médica(¡buscar urgentemente ayuda médica!). Avisar al 061.


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¿Cómo conseguir los aparatos?

Existen diferentes casas que los comercializan:

— PF control. Grupo farmacéutico Leti, S. A., único apara-to de fabricación española, recomendado por su rela-ción calidad-precio. Luis Rodrigo Yagüe. Ctra. Del Sol, 5.28760 Tres Cantos (Madrid). Teléfono 91 803 59 60.Fax: 91 804 09 19.

— Peak flow meter. Airmed. Clement Clark InternationalLtd. I. E. Tarma, S. A. Teléfono 91 435 86 04. Fax: 91575 95 94.

— Vitalograph. Asmaplan peak flow meter. LaboratoriosF5-Profas, S. L. Méndez Álvaro, 57. 28045 Madrid. Te-léfonos 91 530 03 89 y 91 469 19 03. Fax: 91 46857 91.

El PVP oscila sobre los 40 euros. Hay aparatos para niñosy para adultos y también suelen ofrecer boquillas desechables.

En Melilla puede acudir a su farmacéutico habitual y él seencargará de traerle el aparato.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

No pienso hacer aquí una gran exposición de la clínica delasma, pues no es mi intención hacer un libro para profesionalessanitarios, sino solamente intento enseñar al paciente asmáticoa manejar mejor su enfermedad. Por eso sólo expondré la clasi-ficación del asma comúnmente aceptada por todos los profe-sionales sanitarios.

— Asma intermitente. El enfermo está asintomático en losperíodos intercrisis y tiene función pulmonar normal;


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cuando tiene crisis éstas son leves y de corta duración.Ocurren menos de una vez por semana o cuando sonnocturnas menos de dos veces al mes.

La medida del PF (pico de flujo) obtiene caídasmenores del 20%. El control de la crisis es rápidocon un broncodilatador de acción corta (Ventolín, Ter-basmín, etc.).

En esta categoría se incluiría también el asma in-ducido por ejercicio.

El FEV1 > 80%. (El FEV1 es una medida espiro-métrica que le hará su médico de familia en el centrode salud. Significa el flujo espiratorio máximo en el pri-mer segundo.)

— Asma persistente leve. El enfermo tiene más de unacrisis a la semana, pero menos de una diaria, o más dedos crisis nocturnas al mes. Las crisis son poco inten-sas, aunque pueden alterar el ejercicio y el sueño.

La medida del PF cae entre un 20-30%. ElFEV1 es mayor del 80%.

— Asma persistente moderada. Los síntomas son máscontinuos y hay más de una crisis nocturna a la sema-na. Limita la actividad física y puede alterar el sueño.

El PF cae un 30-40% o tiene una variabilidaddiaria mayor del 30%. El FEV1 suele estar entre el60-80%. La administración de un broncodilatadorpuede normalizar la función pulmonar.

— Asma persistente severa. Existen síntomas continuosdiurnos y nocturnos diarios, con gran limitación física yalteración del descanso nocturno.

Las caídas de PF son superiores al 40%. ElFEV1 suele ser menor del 60%. Cuando se admi-

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nistra un broncodilatador la función pulmonar no senormaliza.

Cuando un paciente con asma persistente severa no esadecuadamente controlado y se ve obligado a repetir las visitasmédicas a la consulta o al servicio de urgencias decimos que elpaciente padece asma inestable. Ésta es una situación que re-quiere medidas terapéuticas enérgicas porque de lo contrariopodría conducir al denominado estado asmático. Ésta sería la si-tuación más grave del asma bronquial, en la que el cuadro evo-luciona rápida y progresivamente hacia una insuficiencia ventila-toria severa con aparición de tiraje, agotamiento físico einsuficiencia respiratoria global que puede conducir a la muerte.

SÍNTOMAS PARA RECONOCER UNA CRISIS ASMÁTICA

La agudización grave del asma puede manifestarse de dosformas clínicas bien diferenciadas: una forma «subaguda o lenta»(varios días) y otra forma «hiperaguda o explosiva» (unas 3 horas).

La forma subaguda ocurre habitualmente después de unperíodo de lenta descompensación que progresa en varios días.Clínicamente se manifiesta por disnea progresiva con signos defatiga muscular respiratoria y finalmente fallo ventilatorio.

