IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA EPIDEMIOLOGICO EN FACTORES DE RIESGO ERGONOMICO.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIA Y EVALUACION DE

LOS FACTORES DE RIESGO ERGONOMICO.

AUTORIZACIÓN PARA EL CONOCIMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

Yo, _______________________________________________, identificado (a) con la cedula de ciudadanía numero ____________________________ expedida en la ciudad de ________________________________, doy mi consentimiento para que los datos por mi suministrados, sean utilizados en el marco del Sistema de Vigilancia Epidemiológica que actualmente se está llevando a cabo en la empresa, por lo cual autorizo expresamente a la fisioterapeuta, para que informe a ________________ y a la ARL vinculada, como Administradora de Riesgos Laborales, a la cual estoy afiliado(a), sobre las condiciones de mi estado de salud que pudieran estar relacionadas con la exposición a factores de riesgo laboral. De igual manera autorizo para que la empresa, tenga acceso a mi historia clínica ocupacional, y a todos los datos que en ella se registren o lleguen a registrarse, en este sentido autorizo a la fisioterapeuta que presta el servicio para que una vez efectuado la evaluación Osteomuscular suministre copia de las mismas a mi empresa ______________________________

FECHA: _______ _______ _______ Día Mes Año

Nombres y Apellidos del Empleado: ____________________________________Cargo: ___________________________________________________________Firma:__________________________________ C.C. _____________________

Nombre de la Fisioterapeuta que presta el servicio: _________________________