Tratamiento Conservador en Insuficiencia Renal Crnica
Tratamiento Conservador en Insuficiencia Renal CrnicaRestriccin
proteica o protenas controladas?Qu tipo de protenas
seleccionar?
Lic. Barbara Aparicio - Lic. Vernica Pieyro
Sabemos que el principal catabolito de desecho de las protenas,
es la urea y que sta se elimina a nivel renal. Cuando la funcin del
rin est alterada, esta urea comienza a acumularse en sangre
alcanzando niveles txicos, y generando el conocido sndrome
urmico.
Algunas alteraciones metablicas que sufren stos pacientes
son:
Acidosis metablica
Hiperparatiroidismo secundario
Resistencia a la insulina
Todas estas alteraciones contribuyen a generar un estado
hipercatablico con degradacin de aminocidos musculares y menor
sntesis proteica.
Si repasamos la bibliografa, nos encontramos con muchos autores
que recomiendan planes de alimentacin hipoproteicos, que no brindan
ms de 0.6 gr prot/kg peso/da. El argumento utilizado, es prevenir
con la reduccin de la ingesta de protenas la evolucin de la
enfermedad renal, la aparicin de la sintomatologa y la prevencin de
las complicaciones metablicas.
Otros autores, proponen una restriccin proteica de 0,3 gr
prot/kg peso/da acompaada de cetoanlogos con el fin de evitar el
dficit de aa escenciales.
A partir de esto debemos preguntarnos:
Es posible ingerir en forma diaria esa cantidad de protenas por
un perodo prolongado de tiempo? Existen trabajos que "aseguren" que
una ingesta proteica tan baja detenga la evolucin de la enfermedad
renal sin deteriorar el estado nutricional?
Creo que todos acordamos que realizar un plan de alimentacin de
0.6 o 0.3 gr prot/kg/da resulta muy difcil desde la adherencia, ya
que por nuestros hbitos alimentarios, ingerimos en forma diaria 1,5
a 2 gr de prot/kg peso/da. Esto sin contar el riesgo que significa
implementar tales restricciones en un paciente hipercatablico y
expuesto a muchos condicionantes que lo predisponen a la
malnutricin.
Adems, no existen evidencias que confirmen que una ingesta menor
a 0.8 gr/kg/da, cambie la evolucin natural de la enfermedad renal
sin ocasionar deterioro en el estado nutricional.
Por eso hoy hablamos, de planes con "protenas controladas",
donde la recomendacin es de 0.8 a 1 gr de prot/kg peso
ideal/da.
S, resulta fundamental, cuando nos enfrentamos a un paciente con
alteracin en la funcin renal, chequear minuciosamente la ingesta
proteica real, y en base a esta poder realizar una restriccin.
Tengamos en cuenta que muchos de nuestros paciente ingieren en
forma diaria 1,5 a 2 gr de prot/kg peso/da, al llevarlo a la
recomendacin normal de 1 gr de prot/kg peso/da ya estamos
realizando un control proteico.
Otro punto importante es el tipo de protenas a seleccionar.
Normalmente las prescripciones dietticas mencionan entre 50 a 60%
de protenas de Alto Valor Biolgico, antes incluso, se recomendaban
porcentajes de hasta un 75%. Ambos tipos de fuentes proteicas
presentan ventajas y desventajas.
En el caso de las protenas de origen animal (carnes, huevo,
lcteos) aportan aminocidos esenciales de suma importancia en la IRC
donde el catabolismo, como antes mencionamos, se encuentra
aumentado por diversos factores (acidosis metablica,
hiperparatiroidismo, estado urmico, alteraciones hormonales, etc.)
pero a la vez se les atribuyen como situacin adversa un mayor
"trabajo renal" (por vasodilatacin de la arteriola aferente con
incremento del filtrado) produciendo mayor cantidad de productos
nitrogenados que agravaran la sintomatologa urmica.
Con respecto a las protenas vegetales (legumbres) pareceran
contrarrestar los daos de las protenas animales ya que no afectan
el flujo de sangre para el filtrado glomerular, disminuyen la
proteinuria, la excrecin de albmina y creatinina aumentando los
niveles de protenas sricas, aportan menos metionina previniendo o
disminuyendo la hiperhomocisteinemia, adems, juegan un rol
protagnico en la dietoterapia de las dislipemias (sumamente
prevalente en esta patologa) y son alimentos bajos en sodio. Por
ltimo, y no menos importante para los tiempos en que vivimos, son
de bajo costo. Al referirnos a las desventajas de estas protenas
podriamos mencionar:
a) Una menor digestibilidad proteica (PDCAAS) considerando a
este ndice como la conjuncin entre digestibilidad proteica y el
patrn de aminocidos que posee (score) en relacin con los
requerimientos.
B) Un alto o muy alto contenido en potasio y fsforo: Las tablas
de composicin qumica disponibles informan elevados contenidos de
estos minerales que deben ser limitados a medida que avanza la
enfermedad renal. De todas formas existe demasiada variabilidad en
las informaciones sobre composicin mineral de este tipo de
alimentos (sobre todo en la soja) lo que demuestra que la variedad
y las condiciones de crecimiento juegan un papel importante. Con
respecto al potasio, sabemos adems, que existen procedimientos de
remojo y coccin que colaboran en su reduccin.
c) Trastornos Gastrointestinales: Constituyen, una de las
principales desventajas a la hora de aumentar el aporte de
legumbres, sobre todo, en pacientes con sintomatologa urmica.
d) Por ltimo es importante destacar que las legumbres no forman
parte del hbito alimentario de muchos pacientes, menos en etapas de
anorexia.
Como vemos, tanto las protenas de origen animal como vegetal
presentan sus pro y contras.
Queda mucho por debatir, pero por ahora queda claro que si bien
el exceso de protenas animales es nocivo, constituyen un aporte
irremplazable, mientras que las de origen vegetal como nico aporte
resultan insuficiente pero si deben incluirse como un complemento
significativo.
Desnutricin: (8) En nuestro medio ocho de cada diez pacientes
que ingresan a un programa de dilisis presentan algn grado de
desnutricin y por esto un mayor riesgo de morbi-mortalidad.
Cul es la causa ms importante de esta desnutricin? . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . Mltiples factores contribuyen a la desnutricin en la
IRC: restricciones dietticas, manifestaciones gastrointestinales
(anorexia, vmitos, gastritis etc.), acidosis metablica, PTH
elevada, resistencia perifrica a la insulina y hormona del
crecimiento, incremento de los niveles de leptina, cada de las
reservas de glucgeno y otros. La Acidosis Metablica parece ser el
principal estimulo para el balance negativo de nitrgeno y perdida
de masa magra corporal en la IRC Cul es el mtodo ms prctico para el
clnico para evaluar la nutricin? . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
Existen varios indicadores para evaluar el estado nutricional:
Encuesta diettica (registro de una semana) - Medidas antropomtricas
(peso, talla, ndice de masa corporal, pliegue cutneo tricipital,
circunferencia de la mueca y mediobraquial, etc) - Determinaciones
de laboratorio (albumina, prealbumina, transferrina, urea,
creatinina, colesterol, etc) - y varios Sistemas de puntaje
combinado.
Sin embargo durante el seguimiento por consultorio externo de
los pacientes con IRC el mtodo ms simple es el control del peso
corporal pues su rpida y progresiva disminucin (excluidas las
perdidas de lquidos) es un indicador fiable y temprano de
desnutricin.
Cul es el mejor tratamiento para la desnutricin en la IRC? . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entre
las medidas preventivas y teraputicas de la desnutricin utilizadas
en la IRC se deben considerar: la dilisis, mejorar la ingesta
proteica y calrica, tratar la acidosis metablica, la anemia y el
hiperparatiroidismo, tratar las manifestaciones gastrointestinales,
etc.
Pero la primera consideracin teraputica es no retardar el
ingreso a Dilisis Crnica lo que permitir efectuar los ajustes en la
dieta y reducir las complicaciones.
Cmo puede influir la dieta en la insuficiencia renal crnica?El
tratamiento diettico es un elemento fundamental en el manejo
conservador de la enfermedad renal. Mientras que la restriccin
proteica puede retrasar la evolucin y minimizar el sndrome urmico,
un estado de malnutricin va a ser un importante factor pronstico de
las complicaciones y la mortalidad. La malnutricin puede estar
condicionada por la anorexia y alteraciones gustativas, las dietas
montonas muy restrictivas, y presencia de complicaciones metablicas
que acompaan a la insuficiencia renal.Cmo debe plantearse la dieta
en la insuficiencia renal?Las necesidades energticas son similares
a las de las personas sanas. Deben cubrirse adecuadamente para
evitar el consumo de energa a partir de los msculos.
Aproximadamente son unas 35 kcal/kg. de peso corporal y da. P.ej.
para un hombre de 75 kg sera 75*35=2625 kcal, y para una mujer de
60 kg: 2100 kcal. En los pacientes obesos, la restriccin calrica
debe ser moderada y prudente (de 250-500 kcal/da). En situaciones
de desnutricin, estrs, etc. se debe alcanzar 40-45 kcal por kg y
da.
A principios de siglo se observ que el consumo de alimentos
ricos en protenas agravaba los sntomas clnicos de los pacientes con
insuficiencia renal. De ello se deduce que la restriccin de
protenas puede mejorar la clnica del sndrome urmico, e incluso se
ha visto que puede enlentecer la progresin inevitable de la
insuficiencia renal crnica hacia la dilisis trasplante renal.
Diferencias en la Dieta respecto a la poblacin general
Las protenasLas recomendaciones para pacientes con insuficiencia
renal leve no varan respecto a las de la poblacin general, es decir
de 0,8 g/kg. de peso y da. Lo que ocurre es que la poblacin en
general consume un exceso de protenas importante, y el ajustar la
dieta a estas necesidades para la mayora de las personas sera
restringir las que toma habitualmente. Se basara fundamentalmente
en escoger menor cantidad de protenas (segundos platos),
seleccionando piezas medianas pequeas de carne pescado y no
picotear alimentos ricos en protenas.
Cuando la funcin renal se ha deteriorado de forma importante
(concretamente menos de un cuarto de la funcin mxima), se
recomienda la restriccin de protenas a 0,6 g/kg. de peso corporal
(aproximadamente 40 gr. para una persona de 70 kg.), que son ms
estrictas, y a muchas veces difciles de realizar. Del total de las
protenas, un 60-70% deberan ser de alto valor biolgico (clara de
huevo, leche) y por tanto, ricas en aminocidos esenciales. En
ocasiones es necesario recurrir a frmulas comerciales que aportan
gran cantidad de energa y son bajas en protenas, sodio y
potasio.
Hay que tener en cuenta que las dietas de menor cantidad de
protenas son nutricionalmente inadecuadas.
Se ha propuesto el uso de dietas muy bajas en protenas (20
gr/da) complementando a las mismas con aminocidos esenciales y
anlogos de aminocidos que pueden disminuir la produccin de
productos nitrogenados txicos.
Si bien es importante el que en fases iniciales de la
insuficiencia renal se modere el consumo de protenas, es tan
importante asegurar que en fases avanzadas se cubren sus
requerimientos, dado el alto riesgo de la malnutricin y los riesgos
que conlleva.
HYPERLINK
"http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/vivir_sano/doc/nutricion/doc/grasas.htm"
Grasas y carbohidratosSi es importante el alcanzar un consumo
adecuado de protenas, tambin lo es el alcanzar al requerimiento
necesario de energa para evitar la malnutricin calrica, por medio
de grasas y carbohidratos.
En cuanto a los carbohidratos aportarn aproximadamente un 45-55%
del total de caloras de la dieta, dando preferencia a los
carbohidratos complejos, las grasas aproximadamente un 35-45% del
total de las caloras, la mayora insaturadas.
La aparicin de alteraciones en los lpidos en la sangre, puede
requerir la disminucin de la grasa a un 30% del valor calrico de la
dieta, con disminucin de la ingesta de cidos grasos saturados y de
la cantidad de colesterol (300 mg/da).
Hay que considerar que en la insuficiencia renal hay alto riesgo
de arteriosclerosis y de muerte por enfermedad cardiovascular, por
lo que es importante controlar este factor de riesgo.
