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Consenso sobre profilaxis de infecciones en cirugía pediátrica
Coordinadores:
Dr. José Marcó del PontDr. Alberto IñonDra. Rina Moreno
Secretarios:
Dr. Enrique CasanuevaDr. Alejandro Ellis
La prevención de la infección quirúrgica es una preocupación permanente del equipo de salud. La revolución de los antibióticos en la década del 40 proporcionó un avance esencial en la prevención y control de infección de heridas.
El uso inapropiado de antibióticos, en un comienzo sin fundamento científico, llevó a retrasar la demostración del beneficio de la profilaxis en cirugía. Las bases fisiológicas del uso de antibióticos fueron dadas por los estudios de Miles y Burke. Miles introdujo el concepto de "tiempo decisivo", tiempo durante el cual debe haber concentraciones adecuadas en el tejido para lograr el control de los gérmenes patógenos contaminantes. Burke demostró cómo el efecto profiláctico sólo se lograba si el antibiótico se suministra antes de la cirugía, logrando niveles adecuados en los tejidos antes del inóculo bacteriano.
En la década del 70 se establecieron con claridad las indicaciones de profilaxis y sus ventajas. Su objetivo es la disminución de la morbimortalidad por infecciones posquirúrgicas y/o de heridas. La administración de antibióticos, sin embargo, es un complemento de las medidas de prevención en infecciones quirúrgicas.
Las etapas de prevención de infecciones en cirugía incluyen:
Etapa I: Prequirúrgica
Información para los padres
Es conveniente aconsejar a los padres, con el fin de garantizar una correcta atención, las siguientes medidas:
1. Bañar al niño los tres días previos a la cirugía; las opciones son: a) Jabón preferentemente blanco (puede ser de lavar) b) Yodopovidona c) Hexaclorofeno d) Clorhexidina Con el jabón elegido lavar la cabeza y todo el cuerpo, haciendo hincapié en los genitales externos, zona anal, entre los dedos de las manos, pies y ombligo. Realizar un buen enjuague posterior.
2. Debe secarse con toallas limpias y vestirse con ropas limpias.3. Durante este período no debe usar talco, perfumes o desodorantes que
puedan irritar la piel.4. Pedir que le corten con precaución las uñas de los pies y las manos.5. Incrementar la higiene bucal mediante un cepillado suave.6. Informar al médico sobre presencia de escoriaciones, infecciones de piel y
pediculosis para un adecuado tratamiento previo.7. Asegurarse de que el plan de vacunación del niño esté completo.
8. Informar si algún familiar, en contacto directo, ha cursado o está cursando alguna enfermedad infectocontagiosa en las últimas tres semanas previas a la cirugía.
9. Pedir al médico que aclare en forma precisa el significado de ayuno: suspensión de líquidos y sólidos de acuerdo al tipo de cirugía.
Un correcto cumplimiento de estas medidas beneficiará directamente a la salud de su hijo.
Profilaxis activa y pasiva: vacunas
Verificar el cumplimiento del calendario básico, especialmente en lo concerniente a la vacuna DPT o DT según edad del paciente. Un paciente pediátrico adecuadamente inmunizado con tales vacunas no necesita refuerzos previos a la cirugía. El paciente no vacunado necesitará la utilización de gammaglobulina intramuscular y vacuna antitetánica previo al acto quirúrgico si la cirugía es inminente. El recién nacido posee una inmunidad para el tétanos prácticamente igual a la de la madre hasta dos meses después del nacimiento; esta inmunidad puede ser importante si la madre poseía títulos de anticuerpos elevados o está adecuadamente vacunada.
En el huésped inmunocomprometido se plantean las siguientes vacunas:
1. Vacuna antineumocócica: Está indicada en todo paciente que vaya a ser esplenectomizado. Lo ideal es realizarla al menos dos semanas antes del acto quirúrgico, pero de no ser posible puede ser aplicada hasta en el momento previo o posterior a la cirugía. La dosis es de 0,5 ml. Deben recibir esta vacuna también los pacientes transplantados (riñón, hígado, médula ósea).
2. Vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b: Esta vacuna es de indicación rutinaria en todo paciente pediátrico menor de cinco años; de no ser posible, está indicada a todo paciente pediátrico que sea pasible de esplenectomía o trasplante.
3. Vacuna contra la hepatitis B: Es una vacuna útil en aquellos pacientes que serán intervenidos electivamente y recibirán sangre o hemoderivados y en todo paciente que será trasplantado.
4. Para el esplenectomizado seguir recomendaciones del consenso de profilaxis médica.
Etapa II: IntraquirúrgicaPrincipios generales de la profilaxis con antibióticos
Para que la profilaxis con antibióticos sea útil debe cumplir con los siguientes criterios:
Tiene que haber una indicación adecuada, donde se haya comprobado su efectividad en disminuir la incidencia de infecciones.
La antibioticoterapia debe dirigirse hacia el agente infeccioso más probable. El espectro antimicrobiano del antibiótico a emplear debe ser adecuado a la flora habitual del órgano comprometido en el acto quirúrgico.
Debe conocerse la farmacocinética e interacción del antibiótico utilizado y asegurarse de que alcance buena concentración en los tejidos comprometidos por la cirugía.
El antibiótico debe ser, en lo posible, único, de baja toxicidad y barato.
Debe evitarse la utilización de antibióticos de amplio espectro.
La dosis fundamental es la previa, que debe indicarse dentro de las 2 horas anteriores a la iniciación del acto quirúrgico o en la inducción anestésica.
Si la operación se prolongase más de 4 horas, debe repetirse una dosis intraoperatoria a las 6 horas de la primera dosis del antibiótico de acuerdo al punto 3. Si hay pérdida masiva de sangre, repetir la dosis del antibiótico.
La administración posoperatoria (durante 24 horas) es probablemente innecesaria en la mayoría de los casos.
La profilaxis con antibióticos es más eficaz en las cirugías que tienen un alto índice de infección (mayor al 5%) o donde la infección como complicación podría producir consecuencias catastróficas.
Si se indica el rasurado en una cirugía electiva debe realizarse 1 a 3 horas antes, con tijera. No utilizar hoja de bisturí o máquina de afeitar.
Tomar en cuenta la permanencia previa del paciente en el hospital o centro para elegir el tipo de profilaxis de acuerdo a la colonización previa.
Tener en cuenta que el antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica.
En cirugía programada internar al paciente lo más cercano a la cirugía.
Tabla 1: Tiempo de administración del antibiótico
Tiempo % infección de herida
Temprano 2 hs. antes de la cirugía > 3,8%
Preoperatorio < 2 hs. antes de la cirugía 0,6%
Perioperatorio 3 hs. después de la cirugía 1,4%
Posoperatorio 3-24 hs. después de la cirugía 3,3%
Classen DC. et al. N Engl J Med. 1992; 326, 5: 281-6
Complicaciones del uso de antibióticos
El uso de antibióticos no está libre de complicaciones, es por ello que la profilaxis no debe extenderse más allá de lo indicado.
Toxicidad del antibiótico:
Debe ser baja si el antibiótico se escoge adecuadamente y aún más baja si se utiliza una sola dosis.
Alergia:
Siempre existe el riesgo de reacciones anafilácticas al antibiótico que, aunque poco frecuentes, deben ser tenidas en cuenta. Debe averiguarse por la historia clínica si existe algún antecedente.
