Consentimiento Informado 01 800 02

7/26/2019 Consentimiento Informado 01 800 02

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INVITACIN Y PROPSITOLo invitamos a registrarse en el DONORMO como donador de mdula sea (Clulas ProgenitorasHematopoyticas-CPHs clulas madre). Nuestra meta es identificar voluntarios, que como usted, estndispuestos a donar clulas madre de mdula sea de sangre de la vena del brazo (por afresis) paraenfermos cuyo recurso de tratamiento es el trasplante de mdula sea.

REQUISITOS PARA PARTICIPARTener entre 18 y 65 aos, se le tomar una muestra de sangre de la vena del brazo para determinar susAntgenos de Leucocitos Humanos (HLA) para saber si es compatible con el paciente que pueda requerir ladonacin para su trasplante de mdula sea. La cantidad de sangre que se extrae son 10 mL, igual a 2

cucharadas. Algunas personas pueden sufrir mareo y muy rara vez un sangrado del brazo. Es excepcional unareaccin de adormecimiento del brazo o una pequesima infeccin en la piel.

Los resultados obtenidos del estudio se ingresan a la base de datos del DONORMOy son confidenciales. Esimportante sealar que el registro y anlisis de su tipo HLA es solamente el primer paso en la donacin demdula sea. Si la computadora del DONORMOmuestra que usted es un donador potencialmente compatiblecon un paciente, el segundo paso consiste en tomar otras muestras para realizar estudios ms rigurosos deDNA para tener la mayor exactitud posible en la tipificacin y confirmar la compatibilidad. Entre estos dosprimeros pasos pueden pasar varios aos antes de resultar compatible con algn paciente. Posteriormente sele someter a un examen mdico extenso, a orientacin y se le explicar en qu consiste la donacin y lacosecha de la mdula. S es de la cavidad del hueso de la pelvis, requiere de hospitalizacin de 24 hrs., esmuy sencillo y se explica en el documento form110 Preguntas y Respuestas sobre la Donacin. A lolargo de todo el proceso se le brindar la oportunidad de decidir si quiere continuar o detenerse.En estedocumento usted est dando su autorizacin slo para registrarse en DONORMO.

Si decide donar a partir de sangre del brazo, que es otra opcin, por un procedimiento llamado afresis, enlugar de donar de la cavidad del hueso, donar de la vena del brazo. NO requiere de anestesia nihospitalizacin, slo se le inyectar por debajo de la piel un medicamento llamado factor estimulador decolonias durante 5 das antes de la donacin, factor que lleva a las clulas madre de la cavidad del hueso a lasangre perifrica y que son las que se requieren para trasplantarse en el paciente va sangunea. Dichasclulas irn solas a ubicarse al lugar normal que es la mdula sea.

Es importante decirle, que si es mujer y est embarazada amamantado a su beb, puede registrarse, PERONO PUEDE DONAR HASTA DESPUS DE UN AO DEL NACIMIENTO DEL BEB.

LOS POSIBLES BENEFICIOS PARA USTED U OTROSSu registro en el DONORMOno ser objeto de remuneracin alguna. El propsito primordial es BENEFICIARa una persona enferma que tiene como nico recurso de vida el trasplante de mdula seacon undonador no relacionado familiarmente .

ALTERNATIVAS DE PARTICIPACIN CON EL DONORMOTiene la libertad de descartar esta invitacin. Cualquiera que sea su decisin ya sea registrarse o no, NUNCAafectar su relacin con el DONORMO.

SEGURIDADLos riesgos que existen al incorporarse al DONORMOson mnimos, pues son slo los causados por la toma dela muestra de sangre. Si le causara alguna molestia, se le brindar el tratamiento adecuado que se derive deeste procedimiento incluyendo los primeros auxilios. No se reembolsarn gastos que no se derivendirectamente del procedimiento.

FUNDACINCOMPARTE VIDA, A.C.

Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Mdula sea

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REGISTRARSE EN EL DONORMO

www.fundacioncompartevida.org.mx

Galileo 92, Col. Polanco. Mxico, D.F., 11550, Mxico. Tel. (52 55) 5280-9992 Tel/Fax: 5281-0073Lada sin costo: 01 800-DONORMO(01 800-3666-766) [email protected]

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LOS REEMBOLSOS A USTEDNo se le pagar por pertenecer al Registro, por donar su mdula sea su sangre perifrica. LA DONACINES TOTALMENTE VOLUNTARIA Y CONFIDENCIAL.

