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Alejandro acaba de cumplir 15 años. Acude acompañadode su madre a la consulta de su médico de familia, la

doctora Rodríguez, a quien ve por primera vez, con motivo deun catarro de vías altas. La doctora revisa su historia clínica ycomprueba con sorpresa que no consta la vacunación contra lahepatitis B en el registro de vacunas, confirmando que no estárealizada por una anotación del pediatra que llevaba anterior-mente a Alejandro; en ella dice que, en la última revisión, lamadre negó su consentimiento para esta actividad preventiva.Tras explicarle las medidas para su proceso catarral, la docto-ra Rodríguez propone vacunar a Alejandro contra la hepatitisB. Explica al adolescente y a su madre las indicaciones, laconveniencia, el modo de administración, los posibles efectosadversos y la ausencia de contraindicaciones. El adolescenteestá de acuerdo con vacunarse, pero su madre se niega rotun-damente a dar consentimiento para ello; en los últimos añosse ha ido convenciendo de que es mejor no interferir con losmecanismos defensivos del propio cuerpo y no inyectar agen-tes extraños. Además, en su casa todos tienen unos hábitosmuy saludables. Pese a los intentos de la doctora Rodríguezde explicar y argumentar las ventajas de la vacuna para Ale-jandro, su madre persiste en denegar el consentimiento parasu aplicación.

A la doctora le vienen a la cabeza las teorías sobre “el me-nor maduro”, pero no conoce al chico ni quiere enemistarsecon su madre, y se plantea qué debe hacer.

Para el análisis del presente caso nos remitimos a la meto-dología comentada en un artículo anterior de esta serie1.

Recogida de datos másrelevantes

Encontramos varios datos que pueden ser de interés para elanálisis, algunos de los cuales constituyen problemas éticosy otros son circunstancias que forman parte del caso:

– Rechazo de una actividad preventiva a un menor porparte de su madre.

– La intervención es beneficiosa para el paciente y para lacolectividad.

– La intervención es aceptada por el paciente.– El paciente es menor de edad (15 años).– La actividad preventiva no supone riesgos para la salud

del menor.– No se trata de una situación de urgencia.

Identificación de problemaséticos

Los problemas detectados se podrían resumir en: rechazoexpreso del consentimiento por parte de la madre de un pa-ciente sin mayoría de edad médica, para proceder a la apli-cación correcta de una actividad preventiva que no sólo noestá contraindicada, sino indicada y aceptada por el menor2.

Las situaciones que pueden causar problemas éticos son:

– Desacuerdo entre el paciente y su madre.– Minoría de edad desde el punto de vista jurídico y mé-

dico (< 16 años).– Rechazo de un beneficio para el paciente y posible per-

juicio.– Rechazo de un beneficio para la colectividad y posible

perjuicio.

Bibliografía. Legislación ydeontología. Experienciassemejantes

– Datos científicos sobre contagio de hepatitis B y efica-cia de la vacunación.

Consentimiento y vacunación en un adolescenteM.N. Martín-Espíldoraa y M.T. Delgado-Marroquínb

aPediatra. Máster en Bioética. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.bMédico de Familia. Máster en Bioética. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.

Casos de ética clínica

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– Bibliografía de bioética: sobre rechazo de vacunas porignorancia o nuevas ideologías, y sobre valoración de la ca-pacidad y la madurez. De acuerdo con la escala móvil deDrane para valorar la capacidad, la aceptación de una inter-vención sanitaria que implica un gran beneficio y poco ries-go requiere una capacidad baja (nivel 1), admitida en niñosmaduros a partir de 10 años; el rechazo de este mismo tipode intervención exige una capacidad alta (nivel 3).

– Legislación: la Ley 41/2002 básica reguladora de la au-tonomía del paciente y de derechos y obligaciones en mate-ria de información y documentación clínica establece los 16años como la mayoría de edad con carácter médico (hastaahora sólo lo era si a esa edad los menores vivían emancipa-dos). Además, en el mismo artículo 9.3 c, se introduce laapreciación sobre la capacidad intelectual y emocional delmenor para comprender el alcance de un acto médico (aun-que sea de carácter preventivo) como criterio importante pa-ra solicitar el consentimiento por representación. Esta valo-ración debe realizarla el médico responsable de la atencióndel paciente. Por otra parte, la ley reafirma la necesidad deinformar y oír al menor, sobre todo a partir de los 12 añoscumplidos, tanto más cuanto más maduro se muestre. Perola misma ley no resuelve cómo responder al conflicto entreel asentimiento de un niño de 12 a 16 años con suficiente ca-pacidad para la intervención concreta que se plantea, y la ne-gación del consentimiento por parte de sus padres o tutoreslegales.

– Código deontológico de la OMC: ver el capítulo II(Principios generales) y el art. 10 relativo al consentimientoinformado, que recoge el deber de considerar la opinión delmenor en la toma de decisiones, tanto más cuanto mayor seasu grado de madurez. Tampoco resuelve el dilema que seplantea en el caso.

– Si la experiencia propia en materias similares es positi-va, hay que aprovecharla en los puntos coincidentes. Si esnegativa, se busca si hubo fallos, para cambiar de actitud. Sies escasa, hay que comentar con compañeros más expertosqué actuación puede ser la más eficaz.

Examen de posibles cursos de acción

Sujeto. ¿El paciente de 15 años es capaz para decidirse porla vacunación? En este grupo de edad las discusiones pue-den surgir en relación con la capacidad para buscar, consen-tir o rechazar tratamientos médicos y con su derecho a laconfidencialidad3. El adolescente carece de la mayoría deedad (jurídica o médica) exigida por la ley para no requerirun consentimiento por representación, pero posee el sufi-ciente grado de madurez para entender los beneficios e in-convenientes de la vacunación contra la hepatitis B que lecapacita para poder dar su consentimiento.