Resistencia bacteriana:
Se presenta especialmente por dos factores, el uso de antibióticos de amplio espectro cuando no están indicados y el uso prolongado. Si se utilizan antibióticos con el espectro específico y en dosis única, este problema habitualmente no se presenta.
Colitis pseudomembranosa:
La colitis por Clostridium difficile no es una complicación frecuente pero está descripta en la literatura y ha sido reportada como una complicación que sucede y que obliga a definir claramente las indicaciones para el uso de antibióticos.
Clasificación del tipo de cirugía
Se pueden clasificar en:
Cirugía limpia Es aquella cirugía realizada sobre tejido no inflamado, sin apertura de mucosas (respiratoria, orofaríngea, del tracto genitourinario y gastrointestinal) con técnica quirúrgica correcta. La incidencia de infección en este tipo de cirugía es menor al 1-2%.
Cirugía limpia-contaminada Las heridas se han realizado con apertura de mucosas, sin evidencias de infección o con mínimo derrame de su contenido por la flora del tracto digestivo, respiratorio, orofaríngeo o genitourinario, o se ha producido alguna falla en la técnica quirúrgica empleada. La tasa de infección oscila en el 10%.
Cirugía contaminada o sucia Corresponden a este grupo las heridas producidas por traumatismos, técnicas quirúrgicas incorrectas o cirugías con apertura de mucosas sobre procesos inflamatorios con material purulento o sin él. Las perforaciones de vísceras y aquellas realizadas sobre procesos infecciosos o tejidos desvitalizados se consideran sucias. La tasa de infección puede alcanzar al 30-40%.
Cirugía vídeo asistida:
La profilaxis dependerá del procedimiento a realizarse y se seguirán los mismos esquemas antibióticos que los utilizados en la cirugía convencional.
Indicación antibiótica según cirugía
Cirugía limpia
Las cirugías consideradas limpias más frecuentes en pediatría y que no requieren antibióticos profilácticos son: hernia inguinal, fimosis, quistes subaponeuróticos y estenosis hipertrófica de píloro.
a) Cirugía cardiovascular
Se recomienda la profilaxis con antibióticos en todos los procedimientos quirúrgicos con implante valvular o sin él. Las infecciones más frecuentemente halladas en el posoperatorio de estos pacientes son la mediastinitis y la endocarditis bacteriana. Los microorganismos involucrados en las infecciones de este tipo de cirugía son Staphylococcus aureus y coagulasa (-), Corynebacterium sp. y los bacilos gramnegativos entéricos en el 20% de los casos. El antibiótico a utilizar es cefalotina o cefazolina 50 mg/kg/dosis (máximo 1 g) preoperatorio, luego 100 mg/kg/día c/6 hs por 24-48 horas. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en los implantes de marcapasos.
b) Cirugía vascular
El uso de antibióticos reduce la tasa de infección en la cirugía de reconstrucción vascular, particularmente en los miembros inferiores y abdomen.
Se aconsejan antibióticos con cobertura fundamentalmente para microorganismos grampositivos en una dosis preoperatoria, cefalotina o cefazolina.
c) Cirugía ortopédica
Los Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativo son los microorganismos más frecuentemente involucrados en este tipo de infecciones.
En las cirugías de colocación de prótesis o material de fijación de fracturas se utiliza cefalotina o cefazolina 50 mg/kg/dosis (máximo 1g) en forma preoperatoria. En el caso de amputación de miembros inferiores se recomienda el uso de clindamicina 10 mg/kg/dosis o cefoxitina 50 mg/kg/dosis.
d) Neurocirugía
Se indica sólo en aquellos casos de colocación de prótesis o material exógeno en el acto quirúrgico. Las infecciones por shunts ventrículo-peritonales no dependen de la edad, sexo, etiología de la hidrocefalia o tipo de material usado, pero sí parece haber una correlación entre mayor tiempo quirúrgico con la mayor tasa de infección.
Si un paciente tiene una válvula de derivación ventrículo-peritoneal y debe someterse a una cirugía abdominal, el solo hecho de tener la válvula no justifica el uso de antibióticos profilácticos.
Los microorganismos involucrados en este tipo de infecciones son Staphylococcus sp, y sólo el 8% corresponden a bacilos entéricos gramnegativos.
Los antibióticos a utilizar son: cefuroxima, ceftriaxona o cefotaxima a una dosis de 50 mg/kg. La vancomicina a 10 mg/kg/dosis se utilizará sólo en aquellos centros donde la incidencia de infecciones por Staphylococcus meticilinorresistente sea elevada.
En el tipo de cirugías donde la colocación de prótesis es de vital importancia, una medida que se está extendiendo es el uso de determinados antisépticos para esterilizar la piel. Ante el recambio valvular se plantea el recambio de guantes.
No se recomienda el uso de antibióticos en las fracturas de cráneo cerradas con fístula de líquido cefalorraquídeo o sin ella. En el caso de las fracturas abiertas se recomienda el uso de alguno de los antibióticos anteriormente mencionados durante 3 a 5 días.
En un absceso epidural, a pesar de que esté con tratamiento adecuado, debe recibir 1 dosis previa de ATB.
e) Colocación de catéteres centrales
La colocación de catéteres implantados, semiimplantados y percutáneos centrales no tiene indicación de profilaxis antibiótica. En algunas circunstancias se puede indicar con cefalotina o cefazolina a 50 mg/kg/dosis. Es necesario remarcar que en la colocación de los catéteres deben respetarse las normas de cualquier cirugía. La remoción del catéter percutáneo no infectado no requiere tratamiento antibiótico profiláctico.
Cirugía limpia-contaminada
a) Cirugía de cabeza y cuello
En los procedimientos quirúrgicos que comprometen la mucosa oral u orofaríngea se recomienda el uso de cefalotina: cefazolina 50 mg/kg/dosis o clindamicina 10 mg/kg/dosis en forma profiláctica (parotidectomía quiste tirogloso, agenesia auricular).
La cobertura antibiótica está dirigida fundamentalmente hacia Staphylococcus aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos.
No requieren profilaxis las cirugías limpias de cabeza y cuello como: tiroidectomía, biopsia de adenomegalia, rinoplastia, miringoplastia, amigdalectomía.
Debido a que las infecciones posoperatorias de los implantes cocleares son devastadoras, se aconseja la profilaxis en esa situación.
b)Cirugía pulmonar
La profilaxis en este tipo de cirugía es controvertida. Las cefalosporinas de primera generación (cefalotina-cefazolina 50 mg/kg) son empleadas en las neumonectomías.
c) Atresia de esófago
- Penicilina 50.000 U/kg/dosis + gentamicina 1,5 mg/kg/dosis.- Alternativas: Cefalotina 50 mg/kg/dosis + gentamicina 1,5 mg/kg/dosisDilatación esofágica instrumental: debe recibir profilaxis con iguales antibióticos.
d) Cirugía gastroduodenal
Es necesaria la profilaxis antibiótica en los pacientes cuando se involucra la mucosa digestiva en la cirugía. En el caso de existir condiciones que disminuyan la acidez gástrica (aclorhidria, etc.), se recomienda el uso de cefalotina prequirúrgica.
e) Cirugía del tracto biliar
En situaciones donde exista obstrucción de la vía biliar (quiste de colédoco, atresia de vías biliares o cálculos, etc.), la contaminación de la bilis es alta y se recomienda la profilaxis con cefalotina o cefazolina.
f) Cirugía urológica
Es imprescindible realizar un urocultivo previo al acto quirúrgico. En caso de ser positivo, el paciente deberá recibir tratamiento con el antibiótico adecuado.
Se recomienda la profilaxis en el caso de obstrucción o instrumentación urológica (litiasis, plástica ureteral, implantación ureteral). Los antibióticos a utilizar serán cefalotina 50 mg/kg/dosis y cefalosporinas de 3» generación: ceftriaxone o cefotaxime 50 mg/kg/dosis en aquellos pacientes que vienen recibiendo profilaxis con antibióticos orales.
g) Cesáreas o histerectomías
- Utilización de cefalotina o cefazolina luego del clampeo del cordón, 1 g con dos dosis posteriores a las 6 y 12 horas o utilización de 1 g de cefazolina IV más 1 g diluido en solución salina para irrigación abdominoperitoneal.
En pacientes alérgicos a la penicilina, la alternativa es el uso de metronidazol 500 mg IV luego del clampeo del cordón. El curetaje luego de un aborto incompleto no tiene indicación precisa de antibióticos profilácticos.
- Mastectomía: hasta el presente no hay datos suficientes que avalen el uso de antibióticos profilácticos.
h) Seno pilonidal:
En la cirugía del seno pilonidal no se recomienda la utilización de antibióticos profilácticos.
i) Prevención de infecciones asociadas a fracturas expuestas
Se da el nombre de fractura expuesta o abierta a aquélla cuyo foco está en comunicación con el exterior a través de una herida de las partes blandas y de la piel, con emergencia de los fragmentos o sin ella. Esta situación condiciona la infección de partes blandas y óseas.
Los estudios microbiológicos de las lesiones cutáneas de las fracturas abiertas revelan que en el 60 o 70% existe contaminación bacteriana.
La limpieza quirúrgica de la herida, que constituye la medida más importante y eficaz en la prevención de la infección de las fracturas abiertas, consiste en el lavado mediante una solución salina y con povidona yodada, utilizando cepillo o esponja en las heridas muy sucias. Se aconseja una irrigación con solución salina o agua destilada.
Utilizar cefalotina o cefazolina en dosis de 50 mg/kg/dosis prequirúrgica y luego mantener la medicación por un período de 3 a 5 días.Cirugía contaminada o sucia
a) Patología apendicular
El paciente que debe ser operado de apendicitis debe recibir antibióticos profilácticos contra microorganismos anaerobios y bacilos gramnegativos aeróbicos: clindamicina 10 mg/kg/dosis más aminoglucósido 1,5 mg/kg/dosis, cloranfenicol 25 mg/kg/dosis más aminoglucósido, mezlocilina 100 mg/kg/dosis más aminoglucósido, piperacilina-clavulánico 50 mg/kg/dosis, amoxicilina-clavulánico 30 mg/kg/dosis, ampicilina-sulbactam 30 mg/kg/dosis, ceftizoxime 50 mg/kg/dosis, metronidazol más aminoglucósido, cefoxitina 50 mg/kg/dosis previa. De acuerdo al informe del cirujano, se determinará si se suspenden los antibióticos a las 24 hs o si se completará un tratamiento.
b) Peritonitis, vísceras perforadas, contaminación peritoneal
Se utilizará tratamiento con antibióticos durante 7 a 10 días con los esquemas mencionados precedentemente. No es recomendable la cefoxitina, principalmente por razones epidemiológicas, por ser inductor de beta-lactamasas en el tratamiento.
El agregado de ampicilina al régimen anterior podría no ser necesario salvo en caso de aislamiento de flora pura de Enterococcus sp. en la cavidad peritoneal o en las reintervenciones abdominales.
c) Cirugía colorrectal no neonatal
En cirugías electivas colorrectales es recomendable la decolonización intestinal. Para ello se recomienda el lavado intestinal preoperatorio con la solución de polietilenglicol 25 cm/kg/h v.o. a pasar como máximo en 4 hs hasta obtener la
eliminación de líquido claro por ano o vía enteral. Una alternativa puede ser la administración de solución fisiológica según técnica recomendada. Puede administrarse por boca, sonda nasogástrica o gastrostomía. La administración de antibióticos en forma parenteral preoperatoria está indicada en todos los casos y los antibióticos son los mismos que para la patología apendicular.
Quirófano propiamente dicho y técnica quirúrgica
Para que una intervención quirúrgica sea segura debe respetar el manejo adecuado de la planta física, el manejo de materiales y procedimientos para disminuir al máximo el riesgo de infección de la herida quirúrgica en el paciente. El equipo quirúrgico debe manejar convenientemente los tejidos evitando el sangrado excesivo, eliminando los tejidos desvitalizados, minimizando el daño de los mismos, extrayendo cuerpos extraños y realizando la cirugía en el menor tiempo posible.
No siempre la planta física de cirugía es de una sola planta y central, pero a ello se debe tender en su diseño. Las paredes, pisos y techos deben ser lavables. No debe haber ventanas abiertas y si las hay deben ser selladas. La ventilación ideal es la de filtros de alta eficacia (que disminuyan el paso de bacterias y hongos). El aire acondicionado como alternativa debe seguir las instrucciones estrictas de limpieza como lo indica el fabricante. Debe tenerse muy en cuenta, en el área de transferencia de pacientes, el cambio de los mismos a la camilla del quirófano; en lo posible no utilizar la misma camilla que va a la habitación del paciente, adecuado a excepciones (transplantados y pacientes cardiovasculares graves). Las normas de tránsito del personal y pacientes dentro del quirófano deben ser conocidas por todos. Deben estar establecidas claramente las áreas libre, semirrestringida y restringida.
El acceso al quirófano debe estar restringido al mínimo de personas durante el acto quirúrgico. Deben respetarse diferentes prácticas recomendadas que incluyen lavado adecuado de manos previo a cada cirugía. Al finalizar el acto quirúrgico y dejar el quirófano deben sacarse los guantes, camisolín, barbijo y botas en el caso de estar húmedos o mojados ya que se considera material contaminado. La ropa de quirófano debe utilizarse exclusivamente para ese lugar y no circular con ella en la institución. Deben seguirse al pie de la letra las recomendaciones existentes para el manejo de ropa, guantes y material de cirugía.
La limpieza del quirófano es fundamental en la prevención de infecciones de la herida quirúrgica previniendo que los gérmenes en contacto con las superficies lleguen al campo quirúrgico. La higiene del quirófano debe estar normatizada y el tránsito de ropa y residuos debe tener un recaudo adecuado y conocido por todos.
Posteriormente a cada cirugía deberán fregarse todas las superficies con un trapo humedecido en detergente. Luego se procederá al enjuague, seguido por un fregado con hipoclorito de sodio 100 p.p.m.
Se evitarán métodos secos como plumeros o escobillones. Poner énfasis en mesadas, camillas, cialítica (parte superior) y mesa de instrumentadora. La limpieza de las paredes se realizará sólo si hubo contaminación directa.
El fregado con una solución detergente es el método de higiene por excelencia y elimina (por la acción física) toda sustancia y restos orgánicos.
La desinfección con hipoclorito de sodio a 100 p.p.m. actúa como desinfectante de superficies eliminando gérmenes que pudieran haber quedado.
Los métodos secos movilizan polvo de un lugar a otro. El piso deberá ser limpiado al final con un trapo exclusivo para tal fin.
Los quirófanos no deben ser cerrados luego de una cirugía sucia. Una limpieza
profunda con técnica adecuada de todas las superficies es suficiente para considerar apto al quirófano para una nueva cirugía.