GASTOSNo tendr que cubrir ningn gasto por la coleccin de la mdula sea la sangre perifrica, procesamiento, oanlisis de su sangre.

CONFIDENCIALIDADSu identidad NO se revelar en ningn informe relacionado con DONORMO. Los resultados de su tipo HLAsern identificados mediante un cdigo y la clave de acceso es absolutamente confidencial.

SOLICITUDES EN EL FUTUROAl ser parte del Registro, el DONORMOpodra solicitarle en el futuro que participe en alguna actividad adicionalrelacionada o no con la donacin de mdula sea. Por ejemplo, es posible que se le pida donar sangre, participar

en algn estudio de investigacin, o completar algn cuestionario. S se le pidiera participar en dichasactividades, usted tendr la oportunidad de decir NO. S prefiriere que no le pidamos participar, no loharemos. Por favor, escriba sus iniciales al lado de una de las siguientes frases.

S, est bien que se me pida participar en otras actividades, yo entiendo que tengo la libertad de decir NO.No me pidan participar en otras actividades.

(SI) (NO) Autoriza que le tomemos dos tubos de sangre de la vena del brazo para hacer la tipificacin HLA?

(SI) (NO) Autoriza que se realicen tipificaciones adicionales en el DNA que extraeremos de su muestra?

(SI) (NO)Autoriza que utilicemos los datos de la muestra que le tomamos para algn estudio de investigacino para anlisis estadstico?

(SI) (NO) Autoriza, de ser necesario, que enviemos la muestra que le tomamos a otros laboratorios(nacionales o extranjeros) para confirmacin de su tipificacin cuando el paciente radica en el extranjero?

PREGUNTASSi tiene alguna duda sobre esta solicitud o sobre el Programa en general, por favor contacte con el Directordel DONORMO al telfono, fax direccin que se indica abajo, en la copia que recibir de esteconsentimiento al registrarse.

ESTOY CONSCIENTE Y DE ACUERDOEN ACEPTAR SER DONADOR PARA CUALQUIER INDIVIDUOQUE LO REQUIERA, SIN IMPORTAR RELIGIN, RAZA, NACIONALIDAD O NIVEL SOCIOECONMICO.

SU FIRMA INDICA QUE HA LEDO Y ENTENDIDO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LOS

MATERIALES EDUCACIONALES RECIBIDOS; QUE HA TENIDO LA OPORTUNIDAD DE HACERPREGUNTAS, QUE SE LE HA DADO LA INFORMACIN MS PRECISA POSIBLE, Y QUE USTED EST DEACUERDO EN REGISTRARSE EN ELDONORMO

Firma Fecha

Firma Fecha

Nombre del Donador

Nombre del Testigo





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ucemia Oriental, Mediterrneo, etc.)




INFORMACIN Y VERIFICACIN DE SALUD DEL DONADORPOR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE

Nombre del Donador:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Direccin del Donador: Calle No. Exterior No. Interior

Colonia Delegacin

Ciudad Estado C. P. Pas

Telfonos del Donador: Domicilio: Lada ( ) Fax:

Cel: ( ) e-mail

Facebook: Twitter:

Nombre de la Compaa donde trabaja:

Direccin:Calle No. Exterior No. Interior

Colonia Delegacin


Telfono del Trabajo:( ) Fax: ( )

POR FAVOR ESCRIBA LOS NOMBRES DE PARIENTES AMIGOS CERCANOS QUE NO VIVAN CON USTEDPERO QUE SIEMPRE PUEDEN COMUNICARSE CON USTED, EN CASO DE QUE NO PODAMOS LOCALIZARLO.

Nombre: Relacin:

Calle No. Exterior No. Interior

Colonia Delegacin


Telfono del domicilio: Lada( ) Fax:

Cel: ( ) e-mail

DATOS GENERALES DEL DONADORSexo: M F Estatura: Peso: (kg.) Fuma: Si No

A cul de los siguientes grupos tnicos considera usted que pertenece?Porque ciertos tipos de HLA sonms comunes en un grupo tnico que en otro, esta informacin puede ser de gran ayuda para encontrardonadores que sean compatibles con el paciente. Escoja uno: Blanco Hispnico Negro

Indio Americano Asitico Mestizo Mexicano Indgena Mexicano Otro

Especificar lo ms posible el grupo tnico al que pertenece:(Ejemplo: Mestizo Colombiano o Mestizo Mexicano; Blanco-Alemn o Blanco-Francs, rabe, Judo Europeo o JudoOriental, Mediterrneo, etc.)


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Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Fecha en que se registra: Folio de la credencial de elector:

EVALUACIN MDICA

Sus respuestas a las siguientes preguntas son confidenciales. Esta evaluacin mdica est diseada paraprotegerlo a usted, as como para salvaguardar al paciente que pudiese recibir su mdula sea.

(SI) (NO) Est Ud. entre los 18 y 65 aos de edad?(SI) (NO) Se encuentra usted en buen estado general de salud?(SI) (NO) Ha ledo el escrito Preguntas y respuestas sobre la donacin de mdula sea y entiende la

informacin sobre la propagacin de virus del SIDA a travs de donaciones de sangre, plasma omdula sea? Ha respondido a todas las preguntas sinceramente y ha asegurado que usted notiene riesgos de ninguna de las categoras antes mencionadas?

Nota:Si responde S a las preguntas enumeradas abajo podra o no descalificarse. Si alguna de susrespuestas es S, por favor conteste con detalle para que sus respuestas puedan ser correctamenteevaluadas. (Hay espacio adelante para detallar las respuestas).

(SI) (NO) Ha sido rechazado o ha tenido algn problema al donar sangre?(SI) (NO) Ha padecido de alguna enfermedad grave como cncer, diabetes, problemas del corazn o de

los pulmones (incluyendo ciruga y/o ataque al corazn) convulsiones, dolores de pecho, asma odificultad al respirar?

(SI) (NO) Ha padecido hepatitis, fiebre amarilla, enfermedad del hgado, o ha resultado positivo parahepatitis en algn examen de sangre?

(SI) (NO) Ha usted tenido resultados positivos en el examen de VIH (el virus del SIDA)?(SI) (NO) Alguna vez ha recibido tratamiento por hemorragias o sangrado anormal?(SI) (NO) Ha recibido transfusiones de sangre o se ha tatuado durante los ltimos doce meses?(SI) (NO) Durante el mes pasado ha tomado o usado algn medicamento bajo prescripcin mdica?(SI) (NO) Alguna vez ha tomado hormona de crecimiento o etretinate (TegisonTM, medicamento usado

para el tratamiento de la psoriaris)?(SI) (NO) Ha usted usado drogas en forma inyectable, no prescritas por el mdico?(SI) (NO) Se ha sometido al anlisis de sus antgenos HLA, y si as fue: Dnde y cundo?

Cules fueron los resultados?

Espacio para detallar respuestas S, (excepto # 1,# 2, # 3):

1.2.3.

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10.11.

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form100Copia para el donador

Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Mdula sea

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REGISTRARSE EN EL DONORMO

INVITACIN Y PROPSITOLo invitamos a registrarse en el DONORMO como donador de mdula sea (Clulas ProgenitorasHematopoyticas-CPHs clulas madre). Nuestra meta es identificar voluntarios, que como usted, estndispuestos a donar clulas madre de mdula sea de sangre de la vena del brazo (por afresis) paraenfermos cuyo recurso de tratamiento es el trasplante de mdula sea.

REQUISITOS PARA PARTICIPARTener entre 18 y 65 aos, se le tomar una muestra de sangre de la vena del brazo para determinar susAntgenos de Leucocitos Humanos (HLA) para saber si es compatible con el paciente que pueda requerir ladonacin para su trasplante de mdula sea. La cantidad de sangre que se extrae son 10 mL, igual a 2

cucharadas. Algunas personas pueden sufrir mareo y muy rara vez un sangrado del brazo. Es excepcional unareaccin de adormecimiento del brazo o una pequesima infeccin en la piel.

Los resultados obtenidos del estudio se ingresan a la base de datos del DONORMOy son confidenciales. Esimportante sealar que el registro y anlisis de su tipo HLA es solamente el primer paso en la donacin demdula sea. Si la computadora del DONORMOmuestra que usted es un donador potencialmente compatiblecon un paciente, el segundo paso consiste en tomar otras muestras para realizar estudios ms rigurosos deDNA para tener la mayor exactitud posible en la tipificacin y confirmar la compatibilidad. Entre estos dosprimeros pasos pueden pasar varios aos antes de resultar compatible con algn paciente. Posteriormente sele someter a un examen mdico extenso, a orientacin y se le explicar en qu consiste la donacin y lacosecha de la mdula. S es de la cavidad del hueso de la pelvis, requiere de hospitalizacin de 24 hrs., esmuy sencillo y se explica en el documento form110 Preguntas y Respuestas sobre la Donacin. A lolargo de todo el proceso se le brindar la oportunidad de decidir si quiere continuar o detenerse.En estedocumento usted est dando su autorizacin slo para registrarse en DONORMO.