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¿Es capaz la madre para negar su consentimiento al res-pecto? Es capaz y legalmente competente para dar o recha-zar su consentimiento. Por otra parte, no contamos con ele-mentos de juicio para decir que no sea una persona autóno-ma, si bien su decisión puede deberse a una ideapreconcebida sobre las vacunas, no ajustada a la realidad,que la lleva a recalcar sus inconvenientes minimizando susbeneficios.

¿El médico de familia es competente para tomar una deci-sión ante el conflicto? Aunque apenas conoce al menor es elmédico responsable, conoce a su familia y tiene competen-cia para decidir la pauta de actuación más conveniente.

Actuación. Consideraremos las siguientes posibilidades:

A. No aplicar la vacuna al adolescente al no contar con elconsentimiento de su madre, sin dar importancia a la opi-nión del menor, registrando en la historia la falta de consen-timiento materno como causa de no vacunación.

B. Aplicar la vacuna al adolescente, puesto que tiene ca-pacidad para decidir sobre esta intervención y da su consen-timiento, desoyendo la negativa de la madre.

C. Citar al menor con su madre nuevamente pasado untiempo prudencial para volver a abordar el tema, sin aplicar-le la vacuna en ese momento ante la negativa reiterada de lamadre, tras intentar vencer, con información adecuada y per-tinente, sus reticencias. Anotar en la historia clínica el he-cho, así como el asentimiento del menor a la actividad pre-ventiva como elemento a considerar en nuevas visitas.

D. Proponer de nuevo la vacuna al menor cuando cumpla16 años y no precise del consentimiento de los padres.

Toma de decisión y justificación

Dado que, por una parte, no se trata de una situación urgentey el paciente no presenta factores de riesgo conocidos que leexpongan a un contagio probable de la hepatitis B y, porotra parte, la vacuna carece de contraindicaciones y efectosadversos de consideración, ninguna de las opciones de ac-tuación propuestas atenta contra el principio universal de nomaleficencia. Desde el punto de vista de la colectividad, lavacunación individual de un gran número de pacientes me-jora la protección de grupo, si bien rechazar la vacuna no pa-rece atentar contra el principio de justicia. Es decir, todas laspropuestas de actuación planteadas respetan los principiosuniversales de la bioética, por lo que el dilema surge en larelación clínica entre los principios particulares de autono-mía y beneficencia.

La opción A, que da por zanjado el problema, no es admi-sible ética, deontológica ni legalmente, ya que no respeta elprincipio de autonomía del menor y, además, no es una ac-tuación beneficente.

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La opción B respeta el principio de beneficencia y tieneen cuenta la opinión capacitada del adolescente, pero no res-peta la autonomía de la madre, a quien corresponde dar (odenegar) su consentimiento; por tanto, de entrada no es lamejor, aunque podría ser correcta.

La opción C respeta el principio de autonomía de la ma-dre, sin dejar de respetar al menor en la medida de que es in-formado, se oye su opinión y se la registra en la historia. Ha-ce prevalecer la autonomía (del representante) frente a la be-neficencia, si bien deja la puerta abierta para que lavacunación pueda llevarse a cabo más adelante, dado que noes una situación urgente. No podría considerarse una omi-sión dejar pasar esta oportunidad, ya que, como se ha co-mentado, no entra en juego el principio de no maleficencia(sería distinto si el paciente estuviera conviviendo con otrapersona infectada por el virus de la hepatitis B, por ejemplo,o se sospecharan prácticas de riesgo).

La opción D es correcta y puede ser adecuada si se recibeuna nueva negativa, pero tomarla de entrada supone aplazarun año el nuevo intento.

En resumen, la mejor actuación que puede seguir el médi-co, dadas las circunstancias, parece corresponder a la opciónC, que puede complementarse con la opción D si fuera nece-sario. Ahora bien, si falla el seguimiento o hay dudas de queel menor pueda desarrollar alguna práctica de riesgo para elcontagio de hepatitis, habría que reconsiderar la opción B.

Algunos aspectos para tener en cuenta en la toma de deci-sión son los siguientes:

1. Lo que no se debería hacer de ningún modo es pasar poralto la opinión del menor y su asentimiento a la vacunación.

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2. No se perjudica directamente a la sociedad con la ac-tuación elegida, aunque la inmunidad de grupo mejora si seconsigue la vacunación.

3. A cualquier profesional responsable y honesto le pare-cería que insistir en la vacunación es correcto y benéfico pa-ra el menor. El “cómo” se podría resolver analizando las cir-cunstancias del caso, especialmente las familiares. Dado queno se trata de una situación urgente, respetar la negativa dela madre, dejando la intervención para más adelante, pareceuna decisión correcta y adecuada en este caso.

Ejecución

Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de ca-sos, especialmente por la negación de que exista un proble-ma por parte de los padres con ideas negativas preconcebi-das con respecto a las vacunas, y la frecuente considera-ción de la opinión del menor como de “segunda fila” parala toma de decisiones. Pero si la actuación del profesionalha sido la correcta, podrá justificar su postura en todo mo-mento.

Bibliografía1. Martín Espíldora MN, Delgado Marroquín MT. Entre el respeto a la au-

tonomía y la protección de terceros. FMC. 2006;13(1):21-3.

2. Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, et al. Toma de decisiones en elpaciente menor de edad. Med Clin (Barc). 2001;117:179-90.

3. Larcher V. ABC of adolescente. Consent, competence and confidentia-lity. BMJ. 2005;330:353-6.

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