La especificación de cada una de estas afirmaciones excede el motivo de esta publicación, si bien hay importante bibliografía al respecto.
(Para la lectura de este ítem, se recomiendan las Normas de ADECI para el Control de Infecciones 1995).
Etapa III: PosquirúrgicaProfilaxis posquirurgica para evitar infecciones de herida quirúrgica
Las infecciones de herida quirúrgica son causa importante de morbimortalidad, manifestándose éstas como dehisencia, drenaje purulento y fiebre. El manejo de una herida infectada requiere frecuentemente debridamiento quirúrgico y administración de antibióticos por vía parenteral. El siguiente esquema muestra los factores que involucran una infección de herida quirúrgica por S. aureus.
Dentro de las estrategias para la prevención de herida quirúrgica debemos considerar en 1er lugar la reducción del inóculo bacteriano en el lecho quirúrgico. En 2do lugar prevenir la posible contaminación de la herida mediante limpieza y uso de antibióticos en el momento adecuado.
1. Curación de la herida: a.El personal deberá lavar sus manos antes de curar una herida quirúrgica y después de ello. b.El personal no deberá tocar una herida abierta o fresca directamente, a menos que utilice guantes estériles. c.Toda herida deberá ser evaluada por el riesgo de infección, tendiendo a mantener la herida seca y sin la utilización de apósitos húmedos. Ante la sospecha de infección de la herida, se aconseja el cultivo idealmente por punción aspiración, entrando preferentemente por piel sana. No realizar hisopados.
2. Protección de los pacientes ante infecciones cruzadas: a.Los pacientes con infección de una herida deberán ser colocados con las precauciones del caso, según las normas de aislamiento. b.El personal con enfermedades de heridas transmisibles, por ejemplo: infección en dedos y manos, infección por estreptococo grupo A o lesiones en piel por S. aureus, herpes simple, etc., no deberá trabajar en áreas quirúrgicas hasta su curación o tratamiento adecuado. c.No deben realizarse cultivos de rutina en el personal, ya que son costosos e inútiles, salvo en situaciones particulares indicadas por el Comité de Infecciones. d.En toda cirugía se deben adoptar las precauciones universales. e.El uso de guantes no invalida el buen lavado de manos.
Conclusiones
La infección es la complicación más frecuente de los procedimientos quirúrgicos. Es importante destacar que la disminución del número de infecciones en cirugía no depende exclusivamente de un uso adecuado de antibióticos, sino que deben cumplirse también de la mejor manera posible todas las etapas previas, intraquirúrgicas y posquirúrgicas. El conocimiento de las normas por todo el equipo de salud redundará en un manejo adecuado del paciente quirúrgico con un menor número de infecciones, menor tiempo de internación, ahorro en los costos del tratamiento, disminución de la morbimortalidad y mejor confort para el paciente y su familia.
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Piomiositis primaria del músculo psoas en clima templado. Revisión a propósito de dos casos en niños seguidos a largo plazo
Primary pyomyositis of the psoas muscles in a temperate climate. Review of two cases in children followed up over the long term
S. García-Mata1, A. Hidalgo1, J. Esparza2
1. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.2. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Ubarmin. Pamplona. .
INTRODUCCIÓN
La piomiositis primaria es una infección bacteriana aguda o subaguda primaria del
músculo estriado caracterizada por la formación de absceso en el interior del músculo
estriado y en ausencia de otro foco subyacente detectable de infección. Por tanto no es
secundaria a una infección contigua de partes blandas, piel o hueso1, ya que algunos
casos han sido descritos asociados a apendicitis, tuberculosis espinal y osteomielitis2,3.
La piomiositis o absceso supurativo muscular es una entidad rara, pero la afectación del
psoas es una lesión todavía menos frecuente. Normalmente se presenta como un absceso
local pero también puede presentarse como inflamación difusa o como un proceso
mionecrótico rápidamente progresivo4.
Aunque esta entidad es conocida desde 1854 como enfermedad endémica de los
trópicos5, son escasas las citas sobre su ocurrencia en climas templados (habitualmente
como casos clínicos aislados)1,2,6-12. Se trata de una entidad, por tanto, poco conocida en
países desarrollados y por ello su diagnóstico suele ser diferido.
Su localización más frecuente es el músculo cuadriceps (26,3%). También puede afectar
al psoas-ilíaco (14%)13, e incluso se han publicado casos en los músculos adductores14,
obturador internus15 and externus15,16, erector spinae17, gluteus maximu15 y otras
localizaciones.
En la actualidad se piensa que su incidencia está aumentando tanto en adultos como en
niños1,15. La edad más frecuente de presentación en países tropicales es entre 2-5 años y
35-40 años, pero la mayoría de los casos descritos en países templados ocurren en
adultos (un 60% de los cuales son inmunodeprimidos). Ocurre en forma multifocal entre
12-43% en los trópicos, por un 60% en los países de climas templados. Tiene mayor
frecuencia en varones (3/2).
Los niños afectos por una infección yuxta-articular presentan un diagnóstico difícil
debido a que los síntomas son muy similares a los de otros procesos, sobre todo a la
artritis séptica (limitación de la movilidad, evitan apoyo de la extremidad, parámetros
analíticos sépticos y fiebre)2. Existen otras entidades con sintomatología muy parecida
que, aunque sean de baja prevalencia, deben ser tenidas en cuenta para poder
diagnosticarlas.
Su rara ocurrencia en climas templados hace que su diagnóstico se retrase, por no pensar
en esta entidad ya que sus síntomas no son constantes y con frecuencia afectan a la
cadera, pero también al abdomen o el raquis, lo cual añade dificultad en su diagnóstico,
por lo que continúa siendo un auténtico reto diagnóstico.
Su presentación en niños es todavía más infrecuente que en adultos. Malhotra18 publicó
nueve casos de niños en la India18 y Parbhoo 24 en South Africa19, pero en países
templados (de clima templado) tan solo hemos encontrados trece casos publicados1-3,11,20.
Presentamos dos casos ocurridos en Navarra en los últimos doce años, evaluando su
manejo y evolución a largo plazo.
La rareza de los casos que presentamos es múltiple: su ocurrencia en país de clima
templado (nuestra zona geográfica), en niños, inmunocompetentes y sin patología
subyacente además de ser de localización monofocal, contrariamente a la mayor
frecuencia de multifocalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
De acuerdo con Gordin21 se define un absceso como primario cuando no existe un foco
de infección obvio ni conocido, y secundario cuando ocurre por propagación directa de
las estructuras vecinas. Hemos excluido los casos de abscesos secundarios por
infecciones adyacentes, como espondilodiscitis, sacroileítis o infecciones de ganglios
linfáticos, así como abscesos tuberculosos.
CASOS CLÍNICOS
En los dos casos clínicos (Tablas 1,2) la exploración en busca de lesiones cutáneas fue
negativa. La exploración rectal, gastrointestinal, renal y de vías aéreas superiores e
inferiores, frotis faríngeo, auscultación cardiopulmonar y urocultivo fueron normales.
Los dos eran pacientes inmunocompetentes, sin patología subyacente o concomitante y
con afectación monofocal.
Caso 1. Paciente varón de 12 años y 7 meses de edad que ingresó por dolor e impotencia
funcional en cadera izquierda y fiebre de 39º C, con una evolución de tres días. En la
exploración física presentaba actitud en flexión de la cadera izquierda, con limitación en
las rotaciones (-20º en RE y RI).
Analítica. Leucocitos: 16.100/mm3, 87% neutrófilos, 5,3% linfocitos, 6,4% monocitos,
0,2 eosinófilos, 0,2 basófilos. Hemoglobina 10,2 g/dl. VSG 73 mm/h, Proteína C
reactiva 9,2 mg/L. Anticuerpos antimicobacterias (-). Hemocultivos (-).
La radiología simple era anodina (Fig. 1a). Se realizó punción articular de la articulación
coxo-femoral izquierda bajo anestesia general extrayendo 1 cc de líquido seroso, que
resultó estéril. Ecográficamente se observaba lesión hipoecoica en psoas izquierdo (Fig.
1b). La gammagrafía ósea mostraba hipercaptación a nivel coxo-femoral izquierdo en
fase de pool vascular (Fig. 1c). La TAC mostraba absceso intra-psoas con derrame
reactivo en cadera izquierda (Fig. 1d).
El tiempo transcurrido hasta el diagnóstico fue de doce días. Se instauró tratamiento
intravenoso con cefotaxima 1 gr/6h y gentamicina 240 mg/24h (ocho días). La fiebre
disminuyó progresivamente hasta desaparecer once días después del ingreso. El estado
general del paciente mejoró progresivamente desde el ingreso, pero persistía dolor y
actitud en flexión de la cadera (12º-60º-0) con –20º de RE desde el 4º día, por lo que se
decidió realizar intervención quirúrgica, mediante abordaje anterior de cadera (Smith-
Petersen). Se apreciaba abultamiento del músculo psoas del cual se extrajeron 10 cc de
líquido sero-purulento por punción. Posteriormente se realizó incisión longitudinal en la
dirección de las fibras musculares, encontrando una cavidad a lo largo de todo el
músculo psoas (desde su proximidad en trocánter menor hasta el nivel de espina ilíaca
antero-superior), existiendo en su interior abundantes esfacelos intracavitarios. No
ocurrió ninguna complicación postoperatoria. La citología informaba de material
purulento e inflamatorio. En el estudio microbiológico del líquido extraído se cultivó
Staphyloccocus aureus. A las 24 horas de la intervención presentaba movilidad completa
sin actitud en flexo, permitiéndole iniciar carga progresiva con bastones. Una semana
más tarde se cambió la antiobioterapia intravenosa por cefuroxima oral durante tres
semanas (momento en el que se normalizó la proteína C reactiva) (Fig. 1e).
La analítica a las seis semanas del ingreso: VSG 9 mm/h, leucocitos 6.800//mm3,
neutrófilos 54%, proteína C reactiva 0,25 mg/L. Comenzó a jugar a fútbol en el colegio
dos semanas más tarde. Diez años más tarde permanece asintomático, sin
complicaciones secundarias ni secuelas.
Caso 2. Paciente varón de 10 años de edad que ingresó por dolor inguinal derecho de 12
horas de evolución. Tres horas más tarde del ingreso presentaba imposibilidad para la
deambulación y fiebre de 38º C. Un año antes había sido diagnosticado de déficit de
glucosa 6-P deshidrogenasa. En la exploración física presentaba dolor a la palpación en
ingle y movilidad de la cadera dolorosa, con actitud en flexión de 30º. La movilidad era
de: -30º flexión, -30º abducción, -20º adducción, -20º RE y RI.
Analítica. Leucocitos: 15.400/mm3, 84% neutrófilos, 7,4% linfocitos, 6,9% monocitos,
0,4 eosinófilos, 0,5 basófilos. Hemoglobina 10,2 g/dl, VSG 63 mm/hora, Proteína C
reactiva 8,1 mg/L. Anticuerpos antimicobacterias (-). En hemocultivos se aisló
Staphiloccocus aureus.
Radiográficamente podía observarse discreto aumento de partes blandas en articulación
coxo-femoral derecha (Fig. 2a). La ecografía mostraba una pequeña cantidad de líquido
en la articulación y una masa hipoecoica en psoas adyacente a la cadera (Fig. 2b). De la
punción de la articulación de la cadera se extrajo líquido estéril, catalogado como
reactivo. En la TAC se observaba una imagen de absceso en psoas derecho (Fig. 2c).
Fue tratado con amoxicilina-ácido clavulánico (1gr/6 horas iv) durante 10 días y
posteriormente 20 días por vía oral hasta que se normalizó la PCR (0,3 mg/L). La fiebre
cedió a los 4 días del ingreso, desapareciendo la contractura en flexión a los 3 días. Un
mes después del ingreso permanecía asintomático, con una analítica: VSG 34 mm/hora,
proteína C reactiva 0,3 mg/L, ASTO (-), leucocitos 6.860, neutrófilos 3,2, linfocitos 2,5.
Cuatro meses después se realizó analítica (VSG 5 mm/hora), ecografía y TAC que
fueron normales (Fig. 2d). Siete años más tarde permanece asintomático, sin secuelas.
DISCUSIÓN
La piomiositis ha sido descrita con relativa frecuencia en países tropicales. Así, en
Nigeria, Chiedozi refiere 112 casos en cuatro años22. En niños existen referencias de
hasta 96 casos primarios en zonas tropicales8. Sin embargo, la piomiositis de psoas en
países con climas templados se han descrito raramente, habitualmente como casos
clínicos aislados1,3,7-12. Tan sólo hemos encontrados trece casos publicados.
Suele ocurrir en adultos jóvenes (en cadera y muslo), pero es infrecuente en niños. La
ausencia de factores predisponentes20 y traumatismos lo hace todavía más raro en niños
sanos y sin antecedentes traumáticos o infecciosos. Las localizaciones más frecuentes
son los músculos grandes alrededor de la pelvis y extremidades inferiores en orden de
frecuencia: cuadriceps, glúteos e iliopsoas.
Los factores predisponentes son13: dependientes del paciente: VIH, diabetes mellitus, uso
de drogas por vía intravenosa, alcoholismo, leucemia, déficits nutricionales, otras formas
de inmunodepresión (disfunción neutrófilos, tratamiento crónico con glucocorticoides,
agammaglobulinemia, aplasia medular); dependientes del músculo: ejercicio físico
excesivo, traumatismo muscular directo, infecciones parasitarias con afectación
muscular, miositis viral, leptospirosis, esclerodermia. El estado socioeconómico bajo es
considerado factor de riesgo por algunos19. Es conocido que el 50% de los pacientes
afectos de piomiositis con edad superior a los 30 años padecen alguna patología
subyacente que compromete su sistema inmunológico (desnutrición, diabetes, HIV,
drogadicción, etc.)4. La piomiositis primaria monofocal en niños inmunocompetentes en
países de clima templado (como ocurrió en nuestros pacientes) es rara, implicando un
alto índice de sospecha para su diagnóstico.
La etiología no está demostrada, pero se cree que es una complicación de una
bacteriemia transitoria porque la piomiositis primaria se caracteriza por ocurrir sin lesión
penetrante u otra puerta de entrada conocida. La rareza de esta afección radica en la
resistencia del músculo esquelético a los episodios de bacteriemia4.
En el 77% de los casos el agente causal es Staphylococcus aureus (90% en los trópicos y
70% en zonas no tropicales), pero también puede originarse por Streptoccocus pyogenes
(5% global y 16% de las no tropicales), Escherichia coli, Salmonella enteritidis y
Mycobacterium tuberculosis4. Los dos primeros gérmenes tienen adhesinas que les
permiten adherirse a las proteínas de la matriz extracelular (fibronectina, laminina,
elastina, colágeno I, II y IV). Se sugiere que los abscesos proceden de una siembra
hematógena de una fuente oculta cutánea ya que la flora cutánea potencialmente
patógena está formada por esos dos gérmenes. El hecho de que en la mayor parte de los
cultivos de éste tipo de infección se desarrolle el Staphylococcus aureus, es frecuente.
La reproducción de la lesión experimentalmente es difícil23. La bacteriemia por sí misma
no es suficiente para causar un absceso intramuscular, es preciso una lesión o
anormalidad muscular previa. La frecuente aparición de abscesos multifocales en la
piomiositis (30-60%) sugiere una bacteriemia inicial, aunque los cultivos sean positivos
en <5%, lo cual implica que la bacteriemia es transitoria y ocurre tempranamente24.
Christin y Sarosi en 199225 comprobaron que la inyección intravenosa de dosis
subletales de Staphylococcus aureus no produce piomiositis en animales a menos que los
músculos sean traumatizados por punciones, shock eléctrico o isquemia, lo cual
confirma los estudios de Smith y Vickers26, que sólo observaron dos abscesos
musculares entre 327 pacientes fallecidos por septicemia estafilocócica. Un traumatismo
previo en el músculo o en su proximidad (contusión directa) puede ser el sustrato ya que
el hematoma intramuscular es un excelente cultivo para la colonización durante una
bacteriemia, pero apenas existe evidencia de su relación con la piomiositis. Un
traumatismo previo acontece en el 34% de los casos en niños8. Bickels encuentra esta
asociación en <5% de 676 pacientes. Jackson y Feagin27 no encontraron ningún caso de
piomiositis entre 250 atletas que habían sufrido una contusión del cuadriceps, aunque
alguno desarrolló miositis osificante. En los casos que presentamos tampoco parece que
el traumatismo muscular directo sea causa debido a la profundidad del psoas.
La estructura muscular también puede alterarse por infecciones subclínicas de parásitos
y virus. La elevada prevalencia de esta infección en climas tropicales hace especular a
diversos autores en la posibilidad de presentar una infección parasitaria migratoria que
provocan focos microscópicos de necrosis muscular en los que pueden asentar bacterias
secundariamente, pero tampoco ésta teoría ha sido demostrada. Sin embargo, la
existencia de una infección viral previa ha sido documentada en algunas ocasiones28,29.
La deficiencia de tiamina con malnutrición, traumatismo e infección viral o infección
parásita también son consideradas como causales9.
Las escasas investigaciones de la función celular y humoral en estos pacientes tampoco
son concluyentes30,31. Al localizarse alrededor de los músculos largos de la cintura
pélvica y EEII son, con frecuencia, confundidos con las enfermedades febriles más
comunes que aparecen en dichas zonas.
Manifestaciones clínicas. El perfil clínico de la piomiositis primaria en países templados
y tropicales es indistinguible. La presentación habitual es con la triada: fiebre, coxalgia,
cojera. La sintomatología suele ser de curso clínico subagudo y tiene tres estadíos:
inflamación difusa (fase flemonosa), formación de absceso focal y estado séptico4. El
primer estadío, o invasor, es de inicio subagudo, se caracteriza por fiebre de bajo grado,
dolor sordo leve y progresivo. Debido a la profundidad en que se encuentra el psoas no
produce sintomatología local externa. En dependencia de las estructuras adyacentes las
manifestaciones dolorosas serán diferentes. Se estima que el 2% de los pacientes afectos
consultan en esta fase13. En el segundo estadio o supurativo, ya suele ocurrir un dolor
más intenso con manifestaciones sistémicas de infección, en algún caso incluso con
septicemia. Suele ocurrir entre 10-21 días más tarde. En esta fase se diagnostican la
mayor parte de los casos. En el tercer estadio o séptico ya existe una septicemia franca,
con dolor severo a la palpación profunda y/o movimiento de la articulación adyacente,
eritema y fluctuación en el caso de que se pueda palpar si es un músculo no profundo.
En este estadio pueden surgir las complicaciones de la bacteriemia por Staphylococcus
aureus: endocarditis, abscesos cerebrales, neumonía, pericarditis, shock, artritis séptica,
fallo renal agudo.
Exploración física. En la piomiositis del iliopsoas se produce un síndrome clínico
insidioso en su presentación, por su localización retroperitoneal y la proximidad con
estructuras intra-abdominales, nervio femoral y articulación coxo-femoral. Puede
producir dolor difuso y profundo en la espalda, flancos, por encima del ligamento
inguinal, fosa ilíaca derecha o cadera. El paciente camina con cojera o rechaza el apoyo.
La cadera se mantiene en flexión discreta y rotación externa (en relación con el derrame
articular reactivo adyacente). El dolor puede desencadenarse con el estiramiento del
músculo: en extensión y rotación interna. Raramente puede producir pérdida de la
función vesical e intestinal, así como compromiso neurológico9. Con frecuencia suelen
presentar hiperlordosis y actitud escoliótica hacia el lado afecto. El tacto rectal puede ser
útil en el diagnóstico diferencial con apendicitis, diverticulitis, etc. No suele ocurrir
defensa abdominal. La inespecificidad y gran variabilidad de su sintomatología hace que
su diagnóstico sea, habitualmente, diferido y retardado1-4,8,10,13,18-20,22,32.
La actitud en flexión de la cadera con escasa limitación de las rotaciones (realizadas en
flexión), por la irritación del psoas, es el signo más evocador de la piomiositis del
psoas18. Ello ocurrió en los dos pacientes que presentamos. En la artritis séptica de
cadera también existe una actitud en flexión pero con bloqueo o limitación severa de los
movimientos sobre todo de las rotaciones33. Es importante descartarla por las
devastadoras consecuencias si su tratamiento se retrasa.
En los casos que presentamos ocurría tan solo una limitación discreta de rotaciones
debido a la existencia de derrame articular reactivo. En esas fases iniciales la punción de
la cadera suele ser necesaria ya que el inicio de la artritis séptica y la piomiositis suele
ser similar debido a que, en las últimas, la inflamación de vecindad suele originar
derrame articular reactivo en la cadera2. En los dos casos que presentamos se realizó,
comprobando la ausencia de infección articular (tinción de Gram negativa, <50.000
leucocitos en líquido sinovial, y cultivo estéril).
En niños la piomiositis se presenta con mayor frecuencia como cadera dolorosa, tanto en
absceso de psoas como de gluteus maximus y obturator internus3,15. Parbhoo19 en 24
casos encontró dolor de cadera y dificultad a la marcha en todos, 22 con flexión fija de
la cadera. A veces sólo ocurre imposibilidad progresiva para la bipedestación y marcha,
para posteriormente asemejarse a la artritis séptica10. Por tanto, aunque la piomiositis de
psoas no es común, debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la cadera
dolorosa2,8,9,32.