La forma hiperaguda o explosiva se desarrolla en unas ho-ras, e incluso a veces en pocos minutos. Esta forma de presenta-ción es menos frecuente. Puede ocurrir sin factores precipitantesaparentes y suele presentarse en personas jóvenes. Clínica-mente se manifiesta con cianosis (color azulado de la piel) deinstauración brusca, sudoración profusa y gran aumento del tra-bajo respiratorio. La muerte puede suceder en minutos, inclusoantes de que el paciente pueda ser atendido en el servicio deurgencias.


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Las siguientes características clínicas pueden sugerir queun paciente puede estar desarrollando una crisis asmática:

— Cambio del patrón de los síntomas con rápido progresoen la severidad.

— Falta de respuesta a broncodilatadores. — Cambios de personalidad con irritabilidad y confusión

mental. — Amplias variaciones diurnas del pico de flujo (mayores

del 30%). — Antecedentes de crisis asmática previa.

Ante situaciones de estas características avisar inmedia-tamente al 061.

Clasificación de la crisis asmática en funciónde la tasa de flujo espiratorio

— Grado I. PF (pico de flujo) > 80% del valor de referen-cia del paciente.

— Grado II. PF (pico de flujo) 60-80% del valor de refe-rencia del paciente.

— Grado III. PF (pico de flujo) 40-60% del valor de refe-rencia del paciente.

— Grado IV. PF (pico de flujo) < 40% del valor de refe-rencia del paciente.

TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Igual que en el apartado anterior, sólo quiero exponer unosconocimientos que le ayuden al paciente a saber más de su en-fermedad. El paciente siempre debe tener claro que es su mé-


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dico de cabecera quien debe prescribirle el tratamiento y que laautomedicación sólo puede ocasionar un desastre.

El tratamiento del asma en el momento actual sólo puedeentenderse desde una estrategia global, que corresponsabiliceal médico y al paciente en el desarrollo del programa terapéuti-co. El plan comprende sobre todo educación del paciente y lacombinación de medidas generales y tratamiento farmacológi-co de acuerdo al tipo y severidad del asma.

Objetivos generales del tratamiento del asma

— Suprimir los síntomas de las crisis lo más rápida y efi-cazmente posible.

— Prevenir la aparición de las crisis.— Mantener la función respiratoria lo más cerca de la nor-

malidad (también en el ejercicio).

— Mejorar la calidad de vida (posibilitando la actividad la-boral, cultural y social plenas).

— Evitar el desarrollo de obstrucción irreversible.

— Disminuir la mortalidad.

Todo lo anterior, con el mínimo efecto secundario de la me-dicación.

MEDIDAS GENERALES

Entre las medidas generales se incluyen los aspectos deeducación del paciente y los consejos para evitar los factoresdesencadenantes.

Cada vez se insiste más en la educación del paciente. És-te es un punto de crucial importancia para la colaboración en el


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tratamiento de su enfermedad, aceptación de la misma y mejorcomprensión de su naturaleza.

Como hemos dicho es fundamental que la informaciónfacilitada sea lo más completa y asequible para el pacientey familiares, y en este punto son importantes tanto el espe-cialista como el médico de Atención Primaria y el personalde enfermería. Para el paciente los aspectos que deben que-dar claros son fundamentalmente: que el tratamiento del as-ma debe ser continuado y cuando el tratamiento esté fraca-sando debe acudir a consulta médica o a un servicio deurgencias.

Hay que eliminar posibles factores desencadenantes ines-pecíficos: evitar irritantes (humo de tabaco, humo de leña, pro-ductos de limpieza irritantes, etc.) o medicamentos del tipo delácido acetilsalicílico, AINE, etc.

El reflujo gastroesofágico produce hiperreactividad bron-quial en algunos pacientes asmáticos y es muy convenientediagnosticarlo y tratarlo en pacientes con mala evolución.

En el caso de asma ocasionada por el ejercicio debe deconocer las medidas y la medicación indicada para prevenirlo.