Y qu ocurre con el agua y el sodio?Generalmente el agua no se
restringe hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal
crnica, siendo mucho ms importante restringir el sodio. El agua
debe restringirse junto con el sodio cuando existe retencin
excesiva de lquidos.
El sodio debe restringirse a niveles capaces de evitar la
aparicin de retencin de lquidos o hipertensin arterial, pero no
debe restringirse en exceso, ya que es ms peligrosa una
deshidratacin que una ligera retencin de lquidos. El sodio est
presente fundamentalmente en la sal comn y alimentos ricos en sal
determinados conservantes: jamn serrano, tocino, bacon, embutidos,
pescado seco, carnes saladas, mariscos, sopas preparadas, zumos
envasados,...
Y con el potasio?En cuanto al potasio, la capacidad de eliminar
el mismo disminuye en las fases terminales de la insuficiencia
renal crnica, por lo que se debe restringir su ingestin en la
dieta. Destacan en general las frutas y vegetales. Tambin algunas
maniobras culinarias pueden disminuir el potasio de los alimentos
(hervido, remojo, etc.)
HYPERLINK
"http://www.saludalia.com/servlet/ServletConsultaDefinicion?idTermino=1682&Termino=Calcio"
\t "nueva_ventana" Calcio, fsforo, vitamina DEs importante limitar
la ingesta de fsforo, teniendo en cuenta que al disminuir las
protenas ya se disminuye el aporte de fsforo. El calcio disminuye
al elevarse el fsforo, y tambin porque se absorbe en menor cantidad
en el intestino (por fallo de la vitamina D, que se debe activar en
el rin).
Cuando la funcin renal es mnima, se usan sales de calcio que
adems de aportar calcio, "fijan" el fsforo e impiden que ste se
absorba.
Otros minerales y vitaminasEl hierro puede ser necesario
suplementarlo debido a que est presente sobre todo en alimentos
proteicos, pero es preciso individualizar, al igual que el
calcio.Cuando el aporte de protenas es bajo (< 0,6 g/kg. de peso
y da) la dieta aporta menor cantidad de ciertos tipos de vitaminas
hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina y cido flico por lo
que se aconseja suplementarlas.
Qu ocurre cuando se llega a la dilisis?En este caso ya no es
preciso hacer una restriccin proteica para evitar deterioro de la
funcin de los riones, ya que stos estn prcticamente anulados, adems
durante la dilisis se pierden protenas que deben ser repuestas,
pero no deben aportarse en exceso porque aumentaran los productos
de desecho y el aporte de fsforo.En caso de hemodilisis se
recomienda una ingesta de protenas de 1-1,2 gr/kg/da, y de caloras
de 35 kcal/kg/da, en una situacin de estrs o infeccin se podra
llegar hasta 40-50 kcal/kg/da.
En la dilisis peritoneal, hay que considerar que el lquido que
se usa para la dilisis contiene glucosa (de la cual se absorbe un
80%) por lo que las necesidades de caloras pueden ser ligeramente
inferiores que en la hemodilisis (restar unas 400 a 800 kcal/dia),
sin embargo las necesidades de protenas son superiores (1,2-1,5
gr/kg/da), dado que las prdidas son tambin superiores.
En la dilisis es esencial tambin limitar la ingesta de sodio y
lquidos para evitar sobrecargas de volumen; y de potasio para
evitar que se eleve demasiado en la sangre.
De nuevo, hay que insistir en asegurar una ingesta calrica
suficiente a partir de grasas y carbohidratos para evitar el uso de
protenas como fuente energtica.
Consecuencias de la malnutricinEs fundamental evitar la
desnutricin, tanto antes de entrar en la dilisis, como al
iniciarla, asegurando un aporte energtico y proteico suficiente. La
malnutricin va a condicionar un empeoramiento de la funcin renal y
una disminucin de la supervivencia, y de la incidencia de
complicaciones, situacin ms evidente al entrar en dilisis. En
muchas ocasiones son necesarios preparados comerciales para
conseguir los requerimientos calricos y protecos.
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