Si decide donar a partir de sangre del brazo, que es otra opcin, por un procedimiento llamado afresis, enlugar de donar de la cavidad del hueso, donar de la vena del brazo. NO requiere de anestesia nihospitalizacin, slo se le inyectar por debajo de la piel un medicamento llamado factor estimulador decolonias durante 5 das antes de la donacin, factor que lleva a las clulas madre de la cavidad del hueso a lasangre perifrica y que son las que se requieren para trasplantarse en el paciente va sangunea. Dichasclulas irn solas a ubicarse al lugar normal que es la mdula sea.

Es importante decirle, que si es mujer y est embarazada amamantado a su beb, puede registrarse, PERONO PUEDE DONAR HASTA DESPUS DE UN AO DEL NACIMIENTO DEL BEB.

LOS POSIBLES BENEFICIOS PARA USTED U OTROSSu registro en el DONORMOno ser objeto de remuneracin alguna. El propsito primordial es BENEFICIARa una persona enferma que tiene como nico recurso de vida el trasplante de mdula seacon undonador no relacionado familiarmente .

ALTERNATIVAS DE PARTICIPACIN CON EL DONORMOTiene la libertad de descartar esta invitacin. Cualquiera que sea su decisin ya sea registrarse o no, NUNCAafectar su relacin con el DONORMO.

SEGURIDADLos riesgos que existen al incorporarse al DONORMOson mnimos, pues son slo los causados por la toma dela muestra de sangre. Si le causara alguna molestia, se le brindar el tratamiento adecuado que se derive deeste procedimiento incluyendo los primeros auxilios. No se reembolsarn gastos que no se derivendirectamente del procedimiento.




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LOS REEMBOLSOS A USTEDNo se le pagar por pertenecer al Registro, por donar su mdula sea su sangre perifrica. LA DONACINES TOTALMENTE VOLUNTARIA Y CONFIDENCIAL.

GASTOSNo tendr que cubrir ningn gasto por la coleccin de la mdula sea la sangre perifrica, procesamiento, oanlisis de su sangre.

CONFIDENCIALIDADSu identidad NO se revelar en ningn informe relacionado con DONORMO. Los resultados de su tipo HLAsern identificados mediante un cdigo y la clave de acceso es absolutamente confidencial.

SOLICITUDES EN EL FUTUROAl ser parte del Registro, el DONORMOpodra solicitarle en el futuro que participe en alguna actividad adicionalrelacionada o no con la donacin de mdula sea. Por ejemplo, es posible que se le pida donar sangre, participar

en algn estudio de investigacin, o completar algn cuestionario. S se le pidiera participar en dichasactividades, usted tendr la oportunidad de decir NO. S prefiriere que no le pidamos participar, no loharemos. Por favor, escriba sus iniciales al lado de una de las siguientes frases.

S, est bien que se me pida participar en otras actividades, yo entiendo que tengo la libertad de decir NO.No me pidan participar en otras actividades.

(SI) (NO) Autoriza que le tomemos dos tubos de sangre de la vena del brazo para hacer la tipificacin HLA?

(SI) (NO) Autoriza que se realicen tipificaciones adicionales en el DNA que extraeremos de su muestra?

(SI) (NO)Autoriza que utilicemos los datos de la muestra que le tomamos para algn estudio de investigacino para anlisis estadstico?

(SI) (NO) Autoriza, de ser necesario, que enviemos la muestra que le tomamos a otros laboratorios(nacionales o extranjeros) para confirmacin de su tipificacin cuando el paciente radica en el extranjero?

PREGUNTASSi tiene alguna duda sobre esta solicitud o sobre el Programa en general, por favor contacte con el Directordel DONORMO al telfono, fax direccin que se indica abajo, en la copia que recibir de esteconsentimiento al registrarse.

ESTOY CONSCIENTE Y DE ACUERDOEN ACEPTAR SER DONADOR PARA CUALQUIER INDIVIDUOQUE LO REQUIERA, SIN IMPORTAR RELIGIN, RAZA, NACIONALIDAD O NIVEL SOCIOECONMICO.

SU FIRMA INDICA QUE HA LEDO Y ENTENDIDO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LOS

MATERIALES EDUCACIONALES RECIBIDOS; QUE HA TENIDO LA OPORTUNIDAD DE HACERPREGUNTAS, QUE SE LE HA DADO LA INFORMACIN MS PRECISA POSIBLE, Y QUE USTED EST DEACUERDO EN REGISTRARSE EN ELDONORMO

Firma Fecha

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Nombre del Donador

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