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N°:___________
Consentimiento Informado.
Nombre del paciente:____________________________________________________________________________Edad:_______ Lugar y fecha de Nacimiento:___________________________________________________________
TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Yo, _____________________________C.I._______________ representante de niño (a) ___________________________________________________________________________________________________________________ comprendo la necesidad de que mi representado (a) reciba tratamiento odontológico con el odontólog@_____________________________________________
Quien me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de cualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rx, exámenes de laboratorio, o cualquier otro servicio médico o alternativa diagnostica que sea necesario para el tratamiento odontológico.
Comprendo y acepto la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de rehabilitación.Comprendo y acepto el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontó[email protected] sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el tratamiento y comprendo que
la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizo al odontólog@ a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.
Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi representado/a durante todo el tratamiento.
Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi representado/a con una higiene bucal adecuadas( técnica de cepillado correcta, enjuagues bucales..ect.) las cuales me fueron explicadas previamente, la asistencia a las citas convenidas, el cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control clínico.En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.
Autorizo al Odontólog@ ___________________________________ y a su equipo de asistentes del Centro clínico odontológico a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a ________________________________________
____________________ ____________________ _____________________Representante Odontólogo TestigoC.I. C.I. C.I. C.O.V: M.P.P.S:
UNIDAD DE ODONTOPEDIATRIA SAN CARLOS