Su difícil diagnóstico por la variabilidad clínica así como la ausencia de familiaridad
hace que sea típico el retraso diagnóstico de semanas o meses, incluso hasta un año de
evolución20. Al contrario de lo que ocurre en otras latitudes, en ninguno de los dos casos
revisados en este trabajo ocurrió un retraso diagnóstico. El diagnóstico temprano de la
piomiositis es un reto difícil. La historia clínica precisa y la exploración física
meticulosa unido a una analítica compatible y a un empleo juicioso de los estudios
radiológicos son vitales para obtener el diagnóstico. Se precisa una alta capacidad de
sospecha, porque el absceso no es palpable manualmente18. Breese8 en 72 pacientes de
menos de 18 años con absceso de psoas refiere dolor en 54 de ellos: 21 en la cadera
ipsilateral, 10 dolor abdominal, siete con dolor lumbar o raquídeo, seis en la zona
inguinal, dos en el flanco, uno en la rodilla, uno en la pantorrilla, etc. De todos ellos 38
presentaban cojera y/o disminución del uso de la pierna; 33 fiebre; 20 anorexia; siete
pérdida de peso; siete masa o inflamación y dos diarrea.
Los abscesos de psoas probablemente aparezcan con mayor frecuencia de lo que se
piensa en climas templados, pero puede ocurrir (al igual que en otros procesos sépticos)
que sean abortados con tratamientos antibióticos precoces por parte de los profesionales
así como por la automedicación en las familias, situaciones muy frecuentes en países
desarrollados (que, habitualmente, son países de climas templados).
Laboratorio. La analítica es inespecífica. El recuento celular sanguíneo puede ser similar
a cualquier otro proceso infeccioso tal como artritis séptica, osteomielitis cotiloidea, etc,
con leucocitosis, elevación de VSG y proteína C reactiva. El retraso diagnóstico puede
intuirse por datos de inflamación subaguda: anemia normocítica y normocrómica,
hipoalbuminemia y elevación del fibrinógeno. En las afecciones tropicales existe
eosinofilia en el 90% de los casos. Ello ha hecho pensar a algunos en la hipótesis de la
presencia de una infección parasitaria subyacente22.
Teóricamente, el único test de laboratorio que puede diferenciarlo de otros procesos
musculares son las enzimas musculares (CPK) y mioglobina en orina2, que suelen ser
normales en abscesos de psoas.
La analítica en estos casos sirve para valorar los parámetros inflamatorios e infecciosos,
pero también para descartar, tuberculosis, HIV, y otras condiciones de afectación de la
inmunidad. Ello debe buscarse sobre todo en los casos de afectación multifocal.
Los hemocultivos son negativos con frecuencia (1/2 de los casos que presentamos).
Glynne Andrew34 refiere que suelen ser negativos en fases tempranas de la enfermedad y
positivos en series de mayor tiempo de evolución. Gibson35 encontró hemocultivos
positivos en 7 de 30 pacientes. En una revisión de 144 pacientes referidos en ocho
estudios se mostraba que los cultivos de sangre y del material purulento eran positivos
para sólo un 16-38% y 21-41% respectivamente4. Breeze8, en una amplia revisión
bibliográfica, encontró hemocultivo positivo en algo más de la mitad de los casos y
confirma la opinión de otros autores36 de que son positivos en mayor porcentaje en
pacientes adultos. Cuando se detecta el germen causante de la infección, la inmensa
mayoría de las veces es Staphyloccocus aureus.
Pruebas complementarias
La radiología simple no muestra ninguna evidencia del absceso. Su mayor valor es
descartar otros procesos como osteomielitis, sarcomas óseos primarios, etc.
La ecografía es muy útil y suele mostrar un músculo abultado con una textura ecográfica
anormal y una lesión focal hipoecogénica (Casos 1 y 2) y, en algunos casos, con
residuos internos y burbujas de aire. Algunos le critican que puede pasar por alto
lesiones pequeñas36 y su menor sensibilidad en pacientes obesos. Parbhoo realizó
diagnóstico ecográfico en 19 de 24 casos. Malhotra afirma que los ultrasonidos son el
mejor medio diagnóstico del absceso del músculo psoas por su precisión, fácil
disponibilidad y por ser barato. Diversos autores2,11,18 confirman la eficacia de los
ultrasonidos en la detección del derrame articular de la cadera, lo cual ayuda a
diferenciar entre absceso del psoas, artritis séptica de la cadera o absceso de psoas con
artritis de cadera reactiva. En las dos últimas situaciones está indicado realizar punción
articular para valorar el aspecto, bioquímica y cultivo del líquido sinovial. En los casos
que presentamos, tras visualizar ecográficamente el derrame coxo-femoral, se realizó
punción articular extrayendo líquido de aspecto claro y cultivo estéril. Pensamos que la
ecografía debe realizarse para la valoración regional y de la articulación de la cadera,
pero la TAC o RNM permiten la confirmación de la colección purulenta en el psoas.
La TAC muestra ensanchamiento asimétrico del vientre muscular asociado a un área
focal de baja atenuación o formación de gas así como captación tras la inyección de un
contraste. Sin embargo, puede no mostrar la inflamación difusa en los estadios
tempranos de la infección.
La ecografía tiene una gran sensibilidad, pero menor especificidad, siendo la TAC más
específica. Ambas pueden servir de medios terapéuticos al servir de guía para le
evacuación con aguja. La aspiración guiada por TAC tiene el inconveniente de la
exposición a la radiación respecto a la realizada bajo control ecográfico. La TAC y/o la
RNM ayudan en su preciso diagnóstico ya que muestran la típica imagen de absceso
redondeado en el interior del músculo psoas.
La RNM es la herramienta más adecuada para el diagnóstico de esta patología, ya que
no emite radiaciones ionizantes y tiene la posibilidad de visualizar en otros planos. Suele
mostrar hiperintensidad en las imágenes potenciadas en T2 y refuerzo con contraste. Su
capacidad de mostrar inflamación difusa en estadios tempranos hace de la RNM el
método diagnóstico más útil4. Sin embargo, cuando existe un antecedente traumático la
RNM debe interpretarse con precaución ya que puede ser indistinguible de la infección
reciente16. Thomas14 apoya su uso para el diagnóstico precoz de infecciones alrededor de
la cadera o pelvis, por su capacidad para mostrar cambios inflamatorios antes de que la
formación del absceso.
La gammagrafía ayuda al diagnóstico diferencial con infección ósea y articular. El
absceso provoca un halo de aumento de vascularización con masa de menor
vascularización en su interior en la fase vascular. El uso de leucocitos marcados con
Indio-111 parece un buen medio diagnóstico9.
La tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (PET-
FDG) es una técnica novedosa y altamente sensible para la evaluación de infecciones
músculo-esqueléticas crónicas y neoplásicas, especialmente válida para la evaluación del
esqueleto central, donde otras técnicas son menos útiles37. Tiene la ventaja de combinar
un alto valor predictivo negativo con una especificidad muy buena sin necesidad de otra
técnica de imagen adicional. Valora las alteraciones anatómicas por la capacidad de
captación del radiofármaco en relación con su elevado consumo por glicolisis aumentada
en las células afectas. En España sus indicaciones por el momento quedan limitadas para
enfermedades neoplásicas.
El sentido común nos indica que una vez confirmado el diagnóstico de sospecha por una
prueba no debieran realizarse otras pruebas complementarias. Además deberá elegirse en
primer lugar la prueba complementaria más barata y disponible, que suele ser la
ecografía. Habitualmente una exploración clínica exhaustiva abdominal y de cadera,
junto con la radiología simple y un estudio ecográfico puede ser suficiente. En caso
contrario el diagnóstico puede ser confirmado mediante TAC o RNM, de esta última se
obtiene tanto la visualización del absceso como de la articulación de la cadera.