De estas medidas generales ya hemos hablado anterior-mente.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEL ASMA

Hasta la actualidad los dos únicos tratamientos verdadera-mente etiológicos disponibles lo están para el asma alérgico, yserían la desalergenización y la inmunoterapia.

Desalergenización

Los factores etiológicos desencadenantes de las crisisque el paciente debe conocer son: dónde está el alérgeno,


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cuando éste se conoce y es posible evitarlo. Cuando es posi-ble evitar la exposición frente al alérgeno de forma completa,esta sola medida ha logrado la remisión de la enfermedad.Cuando esto no es posible, como ocurre en un número impor-tante de casos, se puede reducir la exposición con medidasgenerales de eliminar fuentes de polvo en el domicilio (en ca-so de ácaros), evitar las salidas al campo en tiempo de flora-ción de la especie sensibilizante (en alérgicos al polen) o enel caso de asma ocupacional puede obtenerse el éxito con elcambio del puesto de trabajo. Este aspecto también lo hemostratado anteriormente.

Terapia hiposensibilizante (inmunoterapia)

La inmunoterapia específica consiste en la administra-ción de dosis progresivamente crecientes, por vía subcutánea,del alérgeno o alérgenos a los que el pacientes esté sensibi-lizado.

El objetivo consiste en que el paciente sea capaz de tole-rar exposiciones sucesivas al alérgeno con muy poca sintoma-tología.

Es el único tratamiento etiológico eficaz.La inmunoterapia es el tratamiento de elección en los si-

guientes casos:

— Aquellos pacientes en que fracasen las medidas de de-salergenización y/o evitación o que éstas no puedanllevarse a cabo

— Cuando el paciente necesite múltiple medicaciones yéstas no sean bien toleradas o presenten efectos se-cundarios (caso de los corticoides)

— Cuando coexista sensibilización a alérgenos perennes yestacionarios se valorará la inmunoterapia teniendo en


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cuanta qué alérgeno es el más relevante en la clínicadel paciente.

Indicaciones específicas

Polinosis

— Cuando el asma complique una rinoconjuntivitis polínica.— En pacientes con sensibilización a múltiples pólenes es

necesario aclarar cual de ellos es más relevante en laclínica del paciente.

Ácaros

— Primero se deben realizar medidas de desalergeniza-ción ya que en muchos pacientes son suficientes paraevitar la enfermedad si se hacen bien.

— Se debe indicar la inmunoterapia cuando no se contro-len los síntomas con esas medidas y siempre que:

• No existan desencadenantes no alergénicos (sinusi-tis, intolerancia a AINE, sulfitos).

• No coexista con otra sensibilización alérgica peren-ne (hongos, epitelio, alergia ocupacional).

• Presente un FEV1 mayor del 70%.

• No presente asma corticodependiente.

Animales

— Primero se deben realizar medidas de evitación. Tenien-do en cuenta, que una vez sacado el animal del domici-lio, y aunque se realicen limpiezas exhaustivas, perma-


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necerán niveles de alérgenos en el ambiente duranteun período de 4-6 semanas.

— La inmunoterapia está indicada en el asma ocupacio-nal o cuando exista un componente afectivo impor-tante y cuando aparezca sintomatología con contac-tos indirectos. Siempre habrá que hacer hincapié enlas medidas de evitación, ya que mientras el animalpermanezca en el ambiente la eficacia de la inmuno-terapia será pobre.

Hongos

Se han conseguido resultados satisfactorios con:

— Cladosporiun.— Alternaria.

El resto aún están en estudio.Es aconsejable administrar la inmunoterapia con precau-

ción en menores de 5 años, ya que a esta edad son más fre-cuentes las reacciones sistémicas severas que afectan a las víasrespiratorias y, por otro lado, el tratamiento de estas reaccionespodría ser más complicado.

En la vejez sólo se debe utilizar en casos seleccionados.No es aconsejable iniciarla durante el embarazo, ya que en

caso de producirse una reacción anafiláctica el feto estaría en riesgo de anoxia.

Eficacia de la inmunoterapia

Valoramos la eficacia de la inmunoterapia cuando vemosque existe una reducción de los síntomas, disminuye el requeri-miento de medicación sintomático-profiláctica y aumenta la to-lerancia a la exposición antigénica.


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Monitorización de la seguridad

Después de la inyección debe permanecer en reposo y enobservación un mínimo de 30 minutos. Antes de la administra-ción de la dosis correspondiente es imprescindible interrogar alpaciente sobre la aparición de reacciones adversas tras la in-yección de la dosis anterior.

Reacción local

Consiste en enrojecimiento, prurito e hinchazón en el lugarde la inyección. Hay dos tipos de reacción local:

— Inmediata (en los primeros 30 minutos). Si el diámetromayor de la reacción es menor de 5 cm se continuarácon la pauta. Si es superior a 5 cm se volverá a la dosisanterior tolerada, repitiéndola tres veces, para despuésintentar seguir con la pauta previamente establecida.

— Tardía (al cabo de unas horas o más). Si el diámetro es me-nor de 10 cm se continuará con la misma pauta. Si el diáme-tro es superior a 10 cm se repetirá la última dosis tolerada.

Reacción sistémica

Consiste en la aparición en los 30 minutos siguientes a lainyección de:

— Rinitis.— Urticaria.— O angioedema.

Las medidas a adoptar serán:

— Colocación de torniquete por encima del lugar de la in-yección.


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— Administración de adrenalina al 1/1.000 y por vía sub-cutánea en solución acuosa, según la siguiente pauta:

• Adultos: 0,3 ml en el lugar de la inyección y 0,5 mlen el brazo contrario.

• Niños: 0,1 ml por cada 10 kg de peso.— Estas dosis se podrán repetir hasta tres veces si fuera

necesario con un intervalo de 15 minutos.— Si hay broncoespasmo se administrarán aerosoles de

salbutamol y eufilina intravenosa — Si hay rinitis o urticaria se administrarán antihistamíni-

cos orales, intramusculares o intravenosos dependien-do de la gravedad.

— Los esteroides no resultan eficaces en el tratamientoinmediato de la anafilaxia. No obstante, son de utilidaden el tratamiento de los síntomas tardíos.

Otro tipo de reacciones

Pueden aparecer en el lugar de la inyección nódulos sub-cutáneos y eccema.

Actitud a adoptar en caso de la interrupción de la inmunoterapia por reacciones alérgicas

Interrumpimos la inmunoterapia 4 semanas y despuésrepetimos la última dosis puesta. Si esto nos falla y vuelve aproducirse la reacción alérgica, interrumpiremos la inmuno-terapia durante 5 semanas y pondremos la antepenúltimadosis.

Si de nuevo aparece la reacción alérgica hay que consul-tar con el alergólogo.


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Pautas de tratamiento

Preestacional

Es la más utilizada en los pacientes alérgicos al polen. Se inicia el tratamiento meses antes de que llegue la pri-

mavera, aumentando la dosis progresivamente hasta alcanzar ladosis óptima y suspendiendo su administración al iniciarse lapolinización

Perenne o continua

— Está indicada en casos de alérgenos no polínicos (porejemplo, ácaros).

— Se puede iniciar en cualquier época del año estando elpaciente asintomático.

— Esta modalidad consta de una fase de iniciación y otrade mantenimiento.

— Se puede utilizar en la polinosis siempre que se reduz-ca la dosis de mantenimiento en la época de poliniza-ción.

— Es más recomendable que la anterior siempre que setolere, ya que permite mayores dosis acumulativas ymejores resultados clínicos.

Duración

La media de duración está entre los 3 y 5 años. A lo largode los primeros 2-3 años de tratamiento se puede observar unamejoría progresiva.

La suspensión del tratamiento se puede considerar si alcabo de 2-3 años no se obtiene una clara mejoría.


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Se debe mantener hasta que el paciente esté un mínimode 2 años libre de síntomas, sin necesidad de fármacos com-plementarios.

Eficacia

En la alergia respiratoria (rinitis y asma) correctamentediagnosticada se ha demostrado claramente su eficacia.

Principales causas del fracaso del tratamiento

— Inadecuado control ambiental.— Inadecuada dosis de alérgeno.— Inadecuada composición de la vacuna.— Desarrollo de nuevas sensibilizaciones.— Diagnostico erróneo.— Apreciación errónea del paciente juzgando prematura-

mente el fracaso de este tipo de tratamiento.

Medidas complementarias del tratamiento

— Fisioterapia. Indicada en niños asmáticos con síntomaspersistentes y deterioro físico

— Psicoterapia. Su objetivo es disminuir el grado de ansiedadexistente en el niño asmático y en su ambiente familiar.

TRATAMIENTO MÉDICOESCALONADO DEL ASMA

Como en el cuadro clínico este aspecto lo debe tratar elmédico. Sólo voy a ofrecer unos conocimientos que le pueden


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ser de utilidad al paciente o a la familia del paciente. Aunquedeben tener claro que el tratamiento lo debe indicar el médicode familia o pediatra y hay que acudir a él en cuanto veamosuna alteración de los síntomas.

Llamamos medicación preventiva a largo plazo a aquellosmedicamentos que damos a pesar que el paciente no tiene sín-tomas para prevenir la aparición de la broncoconstricción, esdecir, la disminución de calibre del bronquio que produce la di-ficultad respiratoria.

Medicación de rescate es aquella que utilizamos una vezque el paciente presenta los síntomas. Es decir, son medica-mentos que utilizamos para dilatar el bronquio que ha disminui-do de calibre y así evitar la dificultad respiratoria.

Asma Intermitente

Medicación preventiva a largo plazo

No es necesaria.

Medicación de rescate

Broncodilatadores de acción corta: beta-2 agonista deacción corta a demanda de síntomas menos de una vez a la se-mana. Son fármacos que los conocerán todos los pacientes as-máticos: salbutamol (de nombre comercial Ventolín) y terbutalina(de nombre comercial Terbasmín). La intensidad del tratamien-to dependerá de la severidad del ataque.

Unos 20-30 minutos antes del ejercicio físico debemosutilizar broncodilatadores de acción corta (Ventolín o Terbasmín)para evitar la crisis. El ejercicio físico produce una crisis asmá-tica en el 80% de los pacientes.


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Asma leve persistente


Medicación diaria.Corticoides inhalados (pulmicort, flixotide) o cromonas o

teofilinas de liberación sostenida. Los antileucotrienos puedenser considerados.


Broncodilatadores de acción corta: beta-2 agonistas inhala-dos a demanda de los síntomas, no excediendo las 3-4 veces al día.

Asma moderada persistente


Medicación diaria.Corticoides inhalados a mayor dosis y si es necesario:

broncodilatadores de larga acción: beta-2 agonistas inhalados uorales. El salmeterol y formoterol (serevent y foradil). O asocia-ciones de éstos con corticoides como seretide (salmeterol +fluticazona) o symbycort (formoterol + budesonida). También sepueden utilizar teofilinas de liberación sostenida.

Considerar añadir antileukotrienos especialmente en pa-cientes sensibles a la aspirina y para prevenir el broncoespas-mo inducido por el ejercicio.


Broncodilatadores de acción corta: beta-2 agonistas inha-lados a demanda de los síntomas, no excediendo las 3-4 vecesal día.


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Asma severa persistente


Medicación diaria.Corticoides inhalados a dosis altas. Broncodilatadores de

larga acción: beta-2 agonistas inhalados u orales y/o teofilinasde liberación sostenida.

Corticoides orales a largo plazo.


Broncodilatadores de acción corta: beta-2 agonistas inha-lados a demanda de los síntomas.

Situaciones especiales en el asma

El asma ocupacional está producido por exposición en elmedio laboral y a veces es difícil de detectar si no se piensa enla enfermedad. Se conocen muchos agentes capaces de pro-ducir hiperreactividad bronquial por exposición laboral. El diag-nóstico precisa medidas seriadas del pico de flujo en el trabajoy fuera del mismo y un estudio alergológico completo. El trata-miento pasa fundamentalmente por cambio del puesto de tra-bajo.

En el asma de ejercicio la utilización de broncodilatadoresde acción corta y las cromonas, de forma profiláctica, son losfármacos de elección.

También los agentes antileucotrienos se han mostrado efi-caces en este tipo de asma.

El asma durante el embarazo puede ser preocupante porel temor al efecto nocivo de los medicamentos sobre el feto.La evolución puede ser variable, con una proporción de em-


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peoramientos en un tercio de las asmáticas embarazadas y,por el contrario, otro tercio mejoran. El asma mal controladaen la madre puede ser más nocivo para el feto que el posibleefecto pernicioso potencial de la medicación administrada.Los agonistas beta-2 y los corticosteroides inhalados o sisté-micos pueden utilizarse con seguridad en el embarazo a lasmismas dosis que fuera del mismo. Por tanto, los dos fármacosfundamentales para el control de las crisis y para el control delasma crónico se pueden utilizar con las mismas pautas en lapaciente embarazada.

FORMA CORRECTA DE MANEJAR LOSINHALADORES EN EL ASMA BRONQUIAL

La vía inhalatoria es la vía de elección para el tratamientodel asma por varias razones:

— Se necesita bastante menos cantidad de fármaco pues-to que va directamente al pulmón. Si utilizamos el mis-mo fármaco por vía oral necesitaríamos dosis muy su-periores y llevaríamos el fármaco a todo el organismo, loque supondrían mayores efectos secundarios.

— Se consigue un efecto más potente y más rápido.

Después de muchos años tratando clínicamente el asmahe llegado a la conclusión de que casi ningún paciente utiliza losinhaladores correctamente. Es muy difícil acoplar la respiraciónal manejo del inhalador. Incluso los pacientes que creen hacer-lo bien, por sus muchos años de utilización, no inhalan toda ladosis necesaria, lo que hace que tengan que utilizar el inhaladormás veces al día. Todos los médicos hemos tenido pacientesque nos sorprenden por la gran cantidad de envases de Vento-lín que consumen al mes. También ha sido típica durante mu-


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chos años la imagen del anciano inhalando continuamente Ven-tolín. Eso se debe fundamentalmente a que el paciente no con-sigue inhalar bien el fármaco y éste no llega a pulmón, sino quea través de la vía digestiva llega a la circulación general y de ahía todo el organismo incluido el pulmón, por lo se necesita mu-cha más dosis de medicamento para obtener el efecto que de-seamos.

Para tratar de paliar lo anterior se han desarrollado los dis-positivos espaciadores (cámaras de inhalación). Son cáma-ras de forma tubular o cónica, con un volumen aproximado de700 ml, que se sitúan entre los labios del paciente y el inhala-dor, adaptado a una boquilla especial con válvula unidireccionalque actúan como un reservorio de medicamento. No precisande la adecuada coordinación mano-inspiración y reducen el de-posito del fármaco en la hipofaringe.

Gracias a la aparición de las cámaras hemos mejorado mu-cho la calidad de vida del paciente asmático.

Cámara espaciadora (o cámara de inhalación)

Las cámaras espaciadoras son dispositivos diseñadospara mejorar el rendimiento de los inhaladores. Aumentan ladistancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente,disminuyen la velocidad de las partículas y favorecen la eva-poración de los propelentes. De esta forma disminuyen el im-pacto orofaríngeo, disminuyendo los efectos secundarios lo-cales. Además con el uso de cámaras espaciadoras disminuyela distribución del fármaco por todo el organismo y aumentasu distribución pulmonar, que es el lugar donde queremos quellegue.

Los volúmenes de las cámaras son diferentes en niños yadultos debido a que los parámetros ventilatorios son diferentes


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(frecuencia y volumen corriente). En adultos se recomiendancámaras con un volumen en torno a 750 ml y en niños en tor-no a 250-300 ml.

Deben llevar un sistema valvular para que sólo circuleaire en la dirección de la inhalación, cerrándose cuando elindividuo espira y desviando así el aire espirado fuera de lacámara.

En situaciones de asma aguda son un tratamiento tanefectivo al menos como los nebulizadores.

Deben usarse cuando se hace tratamiento con corticoidesinhalados para disminuir la posibilidad de candidiasis oral.

Uso correcto de la cámara espaciadora

1. Para su correcta utilización el paciente debe estar in-corporado o semiincorporado para permitir los movi-mientos respiratorios.

2. Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspon-diente de la cámara en posición vertical.

3. Exhalar el aire normalmente.

4. Introducir la boquilla de la cámara entre los dientes ysellar los labios a su alrededor.

5. Presionar el inhalador una sola vez e inmediatamenteiniciar una inspiración profunda. En caso de dificultadpara realizar una sola maniobra de inspiración se pue-den realizar cinco o seis respiraciones a través de lacámara.

6. Retener la respiración entre 5 y 10 segundos.

7. Esperar un minuto antes de repetir una nueva inhala-ción.


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Si activamos dos veces consecutivas el cartucho presuri-zado no conseguiremos más concentración de fármaco en lospulmones.

Si esperamos más de 1 ó 2 segundos entre la activación delcartucho presurizado y el inicio de la inhalación perderemos casitodo el fármaco, que se adhiere por carga electrostática a las pa-redes de la cámara espaciadora. Este efecto se retrasa algo másen las cámaras de metal por la menor carga electrostática.


Características de las distintas cámaras espaciadoras

Cámara Volumen Características Inhaladoresadaptables

Aeroscopic® 800 ml Plegable, con mascarilla. TodosFinanciada por la

Seguridad Social

Ildor 800 ml Sin mascarilla. Financiada Todos

Fisonair 800 ml Sin mascarilla. Financiada Todos

Volumatic 700 ml Sin mascarilla. Financiada No todos

Nebuhaler 750 ml Sin mascarilla. Financiada Todos

Inhalventus 750 ml Sin mascarilla. Financiada No todos

Babyhaler 350 ml Con mascarilla. No No todosfinanciada

Nebuchamber 250 ml Con mascarilla metálica. TodosNo financiada

Aerochamber® 145 ml Con mascarilla. No Todosfinanciada

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Ventajas

— No es necesaria una coordinación tan exacta entre laactivación del inhalador y la inspiración.

— Disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco dismi-nuyendo la posibilidad de efectos secundarios locales(candidiasis tras el uso de corticoides inhalados).

— Aumentan la cantidad del fármaco en los pulmones. — Necesitan flujos inspiratorios menores que los inhala-

dores sin cámara (es decir, el paciente necesita menoresfuerzo inspiratorio).

— Son de elección para administrar medicación broncodi-latadora en el tratamiento de la mayoría de las crisis (le-ves y moderadas).

— Si les acoplamos una mascarilla podremos administrarfármacos inhalados a niños pequeños o pacientes in-conscientes.

Inhaladores de polvo seco

Los inhaladores de polvo seco aparecen como alternativa a losinhaladores convencionales con la intención de solucionar los pro-blemas de coordinación entre inhalación y activación del dispositivo.

Estos sistemas contienen el principio activo en forma depolvo y el paciente debe simplemente realizar una inspiraciónprofunda para inhalar el fármaco.

Sistemas unidosis

En los sistemas unidosis el fármaco viene en cápsulas que de-ben colocarse en un dispositivo y perforarse antes de su utilización.Necesitan de mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis.


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En España estan comercializados los siguientes sistemasunidosis: Spinhaler®, Inhalator Ingelheim®, Inhalador Frenal® yAerolizer®.

Uso correcto

1. Para su correcta utilización, tras adoptar postura incor-porada o semiincorporada, se abre el inhalador levan-tando la boquilla.

2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y ce-rrar el inhalador.

3. Con la boquilla hacia arriba, se aprieta el pulsador has-ta el fondo, rompiéndose así la cápsula y dejando listala sustancia activa para ser inspirada.

4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhaladorapartado de la misma, pues si expiramos hacia el inha-lador expulsamos el polvo seco del dispositivo.

5. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labiosa su alrededor.

6. Aspirar enérgica y profundamente hasta lograr vaciarel contenido de la cápsula. Este sistema precisa de flu-jos inspiratorios altos para arrastrar el total de la medi-cación.

7. Levantar la boquilla y extraer la cápsula vacía. 8. Cerrar el inhalador y guardar en lugar seco.

Sistemas multidosis

Sistema Turbuhaler®

Proporciona entre 100 y 200 dosis del fármaco que se en-cuentra micronizado en un depósito. Para cargar una dosis de-


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be quitarse la tapa desenroscándola y girar la rosca inferior ensentido antihorario, para después girar en sentido horario hastaescuchar un «clik». Mientras se realiza la carga el dispositivo de-be sostenerse en posición vertical con la boquilla hacia arriba.Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequeñaventana donde puede verse una rueda que indica, al aparecerde color rojo, que sólo quedan unas 20 dosis.

