8/9/2019 Consentimiento Informado Cirugía Apical
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• Infeccin postoperatoria del lecho quirrgico y/o materiales
utilizados. • Apertura de los puntos de sutura. • Dao a
los dientes vecinos. • Falta de sensibilidad parcial o total,
temporal o permanente del nervio dentarioinferior
(sensibilidad del labio inferior).• Falta de sensibilidad
parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (dela
lengua ydel gusto).• Falta de sensibilidad par cial o total
del nervio infraorbitario (de la mejilla),temporal odefinitiva.•
Infeccin de los tejidos o del hueso. • Sinusitis. •
Comunicacin entre la boca y la nariz o los senos maxilares. •
Fracturas seas.
• Rotura de instrumental
Recibida la anterior informacin, considero que he comprendido la
naturaleza ypropsitos del procedimiento
…………………………………………………………. Adems en entrevista personal con
el doctor
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he sido informado/a, en trminos quehe comprendido, del alcance de
dicho tratamiento. En la entrevista he tenido laoportunidad de
proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener
cuantainformacin complementaria he credo necesaria. Por ello, me
considero encondiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles
riesgos como lautilidad y beneficios que de l puedo
obtener.
Estoy satisfecho/a con la informacin que se me ha proporcionado
y, por ello,DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique
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Este consentimiento puede ser revocado por m sin necesidad de
justificacinalguna, en cualquier momento antes de realizar el
procedimiento.
Observaciones
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Y, para que as conste, firmo el presente original despus de
ledo, porduplicado, cuya copia se me proporciona.
En Lima, a .........................de
...............................................de.........................
El Paciente o El Odontólogo / Estomatólogo
Representante Legal COP ……………..