Diagnóstico diferencial. Debido a su variabilidad la piomiositis puede confundirse con:
1. Lesiones musculares (hematomas, roturas fibrilares, etc); 2. Lesiones cutáneas:
celulitis; 3. Enfermedades vasculares: tromboflebitis, trombosis venosa profunda; 4.
Enfermedades abdominales: apendicitis, diverticulitis, rotura quiste ovárico, infecciones
genitourinarias. La diferenciación clínica entre absceso de psoas y apendicitis retrocecal
puede llegar a ser indistinguible19; 5. Enfermedades articulares: enfermedad de Legg-
Calvé-Perthes, artritis séptica, osteomielitis femoral o cotiloidea, artritis reumatoide
juvenil; 6. Lesiones tumorales: sarcoma de partes blandas38,39; 7. Otros: espondilodiscitis,
neuroapraxia del nervio crural, etc.
Diagnóstico diferencial de vecindad. La piomiositis de los músculos obturator internus y
externus, cualquiera de los adductores y el psoas producen una confusión por su clínica
similar (aunque con menor flexo de cadera). La afectación de los músculos obturadores
produce fiebre, incapacidad de carga, cadera en flexión leve (menor que en la afectación
del psoas) y abducción, pero la limitación de la movilidad no es tan severa como en la
afectación del psoas y ésta todavía menor que en la artritis séptica. Suelen existir zonas
de inflamación y abultamiento externo con dolorimiento a la palpación local (en la zona
inguinal y adductora) por ser grupos musculares más superficiales, incluyendo dolor en
el tacto rectal, incluso edema de genitales del mismo lado en mujeres16. Es preciso, pero
no sencillo, diferenciar la piomiositis intrapélvica de la extrapélvica: esta última presenta
signos flogósicos externos y un menor tiempo de retraso diagnóstico desde su inicio.
La osteomielits pélvica también suele ser producida por el germen Staphylococcus
aureus, y se manifiesta con una sintomatología similar. Se ha descrito su ocurrencia en
deportistas lo cual confirma la hipótesis de la bacteriemia sobre una lesión muscular u
ósea previa, en el “lucus resistantae minoris”40. Por tanto, ante una cadera dolorosa en el
niño y adolescente es preciso examinar el abdomen, ingle y cadera, así como tener en
cuenta esta enfermedad.
Diagnóstico diferencial etiológico. Una vez asegurada la infección del músculo se debe
plantear el diagnóstico diferencial entre: fascitis necrosante (Streptococcus grupo A),
gangrena gaseosa (Clostridium perfringens), piomiositis (Staphyloccocus aureus) y
miositis viral o parasitaria (virus de la gripe, parásitos)13. Es excepcional la bursitis
brucelósica del iliopsoas41.
El tratamiento depende de: 1. el agente etiológico: tan sólo en el caso de piomiositis
estreptocócica (que se asocia con necrosis muscular extensa) se requiere excisión radical
del músculo necrosado tras evacuar el pus; y 2. estadío de la enfermedad: En la primera
fase, de inflamación difusa, suele ser efectiva la antibioterapia4. La formación del
absceso requiere un drenaje apropiado junto a la terapia antibiótica, pero puede ser
suficiente la antibioterapia aislada (como ocurrió en el segundo caso que presentamos).
En el caso de que el paciente sea diagnosticado en fase de shock séptico o de septicemia
debe realizarse tratamiento antibiótico empírico previa extracción de hemocultivos y de
muestras orgánicas, además de otras medidas de soporte. El antibiótico de elección es la
cloxacilina1,4,42-44 ya que en climas templados la bacteria que origina este proceso con
mayor frecuencia es el Staphyloccocus aureus. También pueden utilizarse cefalosporinas
de 1ª ó 2ª generación 5-6 semanas44,45. La duración del tratamiento antibiótico es variable
en dependencia del estado clínico en la presentación del cuadro y de la evolución tanto
clínica como analítica. La anulación de los signos clínicos y la normalización de la
proteína C reactiva son índice de curación que hemos observado en nuestros pacientes.
Nosotros suspendimos la antibioterapia una vez conseguidos esos criterios, mientras que
otros autores prefieren continuarla 1-2 semanas más3. La administración de cloxacilina y
aminoglucósidos ejerce un efecto sinérgico que se reserva para pacientes con
inmunodeficiencias o en estado de sepsis. De todas formas debe ser guiado por la tinción
de Gram y del hemocultivo (si fuese positivo) con antibiograma. Si el tratamiento no es
completamente efectivo (persistencia de febrícula y otros síntomas y signos como el
flexo de cadera) parece prudente realizar la evacuación bien por cirugía abierta9,19,20 o
bien de forma percutánea, mediante punción aspiración bajo control de TAC o
ecográfico. Song3 lo realiza con éxito en los abscesos peri-pélvicos y preconiza la
aspiración guiada por TAC o por ecografía. En caso de no poderse realizar bien por
imposibilidad técnica, ausencia de medios, evacuación incompleta o fracaso por recidiva
del absceso, la evacuación quirúrgica con drenajes aspirativos es obligatoria (Caso 1).
Hall20 y Armstrong9 preconizan tratamiento quirúrgico pero reconocen que no todos lo
precisan y que el tratamiento conservador con antibióticos es efectivo. Son indicaciones
quirúrgicas aceptadas: 1. la piomiositis estreptocócica (ya que asocia necrosis muscular
extensa, requiriendo el drenaje del absceso y la exéresis de los tejidos necróticos; 2. la
piomiositis secundaria, en la que es preciso buscar el foco principal (abscesos
abdominales, sacroileítis, espondilodiscitis, etc.); 3. fracaso tras evacuación percutánea.
Establecemos un algoritmo de tratamiento (Tabla 3).
Evolución. La resolución completa sin secuelas es la evolución habitual si es tratada
adecuadamente. En caso contrario las recidivas ocurren42, así como la afectación de
organos sólidos e incluso la muerte por sepsis42. Las secuelas son raras: osteomielitis en
huesos adyacentes, cicatriz muscular, debilidad residual local, etc.4. De forma similar a
la referida por Hall20, no hemos encontrado ningún tipo de limitación funcional en los
tres pacientes a corto ni a largo plazo. No hubo complicaciones de la bacteriemia y no
existen secuelas una vez la infección ha sido resuelta.
Conclusiones. 1. La piomiositis primaria es una enfermedad tropical que ocurre,
habitualmente, en pacientes adultos con factores predisponentes y en forma multifocal.
Su incidencia en países de clima templado va en aumento, en pacientes sin factores
predisponentes, de forma monofocal e incluso en niños. 2. La afectación del psoas
requiere un alto índice de sospecha debido a su similitud clínica con la artritis séptica de
cadera y osteomielitis cotiloidea o de fémur proximal. La variabilidad clínica suele
provocar retraso diagnóstico. 3. Clínicamente presentan actitud en flexo de cadera pero
con rotaciones no anuladas. 4. El diagnóstico se confirma mediante ecografía y
TAC/RNM. 5. El tratamiento se basa en la antibioterapia, en caso de resolución
incompleta se debe realizar evacuación mediante punción guiada por ecografía o TAC.
Si ello fracasa o por falta de disponibilidad de medios deberá realizarse evacuación
quirúrgica.
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CorrespondenciaSerafín García MataServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen del CaminoC/ Irunlarrea, 331008 PamplonaTfno. 848 42 26 44e-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación el 5 de junio de 2006.