Sistema Accuhaler

Proporciona 60 dosis y el fármaco se encuentra en blístersde aluminio que sólo se abren cuando van a ser inhalados. Dis-pone de un contador de dosis que va indicando las dosis querestan. Para cargar una dosis hay que abrir el sistema despla-zando la carcasa externa sobre el cuerpo del dispositivo y pos-teriormente desplazar la palanca hasta escuchar un «clik». Alvolver a cerrar el dispositivo la palanca volverá a su posición ini-cial para la próxima inhalación.

Easyhaler®

De aparición muy reciente. Dispensa 200 dosis. El fárma-co está en un depósito que está a la vista. Para cargar una do-sis sólo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el «clik» ysoltar. Lleva incorporado contador de dosis y viene con un pe-queño estuche de plástico.

Uso correcto de los sistemas multidosis

1. Independientemente del dispositivo de que se trate yuna vez que tenemos cargada correctamente la dosisdebemos realizar una espiración normal.


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2. Colocar la boquilla del dispositivo entre los dientes ysellar los labios a su alrededor.

3. Expirar todo el aire posible4. Inspirar profunda y sostenidamente. 5. Mantener la respiración entre 5-10 segundos antes de

soltar el aire. 6. Si debe realizar más inhalaciones esperar al menos

30 segundos para la siguiente.

Es importante recordar al paciente que coloque los dientesalrededor de la boquilla y no delante de ésta, ya que de esta for-ma obstaculizan el paso del fármaco hacia la vía aérea.

Ventajas

— No necesitan de coordinación entre pulsación e inspi-ración.

— De pequeño tamaño y fácilmente transportables. — Control de las dosis restantes.

Inconvenientes

Necesitan de un flujo inspiratorio más elevado.

Aerosolterapia domiciliaria

Aunque con las medidas anteriormente expuestas la granmayoría de los pacientes asmáticos van a conseguir controlarsu enfermedad sin necesidad de acudir a los servicios de ur-gencia, hay algunos casos en que esto no va a ser posible. Si elpaciente acude para el control de su enfermedad a los serviciosde urgencia más de tres o cuatro veces al año debería disponer


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en casa de un aparato para aerosolterapia. Son similares a losque se emplean en los centros de salud o los servicios de ur-gencias y con ellos se evitaría la necesidad de desplazamientosurgentes de su domicilio para atender su enfermedad.

El manejo de estos aparatos es muy simple. De todos for-mas su enfermero le enseñará a manejarlo mientras que su mé-dico de familia le prescribirá los productos que deba utilizar y lasdosis de los mismos.

Un paciente que necesite aerosolterapia domiciliaria debedisponer asimismo de medidor de pico de flujo, aunque este me-didor es aconsejable para todos los pacientes asmáticos. Si ésteestá en amarillo, es decir, que su pico de flujo está entre el 50 y el80% de su mejor marca personal, debe acudir al día siguiente a sumédico. Pero si está en rojo (menor del 50%) hay que avisar al061 o acudir inmediatamente a un servicio de urgencias.

Bibliografía

Medidas de desalergenización/evitación en el paciente asmático.Unidad de Educación para la Salud. Centro de Salud Alfonso XIIIde Melilla.

Publicaciones de la Unidad de Alergia Infantil del Hospital La Fe deValencia.

Publicaciones del grupo de trabajo de respiratorio de la Sociedad An-daluza de Medicina Familiar y Comunitaria.

Manejo del asma en Atención Primaria. semFYC.Boletín de Atención Farmacéutica Comunitaria. Grupo de Investiga-

ción en Atención Farmacéutica de la Junta de Andalucía. Guía de actuación en Atención Primaria. SemFYC.Tratado de Medicina Interna. Farreras-Rozman.Principios de Medicina Interna. Harrison.Atención Primaria. A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez.Diagnóstico clínico y tratamiento. Tierney Jr, McPhee, Papadakis y

Schroeder.


Este libro se terminó de imprimir el

26 de diciembre de 2006

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