CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO CON

PACIENTES MENORES

Apellido y Nombre del Paciente ……………………………….…………………………….....

D.N.I :…………………………………...

El Sr.____________________________________________________________________

mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ____________________, en el barrio de ___________________calle __________________Nº ____________ piso ________ Depto. ________, padre del/la menor ___________________ y

la Sra.____________________________________________________________________

mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ___________________,en el barrio de ___________________ calle________________ Nº __________ piso ________ Depto. _________, madre del/la menor ____________________________ o en su defecto, el/la tutor/a de la menor, cuyo nombre es _____________________ mayor de edad, con domicilio en la ciudad de____________, en el barrio de ______________ calle ___________________ Nº ___________ piso ________ Depto. _______ manifiesta/manifiestan la veracidad de los datos personales aportados para la confección de la historia clínica, y deja/dejan constancia de haber recibido información suficiente acerca del tratamiento psicológico que realizará la paciente_____________________ de _______años de edad1, de haber comprendido las normas de funcionamiento del mismo y estar satisfechos con las explicaciones brindadas. A tales efectos, presta/prestan voluntariamente su consentimiento para la realización del proceso terapéutico, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1. Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de consulta expuestos.

2. El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del marco de la psicoterapia que tenga mayores resultados para el problema en cuestión.

1 A partir de los doce años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto más determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.

3. Por la presente dejo constancia que he sido informado de las características técnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento se llevara a cabo con una determinada periodicidad indicada por el profesional tratante. Las consultas tienen una duración promedio de 50 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso. En este caso el/la paciente asistirá a ______ sesión/sesiones semanales de _____ minutos de duración.

2. El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la consulta. En este caso se acordó un plazo de ____________ meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado) mediante un nuevo acuerdo, en función del grado de avance en el cumplimiento de los objetivos establecidos.

3. La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del paciente, será interpretada como un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado, dándose por finalizado el tratamiento.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1. La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo monto se acordará con el profesional tratante. Si por alguna razón usted tuviera dificultades con el pago del honorario, deberá informar al profesional dicha circunstancia para que pueda ser tomada en consideración. En este caso los honorarios son de $_________ por sesión. Los mismos podrán modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento.

2. El paciente responde económicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo que haya una comunicación efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipación y éste encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.

2. Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida por el paciente, cuyo límite solo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión. Esto significa que la información aportada al psicólogo/psicóloga durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin consentimiento expreso del paciente o quienes estén a su cargo. El/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para el paciente mismo o para terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a a proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información. Como padres serán informados de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así se hayan acordado previamente entre ustedes, el/la paciente y el/la terapeuta2.

3. El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el profesional tratante le imparta: ínter consulta con profesionales médicos y no médicos y eventual derivación institucional.

4. En el caso de que el/la psicólogo/psicóloga lo estime necesario, indique si consienten o no consienten el posible registro de la sesión mediante medios audio-visuales para su revisión personal.

2 Los aspectos de los que se informará a los padres y aquellos que de los cuales se mantendrá la confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el menor y el terapeuta, serán acordados previamente tras una negociación en la que participarán todas las partes interesadas (padres, menor y terapeuta).

Lugar: ………………………….. Fecha: ……/……. /…….

Firma del Paciente: Firma del Profesional:Aclaración: Aclaración:D.N.I.: DNI:

Firma del Padre: Firma de la Madre:Aclaración: Aclaración:DNI: DNI:

Firma del Tutor Responsable:Aclaración:Parentesco/Relación:DNI: